GUIA DE MANEJO MEDICO: HERNIA INGUINAL

Transcripción

1 Página: 1 de 5 1. DEFINICIÓN Es una protrusión parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de peritoneo a través de orificios (o soluciones de continuidad) en la pared abdominal sobre el pliegue abdominocrural. Es la hernia más frecuente de la pared abdominal (80-90%). Puede ser congénita (indirectas, por persistencia de conductos embrionarios), adquirida (directas) y/o recurrente. 2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Detallar edad, ocupación, enfermedades de base y factores de riesgo asociados. Algunas pasan desapercibidas y constituyen un hallazgo incidental durante el examen físico. Los síntomas son sensación de masa indolora que protruye de forma intermitente, molestias inespecíficas, o dolor más intenso con la bipedestación o marcha prolongados o esfuerzos que mejora con el reposo. Se desarrollan de manera insidiosa a veces precipitada por el esfuerzo. La estrangulación produce dolor intenso, obstrucción intestinal, con alto riesgo de sepsis. Realizar el examen físico con el paciente de pies y maniobras de Valsalva, evaluar si el contenido herniario se deja reducir o no (encarceración) y si hay compromiso vascular de la viscera encarcerada (estrangulación). Para diferenciar entre directa e indirecta con la maniobra de Landivar: se ocluye el orificio interno del conducto inguinal con el dedo del examinador y se hace toser o aumentar su presión intraabdominal, si aparece la tumoración, la hernia es directa, si no aparece la tumoración es indirecta. En todo hombre mayor a 40 años o con síntomas prostáticos, con diagnóstico de hernia inguinal, debe ser examinado con tacto rectal para detectar hiperplasia prostática, para realizar el manejo respectivo antes de la intervención quirúrgica, sino aumenta la probabilidad de recidiva. Diagnóstico diferencial: Hernias crurales, Adenopatías infecciosas, quistes de cordón, hidrocele, criptorquídea, lipomas, tumores testiculares, hematomas escrotales, abscesos fríos del pubis o vertebrales. 3. CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO Usualmente, no hay causa aparente para el desarrollo de una hernia, aunque algunas veces están asociadas con el hecho de levantar objetos pesados. Las hernias se pueden observar en bebés y niños, y pueden ocurrir cuando el revestimiento alrededor de los órganos en el abdomen no se cierra apropiadamente antes del nacimiento. Aproximadamente 5 de cada 100 niños presentan hernias inguinales, y son más frecuentes en los niños que en las niñas. Algunas hernias pueden ser asintomáticas hasta la vida adulta. Factores de riesgo: Edad: Indirecta en niños (mayor en prematuros), Directa en adultos mayores. Sexo: Indirectas más frecuente en hombres con relación 9:1. Directas raras en mujeres. Antecedente familiar, en el 25% de los casos. Sobrepeso Factores Agravantes: Estreñimiento crónico, HPB, Bronquitis crónica, levantamiento de pesas, etc.

2 Página: 2 de 5 4. SÍNTOMAS Molestia o dolor en la ingle agravada al agacharse o levantar algo. Protuberancia en la ingle o en el escroto con sensibilidad. Protuberancia o masa insensible en los niños. 5. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Clasificación de hernias inguinales NYHUS, KLINE Y ROGERS (1991), criterio anatomo-funcional Tipo I: Hernia Inguinal Surge por persistencia del conducto peritoneo vaginal, y tanto el anillo abdominal interno (en su tamaño, configuración y estructuras) como el triángulo de Hesselbach son normales. Por lo general, se presenta en lactantes, niños y/o adultos jóvenes. Tipo II: Hernia Inguinal Indirecta En ella, el anillo abdominal interno está aumentado y deformado pero el triángulo de Hesselbach se encuentra normal; el saco herniario puede ocupar todo el conducto inguinal sin llegar a ser escrotal. Tipo III: Hernia por Defectos de la Pared Posterior Pueden clasificarse a su vez en directas (IIIA), indirectas (IIIB) y femorales (IIIC). La directa o tipo IIIA refiere a defecto del triángulo de Hesselbach y puede, según su tamaño, ser grande o pequeña. La indirecta o tipo IIIB se presenta por dilatación del anillo abdominal interno y su extensión hacia la pared posterior (piso) en mayor o menor grado. Son inguino- escrotales y pueden contener el ciego o el sigmoide según sea el lado comprometido; pueden surgir, además, por combinación de una hernia directa con una indirecta (hernia "en pantalón"). La hernia femoral o tipo IIIC, también conocida como crural, constituye una forma especializada de defecto de la pared posterior o anillo crural. Tipo IV: Hernia Recurrente o Recidivante. 6. AYUDAS DIAGNOSTICAS El diagnóstico es clínico. 7. SIGNOS Y EXÁMENES Un médico puede confirmar la presencia de una hernia durante un examen físico. La masa puede aumentar su tamaño al toser, agacharse, levantar algo o al hacer un esfuerzo. Es posible que la hernia no sea visible en bebés y niños, excepto cuando lloran o tosen.

