AETNA BETTER HEALTH OF NEW JERSEY Manual para Miembro

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1 AETNA BETTER HEALTH OF NEW JERSEY Manual para Miembro

2 Información útil Servicios al Cliente (número gratuito) Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Servicios para Personas con Dificultades de Audición (TTY) Llame al 711 Servicio de interpretación Usted tiene derecho a recibir ayuda con cualquier problema de comunicación que pueda tener. El servicio está a su disposición sin costo y disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llame (número gratuito). Emergencias (las 24 horas) Si usted tiene una condición médica que podría causar graves problemas de salud o, incluso, la muerte si no se trata de inmediato. Llame al 911. Línea de enfermería (número gratuito) Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Dirección Aetna Better Health of New Jersey 3 Independence Way, Suite 400 Princeton, NJ HBC (Health Benefits Coordinator) coordinador de beneficios de la salud (número gratuito) TTY: Gerente de beneficios de farmacia (número gratuito) Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. March Vision servicios para la visión (número gratuito) DentaQuest servicios dentales (número gratuito) Línea directa para casos de fraude, malgasto y abuso (número gratuito) Información personal Mi número de Identificación (ID) Mi PCP (proveedor de cuidado primario) Número de teléfono de mi PCP

3 MANUAL PARA MIEMBROS 1

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5 Estimado/a miembro: Gracias por elegir, su plan de salud NJ FamilyCare. Somos un plan de salud de Aetna. Aetna ha brindado atención de salud para familias por más de 150 años. Fue una buena idea inscribirse en nuestro plan. Tenemos múltiples proveedores listos para ayudar a que usted y su familia se mantengan saludables. También tenemos un personal de servicios al cliente atento y listo para responder sus preguntas acerca de la cobertura de la atención de salud. Este manual para miembros le informa sobre nuestro plan. Es una buena idea tomarse el tiempo para leerlo. La mayor parte de lo que necesita saber acerca de cómo obtener atención se encuentra cubierta en este manual. Este le informará lo siguiente: su proveedor de cuidado primario o PCP; los beneficios que están cubiertos; qué hacer en caso de emergencia; sus derechos y responsabilidades como miembro. Es posible que ya haya recibido su tarjeta de identificación (ID) de Aetna Better Health of New Jersey. Esta le informa cuándo comienza su membrecía y el nombre de su PCP. Consúltela inmediatamente. Llámenos al o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 en caso de que: no haya recibido una tarjeta de identificación; su nombre no esté escrito correctamente en la tarjeta; el nombre de su PCP o cualquier información de la tarjeta no sea correcta. Si tiene alguna pregunta o algún problema para obtener servicios, estamos aquí para ayudarlo. Estamos a su disposición las veinticuatro horas del día, los siete días de la semana. Nuestro número gratuito es o la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Para ver este manual, la información sobre nuestros programas y servicios o para buscar un proveedor, visite nuestro sitio en Internet, Esperamos brindarle beneficios de atención de salud! Atentamente. Barry Volin CEO 3

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7 Tabla de contenidos INFORMACIÓN DE CONTACTO FRECUENTE... 8 BIENVENIDO... 9 Manual para miembros... 9 Servicios al Cliente... 9 Línea de enfermería las 24 horas del día...10 Servicios de idiomas...10 Otras maneras de obtener información...10 Sitio en Internet...10 ÁREA DE SERVICIO...10 TARJETA DE IDENTIFICACIÓN...10 ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN...11 Información sobre NJ FamilyCare...11 Confirmación de inscripción...11 Cambio de plan de salud...12 Reactivación...12 CONFIDENCIALIDAD Y PRIVACIDAD DE LOS MIEMBROS...12 SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES...12 CÓMO OBTENER ATENCIÓN...13 Directorio de proveedores...13 Si no puede salir de su hogar...13 Su proveedor de cuidado primario...14 El consultorio del proveedor...14 SU PCP...15 Cómo elijo mi PCP?...15 Notificación de cambio de proveedores o ubicación de servicios...15 CÓMO RECIBIR ATENCIÓN DE UN ESPECIALISTA...15 CÓMO OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN...16 TRANSPORTE...16 SERVICIOS CUBIERTOS...16 SERVICIOS NO CUBIERTOS...29 PRIMAS PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE D Y COPAGOS PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE C Y D...30 Primas para miembros de NJ FamilyCare D...30 Copagos para miembros clase C y D de NJ FamilyCare...30 Copagos de NJ FamilyCare C...31 Copagos de NJ FamilyCare D...31 CÓMO OBTENER APROBACIÓN PREVIA (AUTORIZACIÓN PREVIA) PARA LOS SERVICIOS...32 Pasos para la aprobación previa...32 Cómo interpretar la aprobación o el rechazo de un servicio

8 DEFINICIÓN DE SERVICIOS MÉDICAMENTE NECESARIOS...32 SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO...33 CASOS DE CRISIS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO...33 SERVICIOS DE FARMACIA...33 Recetas...33 Reabastecimiento de recetas...34 Recetas de órdenes por correo...34 Programa de bloqueo de farmacia...34 SERVICIOS DE ATENCIÓN DENTAL...35 SERVICIOS DE CUIDADO DE LA VISIÓN...35 SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR...35 ATENCIÓN DURANTE EL EMBARAZO...36 Después de dar a luz...36 Programa de nutrición suplementaria especial para mujeres, bebés y niños...36 CÓMO OBTENER ATENCIÓN PARA EL RECIÉN NACIDO...37 BEBÉS Y NIÑOS SANOS...37 Chequeos regulares...37 Programa de chequeos...37 Programa de vacunas (inyecciones)...38 ADMINISTRACIÓN DE LA ATENCIÓN...38 CONTROL DE ENFERMEDADES...39 TRATAMIENTO DE MENORES...40 TRATAMIENTOS MÉDICOS NUEVOS...40 TIPOS DE ATENCIÓN...40 Atención de emergencia...40 Emergencias dentales...41 Atención de urgencia...41 Línea de enfermería las 24 horas del día...42 Atención de rutina...42 ATENCIÓN EN HORAS NO LABORABLES...45 AUTORREMISIÓN...45 COBERTURA FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO...45 APOYO Y SERVICIOS ADMINISTRADOS A LARGO PLAZO...46 Beneficios de MLTSS...46 Derechos y responsabilidades adicionales de MLTSS...46 Administración de la atención de MLTSS...47 Función del administrador de atención de MLTSS...47 Representante del miembro del programa MLTSS...48 Fuera del horario de atención...48 El Dinero sigue a la Persona...48 Cobertura de Medicare y Medicaid...49 Costo compartido y responsabilidad del paciente de MLTSS

