UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Transcripción

1 Universidad de Guayaquil UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR EN EDADES TEMPRANAS, MEDIDAS PREVENTIVAS Y TRATAMIENTO, EN EL DISPENSARIO BEATA FRANCISCA DE SALES, ÁREA DE SALUD #4 VIRGEN DEL CISNE, AÑO 2010 Tesis presentada como requisito para optar por el Grado de Magíster en Gerencia Clínica Salud Sexual y Reproductiva Maestrante Obst. Carmen Rodríguez López Tutor Dr. Carlos Riera Guayaquil Ecuador 2011

2 Universidad de Guayaquil UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Esta Tesis cuya autoría corresponde a la Obst. Carmen Rodríguez López ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado nominado por la Universidad de Guayaquil, como requisito parcial para optar el Grado de Magíster en Salud Sexual y Reproductiva. Dr. Wilson Maitta Mendoza PRESIDENTE DEL TRIBUNAL Dr. Gonzalo Sierra Briones MIEMBRO DEL TRIBUNAL Dr. Antonio Viteri Larreta MIEMBRO DEL TRIBUNAL Dra. Abigail Carriel Ubilla MIEMBRO DEL TRIBUNAL Abg. Carmen Morán Flores SECRETARIA FAC. CIENCIAS MÉDICAS II

3 CERTIFICADO DEL TUTOR En mi calidad de Tutor del trabajo de investigación de tesis para optar el título de MAGÍSTER EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA, de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil. Certifico que he dirigido y revisado la tesis de grado presentada por la Sra. Obst. CARMEN NARCISA RODRÍGUEZ LÓPEZ con C.I Cuyo tema de tesis es INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR EN EDADES TEMPRANAS, MEDIDAS PREVENTIVAS Y TRATAMIENTO, EN EL DISPENSARIO BEATA FRANCISCA DE SALES, ÁREA DE SALUD #4 VIRGEN DEL CISNE, Año Revisada y corregida que fue la tesis, se aprobó en su totalidad, lo certifico: Dr. Carlos Riera TUTOR III

4 CERTIFICADO DEL GRAMÁTICO Yo Ps. Clín José Fernando Apolo Morán MS.c, con domicilio ubicado en la ciudad de Guayaquil; por medio del presente tengo a bien CERTIFICAR: Que he revisado la tesis de grado elaborada por la Sra. Obst. CARMEN NARCISA RODRÍGUEZ LÓPEZ con C.I. # , previo a la Obtención del título de MAGÍSTER EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA TEMA DE TESIS: INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR EN EDADES TEMPRANAS, MEDIDAS PREVENTIVAS Y TRATAMIENTO, EN EL DISPENSARIO BEATA FRANCISCA DE SALES, ÁREA DE SALUD #4 VIRGEN DEL CISNE, Año La tesis revisada ha sido escrita de acuerdo a las normas gramaticales y de sintaxis vigentes de la lengua española. MSC. JOSÉ FERNANDO APOLO MORÁN C.I. # # de registro # de teléfono celular IV

5 DEDICATORIA Me gustaría dedicar esta Tesis a toda mi familia. A mis padres, Piedad López Orozco y Modesto Rodríguez Córdova por su comprensión y ayuda en momentos malos y menos malos. Me enseñaron a encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento. Me han dado todo lo que soy como persona, mis valores, mis principios, mi perseverancia y mi empeño, y todo ello con una gran dosis de amor y sin pedir nunca nada a cambio. A mis hijos, Iván y Alexander Flor Rodríguez, como muestra de que la perseverancia y el esfuerzo tienen su recompensa. A cada uno de ustedes, Muchas Gracias! Obst. Carmen Rodríguez López V

6 AGRADECIMIENTO Primero y como más importante, a Dios por darme la sabiduría, inteligencia y la bendición de una familia, que han sido mi motivación permanente para seguir adelante. A mi tutor de Tesis, Dr. Carlos Riera, por su esfuerzo y dedicación. Sus conocimientos, sus orientaciones, manera de trabajar, persistencia, paciencia y motivación que han sido fundamentales para mi formación como investigadora. A los profesores, de la Facultad de Ciencias Médicas, que de una manera u otra han aportado su granito de arena en mi formación. Al personal de salud del Área #4 Virgen del Cisne, dispensario Beata Francisca de Sales, por su colaboración y apoyo técnico en la realización de este trabajo. Muchas Gracias! Obst. Carmen Rodríguez López VI

7 RESUMEN Las infecciones del tracto genital inferior son una alteración del ecosistema vaginal producida por gérmenes patógenos, los más comunes y frecuentes en este tipo de patologías son los producidos por bacterias, como: (Gardnerella vaginalis), hongos (Cándida albicans), y parásitos (Tricomonas vaginalis) entre otros. Entre las infecciones del tracto genital inferior tenemos la vaginosis que es una infección de la mucosa vaginal, sin respuestas inflamatorias y obedece a diversas etiologías. La vaginosis es más frecuente durante el periodo fértil y aunque su etiología es polimicrobiana se ha visto que uno de los agentes infecciosos más importante es Gardnerella vaginalis en combinación con Staphylococcos aureus, Estreptococos, Escherichia Coli, Bacteroides. El diagnóstico certero es la base para evitar posibles complicaciones como la enfermedad inflamatoria pelviana y las complicaciones del embarazo. Se realizó un estudio comparativo entre 107 pacientes (grupo de estudio) y ciento siete pacientes mayores de 20 años (grupo control), en el Dispensario Beata Francisca de Sales, del Área de Salud #4, durante octubre a diciembre del año 2010, para determinar la prevalencia de infecciones del tracto genital inferior en edades tempranas de 12 a 19 años y su comparación con mujeres de 20 años. Las muestras fueron estudiadas a través de examen directo: en fresco y coloración de Gram. La frecuencia de las infecciones del tracto genital inferior más relevantes en este estudio fueron las producidas por Cándida albicans con un alto porcentaje del 69,63% las que son causales de la vaginitis, seguida de Vaginosis Bacteriana por Gardnerella (11.68%) y Vaginosis Bacteriana +Trichomonas vaginalis (7,94%); y Trichomonosis vaginal (6.07%), Vaginosis Bacteriana y Candidiasis vaginal (4,67%) también fueron diagnosticadas como infecciones mixtas. Se evidencia que la vaginitis xmicótica fue altamente significativa en las pacientes con vida sexual activa, y también se presentó en los adolescentes como en las mayores de 20 años, con inicio precoz de las relaciones sexuales, el cambio o inestabilidad de las parejas, y el poco uso de preservativos como las causas favorecedoras que predominaron en las pacientes estudiadas. PALABRAS CLAVE: VAGINOSIS BACTERIANA, VAGINITIS, HONGOS, INFECCIONES BACTERIANAS, FACTORES DE RIESGO, FACTORES EPIDIMIOLÓGICOS, ITS. VII

8 SUMMARY The infections of the inferior genital tract are an alteration of the vaginal ecosystem taken place by germs pathogens, the most common and frequent in this type of pathologies are those taken place by bacterias, such as: (Gardnerella vaginalis), fungi (Cándida albicans) and parasites (Trichomonas vaginalis) among others. Among the lower genital tract infections have vaginosis is an infection of the vaginal mucosa without inflammatory responses and adverse due etiologies. Vaginosis is more common during the fertile period and although the etiology is polymicrobial has been one of the most important infectious agents in combination with Gardnerella vaginalis staphylococcal aureus, Streptococcus, Escherichia coli, Bacteroides. The accurate diagnosis is the basis to avoid possible complications such as pelvic inflammatory disease and pregnancy complications. We performed a comparative study of 107 patients (study group) and one hundred seven patients older than 20 years (control group) in the Clinic Blessed Frances de Sales, Health Area # 4, during October to December 2010 to determine the prevalence of lower genital tract infections at an early age from 12 to 19 years and women compared to 20 years. The samples were studied using direct examination, fresh and Gram staining. The frequency of the lower genital tract infections more relevant in this study were caused by Cándida albicans with a high percentage of 69.63% which are causes of vaginitis, bacterial vaginosis followed by Gardnerella (11.68%) and Bacterial Vaginosis + Trichomonas vaginalis (7.94%) and vaginal Trichomonosis (6.07%), bacterial vaginosis and vaginal candidiasis (4.67%) were also diagnosed as mixed infections. It is evident that the fungal vaginitis was highly significant in patients with active sexual life, and also performed in adolescents and in those over 20 years, with early onset of sexual relations, change or instability in pairs, and low use of condoms as favoring causes that prevailed in the patients studied. KEYWORDS: BACTERIAL VAGINOSIS, VAGINITIS, MUSHROOMS, BACTERIAL INFECTIONS, RISK FACTORS, EPIDIMIOLÓGICOS FACTORS, ITS VIII

9 ÍNDICE CERTIFICADO DEL TUTOR... III CERTIFICADO DEL GRAMÁTICO...IV DEDICATORIA....V AGRADECIMIENTO... VI RESUMEN... VII SUMMARY... VIII ÍNDICE... IX FICHA DE REGISTRO DE TESIS..XI 1 INTRODUCCIÓN OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS HIPÓTESIS VARIABLES MARCO TEÓRICO INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR (ITGI) VAGINOSIS BACTERIANA CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA VAGINOSIS BACTERIOLOGÍA DE LA VAGINOSIS BACTERIANA FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS DE LA VAGINOSIS BACTERIANA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO DE LA VAGINOSIS GARDNERELLA VAGINALIS VAGINITIS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE LA VAGINITIS CANDIDIASIS VULVOVAGINAL TRICOMONIASIS MATERIALES Y MÉTODOS MATERIALES LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN IX

10 3.1.2 RECURSOS UNIVERSO MUESTRA CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN MÉTODOS TIPO DE ESTUDIO DISEÑO DE INVESTIGACIÓN TABULACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS TOMA DE MUESTRA Y PRUEBAS DE LABORATORIOS TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS RESULTADOS Y DISCUSIÓN RESULTADOS DISCUSIÓN MEDIDAS PREVENTIVAS Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR MEDIDAS PREVENTIVAS TRATAMIENTOS CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES RECOMENDACIONES X

11 REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA TÍTULO Y SUBTÍTULO: FICHA DE REGISTRO DE TESIS Infecciones del tracto genital inferior en edades tempranas, medidas preventivas y tratamiento, en el dispensario Beata Francisca de Sales, área de salud #4 Virgen del Cisne, año AUTOR: Carmen Narcisa Rodríguez López INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil REVISORES: Carlos Alfonso Riera Peralta FACULTAD: Ciencias Médicas CARRERA: Gerencia Clínica en Salud Sexual y Reproductiva FECHA DE PUBLICACIÓN: N DE PÁGS: 16 de Octubre del PÁGS ÁREAS TEMÁTICAS: PALABRAS CLAVE: Salud Vaginosis bacteriana, vaginitis, hongos, infecciones bacterianas, factores de riesgo, factores epidemiológicos, its. RESUMEN: Las infecciones del tracto genital inferior es una alteración del ecosistema vaginal producida por gérmenes patógenos. La frecuencia de las infecciones del tracto genital inferior más relevantes en este estudio fueron las producidas por Cándida albicans, Vaginosis Bacteriana por (Gardnerella), Trichomonas vaginalis seguida a su vez de las infecciones mixtas. N. DE REGISTRO (en base de datos): N. DE CALIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (TESIS EN LA WEB) ADJUNTO PDF: CONTACTO CON AUTOR/ES: CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: SI Teléfono: Nombre: Teléfono: NO E- mail: Obst.carmen_rodriguez@hotmail.com XI

12 1 INTRODUCCIÓN Las infecciones del tracto genital inferior constituye una de las razones más frecuentes de la consulta ginecológica, las tres causas más comunes de infecciones son las producidas por la Cándida Albicans, por tricomonas vaginales y las Gardnerella vaginalis, muchas de las cuales producen vaginitis y otras vaginosis. Anualmente alrededor de 120 millones de mujeres de todo el mundo padecen vaginitis por trichomonas vaginalis. En el 2004, tan solo en Estados Unidos se estimaron 10 millones de consultas ginecológicas por esta causa. (32) Investigaciones recientes indican que la incidencia de vaginitis es más frecuente en mujeres en edad reproductiva (15 a 44 años). (33,34) Los informes sobre la prevalencia de vaginosis bacteriana muestran una gran variación. En un estudio realizado en cinco países de Centroamérica en una población de trabajadoras sexuales se encontró una prevalencia de 54%. (35). En otro estudio realizado en mujeres embarazadas, publicado en el año 2006, se encontró una prevalencia del 9% para Colombia, del 7,5% para Filipinas, del 5,8% para Estados Unidos, del 12% para Tailandia y del 24,4% para Zimbabwe. En un estudio realizado por la Universidad Central de Ecuador, sobre infecciones del tracto genital inferior en el Hospital Gineco Obstetra Isidro Ayora, se encontró que durante el 2007, se presentaron 542 casos de mujeres 1

