UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADÉMICO DECANATO DE POST-GRADO E INVESTIGACIÓN ESPECIALIZACION EN METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

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1 1 UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADÉMICO DECANATO DE POST-GRADO E INVESTIGACIÓN ESPECIALIZACION EN METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN PREDICCIÓN DEL TIEMPO PROMEDIO PARA AMPUTACION QUIRURGICA EN PACIENTES CON PIE DIABETICO Trabajo Especial de Grado presentado por: Gerardo Enrique Rosas Butrón Especialización en Metodología de la Investigación Maracaibo, Marzo 2004

2 2 UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADÉMICO DECANATO DE POST-GRADO E INVESTIGACIÓN ESPECIALIZACION EN METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN PREDICCIÓN DEL TIEMPO PROMEDIO PARA AMPUTACION QUIRURGICA EN PACIENTES CON PIE DIABETICO Trabajo Especial de grado para optar al Título de Especialista en Metodología de la Investigación presentado por Gerardo Rosas. Maracaibo, marzo 2004

3 3 DEDICATORIA A mi esposa, Marylú Mora, quién es y será mi compañera con la bendición de Dios en este camino arduo de la vida. Le dedico este logro, como parte de las metas soñadas que nos hemos trazado lograr juntos para el desarrollo personal, familiar y profesional. A ti muchas gracias. Te amo.

4 4 AGRADECIMIENTOS Ante todo, a Dios Nuestro Señor, por ser mi amigo espiritual en los momentos difíciles de mi vida, para que siga siendo el poder divino que me da la fuerza de continuar las metas trazadas. A mis padres, por ser lo que son, personas excepcionales que me brindaron todos los principios humanos necesarios para forjar en mi un hombre de bien, todo ello en la humildad del hogar. A mi esposa, por darme el aliento necesario para continuar buscando y logrando las metas propuestas por ambos. A mi hijo, Gabriel Eduardo, por darme la felicidad en momentos difíciles y ser el motor que me impulsa a ser cada día mejor en todos los ámbitos del ser humano. A mis hermanos, Eduardo, Rosa, Carlos y Leonardo, por crear en nosotros la sana competencia de la superación profesional, buscando cada uno de nosotros el mejoramiento propio para la satisfacción de nuestra familia. Al Doctor Levy Mago, tutor de esta tesis y amigo, por haber contribuido a la culminación de ella y por los consejos ofrecidos, es Usted el ejemplo a seguir en mi desarrollo profesional. A la Profesora Gloria Pino, por haber colaborado en la culminación de esta tesis de grado. A mis amigos y a todas las personas que de una u otra forma intervinieron en la realización de la misma, muchas gracias.

5 5 INDICE GENERAL Índice de Cuadros VII Índice de tablas... VIII CAPITULO I. EL PROBLEMA..10 Planteamiento del problema 10 Objetivo General..13 Objetivos Específicos.. 13 Justificación del problema..14 Delimitación del problema..15 CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO...16 Antecedentes 16 Bases teóricas...23 Hipótesis..43 Operacionalización de las Variables 43 Definición Conceptual.43 Términos Básicos.44 CAPÍTULO III. MARCO METODOLÓGICO.46 Tipo de Investigación...46 Diseño de Investigación Población y Muestra 49 Técnicas de Recolección de datos 51 Tabulación de los datos....53

6 6 Análisis Estadístico 54 Definición Operacional...55 CAPÍTULO IV. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS.56 Análisis de los Resultados..56 Discusión de los Resultados 60 CAPÍTULO V. CONCLUSIONES.65 Recomendaciones 68 Limitaciones.69 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 71

7 7 ÍNDICE DE CUADROS Cuadro Número 1. Criterios para diferenciar una úlcera neuropática de una isquémica...35 Cuadro Número 2. Examen Clínico Neurológico Completo 37 Cuadro Número 3. Instrumento de recolección de datos de pie diabético...53

8 8 INDICE DE TABLAS Tabla Número 1. Resumen del modelo de regresión lineal múltiple..57 Tabla Número 2. Variables incluidas en la Regresión lineal múltiple Tabla Número 3. Variables excluidas en la Regresión lineal múltiple 61