9 CONSEJOS DE SALUD...49 SI RECIBE UNA FACTURA O ESTADO DE CUENTA...49 PROGRAMAS PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD...49 QUEREMOS ESCUCHARLO...50 PLAN DE INCENTIVOS PARA MÉDICOS...50 SU INFORMACIÓN...51 CUANDO USTED TIENE NJ FAMILYCARE Y OTRO SEGURO DE SALUD...51 QUEJAS, RECLAMACIONES Y APELACIONES...55 Queja...55 Reclamaciones...55 Apelaciones de reclamación...56 Apelaciones de manejo de utilización...57 Existen tres etapas de apelaciones:...57 Audiencia imparcial estatal...59 FRAUDE, MALGASTO Y ABUSO...60 BAJA...60 INSTRUCCIONES ANTICIPADAS...61 PREGUNTAS FRECUENTES

10 Información de contacto frecuente Servicios al Cliente de Aetna , línea TTY (para personas con dificultades de audición): 711 Better Health of New Jersey Los representantes están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Línea de enfermería , línea TTY (para personas con dificultades de audición): 711 Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Autorización previa , línea TTY (para personas con dificultades de audición): 711 Servicios dentales: DentaQuest Línea TTY (para personas con dificultades de audición): 711 Servicios para la visión: MARCH Vision Línea TTY (para personas con dificultades de audición): Servicios de idiomas Llame a , línea TTY (para personas con dificultades de audición): 711 Servicios al Cliente. Se encuentran disponibles representantes las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Quejas, reclamaciones y , línea TTY (para personas con dificultades de audición): 711 apelaciones Servicios de farmacia Llame a , línea TTY 711 (para personas con dificultades de audición) Servicios al Cliente. Se encuentran disponibles representantes las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Medicamentos con receta por correo CVS Caremark Línea TTY (para personas con dificultades de audición): De lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este. Línea directa para casos de fraude, malgasto y abuso Línea TTY (para personas con dificultades de audición): 711 HBC (Health Benefits Coordinator, coordinador de Línea TTY (para personas con dificultades de audición): beneficios de la salud) 8

11 Bienvenido Bienvenido a Aetna Better Health de New Jersey Gracias por elegir Aetna Better Health of New Jersey. Nuestro objetivo es brindarle proveedores y servicios que le darán lo que necesita y merece: Atención de salud de calidad. Respeto. Excelente servicio al cliente. Nuestros miembros incluyen los siguientes grupos: Miembros no institucionalizados del programa AFDC (Aid to Families with Dependent Children, ayuda para familias con hijos dependientes), hoy reemplazado por el programa TANF (Temporary Assistance for Needy Families, asistencia temporal para familias necesitadas) y miembros relacionados de New Jersey Care. Beneficiarios del programa SSI (Supplemental Security Income, Seguridad de Ingreso Suplementario) y de los programas médicos para ancianos, ciegos e incapacitados, y grupos relacionados. Clientes de la DDD (Division of Developmental Disabilities, División de Discapacidades del Desarrollo) y beneficiarios del programa CCW (Community Care Waiver, exención para la atención comunitaria). New Jersey Care, miembros ancianos, ciegos e incapacitados. Miembros de NJ FamilyCare. Clientes elegibles de la DCP&P (Division of Child Protection and Permanency, División de protección y permanencia del niño), ex DYFS (Division of Youth and Family Services, División de servicios para jóvenes y familias). Manual para miembros Este es su Manual para miembros. Es una guía para que pueda comprender su plan de salud y los beneficios que obtendrá. A lo largo del manual, cuando digamos el Plan estaremos haciendo referencia a Aetna Better Health of New Jersey. Lea y guarde este manual. Le responderá las preguntas que pueda tener ahora o en el futuro, por ejemplo: Cuáles son sus derechos y responsabilidades. Cuáles son sus servicios de salud. Cómo presentar una reclamación o apelación. Cómo obtener información en idiomas distintos al utilizado en este folleto. Cómo obtener información en formas alternativas, como en letra grande. Cómo obtener medicamentos. Cómo obtener suministros médicos. Programas para la salud y el bienestar. Servicios al Cliente Servicios al Cliente está para ayudarlo. Estamos a su disposición las veinticuatro horas del día, los siete días de la semana. Nuestro número gratuito es , la línea TTY (para personas con dificultades de audición) es 711. Puede llamar a este número desde cualquier lugar, aun cuando se encuentre fuera de la ciudad. Llame si tiene preguntas acerca de ser miembro del Plan, qué tipo de atención puede recibir y cómo recibirla. Servicios al Cliente puede ayudarlo de las siguientes maneras: Ayudarlo a elegir o cambiar un PCP (primary care provider, proveedor de cuidado primario). Enseñarles a usted y a su familia acerca de la atención administrada, incluidos los servicios disponibles y la función de su PCP. Explicarle sus derechos y responsabilidades como miembro del Plan. Ayudarlo a obtener servicios, a responder sus preguntas o a resolver los problemas que pueda tener con su atención. Brindarle información sobre sus beneficios y servicios (lo que está cubierto y lo que no). Ayudarlo a solicitar citas. Brindarle información sobre la educación y antecedentes laborales de su PCP, así como sobre la ubicación de su consultorio y los horarios de atención. Hacerle saber que estamos a su disposición y la de su familia en el área donde viven. Darle información sobre las políticas y procedimientos de fraude, malgasto y abuso, y ayudarlo a denunciar esos casos. Servicios al Cliente también necesita su ayuda. Valoramos sus ideas y sugerencias para cambiar y mejorar los servicios que le brindamos. Se le ocurre alguna forma en que podamos trabajar mejor para usted? Llame a Servicios Cliente, al , línea TTY (para personas con dificultades de audición): 711. O escríbanos a la siguiente dirección: Aetna Better Health of New Jersey Attention: Member Services 3 Independence Way, Suite 400 Princeton, NJ