13 entre los 20 a 35 años, en el 2008, 315, y en el primer trimestre del 2009, se reportaron 427 casos, es decir, esta enfermedad se presenta de forma permanente y va en aumento. Entre las que causan vaginosis tenemos: Vaginosis Bacteriana. La Vaginosis Bacteriana (VB) es un síndrome descrito por primera vez, por Gardner y Dukes en 1954, inicialmente el microorganismo responsable se lo denominó Haemophilus Vaginalis, pero más tarde recibió el nombre de Corynebacterium vaginalis (Zienneman y Turner, 1963); en la actualidad se conoce como Gardnerella Vaginalis. La Vaginosis Bacteriana es la infección vaginal más común en mujeres en edad reproductiva, representa cuando menos, una tercera parte de todas las infecciones vulvo vaginal (3), se caracteriza por la asociación de secreción vaginal homogénea y cambios en su composición bacteriana y bioquímica; tales cambios se evidencian por aumento del ph por encima de 4.5, disminución de los lactobacilos y del ácido láctico, aumento de otras bacterias (Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Peptoestreptococos, Mobiluncus, Eubacterium, Fusobacterium y Mycoplasma) y del ácido succínico, aparición de aminas y del fenómeno llamado células guía, células clave o cluecells.(21) Entre las que causan vaginitis tenemos: Cándida albicans y las trichomonas vaginalis. 2

14 Cándida albicans es responsable del 80 al 90% de la vaginitis por hongos pero en los últimos años se han aislados otras especies (Cándida glabrata, Cándida tropicalis, Cándida parapsilosis, Cándida krusei, Cándida guilliermondii) consideradas como levaduras emergentes relacionadas principalmente con episodios de Candidiasis vulvo vaginal recurrente. (14) La Vaginitis por Trichomonas vaginalis también es frecuente, representa aproximadamente el 25% de las vaginitis sintomáticas. Este parásito infecta la vagina, la uretra, la vejiga y las glándulas de Bartholino. El factor de riesgo más frecuente en las infecciones de tracto genial inferior es la actividad sexual, pero no hay evidencia firme de la transmisión por esta vía, ya que suele encontrarse en mujeres vírgenes se incrementa con el uso de la terapia hormonal de reemplazo. Es menos frecuente en la mujer prepúber y en la posmenopáusica (dependencia hormonal); su frecuencia con el uso de la terapia hormonal de reemplazo. Se registran literalmente otros datos de riesgo: la raza distinta a la blanca, actividad sexual (edad inicio de las relaciones sexuales, número de parejas sexuales, y tipo de relaciones sexuales), uso y tipo de método anticonceptivo. El empleo de lavados vaginales internos (Ejemplo: Ducha vaginal), podría constituir un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones del tracto genial inferior. En algunas ocasiones es consecuencia de ciertas costumbres en las relaciones sexuales. Una sexualidad responsable existe si hay la suficiente comunicación 3

15 para establecer las normas del juego o transmitir a la pareja que se ha desarrollado una infección y que de ambos depende la erradicación de las bacterias que la provocaron, pues la infección puede surgir por estimulación de los genitales femeninos con los dedos sin haber sido lavados; así como por intento de introducir en la vagina objetos contaminados o por la práctica del sexo anal, seguido del vaginal sin lavarse o bañarse antes de intentar nuevamente las relaciones sexuales, y así no trasladar bacterias ajenas hacia la vagina.(25) Dada la incidencia significativa de las infecciones vaginales por contacto sexuales es necesario, insistir entonces, en métodos de prevención, educación sexual y tratamientos, de manera que los pacientes que tienen relaciones en edades tempranas tomen conciencia del riesgo y complicaciones que acarrea, así como la importancia del uso de preservativos, y de tener una pareja estable que les brinde un sexo seguro. Desde el punto de vista obstétrico las infecciones del tracto genital inferior se relacionan también con abortos espontáneos, partos pre término, rotura de membranas ovulares, endometritis, entre otros. El grupo social que experimenta mayor riesgo de padecer infecciones vaginales son las adolescentes, las cuales tienden a basar su nivel de madurez en la participación sexual. Otro factor de riesgo, es el bajo nivel educativo que tienen muchos jóvenes en este país, esto hace que se intensifiquen los mitos y tabúes acerca de las de 4

16 las relaciones sexuales. Contraer la enfermedad lleva a la mujer a un riesgo posterior de padecer enfermedades inflamatorias pélvicas, infertilidad, patologías cervicales, etc., entidades frecuentes en la ginecología. Ante la gran masa de población expuesta y con riesgos, la facilidad de transmisión de esta enfermedad conjuntamente con su frecuencia de aparición, fue un aliciente para realizar este estudio, y así ayudar a un mejor enfoque de esta afección como problema de salud en el medio. En la práctica clínica, las infecciones vaginales se diagnostican de acuerdo a la sintomatología y las características del flujo vaginal y en la mayoría de las veces se inician un tratamiento empírico. Sin embargo, es importante diagnosticar y tratar oportunamente estas entidades pues a pesar de ser benignas puede dar lugar a complicaciones graves. El objetivo de este trabajo fue determinar la incidencia y prevalencia de las infecciones de tracto genital inferior en edades tempranas de 12 a 19 años y su comparación con mujeres mayores de 20 años, en pacientes del área de salud #4 Virgen del Cisne, para contribuir a la prevención de las infecciones, para deducir cuál podría ser el diagnóstico más confiable además de revisar la efectividad y las desventajas de los medicamentos que actualmente son empleados en el tratamiento. 5

17 1.1 OBJETIVOS 1.2 OBJETIVO GENERAL Determinar la prevalencia de las infecciones del tracto genital inferiores en edades tempranas y Propuesta de medidas preventivas OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar las principales manifestaciones clínicas y factores epidemiológicos y su relación con las infecciones del tracto genital inferior. Determinar el agente etiológico de las infecciones del tracto genital inferior. Correlacionar la prevalencia de las infecciones del tracto genital inferior en edades tempranas y en mayores de 20 años. Diseñar un programa preventivo de las infecciones del tracto genital inferior, para mejorar su conocimiento y prevención. 1.3 HIPÓTESIS Mientras más temprano sea el inicio de la vida sexual activa, mayor será el riesgo de contraer una infección del tracto genital inferior. 1.4 VARIABLES V. Independiente: Infecciones del tracto genital inferior. 6

18 V. Dependiente: Medidas preventivas y tratante. V. Interviniente: Manifestaciones clínicas y factores epidemiológicos. Edad Nivel de instrucción Estado Civil Antecedentes ginecológicos Uso de preservativo Número de parejas sexuales actuales Edad de la primera relación sexual Tipo de relación sexual Signos y síntomas agregados Resultados de cultivos Color de leucorrea Olor y cantidad de leucorrea 7

19 2 MARCO TEÓRICO 2.1 INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR (ITGI) Las infecciones del tracto genital inferior femenino son enfermedades frecuentes en la mujer debido a las relaciones sexuales que permiten el ingreso de gérmenes a su interior por la proximidad con los genitales externos tales como: la uretra, ano y recto. Por otra parte, los procesos fisiológicos y funcionales en la mujer (menstruaciones, partos, puerperios, abortos) son situaciones que se asocian frecuentemente con infecciones de este tipo. Los procesos infecciosos que afectan al tracto genital inferior (vulva, vagina y cérvix), son acompañados generalmente de leucorrea, prurito y en algunos casos úlceras genitales. Estas infecciones presentan dificultades para su diagnóstico, especialmente etiológico, y de confirmación de curación absoluta. Por esto, conocer los cuadros que producen los diferentes gérmenes, permitirá que el desarrollo ordenado de la anamnesis y la exploración física den los mayores resultados. El juicio clínico elaborado sugerirá qué pruebas complementarias se precisan para confirmar o descartar diferentes agentes patógenos. Una vez establecida la causa etiológica se propondrá el tratamiento adecuado. Inicialmente conviene conocer la fisiología del flujo genital para diferenciar la normal de lo patológico. En las úlceras, todas patológicas, es esencial conocer que el origen no es siempre infeccioso. 8

20 Las investigaciones muestran que el 95% de toda la descarga vaginal o infección proviene de 5 condiciones que en orden de frecuencia son: vaginosis bacteriana, vaginitis por Cándida, cervicitis (con frecuencia ocasionada por Chlamydia trachomatis, virus Herpes simple o Neisseria gonorrhoeae, secreciones normales pero excesivas y vaginitis por Trichomonas vaginalis. La candidiasis es la segunda infección vaginal más frecuente en los Estados Unidos de América y la primera en Europa. 2.2 VAGINOSIS BACTERIANA La vaginosis bacteriana es una infección de transmisión sexual que consiste en una alteración del ecosistema bacteriano vaginal caracterizado por aumento de diferentes gérmenes anaerobios con disminución de los lactobacilos. Si esta patología no se maneja de forma adecuada suele tener repercusiones ginecológicas y perinatales. La vaginosis bacteriana es un trastorno de la flora bacteriana vaginal normal que ocasiona pérdida de los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno y proliferación de bacterias predominantemente anaerobias. Este síndrome clínico polimicrobiano se caracteriza por presentar una secreción vaginal anormal con disturbios en el ecosistema vaginal con desplazamiento del lactobacilo por microorganismos anaerobios. La flora vaginal normal es predominantemente aeróbica, con un promedio de seis especies diferentes de bacterias siendo las más frecuentes los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno. La microbiología de la vagina depende 9

21 de varios factores que afectan la capacidad de las bacterias para sobrevivir, entre estos tenemos al ph vaginal y a la disponibilidad de glucosa para el metabolismo bacteriano. Las secreciones vaginales normales se caracterizan por ser: Inodoras. Claras o blancas. Viscosas. Homogéneas o algo floculentas con elementos aglutinados. ph ácido < 4.5 No fluyen durante el examen del espéculo. Sin neutrófilos polimorfo nucleares. Las alteraciones de la flora bacteriana vaginal se traducen en cambios fisicoquímicos de las secreciones vaginales y en ello intervienen las características propias de la mujer y su pareja sexual. La frecuencia con la cual se presenta la Vaginosis Bacteriana varía poco con la edad y es mayor en mujeres que usan métodos locales de planificación tales como el dispositivo intrauterino, el condón y el diafragma. Además, esta enfermedad no tiene prevalencia racial. Clínicamente, la determinación sistemática del aspecto, el ph, el olor a aminas y la microscopía de la secreción vaginal resultan claves a la hora de establecer un diagnóstico exacto de las infecciones (3). Los microorganismos del tracto 10

22 genital se relacionan con múltiples complicaciones de la esfera gineco obstétrica CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA VAGINOSIS Dentro de las diferentes patologías infecciosas que se pueden presentar en el canal cervico vaginal se considera que la vaginosis es la más frecuente, ya que en clínicas de enfermedades de transmisión sexual se le encuentra en un 32% a 64% en medicina familiar del 12% a 25% y de 10% a 26% en la práctica obstétrica (20). En relación al género que se ha reportado que hasta el 80% de los hombres y el 51% de las mujeres han tenido enfermedades de transmisión sexual. En los diversos casos diagnosticados como vaginosis se ha considerado un síndrome con etiología polimicrobiana, dentro de los que destacan Gardnerella vaginalis, la cual fue identificada en la década de 1950 por Leopod, Gardner y Dukes en varios estudios, encontrándola en 98% de mujeres con vaginosis y hasta en un 50% en mujeres sanas, clasificando a Gardnerella vaginalis como una sola especie y estableciéndola como el agente causal de la vaginosis, que antes era conocida con otros nombres como el de Vaginitis inespecífica. (16) BACTERIOLOGÍA DE LA VAGINOSIS BACTERIANA La flora vaginal de una paciente con vaginosis bacteriana difiere en forma importante a la de una mujer sana aunque se desconoce lo suficiente de su patogénesis exacta, sin embargo, probablemente los factores hormonales juegan un papel importante. Esta patología no es provocada por un solo 11