3 Página: 3 de 5 8. MANEJO TERAPÉUTICO APROXIMACIONES QUIRURGICAS RECOMENDADAS TIPO I: Ligadura alta del saco inguinal; no reparación del piso del canal inguinal TIPO II: Ligadura alta del saco inguinal; reparo del anillo inguinal interno TIPO III: Requiere reconstrucción del piso del canal inguinal TIPO IV: Requiere de reconstrucción del piso del canal inguinal En adultos, es necesario algún método de reconstrucción del piso del canal inguinal para prevenir recurrencias. Existen varias técnicas, siendo factores que determinen el tipo de reparo: El tipo de hernia así como la experiencia del cirujano. Existen tres grandes grupos de reparación: REPARACION PRIMARIA DE LOS TEJIDOS SIN MALLA Principal método para cirugía de hernia por décadas, por su simplicidad y ausencia de cuerpos extraños en la región inguinal. Las desventajas incluyen altas tasas de recurrencia (5-10% para reparaciones primarias y 15-30% para recidivantes) debido a tensión en la reparación y un retraso en el retorno a la realización de actividades físicas no restringidas. Por esto, estas técnicas de reparación han decaído en popularidad en Norte América, siendo reemplazadas por otras técnicas con utilización de mallas en muchos centros. Estas tecnicas deben de reservarse solo para hernias inguinales incarceladas con sufrimiento de asa y contaminacion donde el riesgo de infeccion es muy alto si se coloca una malla y donde es muy alta la posibilidad de recurrencia por lo cual el paciente probablemente requiera una nueva cirugia mas adelante para colocacion de malla. REPARACION ABIERTA SIN TENSION CON MALLA Las técnicas más comunes via anterior son la Hernioplastia con malla sin tensión (Lichtenstein) y la técnica del tapón remitiendo (Patch && Plug). En la primera, un trozo de malla de polipropileno es utilizado para reconstruir el piso inguinal. Esta técnica evita la aproximación bajo tensión de tejidos debilitados, y sus recurrencias han sido reportadas en 1% o menos. Al no producir tensión, los pacientes pueden realizar actividad física sin restricciones en menor tiempo. En la técnica de malla en tapón o parche, se coloca un trozo de malla o rollo sobre el defecto herniario y puede o no ser suturado a la fascia del mismo. Es útil en pequeños defectos como hernias femorales. La via posterior tecnica de Nyhus se coloca malla en el espacio retroperitoneal con tasa recurrencias mmenores al 1% pero esta tecnica se debe reservar para corregir recurrencias de vcirugia por via anterior y o según preferencia del cirujano. REPARACION PREPERITONEAL Y LAPAROSCOPICA Tiene ventajas de menor lesión de estructuras en la pared abdominal, permitiendo un acceso posterior para reducir la hernia y colocar un trozo de malla (15 x 10 cms) para cubrir totalmente el piso inguinal y el orificio miopectineo. Facilita la reducción de hernias encarceladas o estranguladas y en caso necesario, resecciones a través de la misma incisión, las cuales serian difíciles de acometer por la incisión inguinal. Estudios comparativos de técnicas laparoscópicas y abiertas, han demostrado que las primeras están asociadas con menor dolor postoperatorio y recuperación más rápida, pero con un mayor costo hospitalario; el tiempo quirúrgico, porcentaje de complicaciones y recurrencias son similares. Profilaxis Antibiótica: Si es cirugía limpia No se requiere. Se indica en caso de uso de malla, duración mayor a 2 horas y en casos de comorbilidad con diabetes o Insuficiencia renal crónica; se realiza con Cefalotina 2 gr IV 30 minutos antes de la incisión, si la cirugía dura mas de 2 horas repetir dosis a las 4 horas.