12 A veces, podemos organizar eventos especiales para los miembros para que conozcan el Plan. Recibirá información sobre estos eventos con antelación. Es buena idea asistir, si puede. De esta manera, nos conocerá y aprenderá sobre sus servicios de atención de salud. Línea de enfermería las 24 horas del día Otra manera de ocuparse de su atención de salud es a través de nuestra línea de enfermería. Encontrará enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para responder sus preguntas sobre atención de salud. La línea de enfermería no reemplaza la función que cumple el PCP. Pero, si es de noche o no puede ubicar a su PCP, las enfermeras pueden ayudarlo a decidir qué hacer. También pueden brindarle consejos útiles para que se sienta mejor y se mantenga saludable. Cuando no pueda dormir a causa de un dolor, es bueno saber que no está solo. Llámenos al (número gratuito) o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Servicios de idiomas Llame al o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 si necesita ayuda en otro idioma. Podemos coordinar para que reciba el servicio de intérpretes en su idioma. El servicio está a su disposición sin costo. Podemos ofrecerle este manual u otro material para miembros en otro idioma. Llame a Servicios al Cliente, al o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Otras maneras de obtener información Si usted es sordo o tiene dificultades de audición, llame al servicio New Jersey Relay, al 711. Allí podrá recibir ayuda para llamar a Servicios al Cliente, al Si tiene dificultades para ver o escuchar, o no lee inglés, puede obtener la información en otros formatos, por ejemplo, en letra grande o en audio. Llame a Servicios al Cliente, al o a la línea TTY 711 (para personas con dificultades de audición) para recibir ayuda. Sitio en Internet Nuestro sitio en Internet es com/newjersey. Allí encontrará información para recibir atención de la salud y ayuda para lo siguiente: Cómo encontrar un PCP o especialista en su área. Cómo enviarnos preguntas por correo electrónico. Cómo obtener información acerca de sus beneficios e información relacionada con la salud. Cómo ver su Manual para miembros. ÁREA DE SERVICIO Ofrecemos servicios en los siguientes condados de Nueva Jersey: Bergen Hudson Somerset Camden Middlesex Union Essex Passaic TARJETA DE IDENTIFICACIÓN En la tarjeta de identificación (ID), figura la fecha en la que comienzan los beneficios de atención de salud. Esta es la fecha en la que puede comenzar a recibir servicios como miembro de Aetna Better Health of New Jersey. La tarjeta de identificación contiene lo siguiente: su nombre; el número de identificación del miembro; montos de copago, si los tiene; el nombre y número de teléfono de su proveedor de cuidado primario; en el reverso, encontrará información importante, por ejemplo, qué debe hacer en caso de emergencia. Debe mostrar su tarjeta de identificación del plan cuando vaya a citas médicas, reciba medicamentos con receta o cualquier otro servicio de atención de salud. Su tarjeta de identificación informa a los proveedores que no deben pedirle que pague sus servicios cubiertos, a menos que sea miembro clase C o D de NJ FamilyCare. Algunos miembros clase C y D de NJ FamilyCare deben pagar copagos por ciertos servicios. Algunos miembros todavía tienen la tarjeta de Medicaid para los servicios que el Plan no cubre. Lleve siempre su tarjeta de identificación de Medicaid, en caso de que necesite dichos servicios. La DMAHS (Division of Medical Assistance and Health Services, División de asistencia médica y servicios de salud) de Nueva Jersey entregará una tarjeta de identificación a los miembros de NJ FamilyCare. Esta tarjeta es para los servicios que cubre NJ FamilyCare y que no cubre el Plan. Si tiene cobertura de Medicare, usted también tendrá tarjetas de identificación de Medicare separadas. Los CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services, Centros de 10

13 Servicios de Medicare y Medicaid) entregan una tarjeta a todas las personas que tengan Medicare. A menudo, se hace referencia a esta tarjeta de los CMS como la tarjeta roja, blanca y azul. Si tiene Original Medicare, utilizará esta tarjeta para sus beneficios. Si tiene cobertura de Medicare a través de su plan de salud, utilizará la tarjeta de identificación de su plan de salud. Guarde su tarjeta de Medicare en un lugar seguro y utilice la tarjeta de identificación que le enviemos para recibir sus beneficios. Frente de la tarjeta: ➌ ➋ ➊ ➊ Identificación del miembro ➋ Nombre y número de teléfono del PCP ➌ Montos de copago, si corresponde ➍ La fecha en que comienza la cobertura La parte posterior de la tarjeta: Su tarjeta de identificación es únicamente para su uso exclusivo: no permita que la utilicen terceros. Revise su tarjeta para asegurarse de que el nombre, la dirección y la fecha de nacimiento sean correctos. Llame a Servicios al Cliente, al o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 si: Alguna información no es correcta. No recibió la tarjeta. Le robaron o perdió la tarjeta. ➍ Elegibilidad e inscripción Usted puede ser miembro del Plan siempre y cuando reúna los requisitos para NJ FamilyCare. El estado de Nueva Jersey decide sus beneficios. La DMAHS debe aprobar su inscripción en nuestro plan de salud. Su membrecía puede tardar entre 30 y 45 días desde que la solicitó para comenzar. Nuestra cobertura comenzará el primer día del mes posterior al mes en el que recibió la aprobación. Hasta que se inscriba con nosotros, continuará recibiendo beneficios a través del pago por servicio de Medicaid o del plan de salud en el que esté inscrito actualmente. Si está recibiendo la atención de un médico cuando se inscribe en el Plan, infórmenos al respecto. Trabajaremos junto con usted y su médico para asegurarnos de que reciba el tratamiento continuo que necesita. Llame a Servicios al Cliente, al o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 para recibir ayuda. Cuando el HBC (Health Benefits Coordinator, coordinador de beneficios de la salud) del estado lo ayudó a elegir Aetna Better Health of New Jersey, usted firmó un formulario de selección de plan. Esto permite la divulgación de sus registros médicos. Nos enviaron este formulario. También informó al HBC si estaba viendo a algún médico. El PCP de su Plan deberá pedir a sus médicos anteriores que le envíen sus registros médicos. Tener sus registros médicos anteriores es útil para que su PCP pueda brindarle la atención que usted necesita. Información sobre NJ FamilyCare NJ FamilyCare es un programa para adultos y niños que cumplen con ciertas pautas estatales. Existen cinco planes diferentes: A, B, C, D y ABP. El plan para el que usted reúne los requisitos se basa en los ingresos totales de su familia y el tamaño de esta. Si tiene preguntas acerca de NJ FamilyCare o sobre cómo inscribirse, puede llamarnos al o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Debe estar inscrito en un plan de salud contratado por la DMAHS para recibir servicios y beneficios como miembro de NJ FamilyCare. El Plan es un plan de salud contratado. La DMAHS aprueba su inscripción en NJ FamilyCare. Confirmación de inscripción Cuando se inscribe en el Plan, recibe un paquete de bienvenida. Este contiene su tarjeta de identificación con la fecha de entrada en vigor de la inscripción, además del 11