23 patógeno sino que es una entidad clínica polimicrobiana que se distingue por una alteración de la ecología microbiana normal con una proliferación de los anaerobios, pero no se caracteriza por una respuesta inflamatoria. Muchos investigadores han determinado que en la vaginosis bacteriana se produce un aumento de mil veces en cuanto la cantidad de bacterias anaerobias (una minoría de la población bacteriana vaginal normal) que en forma esencial reemplazan la flora endógena (lactobacilos que producen peróxido). En mujeres con vaginosis bacteriana la concentración de Gardnerella vaginalis es 100 a 1000 veces más alta que en las mujeres que no padecen esta patología. La G. vaginalis produce succinato que es necesario para la proliferación de los anaerobios. El Mobiluncus y los micoplasmas se encuentran también presentes en la flora anormal de las pacientes con vaginosis bacteriana. Como consecuencia de los cambios y de la interacción microbiana, la flora vaginal anormal se caracteriza por presentar un ph más alcalino (> 4.5) y se observan cantidades disminuidas de lactobacilos productores de peróxido. Es típica la proliferación de especies como: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacteroides (especialmente las que se encuentran pigmentadas de negro), Prevotellavivía, Peptostreptococcus y Mycoplasmahominis. 12

24 Ilustración 1. Ecosistema vaginal normal y vaginosis bacteriana. PARÁMETRO VAGINA NORMAL VAGINOSIS BACTERIANA PRESENCIA DE LACTOBACILOS PREDOMINANTEMENTE LACTOBACILOS POCOS LACTOBACILOS CANTIDAD DE LACTOBACILOS GENERALMENTE >10 ORGANISMOS X GR. DE TEJIDO 10 ORGANISMOS X GR. DE TEJIDO REL. ANAEROBIOS/AEROBIOS PRESENCIA DE G. VAGINALIS PRESENCIA DE MOBILUNCUS 2 A 5:1 100 A 1000: 1 5 A 60% MUJERES 95% DE MUJERES 0 A 5% DE MUJERES 40 A 70% DE MUJERES PRESENCIA DE MICOPLASMA HOMINIS 15 A 30% DE MUJERES SEXUALMENTE ACTIVAS 60 A 75% DE MUJERES FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS DE LA VAGINOSIS BACTERIANA El reporte más grande y actual de la epidemiología de la VB lo han hecho los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), en un estudio americano de ámbito nacional (17), donde en 21 millones de evaluadas se obtuvo 29,2% de prevalencia y solo 15,7% tuvo síntomas. La enfermedad fue mayor en negros no hispanos y la más baja en blancos no hispanos, asociada a pobreza, tabaquismo, índice de masa corporal elevada y haber tenido una pareja sexual mujer. Sin embargo, las comunicaciones de prevalencia varían de 5 a 51% de mujeres, dependiendo de las características demográficas y culturales. Por 13

25 ejemplo, la prevalencia de VB en mujeres en edad reproductiva de una comunidad rural de Shandong, China fue 6%, mientras que en una comunidad pobre del norte de Brasil, mediante la evaluación de todas las mujeres en edad reproductiva con actividad sexual, fue 20%(23). García (10), en 1999, mediante la evaluación en el primer control prenatal, en el Instituto Nacional Materno Perinatal, de 300 mujeres encontró que 80% de ellas presentaba flujo vaginal, 30% fue por VB y un gran número (50%) era asintomático. García PJ y Col. (11) hallaron 43,7% de VB en un muestreo no probabilístico en las tres regiones del país, mientras que Sánchez y Col., dieron cifras de 30%, lo que ha sido reiterativo en estudios locales más pequeños. Existen múltiples factores de riesgo descritos; por ejemplo, la raza negra, mencionada al inicio de esta sección, pero no está claro si se debe a ecosistemas vaginales diferentes o a factores culturales distintos; el tabaquismo, el consumo de alcohol, un nivel socioeconómico y/o de instrucción bajos. En cuanto a conductas sexuales, el sexo oral receptivo, aumento de la frecuencia de coitos, cambio reciente de pareja y sexo no protegido están asociados a una mayor frecuencia de VB. Existen algunas sub poblaciones que llaman aún más la atención; así, por ejemplo, se encuentra una alta prevalencia de VB en mujeres lesbianas. En una comunicación reciente, Evans y col. (6) encontraron 2,5 veces más esta infección en lesbianas que en mujeres heterosexuales. La concordancia de la 14

26 flora entre las parejas plantea la hipótesis de un factor transmitido sexualmente o factores de riesgo comunes, como el tabaquismo. Recientemente, algunos factores nutricionales han sido implicados; la ingesta de grasas se asocia con mayor probabilidad de VB; en contraste, la ingesta de folatos, calcio y vitamina A la disminuye, lo que es especialmente cierto para las formas severas de la enfermedad. (22) Por el contrario, existen algunos factores protectores, tales como el uso de condón, que ofrece una reducción de 65% en la probabilidad de desarrollar VB, independiente de si es seropositiva a virus de la inmunodeficiencia humana. La anticoncepción hormonal reduce el riesgo de VB, especialmente las formas de depósito. Esta relación con los niveles hormonales no parece ser fortuita. Wilson y col. (31) han encontrado una relación entre la historia natural de la VB y los niveles de estrógenos, siendo que cuanto más altos los niveles menos probabilidad de la enfermedad. Múltiples estudios han tratado de establecer una asociación con la neoplasia intraepitelial del cuello uterino, pero han sido fallidas. La flora bacteriana que caracteriza a la VB ha sido recuperada del endometrio y trompas de mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), postulándose que la mayoría de las mujeres con esta afección tendría como punto de inicio el desarrollo de una infección por VB. 15

27 La VB ha sido asociada con endometritis, EIP y celulitis vaginal después de procedimientos invasivos, como biopsia endometrial, histeroscopia, histerosalpingografía, inserción de DIU, cesárea y legrado uterino. Durante el embarazo, la VB se asocia con resultados adversos, que incluyen rotura prematura de membranas, parto pre término, infección intraamniótica y endometritis posparto. En un ensayo clínico aleatorio multicéntrico, que probaba un nuevo antibiótico para endometritis puerperal, el cultivo de gérmenes de la cavidad uterina, en el grupo de pacientes del Perú (INMP), mostró prácticamente cero aerobios y los anaerobios encontrados en todos los casos pertenecían a núcleo de gérmenes de la VB; lamentablemente, faltó el dato de la infección, en el control prenatal. Algo que puede ayudar a aumentar la frecuencia de VB en las gestantes es que el cérvix ofrece un medio con citoquinas proinflamatorias mayor en la gestante, aumentando la susceptibilidad a la VB DIAGNÓSTICO El diagnóstico clínico generalmente se lleva a cabo mediante los antecedentes clínicos y el olor. El examen pélvico debe llevarse a cabo para determinar la producción de secreción anómala además de verificar o destacar la presencia de alguna otra enfermedad. 16

28 Ilustración 2 Algoritmo de diagnóstico VAGINOSIS BACTERIANA MIXTA SE VEN HIFAS CON SUERO A KOH ph <4,5 CUMPLE 3 A 4 CRITERIOS DE AMSEL: SECRECIÓN HOMOGÉNEA AUMENTADA ph >4,5. OLOR A AMINAS ANTES Y DESPUÉS DE INSTILARLE KOH 20% Ó MAS DE CÉLULAS CLAVE EN EL FROTIS SE VISUALIZAN TRICOMONAS CON SUERO FISIOLÓGICO ph>5 VAGINOSIS POR CÁNDIDA VAGINOSIS BACTERIANA VAGINOSIS POR TRICOMONAS El diagnóstico de vaginosis bacteriana se basa en la presencia de al menos tres de los cuatro criterios clínicos propuestos por Amsel y colaboradores en el Simposio Internacional de Vaginosis Bacteriana en Estocolmo, y establecidos como estándares para indicar la presencia de la enfermedad. Criterios de Amsel: 1. Flujo o descarga fina, blanco-grisáceo adherente y homogéneo. 2. ph vaginal superior a Prueba de aminas positiva. 4. Presencia de células indicadoras (pistas) en preparación salina. La presencia de dos de los cuatro criterios (prueba de aminas positiva y células indicadoras), permite hacer un diagnóstico exacto y rápido de vaginosis bacteriana sin afectar la sensibilidad de acuerdo a lo propuesto por Thomasson y colaboradores. 17

29 Flujo homogéneo: Cuando la paciente se encuentra en posición supina se observan descargas vaginales blancas o blanco-grisáceo no inflamatorias en el introito vaginal las cuales cubren las paredes de la vagina. La consistencia homogénea puede ser fácilmente comprobada al retirarla de las paredes vaginales con una torunda. PH vaginal: Se mide con un papel de ph sujetado con pinzas e introducido en el flujo vaginal, con precaución para evitar las secreciones menstruales y cervicales las cuales tienden a ser alcalinas. Es importante no emplear lubricante en el espéculo cuando se realiza el examen, ya que el mismo puede elevar el ph y provocar resultados erróneos. El flujo también puede ser aplicado en el papel de ph con una torunda. El ph en las pacientes con vaginosis bacteriana es superior a 4.7 (generalmente de 5.0 a 6.0). Un ph inferior a este valor excluye el diagnóstico de esta patología. El ph de las secreciones cervicales es superior al de las secreciones vaginales por tanto las secreciones deben ser muestreadas sólo en la vagina. Prueba de aminas: Las aminas (putrecina, cadaverina y trimetilamina) son producidas por la flora vaginal mezclada y se detectan cuando las secreciones vaginales se mezclan con hidróxido de potasio en la platina de un microscopio o cuando una torunda con secreciones vaginales se sumerge en tubo de ensayo que contiene hidróxido de potasio. 18

30 Este olor a aminas recuerda el olor a pescado y no se produce en ausencia de vaginosis bacteriana. También puede encontrarse en mujeres con tricomoniasis. Esta prueba empleada en forma aislada, predice el diagnóstico de vaginosis bacteriana en forma exacta en el 94% de las pacientes. Presencia de células indicadoras: Las células indicadoras (cluecells) son células epiteliales escamosas con tantas bacterias adheridas a su superficie que el borde de las células se torna oscuro. La presencia de estas células se detecta en el examen en fresco diluyendo la secreción en 1 ml de solución salina y observándola al microscopio. Amsel y colaboradores han mostrado que una preparación húmeda positiva clara de células indicadoras significa la presencia de vaginosis bacteriana con una especificidad del 90% o más. Las pacientes con vaginosis bacteriana pueden tener células epiteliales que no son células indicadoras. A pesar de su utilidad, el uso de estos criterios es complejo y requiere mucho tiempo, por lo que el uso del método de Gram en un frotis vaginal para cuantificar la flora microbiana, es de alta sensibilidad y especificidad; y se acepta como método alternativo que ya se ha usado en algunos estudios. Los sistemas de calificación que sopesan números bajos o ausencia de lactobacilos con números elevados de bacilos gram negativos / gram variables se usan rutinariamente en laboratorios clínicos para el diagnóstico de vaginosis bacteriana con el método de Gram. 19

31 2.2.5 TRATAMIENTO DE LA VAGINOSIS De acuerdo a las recomendaciones del CDC(27), el tratamiento de la vaginosis bacteriana en una mujer no gestante ofrece los beneficios de 1) aliviar los síntomas vaginales y los signos de infección; y 2) reducir el riesgo de complicaciones infecciosas después de un aborto o una histerectomía. Otros potenciales beneficios pueden incluir la disminución del riesgo para otras infecciones (esto es, VIH y otras ITS). Todas las mujeres sintomáticas requieren tratamiento. En pacientes ginecológicas, el metronidazol, y la clindamicina en otros casos, han demostrado que pueden reducir la EIP postaborto y complicaciones infecciosas poshisterectomía. Incluso, se postula la necesidad de tratar la VB antes de someter a la mujer a un procedimiento gineco obstétrico, aún en pacientes asintomáticas. Los regímenes recomendados son: Metronidazol, 500 mg, vía oral, dos veces al día, por 7 días, o Metronidazol gel, 0,75%, un aplicador lleno (5 g), intravaginal, una vez al día, por 5 días, o Clindamicina crema, 2%, un aplicador lleno (5 g), intravaginal, al acostarse, por 7 días. Las pacientes deberían ser advertidas de no consumir bebidas alcohólicas durante el tratamiento y hasta 24 horas después de terminarlo. 20