4 Página: 4 de 5 Si es cirugia de urgencia por incarcelacion y posible sufrimiento de asa el antibiotico de eleccion sera ampicilina sulbactam 3g IV y de ser alergico podria utilizarse clidamicina o ciprfloxacina. 9. SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO Generalmente el resultado es bueno si recibe tratamiento. La recurrencia es poco común (del 1 al 3%). En el postquirúrgico controlar los factores de riesgo para evitar recurrencias. 10. COMPLICACIONES Una hernia encarcelada puede llevar a la estrangulación del intestino, lo cual puede causar gangrena, una afección potencialmente mortal que requiere cirugía inmediata. En casos poco comunes, la reparación de una hernia inguinal puede dañar las estructuras comprometidas en el funcionamiento de los testículos de un hombre. Posterior a la cirugia puede presentarse atrofia y pérdida del testículo, seroma, hematoma, hidrocele. Otro riesgo de la cirugía de una hernia es el daño a los nervios, que puede llevar a que se presente insensibilidad en el área de la ingle, dolor cronico. 11. SITUACIONES QUE REQUIEREN ASISTENCIA MÉDICA La persona debe consultar con el médico de inmediato si: Tiene una hernia y los contenidos no se pueden reintroducir en el abdomen usando presión suave. Presenta náuseas, vómitos o fiebre junto con la hernia. La hernia se torna de color rojo, púrpura, oscuro o se decolora La persona debe llamar al médico si: Tiene dolor, inflamación o un abultamiento en la ingle. Una hernia umbilical no logra cicatrizar por sí sola antes de que su hijo tenga 5 años de edad. 12. PREVENCIÓN Utilizar técnicas apropiadas para levantar peso. Bajar de peso en caso de sobrepeso. Aliviar o evitar el estreñimiento comiendo mucha fibra, bebiendo mucho líquido, yendo al baño tan pronto se siente la necesidad y haciendo ejercicio físico regularmente. 13. CRITERIOS DE REMISIÓN A CIRUGÍA Por principio las hernias inguinales son quirúrgicas, se deben controlar los factores de riesgo y comorbilidades y remitir a Cirugía. En menores de 14 años a cirugía pediátrica y mayores de 14 años a cirugía general. 14. INCAPACIDAD Herniorrafia con factor de riesgo ergonómico (postural, pesos): 30 días; Sin FR: 20 días. 15. BIBLIOGRAFÍA Protocolo de Hernia Inguinal. Comfenalco Valle EPS. Auditoria Médica EPS. Schwartz, Shires, Spencer. Principios de Cirugía. 6a Edición.

5 Página: 5 de 5 Aprobado por Comité de Cirugía General Patient Care Committee. Society for Surgery of the Alimentary Tract. Surgical repair of groin hernias. SSAT patient care guidelines. J of Gastrointestinal Surgery. 2004; 8(3): Hachisuka T. Femoral Hernia Repair. Surg Clin North Am. 2003; 83(5): Awad SS. Current approaches to inguinal hernia repair. Am J Surg. 2004; 188(6A Suppl): 9S-16S 16. CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN No. FECHA DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO Agosto-2015 Documento original Elaborado por: Jorge Alexander Solarte Henao, MD Cargo: Cirujano General Revisado por: Fernando Andrés Muñoz, MD Cargo: Director Médico de Calidad Aprobado por: Antonio José Tascón, MD Cargo: Gerente Médico Nora Riani-Llano, MD Cargo: Gerente Científica ESTA GUÍA DE MANEJO ES SOLO UNA PAUTA PARA EL ENFOQUE DEL PACIENTE. EL MÉDICO TRATANTE PODRÁ INDIVIDUALIZAR CADA CASO CLINICO DE ACUERDO A SU CRITERIO Y A LOS REQUERIMIENTOS DE CADA PACIENTE.