14 nombre y del número de teléfono del PCP que estará a cargo de su atención de salud. Cambio de plan de salud Una vez que se haya inscrito en el Plan, tiene 90 días para decidir si quiere permanecer con nosotros o cambiar de plan de salud. Durante ese plazo, podrá cambiar de plan de salud por cualquier motivo. Deberá llamar al HBC del estado, al , línea TTY (para personas con dificultades de audición) Después de los 90 días, y si todavía reúne los requisitos para el programa NJ FamilyCare, usted seguirá inscrito hasta el período de inscripción abierta anual, que es todos los años desde el 1.º de octubre hasta el 15 de noviembre. Solo puede cambiar de plan de salud si tiene causa válida. La DMAHS deberá aprobar la causa válida. Una vez al año, recibirá un Aviso de inscripción abierta. Este le informará que puede cambiar de plan de salud si lo desea. El período de inscripción abierta es desde el 1.º de octubre hasta el 15 de noviembre. Le dará información acerca de los planes de salud entre los que puede elegir. Le explicará cómo llamar para hacer un cambio. Reactivación Si pierde la elegibilidad durante dos meses o menos y luego vuelve a ser elegible, volverán a inscribirlo en Aetna Better Health of New Jersey. Le asignaremos su anterior PCP, si todavía acepta pacientes. Confidencialidad y privacidad de los miembros Incluimos un Aviso de prácticas de privacidad en su paquete de bienvenida. Allí se le informa cómo utilizamos su información para los beneficios del plan de salud y también cómo puede ver, obtener una copia o cambiar sus registros médicos. Su información de salud será privada y confidencial. Únicamente se divulgará si la ley lo permite o si usted así nos lo indica. Si necesita más información o si tiene preguntas, llámenos al o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. También puede visitar nuestro sitio en Internet, en www. aetnabetterhealth.com/newjersey. Sus derechos y responsabilidades En su condición de miembro del Plan, usted tiene derechos y responsabilidades. Si necesita ayuda para comprender sus derechos y responsabilidades, llame a Servicios al Cliente, al o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) Sus derechos Como miembro o padre, madre o tutor legal de un miembro, usted tiene los siguientes derechos: A recibir un trato cortés, de consideración, respeto, dignidad y a necesitar privacidad. A recibir información sobre el Plan, sus políticas y procedimientos, sus servicios, los profesionales que brindan atención y los derechos y responsabilidades de los miembros, y a poder comunicarse y ser entendido con la ayuda de un traductor, si es necesario. A poder elegir un PCP dentro de los límites de la red del plan, incluido el derecho a rechazar la atención de médicos específicos. A participar en la toma de decisiones respecto de la atención médica, a que el PCP, otro proveedor de atención de salud o administrador de atención le informe siempre del estado de salud y su estado funcional, y a participar en el desarrollo y la implementación de un plan de atención diseñado para promover la capacidad funcional en su nivel óptimo y para fomentar la independencia. A conversar abiertamente acerca de las opciones de tratamiento apropiadas o médicamente necesarias para su enfermedad, independientemente de la cobertura de costos o beneficios, incluido el derecho a rechazar un tratamiento o medicamento. A quejarse del Plan o de la atención brindada y a recomendar cambios de políticas y servicios al personal del plan, a los proveedores y a los representantes externos que usted elija, sin restricciones, interferencia, coerción, discriminación o represalia por parte del plan o de sus proveedores. A presentar quejas acerca de una acción del Plan o de una negación de servicio y a estar libre de cualquier forma de represalia. A formular instrucciones anticipadas. A tener acceso a sus registros médicos de acuerdo con las leyes federales y estatales vigentes. A estar libre de daños, incluidas las limitaciones físicas innecesarias o el aislamiento, el exceso de medicamentos, el abuso o abandono físico o mental. A estar libre de procedimientos peligrosos. A recibir información sobre opciones de tratamiento disponibles o atención alternativa. A rechazar el tratamiento y a que le informen las consecuencias de tal rechazo. A que le brinden servicios que promuevan una calidad de vida significativa y autonomía para usted, a tener una vida independiente en su hogar y en otros entornos comunitarios, siempre y cuando sea médica