32 La crema de clindamicina tiene una base oleosa y puede debilitar los condones de látex, por 5 días después del uso. Son regímenes alternativos: Clindamicina, 300 mg, vía oral, dos veces al día, por 7 días, o Clindamicina óvulos, 100 mg, intravaginal, al acostarse, durante 3 días. El metronidazol en dosis única de 2 gramos tiene la más baja eficacia y ya no está recomendado como régimen alternativo. Las tasas de cura son iguales para la crema y los óvulos de clindamicina. La recurrencia es otro aspecto a tener en cuenta. Las tasas de cura van de 80% a 90%, a la semana del tratamiento, pero las tasas de recurrencia pueden llegar a 15% o 30%, a los 3 meses. Se tiene la impresión que la recurrencia es por reinfección, principalmente por la actividad sexual. Sin embargo, muchos estudios que usaron metronidazol, tinidazol y clindamicina en las parejas de las mujeres con VB no han tenido éxito en reducir la recurrencia. Por ello, la teoría actual es que la recurrencia es por recaída, y el manejo de ella es difícil aún. Solo un ensayo clínico con clindamicina antes de las 20 semanas demostró reducción en la frecuencia de parto pre-término. Otros estudios en los cuales se utilizó clindamicina en crema vaginal, entre las 16 y 32 semanas de gestación, resultaron en un incremento de eventos adversos en los productos 21

33 (peso bajo al nacer, infecciones neonatales). En vista de ello, las formas tópicas de clindamicina no deberían ser usadas en la segunda mitad del embarazo. Tinidazol, en dosis de 1 gramo por día, durante 5 días; ó 2 gramos por día, por 2 días, vía oral, han demostrado tener un éxito significativo para la VB. (18) Comparado con metronidazol, no existirían mayores ventajas en la eficacia, pero quizás sí una discreta mejor tolerancia y menor toxicidad. Respecto al uso de probióticos, existe una gran controversia. Falagas y Col.(7) en una revisión exhaustiva de la literatura, concluyen que es necesario realizar un mayor número de ensayos clínicos aleatorios, con muestras mucho más grandes que las estudiadas hasta ahora, las cuales en promedio comprendieron 60 pacientes (excepto en estudios con 180 y 320 pacientes, respectivamente), y especialmente buscando comparar con metronidazol (a la fecha solo hay uno), para establecer la seguridad y eficacia de los probióticos en el tratamiento de la VB; por ahora, su uso es discutible GARDNERELLA VAGINALIS La Gardnerella Vaginalis es un microorganismo Gram negativo, que en la colonización vaginal patológica puede estar acompañado también por microorganismos aerobios, anaerobios y otros gérmenes: Infecciones del Tracto Genital Inferior (ITGI), o antes: Vaginosis Bacteriana (VB). Forma parte de la flora normal de la vagina. Tiene que haber gran cantidad de gardnerella para producir patología. 22

34 La G. vaginalis está adquiriendo importancia creciente en la etiología de las ITS (Infecciones de Transmisión Sexual), a pesar de que existe en estos momentos una tendencia a considerar la vaginosis producida por G. vaginalis como un desequilibrio ecológico de la flora vaginal normal (saprófita) más que una ITS, dependiendo de condiciones favorables previas donde se produce una multiplicación de G. vaginalis y de las bacterias anaerobias. Antiguamente se la conocía como Haemophilus vaginalis Sintomatología: Flujo de intensidad variable, de color gris, suele ser espumoso, de olor desagradable (a pescado) Prurito y ardor de poca intensidad Escasa sintomatología inflamatoria a nivel de mucosa vaginal y vulvar, de ahí el nombre de vaginosis y no vaginitis Diagnóstico Mediante el análisis del flujo vaginal mezclado con una solución salina. Al microscopio se ven las características "cluecells" (células clave), en donde se ven microorganismos adheridos a las mismas, dándole un puntillado especial, o flotando en la superficie. Rara vez es necesario el cultivo de flujo Complicaciones A. Ginecológicas: EPI (enfermedad pélvica inflamatoria) 23

35 Endometritis Mayor posibilidad de infección por HIV B. Obstétricas: RPM (rotura prematura de membranas) Infección de las membranas ovulares (corioamnionitis) APP (amenaza de parto pre-término) Parto pre-término Bacteriemia post-cesárea Infección de la herida post-cesárea Septicemia del recién nacido Es por esto que durante el embarazo debe ser tratada. TRATAMIENTO: Imidazoles Clindamicina Los imidazoles tienen intolerancia al alcohol, por lo cual no se debe ingerir durante todo el tratamiento. Nunca usar duchas vaginales ni desodorantes íntimos, ya que alteran el ph vaginal, y hacen más propensa la vagina a infecciones. Evitar la promiscuidad sexual (múltiples parejas), y recordar que el sexo seguro es con preservativo. 24

36 2.3 VAGINITIS La vaginitis, condición caracterizada por la presencia de flujo anormal e irritación de las paredes vaginales, aparece en la mujer cuando ocurren modificaciones anatómicas por disminución del volumen celular en el tejido que cubre la vagina (debido a cambios ocurridos durante la menopausia) o alteración de la flora normal vaginal (bacterias llamadas lactobacilos que mantienen un ph ácido entre 3.8 a 4.2) la cual previene el crecimiento de hongos, parásitos o bacterias causantes de enfermedad. Esta entidad es diagnosticada con frecuencia durante la consulta médica, y su adecuado tratamiento previene reaparición de los síntomas, enfermedad pélvica inflamatoria o complicaciones durante el embarazo por infección del líquido amniótico. Normalmente las mujeres notan la presencia de fluido vaginal claro o blanco, sin olor, proveniente de glándulas situadas en el interior de la vagina y que permite expulsar las células muertas o antiguas al exterior. Según el período del ciclo menstrual en que la mujer se encuentre, serán las características del flujo vaginal, como en el caso de la etapa de ovulación, en la cual es descargado en mayor cantidad un fluido espeso. Durante el embarazo, estrés o uso de anticonceptivos orales es también normal ver un incremento en el volumen del flujo. No obstante, es de suma importancia estar atento ante cualquier cambio en el olor, consistencia, color o presencia de síntomas asociados como rasquiña e irritación de vulva y vagina. 25

37 La mayoría de las veces, la vaginitis (irritación de la pared vaginal y presencia de flujo anormal) es causada por agentes infecciosos como Cándida Albicans, Gardnerella vaginalis (bacteria), y Trichomonas vaginalis (parásito) que proliferan en el interior de la vagina cuando hay alteración de la flora bacteriana normal (lactobacilos) y disminución de la acidez normal de la vagina. Estos cambios pueden ocurrir por empleo de aditamentos usados para higiene femenina, jabones, medicamentos, o enfermedades CAUSAS MÁS FRECUENTES DE LA VAGINITIS. En el 90% de los casos de vaginitis, la causa es infecciosa (vaginosis bacteriana, candidiasis vulvo vaginal, tricomoniasis) y en el 10% restante es ocasionada por irritación química, alergias o disminución del volumen celular de la vagina por la menopausia. 26

38 2.3.2 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL La candidiasis vaginal es una enfermedad inflamatoria de la vagina, producida por diferentes especies de Cándida, secundaria generalmente a condiciones fisiológicas alteradas que determinan disminución de la inmunidad local y se caracteriza principalmente por la presencia de flujo vaginal blanco, inodoro como leche cortada, prurito, sensación de quemadura, eritema y edema vaginal. (2) Epidemiología La candidiasis vulvo vaginal constituye la segunda causa de vaginitis en mujeres en edad fértil (1, 10,17) así como en adolescentes; en estas se encontró a Cándida spp en 22,7 a 28% y C.albicans en 80% (2, 15, 18,22). En niñas pre púberes la etiología generalmente es inespecífica. (27) La prevalencia de candidiasis vulvo vaginal en mujeres adultas es del 6% al 13.8% de las mujeres en actividad sexual, de las cuales el 74 al 94% es producida por Cándida albicans (8, 18) y el resto se debe a: Cándida spp (17,4%); C.glabrata (5a15, 9%); C.parapsilopsis (2,9%); C. tropicalis y C. subtropicales (1,5 a 5,1%); C. famata (5,9%) y C.Crusei (0,7%). En mujeres asintomáticas puede aislarse Cándida spp hasta en un 20%. En mujeres embarazadas la prevalencia es mayor (28% a 38%) pero menor que la hallada en el tercer trimestre, también se encuentra a C.albicans como la principal etiología (88%) seguido de, C. glabrata (6,2 a 16,3%) ésta se relaciona a vaginitis crónica, C. Krusei (4%) y Cándida spp (17,7%). (1) 27

39 C. albicans puede producir en más del 80% de los casos una infección congénita por Cándida spp, seguida por C. tropicalis en el 10%, C parasitosis y C. stellato, con menor frecuencia generalmente por vía ascendente asociado al uso de DIU o cerclaje, produciendo corioamnionitis, aborto, muerte perinatal, infección cutánea neonatal y neumonitis fúngica. En mujeres menopáusicas se encontró una prevalencia de 7,2 % de Cándida spp. (10).Buscemi y Col hallaron mayor frecuencia de candidiasis en mujeres VIH positivas (p=0,0086)y Villalobos encontró C. albicans en 20,75% tanto en mujeres seropositivas y seronegativas, Cándida spp en 5.66% en seropositivas y 11% en seronegativas. (30) La prevalencia de C. albicans en muestras de exudado vaginal en mujeres internadas por sepsis ginecológica es de 59.8% seguida de la vaginosis bacteriana con 22.1% (Gallardo y cols). (9) Factores de Riesgo Es una patología estrógeno - dependiente y se identifican factores predisponentes: Embarazo, anticonceptivos orales, Diabetes no controlada (aumentan el glucógeno celular), uso de antimicrobianos de amplio espectro como Tetraciclina, Cefalosporinas que eliminan flora proteccionista sobre todo lactobacillus, inmunodepresión, terapia de reemplazo hormonal, estrés, coticoterapia, citostáticos, obesidad, VIH positivo. (9) Otros factores son: Uso de pantalones ajustados, duchas vaginales y ropa interior de nylon (fibra sintética).se menciona también clima tropical, 28

40 subtropical, dietas ricas en carbohidratos y frutas que condicionan a la candidiasis asintomática, edades extremas de la vida, hiper o hipoparatiroidismo, uso de espermicidas, edad joven (15 a 19 años), nuliparidad y fase luteal del ciclo menstrual Etiopatogenia Cándida albicans, la más frecuente causante dela candidiasis vaginal, es una levadura oval, produce un pseudomicelio en los cultivos, tejidos y exudados, se reproduce por gemación. Miembro de flora normal de mucosas del aparato respiratorio, digestivo y genital femenino. Puede producir infección sistémica, tromboflebitis, endocarditis, infección ocular (introducida por vía venosa, catéteres, hiperalimentación, agujas, etc.).(5) La candidiasis vaginal es una infección endógena del tracto genital inferior femenino pues Cándida pertenece a la flora (no patógena) vaginal que en ciertas circunstancias produce patología. Origen exógeno: A pesar de que no se la considera de transmisión sexual se encontró 20 % de Cándida spp en el surco balanoprepucial de parejas con candidiasis vulvo vaginal o se puede considerar exógeno también por probable contagio en piscinas, baños, etc. Los mecanismos de defensa en la edad adulta ante la infección micótica incluyen: Desarrollo anatómico de las estructuras vulvo perineales, vello, ácido undecilénico de las glándulas vulvo vestibulares, moco cervical con propiedades antimicóticas y antiparasitarias. 29

41 En el embarazo aumentan las secreciones cervicales y vaginales con disminución de la respuesta local asociado al papel de la progesterona en los linfocitos T y en la actividad anticándida de los polimorfonucleares. La hiperglicemia mejora la habilidad de C. albicans para ligarse a células del epitelio vaginal. Existen mecanismos de regulación en el ecosistema vaginal normal entre estos están la ácido génesis (ph 3.8 a 4.5) dependiente de la producción de estrógenos, producción de H2O2 por los Lactobacillus, interferencia bacteriana y la presencia de inmunoglobulina A secretoria (IgAs). Según la sintomatología y los episodios de vulvo vaginitis candidiásica se tiene tres grupos de mujeres: a) Mujeres que jamás desarrollarán vulvo vaginitis a pesar de ser colonizadas por meses o años con Cándida b) Mujeres con episodios aislados c) Mujeres con episodios recurrentes (más de tres episodios por año) Clasificación La clasificación más conocida es la de candidiasis complicada y no complicada. 1. Candidiasis vaginal no complicada. Se caracteriza por ser esporádica o poco frecuente, con síntomas leves a moderados; C. albicans es la causa más probable y no existe inmunosupresión ni se relaciona a embarazo. 2. Candidiasis vaginal complicada. Es la que presenta recurrencia, infección severa, se relaciona a otras especias diferentes a C. albicans, se relaciona a inmunodepresión, diabetes y embarazo. 30

42 La recurrencia o cronicidad: Es la presencia de 4 episodios específicos de candidiasis en un año y por lo menos tres episodios no están relacionados a medicamentos y cuyas causas son Cándida resistente al tratamiento, presencia de otras especies de cándida (C. Glabrata y C. tropicalis), terapia antibiótica frecuente, uso de Anticonceptivos, inmunodepresión, actividad sexual e hiperglicemia. Corresponde al 5% de las mujeres que cursan con candidiasis vulvo vaginal. No se conoce la duración óptima de la terapia supresora y la fisiopatología de la cronicidad y recurrencia es incierta Manifestaciones Clínicas Puede haber casos asintomáticos en 10% a 20% de mujeres en edad fértil, asintomáticos, casos agudos y severos. Síntomas: Se presenta prurito y ardor vulvar en 83.3%, vulvodinea, sensación de quemadura (56,3%), dispareunia y síntomas urinarios: Disuria, polaquiuria y tenesmo. Signos: Flujo variable: Aspecto de leche cortada en 78.3% de los casos o blanco grisáceo con o sin flóculos, eritema vulvar (37.5%), eritema vaginal (54.2%), test de aminas negativo y ph vaginal También se acompañan lesiones descamativas, exulceraciones y úlceras (secundarias a rascado) y rara vez lesiones costrosas, despulimiento de la mucosa, edema, o congestión intensa. 31

43 Diagnóstico En el interrogatorio se tendrá en cuenta antecedentes de flujo genital, detalle de medidas higiénicas, síntomas y antecedentes patológicos de importancia. Al examen físico se determinará la presencia de signos, características del flujo, lesiones vulvo vaginales agregadas (úlceras, etc.).el diagnóstico clínico suele sobre diagnosticar más que subdiagnosticar. En la gran mayoría la observación de leucorrea y de la mucosa vaginal mediante la especuloscopía, es suficiente sin tener que requerir de exámenes complementarios. En general el PH es inferior a4.5 y el test de aminas (-).En las niñas la vaginoscopía, método de excepción, se efectuará por el especialista en caso de vulvo vaginitis crónica. 32

44 Ilustración 3. Algoritmo de manejo de la candidiasis vaginal TRICOMONIASIS La tricomoniasis es una forma común de cervico vaginitis causada por el parásito unicelular Trichomonas vaginalis, infección de transmisión sexual. La incidencia más alta de la parasitosis se ha registrado en el periodo de actividad sexual máxima, durante el sangrado menstrual, cuando T. vaginalis aprovecha 33

45 el hierro procedente del escurrimiento sanguíneo, circunstancia que propicia la capacidad de adherencia al epitelio escamoso vaginal Epidemiología La tricomoniasis es la presencia de protozoos flagelados, pertenecientes a la Familia Tricomonadidae y al género tricomonas, que parasitan el tracto reproductor del hombre. En el ser humano ocurre la infección por la especie Tricomonas vaginalis que se encuentra en el tracto genitourinario de la mujer y del hombre, en todo el mundo, este parásito fue descrito por primera vez en 1836 por el Francés Donné, habita en la vagina y uretra de la mujer y en la glándula prostática, vesículas seminales y uretra del hombre. A diferencia de las infecciones por hongos la tricomoniasis se transmite a través de las relaciones sexuales, considerándose por tanto una infección de transmisión sexual. La prevalencia de tricomoniasis en nuestra población es desconocida, debido a que la enfermedad no es notificada y a la baja sensibilidad de métodos de diagnóstico comúnmente empleados. La incidencia actual ocurre entre los veinte y cincuenta años de edad (periodo de mayor actividad sexual). Tiene una distribución geográfica mundial. Según la OMS se tiene un estimado anual de 180 millones de personas afectadas en el planeta. Es frecuente la ocurrencia simultánea de más de una enfermedad sexualmente transmitida, así la infección concomitante con Neisseria gonorrhoeae es entre 20% a 50%. La 34

46 incidencia de la infección en el hombre es menor que en la mujer y con frecuencia es asintomática. El 100% de las parejas sexuales de hombres con tricomoniasis tiene la infección confirmando su importancia en la propagación Etiopatogenia La T. Vaginalis es un protozoo de forma ovoide o piriforme que mide de 7 a 30 μm de longitud y de 5 a 15 μm de ancho. El trofozoito se caracteriza por presentar cuatro flagelos dispuestos de dos en dos en la parte anterior, y un flagelo recurrente que forma la membrana ondulante, que no llega a la parte posterior del cuerpo. El flagelo libre y la membrana ondulante le confieren al parásito la motilidad espasmódica característica. Los quistes no existen observándose solo el estado de trofozoitos, sin embargo aunque carece de formas de resistencia, la quitina asociada a estructuras de superficie le permiten sobrevivir en condiciones ácidas (ph ). De esta manera la T. Vaginalis vive en el moco vaginal, además vive en la uretra, próstata y epidídimo del hombre y se multiplica por fisión binaria longitudinal. La T. Vaginalis no puede vivir naturalmente sin estrecha asociación con el tejido vaginal uretral o prostático. Unos pocos días después de la llegada a la vagina, la proliferación de colonias de flagelados causa degeneración y descamación del epitelio vaginal, con infiltración leucocitaria, aumento de las secreciones vaginales que llegan a ser abundantes y con características 35

47 especiales (líquido verde amarillento) con gran número de tricomonas y leucocitos. El orificio uretral, glándulas vestibulares y clítoris se observan intensamente inflamados. Cuando la infección aguda cambia al estado crónico, (lo que ocurre usualmente) existe una atenuación de los síntomas, la secreción pierde su aspecto purulento debido a la disminución del número de tricomonas y leucocitos, al aumento de células epiteliales y al establecimiento de una flora bacteriana mixta. En el hombre la infección generalmente es asintomática, aunque puede provocar una uretritis o prostatitis irritativa. En la mujer el establecimiento o desarrollo de T. vaginalis se ve influenciado por factores generales como es el nivel de estrógenos circulantes, ya que de ellos depende la producción de glicógeno por las células vaginales. En la etapa prepuberal, de la lactancia y pos menopáusico, se pierde la estimulación vaginal de producción de estrógenos, el Ph es anormalmente alto y la flora normal puede ser reemplazada por flora mixta. Bajo estas circunstancias, la vagina no favorece la infección, pese al efecto de la acidez disminuida. Favorecen el establecimiento de las tricomonas, la baja acidez vaginal causada por la sangre menstrual, la leucorrea cervical, semen e infecciones concomitantes como la Gardnerella Vaginalis. 36

48 Manifestaciones Clínicas El período de incubación oscila entre 5 y 30 días. Se estima que 10-50% de las mujeres infectadas permanece asintomático. El cuadro clínico incluye: descarga vaginal (42%) de coloración variable - amarillenta, verdosa, grisácea, espumosa en un 10% de los casos, olor, con cierta frecuencia fétido (50%), edema o eritema en pared vaginal y cérvix (22-37%), prurito e irritación. El "cérvix en fresa", debido a eritema y hemorragias puntiformes, puede identificarse mediante colposcopía, pero difícilmente mediante la exploración habitual con espejo vaginal (2-3 %). También pueden presentarse disuria, dispareunia, dolor abdominal bajo. Los signos y síntomas pueden acentuarse durante o después de la menstruación. Son poco frecuentes los reportes de endometritis y salpingitis. En mujeres embarazadas deben contemplarse: aborto, parto prematuro, ruptura prematura de membranas fetales, infección del producto, endometritis postparto. La infección se asocia a una susceptibilidad mayor a HIV y a una mayor prevalencia de cáncer cérvico uterino invasivo. (Hirt, et al. 2007). Vaginitis por T. vaginalis. Abundante secreción purulenta. CDC. T. vaginalis. "Cérvix en fresa". CDC. Los sujetos de sexo masculino infectados habitualmente no presentan signos y síntomas (50-90%), aunque recientemente se ha reportado un mayor número de casos de uretritis no gonocóccica (uretritis con descarga uretral clara o 37

49 mucopurulenta y disuria) ocasionalmente aunado a epididimitis, e incluso a pequeñas ulceraciones en pene. También se han reportado prostatitis, balanitis, infertilidad (10%) asociada a baja motilidad y disminución en viabilidad de los espermatozoides. Los sujetos sintomáticos HIV+ presentan altos números de partículas virales en líquido seminal. Ilustración 4. Algoritmo del manejo de la Tricomoniasis 38

50 Diagnóstico El ph de la secreción vaginal normal oscila ente entre 3.8 y 4.2. Un ph mayor a 4.5 se observa en aproximadamente 80% de las mujeres con vaginosis bacteriana y tricomoniasis. La determinación del ph no es de utilidad en la vaginitis debida a Cándida, ya que se conserva dentro de límites normales. Técnica (mujeres) Sensibilidad (%) Especificidad (%) Examen en fresco (método >90 convencional) Cultivo >95 Cultivo en bolsa "InPouch" >95 (minutos - días) PCR (resultados según estándares del laboratorio) >90 >95 Affirm VPIII (prueba rápida - >90 >95 minutos) OSOM Trich (prueba rápida >95 minutos) Técnica (hombres) Examen en fresco ~ 30 Baja Cultivo de exudado uretral ~ 60 Alta Cultivo de sedimento urinario ~ 60 Alta Cultivo uretral y de orina >60 Alta PCR (resultados según estándares del laboratorio) >90 >90 Diagnóstico diferencial: Vaginosis bacteriana Infecciones por Cándida spp. Vulvo vaginitis de etiología no infecciosa. 39

51 Debe realizarse un tamizado de los pacientes con trichomonosis para la búsqueda de otros patógenos de transmisión sexual, entre ellos Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y el virus de la inmunodeficiencia humana Tratamiento El metronidazol es la primera opción. Con una dosis única de 2 g o un tratamiento de 7 días se obtiene alrededor de un 90% de curaciones. El CDC estima un % de resistencia a este fármaco y considera como una opción el tinidazol, un itroimidazólico de 2a. generación, 2 g/dou. Evidentemente, es necesario que el tratamiento de los compañeros sexuales sea simultáneo. 40

52 3 MATERIALES Y MÉTODOS 3.1 MATERIALES LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN La presente investigación se realizó en el Dispensario Parroquial Beata Francisca de Sales perteneciente al Área de Salud #4 Virgen del Cisne, de la ciudad de Guayaquil, durante los meses de octubre a diciembre del El dispensario está situado en un barrio urbano marginal al suroeste de la ciudad, entre las coordenadas geográficas: Longitud Oeste y Latitud Sur RECURSOS Recursos humanos Maestrante Tutor Recursos Materiales Reactivos y equipo de laboratorio Espéculo vaginal Cepillo citológico 41

53 Placa porta objeto Spray fijador para placa Espátula de Ayre Tubo de ensayo Solución salina Computadoras. Impresora Papelería Económicos Transporte Copias e impresiones Adquisición de bibliografía. Imprevistos UNIVERSO El universo de estudio estuvo constituido por habitantes femeninos en edad fértil comprendidos: a) adolescentes hasta los 19 años y b) mayores de 20 años del Dispensario Parroquial Beata Francisca de Sales perteneciente al 42

54 Área de Salud #4 Virgen del Cisne, que acudieron a la consulta ginecológica durante los meses de octubre, noviembre y diciembre del año MUESTRA De la población total se seleccionaron a las pacientes entre los adolescentes hasta los 19 años y mayores de 20 años que acudieron a consulta externa ginecológica del Dispensario Parroquial Beata Francisca de Sales y que fueron diagnosticadas con Infecciones del tracto genital inferior, a partir del mes de octubre, noviembre y diciembre del año 2010, y que respondió a la encuesta CRITERIOS DE INCLUSIÓN Toda paciente en la que se identificó infecciones de tracto genital inferior, con las siguientes características: mal olor, color del flujo variable: blanco, amarillo, verde o gris; signos inflamatorios de la mucosa vaginal tales como eritema, prurito, escozor, ardor CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Diagnóstico previo de alguna de las enfermedades en estudio que haya recibido tratamiento específico para las mismas, antecedentes de ducha vaginal por lo menos un día antes de la consulta y/o aplicación tópica de medicamentos durante una semana previa a la toma de muestra. Relaciones sexuales durante los dos días previos a la toma de muestra. Menstruación en la 43

55 mujer que interfieran con la toma y calidad de las muestras (sangrado menstrual). 3.2 MÉTODOS TIPO DE ESTUDIO El presente proyecto de investigación es de tipo descriptivo y correlacional, este estudio se lo realizó en un período de tres meses comprendido desde octubre a diciembre del DISEÑO DE INVESTIGACIÓN En la presente investigación se aplicó un diseño de estudio no experimental y transversal. Se formaron dos grupos de estudios, uno por pacientes adolescentes y otro por pacientes mayores de 20 años TABULACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS La tabulación de datos se realizó mediante el programa EPI- INFO; los análisis de datos estadísticos se hicieron a través de las distribuciones de frecuencias y se aplicó la técnica de porcentaje, así como el análisis de cruces de variables TOMA DE MUESTRA Y PRUEBAS DE LABORATORIOS Para la toma de muestra y pruebas de laboratorio se estandarizó el procedimiento y medios de transporte para cada caso: 44