15 y socialmente posible, y a que se preserven y respalden sus sistemas naturales de apoyo. A tener servicios disponibles y accesibles cuando sea médicamente necesario. A tener acceso a la atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana, en caso de enfermedades urgentes y de emergencia. En caso de enfermedades que ponen en riesgo la vida, llame al 911. A que le ofrezcan una variedad de especialistas dentro de los proveedores participantes. A obtener un directorio actualizado de proveedores participantes del Plan, que incluya las direcciones y los números de teléfono, y un listado de proveedores que acepten miembros que hablen idiomas distintos del inglés. A obtener asistencia y remisión a proveedores que tengan experiencia en el tratamiento de pacientes con incapacidades crónicas. A estar libre de facturación de saldo de parte de proveedores por servicios médicamente necesarios que autorizó el Plan, excepto según lo permitan los copagos de su plan. A solicitar una segunda opinión. A que le informen rápidamente en caso de finalización o cambios en los beneficios, las series o la red de proveedores. Sus responsabilidades Utilizar sus tarjetas de identificación cuando acuda a citas de atención de salud u obtenga servicios, y no permitir que terceros la utilicen. Conocer el nombre de su PCP y de su administrador de atención, si lo tiene. Informarse sobre su atención de salud y sobre las normas que debe seguir para obtener atención. Informarles al Plan y a la DMAHS cuando realice cambios de domicilio, número de teléfono, cantidad de integrantes de la familia y demás información. Entender sus problemas de salud y colaborar para acordar objetivos de tratamiento, dentro de lo posible. Ser respetuoso con los proveedores de atención de salud que le brindan atención. Programar sus citas, ser puntual y avisar en caso de llegar tarde o no asistir a una cita. Dar a sus proveedores de atención de salud toda la información que necesiten. Comunicarles al Plan y a la DMAHS sus inquietudes, preguntas o problemas. Solicitar más información si no comprende su tratamiento o enfermedad. Seguir los consejos que le da su proveedor de atención de salud. Informarnos sobre cualquier otro seguro que tenga. Informarnos si solicita u obtiene otros beneficios de atención de salud. Llevar registros de vacunas a todas las citas para niños menores de 18 años de edad. Entregar al médico una copia de su testamento vital o instrucción anticipada. Hacer un seguimiento de los montos de costo compartido que paga. Si reúne los requisitos para recibir MLTSS (Managed Long Term Services and Supports, apoyo y servicios administrados a largo plazo), encontrará derechos y responsabilidades adicionales en la sección sobre MLTSS de este manual. Cómo obtener atención Nuestros miembros deben utilizar uno de nuestros proveedores de la red para recibir servicios de salud. Directorio de proveedores Nuestro Directorio de proveedores también está incluido en el paquete de bienvenida. También se encuentra en Internet, en Allí se enumeran los proveedores de atención de salud y los hospitales de nuestra red. Podrá encontrar los nombres de los PCP, especialistas y proveedores de salud del comportamiento, de farmacia, dentales y de la vista de su área. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor de cualquiera de nuestros servicios, llame a Servicios al Cliente, al o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. La ayudaremos con gusto. También puede llamar a Servicios al Cliente si desea que un proveedor se agregue a nuestra red. Trataremos de que eso sea posible. Puede ver a un proveedor fuera de la red si necesita atención especial y no tenemos un proveedor de la red con la especialidad adecuada. El proveedor debe primero recibir nuestra autorización para verlo, o es posible que se le cobre. Consulte la página 32 para saber cómo obtener aprobación previa (autorización de servicios) para los servicios. Si no puede salir de su hogar Si no puede salir de su hogar para recibir atención, podemos ayudar. Llame a Servicios al Cliente, al 13

16 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 si está confinado en su hogar. Haremos que un administrador de atención trabaje con usted para asegurarnos de que reciba la atención que necesita. Su proveedor de cuidado primario A menudo escuchará el término PCP. Su PCP (primary care provider, proveedor de cuidado primario) es un proveedor médico que administrará su atención médica. Este lo ayudará a recibir todos los servicios cubiertos que necesite. Deberá programar una cita para ver a su PCP cuando se inscriba en Aetna Better Health of New Jersey. Es posible que nos pongamos en contacto con usted para ayudarlo a programar esta visita. También es posible que el personal del consultorio de su PCP se comunique con usted para programar esta visita. Si necesita ayuda para programar las citas, llame a Servicios al Cliente, al o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Su PCP lo ayuda a obtener atención de otros proveedores del plan. Su PCP es responsable de la coordinación de su atención médica; para hacerlo, debe: Conocer sus antecedentes médicos. Mantener buenos registros de salud. Brindar atención periódica. Responder a sus preguntas. Brindar consejos sobre la alimentación saludable. Administrarle las vacunas y realizarle las pruebas necesarias. Conseguirle otros tipos de atención. Remitirlo a un proveedor que cuenta con la capacitación especial para satisfacer sus necesidades de atención de salud especiales. Brindarle apoyo cuando tiene problemas con su atención de salud. Tipos de proveedor de cuidado primario Los tipos de proveedor de cuidado primario que puede elegir son los siguientes: Medicina familiar: proveedores que tratan adultos y niños. Medicina general: proveedores que tratan adultos y niños. Pediatras: proveedores que tratan niños desde el nacimiento hasta los 21 años. Especialistas: proveedores que están capacitados, educados, y certificados o con licencia en una área especial de atención de salud. 14 A veces, los PCP tienen a otros proveedores de atención médica en el consultorio que usted puede ver. Es posible que su médico emplee practicantes de enfermería, asistentes de médico y enfermeras registradas para satisfacer sus necesidades de atención médica. Si consulta a un especialista a causa de sus necesidades de atención de salud especiales y desea que ese especialista sea su PCP, podemos ayudarlo. El Plan y su PCP trabajarán en conjunto para ayudarlo a ver al PCP de su elección. Llame a Servicios al Cliente, al o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 para solicitar más información. El consultorio del proveedor Haga las siguientes preguntas a su proveedor y al personal del consultorio. Estará mejor preparado para recibir los servicios de salud. Cuál es su horario de atención? Atiende a pacientes los fines de semana o por la noche? Qué tipo de ayuda especial les ofrece a las personas con incapacidades? (Si tiene dificultades de audición) Ofrece el servicio de intérpretes del lenguaje de señas? Hablará por teléfono conmigo sobre los problemas que yo tenga? Con quién debo comunicarme en horas no laborables si tengo un problema urgente? Cuánto tiempo debo esperar para una cita? Otras preguntas Cada vez que hable con su médico o farmacéutico, hágale las preguntas que se enumeran más abajo. Hacer estas preguntas lo ayudará a mantenerse sano o a sentirse mejor. Anote las respuestas a sus preguntas. Siempre siga las instrucciones de su proveedor. Cuál es mi problema principal? Qué debo hacer? Por qué es importante que haga eso? Consejos rápidos sobre las citas Para solicitar una cita, llame a su proveedor a primera hora del día. Hágale saber si necesita ayuda especial. Cuéntele al personal del consultorio cuáles son sus síntomas. Lleve la tarjeta de identificación del Plan y las otras tarjetas de identificación de Medicaid y Medicare. Si es paciente nuevo, vaya a su primera cita por lo menos 30 minutos antes; de esta manera, podrá brindar información sobre usted y sus antecedentes médicos.

17 Anúnciese al llegar al consultorio. Regístrese en la mesa de entrada. Si no puede llegar a la cita, llame al consultorio del proveedor 24 horas antes de la hora de la cita para cancelarla. Su PCP Creemos que el PCP es una de las partes más importantes de la atención de salud. Por ello, lo apoyamos en la elección de su PCP. Puede seleccionarlo cuando se inscribe en el Plan. Cómo elijo mi PCP? Debe elegir un PCP que esté en la red de proveedores del Plan. El Directorio de proveedores incluye una lista de los PCP de su área entre los cuales podrá elegir. Nuestro directorio de proveedores se encuentra en el paquete de bienvenida y en línea, en www. aetnabetterhealth.com/newjersey. No es necesario que todos los miembros elegibles de la familia tengan el mismo PCP. Si usted no elige un PCP, nosotros lo haremos por usted. Cómo cambio mi PCP? Su PCP constituye una parte importante de su equipo de atención de salud. Queremos que usted y su médico trabajen juntos. Es posible que quiera cambiar su PCP por las siguientes razones: Quiere un médico que sea hombre o mujer. Quiere un médico que hable su idioma. Si quiere elegir o cambiar su PCP por otro de nuestra red de proveedores, llame a Servicios al Cliente, al número gratuito o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. En la mayoría de los casos, el cambio de PCP se hará efectivo el mismo día de su solicitud. Recibirá una nueva tarjeta de identificación (ID) del Plan con el nombre de su nuevo PCP. Es importante que mantenga una buena relación con su PCP. Esta información lo ayudará a obtener los servicios de salud que necesita. Es posible que su PCP nos pida cambiarlo a otro médico si usted hace lo siguiente: No asiste a las citas una y otra vez. Generalmente, no sigue los consejos del médico. Usted o un familiar lastima a un proveedor o a un miembro del personal del consultorio. Usted o un familiar insulta a un proveedor o a un miembro del personal del consultorio. Usted o un familiar provoca daños en el consultorio. Le informaremos si su PCP pide que se le asigne un nuevo PCP. También lo llamaremos para ayudarlo a elegir un nuevo médico. Si no elige un nuevo médico, nosotros lo haremos por usted. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación con el nombre del nuevo médico y su número de teléfono. Notificación de cambio de proveedores o ubicación de servicios Habrá ocasiones en las que tendremos que cambiar su PCP sin antes consultarlo con usted. Si esto sucede, le enviaremos una carta y luego usted podrá elegir otro PCP. Para hacerlo, debe llamar a Servicios al Cliente. Es posible que su médico decida que no quiere pertenecer a nuestra red de proveedores. Es posible que se mude a otro lugar. Si no sabe si un proveedor pertenece a nuestra red de proveedores, visite nuestro sitio en Internet. También puede llamar a Servicios al Cliente, al número gratuito o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Cómo recibir atención de un especialista A veces, puede necesitar atención de un especialista. Los especialistas son proveedores que tratan tipos especiales de afecciones. Por ejemplo, un cardiólogo trata enfermedades del corazón. Su PCP puede recomendarle un especialista. También puede consultar el Directorio de proveedores en Internet, en com/newjersey, o llamar a Servicios al Cliente, al o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Lo ayudaremos a encontrar un especialista que atienda cerca de su hogar. El especialista tendrá que contactarnos para obtener la aprobación para verlo. Esto se llama autorización previa o autorización del servicio. El especialista sabrá qué hacer. Es posible que algunos miembros deban ver a un especialista durante un plazo prolongado. Esto se llama obtener una remisión permanente. Podemos trabajar con el especialista para que esto ocurra. Este tendrá que contactarnos para obtener la aprobación. 15