56 Investigación de Gonorrea: Todos los casos de gonorrea se diagnosticaron y confirmaron por cultivos, para facilitar las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos se empleó los medios de Thayer Martin para su confirmación. Investigación de Candidiasis: En las pacientes con infecciones recurrentes se documentó la infección por cultivos utilizando medios de Saboureaud o Nickerson. Investigación de Tricomoniasis: Se diagnosticó por microscopia directa (examen en fresco y por medios de cultivo). Investigación de Papanicolauo: Se tomaron muestras citológicas directas del endocérvix, exocérvix utilizando espátula de Ayre, placa de vidrio, el cepillado cervical y la fijación de la muestra con spray TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS A través del formulario se recolectó la información de las pacientes ginecológicas en edades tempranas y mayores de 20 años, durante su consulta al dispensario parroquial, mediante la técnica de encuesta directa. El contenido de la encuesta se agrupa en los siguientes puntos: edad, estado conyugal, edad de inicio de relación sexual, número de parejas sexuales, tipo de relación sexual, antecedentes ginecológicos, signos y síntomas asociados. Previamente se realizaron pruebas de campo del instrumento y se evaluó las dificultades de comunicación con las pacientes. 45

57 4 RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1 RESULTADOS CUADRO 1. EDAD Años Número % <19 años % >19 años % Total % De un total de 214 pacientes estudiadas corresponden a: 50% pacientes menores de 20 años, y 50% con edades de más de 20 años. Todas presentaron infecciones del tracto genital inferior. GRÁFICO 1. EDAD EDAD Número % % 50% <19 años >19 años Fuente: Encuesta realizada en el Dispensario Beata Francisca de Sales. Elaborado: Carmen Rodríguez 46

58 CUADRO 2. NIVEL DE INSTRUCCIÓN ADOLESCENTES ADULTAS TOTAL ESCOLARIDAD Número % Número % Número % Primaria incompleta 4 3,74% 4 3,74% 8 3,74% Primaria completa 3 2,80% 12 11,21% 15 7,01% Secundaria incompleta 65 60,75% 42 39,25% ,00% Secundaria completa 26 24,30% 35 32,71% 61 28,50% Inició Nivel Superior 9 8,41% 12 11,21% 21 9,81% No refiere 0 0,00% 2 1,87% 2 0,93% Total ,00% ,00% ,00% El nivel de instrucción en ambos grupos (adolescentes y adultos) correspondió la mayor proporción a secundaria incompleta con el 60.75% y 39.25%, respectivamente, y un mayor número de adultas con secundaria completa con el 32.71%. GRÁFICO 2. NIVEL DE INSTRUCCIÓN Nivel de instrucción ADOLESCENTES % ADULTAS % 60,75% 39,25% 24,30% 32,71% 3,74% 3,74% 2,80% 11,21% 11,21% 8,41% 0,00% 1,87% Primaria incompleta Primaria completa Secundaria incompleta Secundaria completa Inició Nivel Superior No refiere Fuente: Encuesta realizada en el Dispensario Beata Francisca de Sales. Elaborado: Carmen Rodríguez 47

59 CUADRO3. ESTADO CIVIL ESTADO CIVIL ADOLESCENTES ADULTAS TOTAL Número % Número % Número % SOLTERA 16 14,95% 21 19,63% 37 17,29% CASADA 31 28,97% 28 26,17% 59 27,57% DIVORCIADA 0 0,00% 3 2,80% 3 1,40% UNIÓN LIBRE 60 56,07% 55 51,40% ,74% Total % % % Se puede apreciar en la tabla 3 que las adolescentes prefieren en mayor proporción, el estar en unión libre tanto como las adultas, 56,07% y 51,40% respectivamente, Seguida de las casadas con el 28,97% en las adolescentes y 26,17% en las adultas. Gráfico 3. ESTADO CIVIL Porcentaje 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% ESTADO CIVIL 0,00% DIVORCIA UNIÓN SOLTERA CASADA DA LIBRE ADOLESCENTES % 14,95% 28,97% 0,00% 56,07% ADULTAS % 19,63% 26,17% 2,80% 51,40% Fuente: Encuesta realizada en el Dispensario Beata Francisca de Sales. Elaborado: Carmen Rodríguez 48

60 CUADRO 4. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS ADOLESCENTES ADULTAS TOTAL Núme Número % Número % ro % ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA 22 20,56% 45 42,06% 67 31,31% INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL 4 3,74% 6 5,61% 10 4,67% HEPATITIS B 2 1,87% 2 1,87% 4 1,87% OTRAS PATOLOGÍAS 79 73,83% 54 50,47% ,15% TOTAL % % % Con relación a los antecedentes ginecológicos se aprecia que las enfermedades inflamatorias pélvicas están presentes en ambos grupos. 20,56% en las adolescentes y 42,06% en las adultas. GRÁFICO 4. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Fuente: Encuesta realizada en el Dispensario Beata Francisca de Sales. Elaborado: Carmen Rodríguez ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS ENFERMEDAD INFLAMATORI A PÉLVICA INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL HEPATITIS B OTRAS PATOLOGIAS ADOLESCENTES 20,56% 3,74% 1,87% 73,83% ADULTAS 42,06% 5,61% 1,87% 50,47% 49

61 CUADRO5. USO DE PRESERVATIVO USO DE PRESERVATIVO ADOLESCENTES ADULTAS TOTAL Número % Número % Número % SI 28 26,17% 25 23,36% 53 24,77% NO 89 83,18% 82 76,64% ,91% Total % % % Con relación a los factores epidemiológicos y su relación con las infecciones del tracto genital inferior se aprecia que el uso de preservativos no es habitual en ambos grupos de estudio, en las pacientes adultas es 76,64% y en las adolescentes es del 83,18%. GRÁFICO 5. USO DE PRESERVATIVO USO DE CONDÓN ADOLESCENTES % ADULTAS % 83,18% 76,64% 26,17% 23,36% SI NO Fuente: Encuesta realizada en el Dispensario Beata Francisca de Sales. Elaborado: Carmen Rodríguez 50

62 CUADRO6. NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES ACTUALES NUMERO DE PAREJAS ADOLESCENTES ADULTAS TOTAL SEXUALES Número % Número % Número % UNA 76 71,03% 39 36,45% ,74% DOS 29 27,10% 50 46,73% 79 36,92% TRES 2 1,87% 5 4,67% 7 3,27% CUATRO Y MÁS 0 0,00% 13 12,15% 13 6,07% TOTAL % % % En relación al número de parejas sexuales, encontramos que las adolescentes optan por tener una pareja sexual (71,03%), y en el grupo de las adultas optan por tener dos parejas sexuales (46,73%). GRÁFICO 6. NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES ACTUALES 71,03% NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES ADOLESCENTES % ADULTAS % 36,45% 27,10% 46,73% 1,87% 4,67% 0,00% 12,15% UNA DOS TRES CUATRO Y MÁS Fuente: Encuesta realizada en el Dispensario Beata Francisca de Sales. Elaborado: Carmen Rodríguez 51

63 CUADRO 7. EDAD PRIMERA RELACIÓN SEXUAL EDAD PRIMERA RELACIÓN ADOLESCENTES ADULTAS TOTAL SEXUAL Número % Número % Número % ,87% 7 6,54% 9 4,21% ,28% 6 5,61% 17 7,94% ,04% 6 5,61% 36 16,82% ,30% 11 10,28% 37 17,29% ,69% 23 21,50% 43 20,09% ,21% 8 7,48% 20 9,35% ,67% 16 14,95% 21 9,81% ,93% 11 10,28% 12 5,61% 20 y más 0 0,00% 19 17,76% 19 8,88% Total % % % El 28,04% de las adolescentes tienen su primera relación sexual a los 14 años, a diferencia de las mujeres adultas que empezaron a los 16 años (21,50%). GRÁFICO 7. EDAD PRIMERA RELACIÓN SEXUAL 10,28% 10,28% 6,54% 5,61% 5,61% 1,87% EDAD PRIMERA RELACIÓN SEXUAL 28,04% ADOLESCENTES % ADULTAS % 24,30% 21,50% 18,69% 11,21% 14,95% 7,48% 4,67% 10,28% 0,93% 0,00% 17,76% y más AÑOS Fuente: Encuesta realizada en el Dispensario Beata Francisca de Sales. Elaborado: Carmen Rodríguez 52

64 CUADRO 8. TIPO DE RELACIÓN SEXUAL TIPO DE RELACIÓN ADOLESCENTES ADULTAS TOTAL SEXUAL Número % Número % Número % Anal/vaginal 4 3,74% 7 6,54% 11 5,14% Oral/anal 0 0,00% 1 0,93% 1 0,47% Oral/anal/vaginal 11 10,28% 19 17,76% 30 14,02% Oral/vaginal 49 45,79% 31 28,97% 80 37,38% Vaginal 0 0,00% 45 42,06% 45 21,03% No refiere 43 40,19% 4 3,74% 47 21,96% Total % % % Según el tipo de relación sexual: la oral/vaginal (45,79%), que las adolescentes prefieren, mientras que el 42,06% de las mujeres mayores de 20 años prefieren las de tipo vaginal. GRÁFICO 8. TIPO DE RELACIÓN SEXUAL TIPO DE RELACIÓN SEXUAL ADOLESCENTES ADULTAS 45,79% 42,06% 40,19% 28,97% 17,76% 6,54% 3,74% 0,00% 0,93% 10,28% 0,00% 3,74% Anal/vaginal Oral/anal Oral/anal/vaginal Oral/vaginal Vaginal No refiere Fuente: Encuesta realizada en el Dispensario Beata Francisca de Sales. Elaborado: Carmen Rodríguez 53

65 CUADRO 9. SIGNOS Y SÍNTOMAS AGREGADOS DIAGNÓSTICO ADOLESCENTES ADULTAS TOTAL SINDROMICO Número % Número % Número % SECRECIÓN VAGINAL ,2% ,0 % ,60 % LESIÓN DERMATOLÓGICA 0 0,0% 4 3,7% 4 1,87% 20,56 LESIÓN DE CUELLO 19 17,8% 25 23,4% 44 % DOLOR DURANTE EXAMEN 72 67,3% 67 56,1% ,68 % ÚLCERA GENITAL 0 0,0% 10 9,3% 10 4,67% Con relación a los signos y síntomas agregados de las infecciones del tracto genital inferior encontrados tenemos: la secreción vaginal (97,2% en adolescentes y 100% en adultas) como el signo más frecuente, y el síntoma más predominante fue el prurito (65,4% en adolescentes y 73%,8 en adultas) seguido del dolor durante el examen (67.3% en las adolescentes y 62,6% en las adultas). GRÁFICO 9. SIGNOS Y SÍNTOMAS AGREGADOS SIGNOS Y SÍNTOMAS AGREGADOS ADOLESCENTES % ADULTAS % 97,2% 100,0% 73,8% 67,3% 62,6% 65,4% 0,0% 3,7% 17,8% 23,4% 9,3% 0,0% 30,8% 17,8% 17,8% 17,8% Fuente: Encuesta realizada en el Dispensario Beata Francisca de Sales. Elaborado: Carmen Rodríguez 54

66 CUADRO 10. RESULTADOS DE CULTIVOS EN PACIENTES CON INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR TIPO DE ADOLESCENTES ADULTAS TOTAL MICROORGANISMO Número % Número % Número % MONILIASIS 38 35,51% 34 31,78% 72 33,64% E. COLI 23 21,50% 20 18,69% 43 20,09% ESTAFILOCOCO 13 12,15% 18 16,82% 31 14,49% ESTREPTOCOCO /TRICHOMONA 11 10,28% 3 2,80% 14 6,54% NEGATIVO 22 20,56% 32 29,91% 54 25,23% 100,00 TOTAL ,00% ,00% 214 % En ambos grupos se encontró Moniliasis, el 35,5% en adolescentes y 31,8% en mujeres adultas, en porcentajes menores E. coli, Estafiloco, Estreptococos. GRÁFICO 10. RESULTADOS DE CULTIVOS EN PACIENTES CON INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR RESULTADOS DE CULTIVOS EN PACIENTES CON INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR ADOLESCENTES % ADULTAS % 35,51% 31,78% 29,91% 21,50% 18,69% 12,15% 16,82 % 10,28% 20,56% 2,80% Fuente: Encuesta realizada en el Dispensario Beata Francisca de Sales. Elaborado: Carmen Rodríguez 55