18 Cómo obtener una segunda opinión Puede obtener una segunda opinión de otro proveedor cuando su PCP o un especialista le diga que debe someterse a una cirugía o a otro tratamiento. La segunda opinión es gratuita. Su PCP puede recomendar a un proveedor. También puede llamar a Servicios al Cliente, al o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711. Transporte Si tiene una emergencia y no puede llegar al hospital, llame al 911 para pedir una ambulancia. El Plan cubre el transporte por tierra en caso de emergencia médica para todos los miembros. Los miembros pueden recibir otros servicios de transporte a través del pago por servicio de Medicaid. Para obtener más información sobre cómo recibir transporte para visitar a su médico, llame a LogistiCare, al (TTY ). Si tiene algún problema con el servicio que recibe, puede llamar a la línea directa de reclamos de LogistiCare, al El transporte debe programarse con tres días de antelación. Tenga a mano la siguiente información cuando llame para programar el transporte: nombre del médico domicilio teléfono hora de la cita tipo de transporte necesario (por ejemplo, un automóvil común, una camioneta adaptada para acceso de sillas de ruedas) Servicios cubiertos La DMAHS del Departamento de Servicios Humanos de Nueva Jersey administra los beneficios para beneficiarios de Medicaid y NJ FamilyCare A, B, C, D y ABP. Las tablas de las siguientes páginas muestran qué servicios cubren Aetna Better Health of New Jersey y el pago por servicio de Medicaid. Si usted se encuentra en NJ FamilyCare C o D, es posible que tenga que pagar un copago en la visita. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios. Es posible que su médico tenga que pedirnos aprobación previa para poder brindarle algunos servicios. Los miembros deberán mostrar tanto la tarjeta de identificación de Aetna Better Health of New Jersey como su tarjeta de Medicaid para los servicios enumerados como Medicaid FFS. Si tiene preguntas acerca de la cobertura o sobre cómo recibir servicios, llame a Servicios al Cliente, al o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711 Existen algunos servicios que puede recibir de pago por servicio de Medicaid Estos servicios aparecen como Medicaid FFS. Aetna Better Health of New Jersey no paga por estos servicios; NJ FamilyCare lo hace. Debe informarnos cuando necesite estos servicios. Puede recibir estos servicios a través del proveedor que usted elija, de acuerdo con las reglamentaciones de Medicaid. El Plan o su PCP pueden ayudarlo a encontrar un proveedor para estos servicios. Si necesita estos servicios, llame a su PCP o a Servicios al Cliente para obtener ayuda. Beneficios Medicaid y NJ FamilyCare A Clientes de la DDD NJ FamilyCare B y C NJ FamilyCare D NJ FamilyCare ABP Aborto y servicios Medicaid FFS Medicaid FFS Medicaid FFS Medicaid FFS Medicaid FFS relacionados Acupuntura No está cubierto. Pruebas de alergias Está cubierto con Está cubierto con Está cubierto con Excepto cuando se realiza como anestesia para una cirugía aprobada. Está cubierto con Está cubierto con autorización previa. 16

19 Beneficios Medicaid y NJ FamilyCare A Clientes de la DDD NJ FamilyCare B y C NJ FamilyCare D NJ FamilyCare ABP Audiología Se limita a niños menores de 16 años. Limitado a $1,000 por oído cada 24 meses. Sangre y No está cubierto. productos de Excepto para la plasma administración y procesamiento de la sangre, incluye tarifas de donación de sangre autóloga. Pruebas de densidad ósea (masa ósea) Administración de casos/de la atención Servicios de quiropráctico (manipulación manual de la columna) Está cubierto con Está cubierto con Está cubierto con Está cubierto con Está cubierto con autorización previa. Está cubierto con Está cubierto con Servicios clínicos Exámenes colorrectales Servicios ordenados por un tribunal Los miembros a partir de los 50 años pueden autorremitirse a proveedores de la red. Llame a Servicios al Cliente para obtener más información. Los miembros a partir de los 50 años pueden autorremitirse a proveedores de la red. Llame a Servicios al Cliente para obtener más información. Copago de $5 por visita para NJ FamilyCare C. Es posible que se apliquen copagos para NJ FamilyCare C. Los miembros a partir de los 50 años pueden autorremitirse a proveedores de la red. Llame a Servicios al Cliente para obtener más información. No está cubierto. Es posible que se apliquen copagos Los miembros a partir de los 50 años pueden autorremitirse a proveedores de la red. No está cubierto. Está cubierto con autorización previa. Los miembros a partir de los 50 años pueden autorremitirse a proveedores de la red. Llame a Servicios al Cliente para obtener más información. 17

20 Beneficios Servicios dentales Para servicios preventivos y de rutina: *Los miembros pueden autorremitirse a proveedores de la red. Para los servicios mayores, se requiere Estos incluyen coronas, puentes, dentaduras postizas completas, dentaduras postizas parciales, tratamientos de encías, canales radiculares, cirugías orales complejas y ortodoncia. Servicios de ortodoncia Educación para diabéticos Suministros y equipos para diabéticos Medicaid y NJ Clientes de la DDD NJ FamilyCare B y C NJ FamilyCare D NJ FamilyCare FamilyCare A ABP (Solo se cubren los servicios de ortodoncia médicamente necesarios. Su dentista debe explicar la razón de la atención). Cubierta con autorización previa (en el hogar) s con (Solo se cubren los servicios de ortodoncia médicamente necesarios. Su dentista debe explicar la razón de la atención). Cubierta con autorización previa (en el hogar) s con $5 por visita (sin copago para atención preventiva) para NJ FamilyCare C. (Solo se cubren los servicios de ortodoncia médicamente necesarios. Su dentista debe explicar la razón de la atención). Cubierta con autorización previa (en el hogar) s con $5 por visita (sin copago para atención preventiva). (Solo se cubren los servicios de ortodoncia médicamente necesarios. Su dentista debe explicar la razón de la atención). Cubierta con autorización previa (en el hogar) s con Se aplican límites de edad (Solo se cubren los servicios de ortodoncia médicamente necesarios. Su dentista debe explicar la razón de la atención). Cubierta con autorización previa (en el hogar) s con autorización previa. 18

21 Beneficios Equipo médico duradero/ dispositivos de tecnología de apoyo Tratamiento residencial de la DCP&P Servicios educativos o compensatorios Servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento, y vacunas (de 0 a 21 años de edad) Atención en sala de emergencias Transporte médico terrestre de emergencia (ambulancia) Medicaid y NJ FamilyCare A Se requiere autorización previa si el costo es mayor de $500. Clientes de la DDD NJ FamilyCare B y C NJ FamilyCare D NJ FamilyCare ABP Limitado Se requiere autorización previa si el costo es mayor de $500. Se requiere autorización previa si el costo es mayor de $500. Llame a Servicios al Cliente, al (TTY 711) Se requiere autorización previa si el costo es mayor de $500. Se requiere autorización previa si el costo es mayor de $500. Medicaid FFS Medicaid FFS Medicaid FFS No está cubierto. Medicaid FFS Medicaid FFS Medicaid FFS Medicaid FFS No está cubierto. Medicaid FFS limitaciones (ver página 32). $10 por visita para NJ FamilyCare C. Se limita a visitas de niños sanos, incluye vacunas y exámenes y tratamientos dentales y del plomo. $35 (sin copago si es remitido por el PCP para servicios que normalmente se prestan en el consultorio del PCP o en caso de admisión en el hospital). 19

22 Beneficios Exámenes rutinarios de ojos y servicios de optometristas Anteojos (lentes y marcos) Los miembros pueden autorremitirse. Servicios básicos de planificación familiar (procedimientos/ dispositivos de salud de reproducción de autorremisión) Centros de salud aprobados por el gobierno federal Pruebas genéticas y asesoramiento Exámenes de audición Medicaid y NJ FamilyCare A Los miembros pueden autorremitirse para un examen rutinario de ojos por año. El sin marca enmarca o concesión de 100 dólares para marcos de marca de nombre (ver página 35 para conocer las limitaciones). Los miembros pueden autorremitirse de obstetrician y ginecología participantes. Medicaid FFS cuando los brinda un médico no participante. Clientes de la DDD NJ FamilyCare B y C NJ FamilyCare D NJ FamilyCare ABP Los miembros pueden autorremitirse para un examen rutinario de ojos por año. El sin marca enmarca o concesión de 100 dólares para marcos de marca de nombre (ver página 35 para conocer las limitaciones). Los miembros pueden autorremitirse de obstetrician y ginecología participantes. Medicaid FFS cuando los brinda un médico no participante. Copago de $5 para NJ FamilyCare C. Los miembros pueden autorremitirse para un examen rutinario de ojos por año. El sin marca enmarca o concesión de 100 dólares para marcos de marca de nombre (ver página 35 para conocer las limitaciones).. Los miembros pueden autorremitirse de obstetrician y ginecología participantes. Medicaid FFS cuando los brinda un médico no participante. Copago de $5 para servicios no preventivos para NJ FamilyCare C. Copago de $5. Los miembros pueden autorremitirse para un examen rutinario de ojos por año. El sin marca enmarca o concesión de 100 dólares para marcos de marca de nombre (ver página 35 para conocer las limitaciones).. Los miembros pueden autorremitirse a servicios de obstetricia y ginecología participantes. La obtención de servicios de planificación familiar fuera de la red del Plan no está disponible para miembros de NJ FamilyCare D. Copago de $5 para servicios no preventivos. Los miembros pueden autorremitirse para un examen rutinario de ojos por año. El sin marca enmarca o concesión de 100 dólares para marcos de marca de nombre (ver página 35 para conocer las limitaciones). Los miembros pueden autorremitirse de obstetrician y ginecología participantes. Medicaid FFS cuando los brinda un médico no participante. autorización previa. 20

23 Beneficios Audífonos y baterías Hemodiálisis Pruebas de VIH/ sida Atención médica domiciliaria Centro para enfermos terminales Medicaid y NJ FamilyCare A Los miembros pueden autorremitirse. Clientes de la DDD NJ FamilyCare B y C NJ FamilyCare D NJ FamilyCare ABP Los miembros pueden autorremitirse. Los miembros pueden autorremitirse. 60 visitas por terapia, por incidente, por año calendario. Limitado a niños de hasta 15 años de edad. Los miembros pueden autorremitirse. Limitado a enfermería especializada y servicios médicos sociales con autorización previa. 60 visitas por terapia, por incidente, por año calendario. autorización previa. autorización previa. Los miembros pueden autorremitirse. autorización previa. autorización previa. Vacunas Exámenes y No está cubierto. No está cubierto. No está cubierto. No está cubierto. No está cubierto. servicios de infertilidad Hospitalización (cuidados intensivos, rehabilitación y hospitales especiales) Incluye cuidados intensivos, rehabilitación, hospitales especiales, habitación y comida. Para las admisiones que no sean de emergencia, se necesita Incluye cuidados intensivos, rehabilitación, hospitales especiales, habitación y comida. Para las admisiones que no sean de emergencia, se necesita autorización previa. Incluye cuidados intensivos, rehabilitación, hospitales especiales, habitación y comida. Para las admisiones que no sean de emergencia, se necesita autorización previa. Incluye cuidados intensivos, rehabilitación, hospitales especiales, habitación y comida. Para las admisiones que no sean de emergencia, se necesita Incluye cuidados intensivos, rehabilitación, hospitales especiales, habitación y comida. Para las admisiones que no sean de emergencia, se necesita autorización previa. 21

24 Beneficios Pruebas de laboratorio y radiografías Se notificarán los resultados a los miembros en un plazo de 24 horas para casos de urgencia y de emergencia, y en un plazo de 10 días hábiles para casos de rutina. Mamografías (examen) Atención médica diurna Suministros médicos Metadona y suministro de metadona Medicaid y NJ FamilyCare A Los miembros pueden autorremitirse. Examen inicial para mujeres de entre 35 y 39 años, y anual para mujeres a partir de los 40 años de edad. Clientes de la DDD NJ FamilyCare B y C NJ FamilyCare D NJ FamilyCare ABP autorización Copago de $5. previa. Los miembros pueden autorremitirse. Examen inicial para mujeres de entre 35 y 39 años, y anual para mujeres a partir de los 40 años de edad. Los miembros pueden autorremitirse. Examen inicial para mujeres de entre 35 y 39 años, y anual para mujeres a partir de los 40 años de edad. Los miembros pueden autorremitirse. Examen inicial para mujeres de entre 35 y 39 años, y anual para mujeres a partir de los 40 años de edad. Los miembros pueden autorremitirse. Examen inicial para mujeres de entre 35 y 39 años, y anual para mujeres a partir de los 40 años de edad. No está cubierto. No está cubierto. No está cubierto. autorización previa. Limitado La metadona para el control del dolor está cubierta por Aetna Better Health. El mantenimiento con metadona para el tratamiento de abuso de sustancias está cubierto por Medicaid FFS. La metadona para el control del dolor está cubierta por Aetna Better Health. El mantenimiento con metadona para el tratamiento de abuso de sustancias está cubierto por Medicaid FFS. Llame a Servicios al Cliente, al (TTY 711). No está cubierto. No está cubierto. La metadona para el control del dolor está cubierta por Aetna Better Health. El mantenimiento con metadona para el tratamiento de abuso de sustancias está cubierto por Medicaid FFS. 22