67 CUADRO 11. COLOR DE LEUCORREA EN INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR COLOR DE LA LEUCORREA VAGINITIS CANDIDA VAGINITIS TRICOMONA VAGINOSIS BACTERIANA VAGINOSIS BACTERIANA+ VAGINITIS TRICOMONA VAGINOSIS BACTERIANA +VAGINITIS CANDIDA Número % Número % Número % Número % Número % BLANQUECINA % 0 0% 6 24% 0 0% 5 50% AMARILLA 38 26% 3 23% 0 0% 2 12% 0 0% GRIS 0 0% 0 0% 10 40% 5 29% 0 0% AMARILLO VERDOSO 0 0% 10 77% 0% 10 59% 0 0% BLANCO GRISÁCEO 0 0% 0 0% 9 36% 0 0% 5 50% TOTAL % % % % % Según las características de la leucorrea de acuerdo al diagnóstico etiológico. En las pacientes con vaginitis por cándida, el 74% presentó leucorrea blanquecina. Las pacientes con vaginitis tricomonas vaginalis el 77% presentaron leucorrea amarillo-verdosa. Las pacientes con Vaginosis Bacteriana presentaron leucorrea de color grisácea en un 40%. En infecciones del tracto genital inferior de características mixtas tenemos: las pacientes con Vaginosis Bacteriana +vaginitis Tricomonas vaginalis el 59% presentaron leucorrea de color amarillo-verdosa, en aquellas pacientes con Vaginosis Bacteriana +vaginitis por cándida se encontró 50% con leucorrea blanquecina y blanco grisácea. 56

68 GRÁFICO 11. COLOR DE LEUCORREA EN INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR DISTRIBUCIÓN SEGÚN COLOR DE LEUCORREA EN INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR BLANQUECINA AMARILLA GRIS AMARILLO VERDOSO BLANCO GRISÁCEO 74% 77% 24% 40% 36% 26% 23% 12% 29% 59% 50% 50% VAGINITIS VAGINOSIS VAGINITIS VAGINOSIS VAGINITIS CANDIDA TRICOMONAS BACTERIANA BACTERIANA CÁNDIDA TRICOMONAS Fuente: Encuesta realizada en el Dispensario Beata Francisca de Sales. Elaborado: Carmen Rodríguez VAGINOSIS BACTERIANA +VAGINITIS TRICOMONAS VAGINOSIS BACTERIANA +VAGINITIS CANDIDA Á CUADRO 12. OLOR Y CANTIDAD DE LEUCORREA EN INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR OLOR Y CANTIDAD DE LEUCORREA VC VT VB VB+VT VB+VC Número % Número % Número % Número % Número % CON MAL OLOR 12 8% 9 69% 22 88% % 7 70% SIN MAL OLOR % 4 31% 3 12% 0 0% 3 30% FLUJO ESCASO 97 65% 2 15% 7 28% 2 12% 3 30% FLUJO ABUNDANTE 52 35% 11 85% 18 72% 15 88% 7 70% En las pacientes con vaginitis por cándida, el 92% no presentó mal olor, pero tuvo flujo abundante (65%), a diferencia de las pacientes con vaginitis por trichomona, donde el 85% tuvo flujo abundante y el 69% mal olor. En el caso de la vaginosis bacteriana, el 88% presento mal olor y el 72% flujo abundante, y en las mixtas, por vaginosis bacteriana + vaginitis por tricomona el 100% 57

69 tiene mal olor y el 88% de flujo abundante; y en similares porcentajes (70% mal olor y flujo abundante) en las pacientes con vaginosis bacteriana +vaginitis por cándida. GRÁFICO 12. SEGÚN OLOR Y CANTIDAD DE LEUCORREA EN INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR DISTRIBUCIÓN SEGÚN OLOR Y CANTIDAD DE LEUCORREA EN INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR SIN MAL OLOR ESCASA ABUNDANTE 92% 85% 88% 65% 88% 70% 35% 31% 28% 30% 30% 15% 12% 12% 0% Vaginitis candida Vaginits tricomona Vaginosis bacteriana Vaginosis bacteriana +vaginitis tricomona Vaginosis bacteriana +vaginitis candida Fuente: Encuesta realizada en el Dispensario Beata Francisca de Sales. Elaborado: Carmen Rodríguez CUADRO 13. HA RECIBIDO CHARLAS SOBRE ITS? HA RECIBIDO CHARLAS SOBRE ITS? ADOLESCENTES ADULTAS TOTAL Número % Número % Número % SI 27 25% 42 40% 82 20% NO 80 75% 65 60% % TOTAL % % % 58

70 En relación sobre si ha recibido charlas sobre el tema, ambos grupos afirman que No, 75% en adolescentes y 60% en adultas. GRÁFICO 13. HA RECIBIDO CHARLAS SOBRE ITS? HAS RECIBIDO CHARLAS SOBRE ITS? Adolescentes % Adultas% 75% 60% 25% 40% SI NO Fuente: Encuesta realizada en el Dispensario Beata Francisca de Sales. Elaborado: Carmen Rodríguez 4.2 DISCUSIÓN Los resultados obtenidos de la presente investigación señalan la alta frecuencia de infecciones por cándidas (monoliasis en un 35,5% en adolescentes y 31,8% en adultas) con Bacterias (E. Coli 21,50% en adolescentes y 18,69% en adultas), más infecciones de tipo mixtas con Trichomonas (10,28% en adolescentes y 1,87% en adultas) que son patologías más comunes y frecuentes que se han observado en este estudio, tanto en mujeres adultas y en adolescentes que consultan por secreción vaginal. 59

71 La mayoría de los casos correspondieron a Candidiasis Vaginal por cándidas albicans, con una menor contribución de tricomoniasis. En comparación con mujeres adultas, las adolescentes presentan una mayor incidencia de infecciones mixtas (VBC), lo que concuerda con lo mencionado anteriormente respecto a las características del tracto genital femenino. Estos resultados pueden estar dados por el incremento de las relaciones sexuales en este grupo de edad, ya que la ocurrencia de estas infecciones se ha relacionado de manera directamente proporcional con esta actividad. Simoes (28) asocia la Vaginosis Bacteriana y otras infecciones vaginales con la conducta sexual: el inicio de vida sexual a temprana edad y el número de parejas sexuales. Se sabe que una de las tendencias actuales en Ecuador y en el mundo es el adelanto del inicio de las relaciones sexuales. Cambios en la conducta sexual favorecidas por el desarrollo de las sociedades, entre las que pueden mencionarse la desmitificación de la virginidad, no serían nocivos si fueran acompañados de valores como la responsabilidad, la honestidad y la noción de lo duradero, pero sobre todo, si fueran acompañados de una oportuna sabiduría legada por la familia. La vaginosis mixta entre bacterias y hongos muestra tasas de frecuencia entre 25 y 40% en mujeres sintomáticas (3), Ortiz R. y colaboradores, en su estudio sobre Vaginosis Bacteriana en pacientes con leucorrea, los microorganismos aislados más frecuentes fueron Cándida spp (44.4%), Vaginosis Bacteriana 60

72 (39.1%) y Trichomonas vaginalis (9,3%)(20). Similares resultados con esta investigación. En nuestro país el nivel educativo que han alcanzado los jóvenes, además, la participación conjunta de mujeres y varones en actividades sociales y escolares ha facilitado el acercamiento de los jóvenes o adolescentes en una etapa de fuertes impulsos sexuales, factores que llevan a un incremento de las infecciones del tracto genital inferior y por ende las de transmisión sexual en general. A pesar de ello es bastante conocido que el nivel de educación de las mujeres influye directamente en sus actitudes y prácticas relacionadas con la salud, comportamiento reproductivo, tamaño ideal de la familia y conocimiento práctico de la planificación familiar (26). En la literatura encontramos que el cuadro clínico de Vaginosis Bacteriana está representado por leucorrea mal oliente, lo que constituye un criterio diagnóstico. Los síntomas irritativos como sensibilidad vaginal, prurito y ardor pueden estar ausentes en casi la mitad de las pacientes por el limitado compromiso inflamatorio de esta enfermedad infecciosa (26, 13,3). El cuadro clínico de la infección mixta por vaginosis bacteriana y candidiasis depende de la intensidad y ubicación de la infección. El prurito como síntoma más frecuente, caracteriza a esta entidad, a mayor tiempo de enfermedad se presenta dispareunia, mal olor y disuria (26, 12, 13). La infección causada por Trichomonas vaginalis puede comprometer cérvix, vagina y vulva. La sintomatología en estas pacientes puede variar dependiendo 61

73 de la severidad de la respuesta inflamatoria. En la mayoría de los casos, la descarga vaginal suele ser el único síntoma, conforme progresa la respuesta inflamatoria y el volumen del flujo aumenta presentándose aumento de la sensibilidad vaginal, prurito y dispareunia (vaginitis). Algunas pacientes con esta infección pueden referir dolor pélvico o dolor abdominal bajo, se percibe generalmente mal olor de la secreción cuando se diagnostica como agente causal único y mucho más acentuado cuando se diagnostica asociado a otros microorganismos (9). En un caso típico de Vaginosis Bacteriana se espera encontrar secreción vaginal homogénea, fétida, color blanquecino y cantidad moderada o abundante (30). Entre los signos de inflamación predominó el flujo vaginal fundamentalmente grisáceo, aminado y fétido en las pacientes, hallazgo que está en concordancia con lo que se describe en la literatura (14). La Candidiasis vaginal se describe clínicamente por presentar escasa leucorrea, de color blanquecino y consistencia grumosa. El olor cuando se percibe es mínimo y no fétido. Los síntomas de prurito, demás signos de vaginitis así como las características del flujo vaginal encontradas en este estudio concuerdan con lo revisado en la bibliografía (9). En la Trichomonosis vaginal la apariencia del flujo es variable con relación a la respuesta inflamatoria, aunque puede ser asintomática, suele haber flujo abundante, espumoso, mal oliente y amarillo-verdoso. En este estudio las 62

74 características antes mencionadas estuvieron presentes; datos similares se describen en la literatura (28) Estos datos enfatizan la necesidad de que se realice la investigación de laboratorio desde que la paciente comienza con la descarga vaginal o leucorrea para un tratamiento efectivo con agentes específicos. En resumen, las infecciones del tracto genital inferior más relevantes en este estudio realizado encontramos: en las adolescentes las candidiasis y en las adultas infecciones mixtas (vaginosis bacteriana + vaginitis por cándida y vaginosis bacteriana + vaginitis por tricomona); datos coleccionados en los meses de octubre, noviembre y diciembre del MEDIDAS PREVENTIVAS Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR MEDIDAS PREVENTIVAS Como profesionales de la salud debemos indicarles a los y las pacientes normas de prevención para estas afecciones. Evitar antisépticos vaginales en forma de duchas. Uso de protectores diarios. Tampones vaginales realizados con materiales no estériles. Prendas de vestir muy ajustadas (naylon y licra). Evitar el contacto sexual con múltiples parejas. No práctica de sexo anal sin previo uso de condones. 63

75 Evitar el uso de papeles higiénicos perfumados TRATAMIENTOS El tratamiento que se utiliza en las usuarias que acuden a la consulta es: Candidiasis vaginal: Fluconazol 15mg una sola dosis (contraindicado en el embarazo). Clotrimazol al 1 o 2% en crema, óvulos o tabletas vaginales, en las noches por tres días, en las no embarazadas, y en aquellas en estado de gestación se recomienda el uso de crema vaginal al 1% en la noche de 3 a 5 días. En balanopastitis, se recomienda usar clotrimazol tópico 2 veces al día, con una duración de una semana después de la desaparición de las lesiones, administrar dosis única de fluconazol de 150 mg. Otras alternativas de tratamiento, tenemos: ketonocozal, nistatina, itroconozol. Tratamiento de tricomoniasis: Se recomienda el uso de metronidazol de 2 g en una sola dosis, igualmente para Secnidazol y Tinidazol. Se debe tratar a la pareja bajo el mismo esquema. En caso de recurrencias usar: metronidazol de 500 mg cada 8 horas por siete días. No consumir alcohol hasta 72 horas después del tratamiento. Tratamiento para Vaginosis Bacteriana: Se emplean dos esquemas. Esquema uno, metronidazol 2 g en una sola dosis, secnidazol y tinidazol, en iguales proporciones que el medicamento anterior. Además tratar a la pareja bajo el mismo esquema, y no consumir alcohol hasta en unas 72 horas luego del tratamiento. Esquema dos: Clindamicina, 64

76 crema vaginal, tabletas vaginales al 2% intravaginal cada noche por 7 noches. Si hay casos de recurrencias valorar hábitos higiénicos, prácticas sexuales, o uso de medicamentos. 65

77 5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1 CONCLUSIONES Existe una alta prevalencia de infecciones del tracto genital inferior por Candidiasis en las adolescentes y vaginosis mixtas en las mujeres mayores de 20 años. El elevado porcentaje de infecciones vaginales por hongos encontrados se relaciona con el inicio precoz de las relaciones sexuales, el mal manejo del aseo genital, y el mayor número de parejas sexuales, el no uso de preservativo como medio de prevención de las infecciones de transmisión sexual, así como la inestabilidad conyugal en las adolescentes. El no uso de un medio de protección en las edades tempranas se considera está relacionado con el mayor desconocimiento, tanto del método como de la peligrosidad de las ITS en sí, lo que reafirma que aún hay mucho que insistir en el terreno de la educación sexual. El hecho de que no usen el condón, tal vez se explique por existir un mayor grado de inmadurez sexual, por lo cual no toman conciencia de las complicaciones y riesgos que acarrean estas enfermedades al no ser debidamente tratadas. Una alta frecuencia en el sexo oral, anal y vaginal observada en mujeres adultas y adolescentes podría apoyar la teoría de la existencia de un reservorio 66

78 para los microorganismos hallados en la vagina de las adolescentes y mujeres adultas con infección del tracto genital inferior. 5.2 RECOMENDACIONES Investigar la causa de la infección a partir de la descarga vaginal o leucorrea sea anormal. Dada la incidencia significativa de las infecciones genitales inferiores por cándidas en pacientes, es recomendable su pesquisa para su prevención o profilaxis desde el punto de vista epidemiológico y su tratamiento. Promover campañas de orientación sexual en jóvenes para evitar la propagación de Vaginosis y Vaginitis, con lenguajes sencillos e imágenes acordes al público objetivo. Consideramos que es necesario insistir en las medidas de educación y de prevención que permitan profundizar en el conocimiento de las infecciones de transmisión sexual tomando conciencia del riesgo y complicaciones de éstas. Como medidas preventivas se debe promover el uso de preservativo y el sexo seguro a través de mantener una pareja estable. Además se debe completar los tratamientos, e incluso hacerlo en pareja para una mayor efectividad y evitar así las reinfecciones y la cronicidad de la enfermedad. 67

79 BIBLIOGRAFÍA 1. Braun H, Vera C, Belmar C, Carvajal JA. Consecuencias perinatales de la infección intrauterina por cándida. Rev. Chilena Obstet Gineco. (Serial online) 2003 (Referido en 2008 ene 13); 64 (4): (5 páginas en pantalla). Disponible en: Buscemi L, Arechavala A, Negroni R.Estudio de las vulvo vaginitis agudas en pacientes adultas, sexualmente activas, con especial referencia a la candidiasis, en el hospital de infecciosas Francisco J.Muñiz. Rev. Iberoam Caballero R, Batista R, Cué M, Ortega L, Rodríguez M. Vaginosis bacteriana. Resumed; 13 (2): Candidiasis Vaginal Recurrente. Disponible en medicosecuador.com /espanol/ articulos/ 459.htm. (visitado 11 de enero de 2010) 5. Eckert L. AcuteVulvo vaginitis. N Engl J Med(serial online) (referido en 2008 ene 18); 335(26): Disponible en: 6. Evans AL, Scally AJ, Wellard SJ, Wilson JD. Prevalence of bacterial vaginosis in lesbians and heterosexual women in a community setting. Sex Transm Infect.; 83(6): Epub 2007 Jul 4 7. Falagas ME, Betsi GI, Athanasiou S. Probiotics for the treatment of women with bacterial vaginosis. ClinMicrobiol Infect Jul;13(7): Fosch S, Fogolin N, Azzaruni E. Vulvo vaginitis: Correlación con factores predisponentes, aspectos clínicos y microbiológicos. Rev Argent Microbiol 2006; 38(4). 9. Gallardo J, Valdés S, Días ME, Romay C. Comportamiento de las enfermedades de transmisión sexual en pacientes con sepsis ginecológica. Rev Cubana de Obstetricia y Ginecol (serial online)

80 ene- Abr (referido en 2008 ene 13); 126(1):00. Disponible en: García P. Prevalencia de vaginosis bacteriana en mujeres que acuden a su primer control prenatal. INMP Garcia PJ, Chavez S, Feringa B, et al. Reproductive tract infection in rural women from the highlands, jungle and coastal regions of Peru. Bull World Health Org.; 82: González Pedraza AA, Mota VR, Ortiz ZC, Ponce RR. Factores de riesgo asociados a vaginosis bacteriana. Aten Primaria 2004; 34(7): Rev Cubana ObstetGinecol. 13. González Pedraza AA, Ortiz ZC, Dávila MR, Valencia GM. Infecciones cervico vaginales más frecuentes; prevalencia y factores de riesgo asociados. Rev Cubana Obstet Ginecol 2007; 33(2) 14. Guevara J, Bejar V, Cáceres A. Variedades de Cándida en mujeres con flujo vaginal anormal. Fac de Medicina. Universidad Nac Mayor de San Marcos; 61(1) Guía de manejo de vaginitis y vaginosis. (visitado 15 de Marzo de 2007) disponible en usanar. com/vg_ vg.html 16. Klouman E, Manongi R, Klepp KI. Selfreported and observed female genital cutting in rural Tanzania: ssociated demographic factors, HIV and sexually transmited infections. Trop Med Inter Health 2005; 10: Koumans EH, Sternberg M, Bruce C, McQuillan G, Kendrick J, Sutton M, Markowitz Le.The prevalence of bacteria vaginosis in the United States, ; associations with symptoms, sexual behaviors, and reproductive health. Sex Transm Dis Jun Livengood CH 3rd, Ferris DG, Wiesenfeld HC, Hillier SL, Soper DE, Nyirjesy P, Marrazzo J, Chatwani A, Fine P, Sobel J, Taylor SN, Wood L, Kanalas JJ. Effectiveness of two tinidazole regimens in treatment of bacterial vaginosis: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol Aug; 110(2 Pt1): López JL, Martinez A, Blanco MA.Vulvovaginitis. Guías Clínicas;

81 20. Lugones BM, Calzada OMA. La atención ginecológica en niñas de 0 a 10 años. Rev Cubana Med Gen Integr.; 18: Meneau T. La Vaginosis Bacteriana y su repercusión social. Infomed. Fac Comandante Manuel Fajardo. Universidad virtual Micol(serial online) 2004(referido en 2008 ene 13); 21(4 páginas en pantalla). Disponible en: Neggers YH, Nansel TR, Andrews WW, Schwebke JR, Yu KF, Goldenberg RL, Klebanoff MA. Dietary intake of selected nutrients affects bacterial vaginosis in women. J Nutr. Sep;137(9): Oliveira FA, Pfleger V, Lang K, Heukelbach J, Miralles I, Fraga F, Sousa AQ, Stoffler- Meilicke M, Ignatius R, Kerr LF, Feldmeier H. Sexually transmitted infections, bacterial vaginosis, and candidiasis in women of reproductive age in rural Northeast Brazil: a population-based study. MemInstOswaldo Cruz. Sep;102(6): Ortiz RC, Ley M, Llorente C, Almanza C. Vaginosis bacteriana en mujeres con leucorrea. Rev Cubana ObstetGinecol; 26(2): Rado AM, Mere JF, García M. Riesgo de las complicaciones de vaginosis bacteriana en gestantes. Ginecología y Obstetricia; 47 (3): Rico J. Vaginitis y Leucorrea. Sociedad Médico Quirúrgica La 100 S.A Guía Romero P. Vulvovaginitis en niñas y adolescentes. Revista Chilena de Pediatría (serial online) 1999(Referido en 2008 ene 18); 70(3).Disponible en: Simoes JA, Discacciati MG, Brolazo EM, Portugal PM, Dini DV, Dantas MC. Clinical diagnosis of bacterialvaginosis. Int J GynecoObstet; 94(1): Torrez K, Soto A, Sandra D, Villalobos M, Rodriguez(2005). A.Candidiasis vaginal en primogestas. Rev. ObstetGinecolVenez (serial online) 2005 (citado en 2008 ene 13); 65(2) :(4 páginas en pantalla). 70

82 Disponible en: Villalobos N, Ameur R, Colina M, Hernandez E. Flora vaginal en pacientes seropositivas y seronegativas del virus de nmunodeficiencia humana. Rev. GinecolObstetVenez 2004 Sept; 64(3). 31. Wilson JD, Lee RA, Balen AH, Rutherford AJ. Bacterial vaginal flora in relation to changing oestrogen levels. Int J STD AIDS. May; 18(5): Botash, Ann S. Vaginitis: Lecture as Vice Chair for Educational Affairs, Director, CARE Program, Professor of Pediatrics, Department of Pediatrics, State University of New York Upstate Medical University. Sept Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 2002;51(RR-6): Holmes KK, Stamm WF. Bacterial vaginosis. In: Holmes KPK, Mardh P, editors. Sexually Transmitted Diseases. 3rd ed. New York: McGraw-Hill, 1999; pp: Soto RJ, Ghee AE, Nunez CA, Mayorga R, Tapia KA, Astete SG, et al. Sentinel surveillance of sexually transmitted infections/hiv and risk behaviors in vulnerable populations in 5 Central American countries. J Acquir Immune DeficSyndr 2007; 46:

83 72

84 ANEXO 1. ENCUESTA A PACIENTES UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL MAESTRÍA EN SALUD SEXUAL ENCUESTA PARA ESTUDIO DE VAGINOSIS BACTERIANA EN ADOLESCENTES Y GRUPO DE CONTROL COMUNIDAD DONDE VIVE: DATOS DEMOGRÁFICOS 1. EDAD: 12 AÑOS 13 AÑOS 14 AÑOS 15 AÑOS 16AÑOS 17 AÑOS 18 AÑOS 19 AÑOS 2. ESTADO CIVIL: SOLTERA CASADA UNIÓN LIBRE DIVORCIADA 3. INSTRUCCIÓN: PRIMARIA INCOMPLETA: SECUNDARIA INCOMPLETA SUPERIOR COMPLETA PRIMARIA COMPLETA: SECUNDARIA COMPLETA SUPERIOR INCOMPLETA 4. VIVE CON SU PAREJA SI NO SITUACIÓN DE SALUD 5. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS 73

85 a. EIP b. ITS c. HEPATITIS B d. EMBARAZO e. PARTO 6. FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS a. USO DE PRESERVATIVOS SI NO b. EDAD DE LA PRIMERA RELACIÓN SEXUAL c. PAREJAS SEXUALES: UNA DOS TRES + DE TRES d. TIPO DE RELACIÓN SEXUAL: ORAL ANAL VAGINAL 7. EXAMEN FÍSICO SECRECIÓN VAGINAL PROFUSA CLARA O MAL OLIENTE LESIÓN DERMATOLÓGICA VERRUGA PERINÉ VULVA VAGINA LESIÓN DE CUELLO VERRUGAS EN EL CUELLO BLANCA LECHE CORTADA Y INTERTRIGO MANCHAS LESIONES REDONDEADAS CIANÓTICA (QUISTE DE NABOTH) PRURITO, ARDOR, ESCOZOR (CANDIDIASIS) OSCURAS DELIMITADA HÚMEDAS Y LESIONES BLANQUECINAS PUS MUCOSO EN EL CÉRVIX DOLOR ABDOMINAL DOLOR DURANTE EXAMEN EL BUBÓN VAGINAL ADENOPATÍA INGUINAL ULCERAS GENITALES LLAGAS O ULCERAS 74

86 GANGLIOS LINFÁTICOS (GRANES Y/O DOLOROSOS) LESIONES VESICULARES 8. HA RECIBIDO CHARLAS SOBRE ITS. a. SI b. NO 9. DIAGNÓSTICO CLINICO a. SÍFILIS b. GONOCOCO c. CANDIDIASIS d. PAPILOMA VIRUS HUMANO 10. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO a. CULTIVO b. PAP FIRMA DEL ENCUESTADOR FECHA 75

87 ANEXO 2. FOTOGRAFÍAS DEL DISPENSARIO BEATA FRANCISCA DE SALES ILUSTRACIÓN 5.- FACHADA FRONTAL DEL DISPENSARIO ILUSTRACIÓN 6.- ENTORNO FÍSICO DEL DISPENSARIO 76