9 9 UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VIDERECTORADO ACADÉMICO DECANATO DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN ESPECIALIDAD: METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN PREDICCIÓN DEL TIEMPO PROMEDIO PARA AMPUTACION QUIRURGICA EN PACIENTES CON PIE DIABETICO Autor: Md. Cj. Gerardo Rosas Tutor: Dr. Levy Mago Marzo de 2004 RESUMEN Este trabajo de investigación busca predecir el tiempo que requiere un paciente con pie diabético para culminar en una amputación quirúrgica. La muestra seleccionada fueron 55 historias médicas del libro de morbilidad del Servicio de Hospitalización del Hospital Militar de Maracaibo en un periodo desde enero 1997 a diciembre 2002, con diagnóstico de ingreso de Pie diabético. El análisis estadístico utilizado fue regresión lineal múltiple. Los datos de la investigación (n=55) comprendieron 34 pacientes masculino y 21 femenino, con una media de edad de 61,8 ± 9,19 años y un rango entre 35 y 92 años. El R cuadrado corregido de 0,403. La hemoglobina glicosilada (p=0,036), los antecedentes familiares (p=0,001), la neuropatía periférica (p=0,007), el género (p=0,013) y la glicemia al ingreso (p=0,041) fueron estadísticamente significantes (p<0,05) Las variables: deformidad del pie, edad del paciente, enfermedad vascular e índice de masa corporal no presentaron significancia estadística. El tiempo promedio de llegar a una amputación quirúrgica es de 29,9± 3,7 años de evolución de la enfermedad. Los antecedentes familiares, hemoglobina glicosilada, glicemia al ingreso, género y neuropatía periférica influyen en un 40%. La prevención de estos factores podría aumentar el tiempo de culminar o no llegar a una amputación quirúrgica. Palabras claves: amputación, pie diabético, diabetes

10 10 C A P I T U L O I E L P R O B L E M A PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad compleja involucrada en el metabolismo de los carbohidratos que a corto y/o largo plazo condiciona alteraciones multisistémicas en el organismo, con una alta probabilidad de producir complicaciones irreversibles que conducen al compromiso del estado de salud del paciente. Se estima, según Della (2002), que en los Estados Unidos, existen cada año unos nuevos diagnósticos de DM tipo 1 y de DM tipo 2 por personas.(pág. 1). En el informe presentado por la Organización Panamericana de Salud (OPS) para Venezuela, (1998) La diabetes mellitus se encuentra entre las 10 primeras causas de muerte... Afecta en particular al grupo de edad de 45 a 65 años y al sexo femenino y produce un fuerte impacto económico debido al alto costo de la atención médica y a la pérdida de la productividad. (pág 578). La diabetes mellitus produce diversas alteraciones en el organismo, que conllevan a diferentes complicaciones en algunos órganos o sistemas de la economía. Entre las complicaciones existentes que puede padecer un paciente diabético se incluye el pie diabético (PD), definido por Della (2002) como una alteración clínica

11 11 de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie (pág. 2). La afectación vascular, neuropática y la infección son los tres componentes que hacen al pie susceptible de padecer graves lesiones. Según Johnson y Johnson (2002) Se estima que aproximadamente el 15% de todos los pacientes con diabetes mellitus desarrollarán una úlcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de la enfermedad (pág 1). Es así como, este tipo de complicación producida por la DM, lleva al paciente, en el peor de los casos, a la pérdida de su extremidad comprometida como consecuencia de terapéuticas quirúrgicas que en ciertas ocasiones son necesarias aplicar, trayendo como consecuencia la posible incapacidad funcional del mismo, con un daño importante de su estado emocional. En los Estados Unidos se realizan amputaciones por año. La incidencia acumulativa de amputaciones en la DM tipo 1 con una edad inferior a los 30 años y evolución superior a los 10 años, es ya del 5,4%, situándose en el 7,3% a partir de los treintas. Seguimientos de más de 25 años elevan el riesgo acumulativo al 11% (Della 2002, pág. 6). En un estudio realizado por Amstrong y colaboradores en 1991, reveló que de pacientes con amputaciones no traumáticas el 58,8% se realizaron en pacientes con DM, de los cuales el 57% eran hombres, lo que evidencia la alta incidencia de amputaciones no traumáticas debido a la DM. También, Edward y

12 12 colaboradores realizaron una investigación donde observaron que de 90 amputaciones mayores, un tercio de las mismas se podrían haber evitado. Además, un tercio de los diabéticos que han precisado una amputación mayor, pierden la extremidad contralateral dentro del periodo subsiguiente de 5 años. A pesar de estas elevadas cifras, únicamente uno de cada cinco diabéticos amputados llega a vestir prótesis. Esto conlleva, a su vez, al gasto económico importante, el cual pudo haber sido evitado con un buen programa de control. Los costos directos por una amputación mayor en estos pacientes generan, en los Estados Unidos dólares. La determinación de pautas de trabajo y clasificación del pie diabético han sido establecidas por diversas organizaciones internacionales, como la ONU y la IDF y diversas universidades, en conjunto con los servicios de salud involucrados directamente, pero se hace difícil establecer el pronóstico de dicha patología en relación a la posible amputación quirúrgica. No se ha determinado en cuanto tiempo padeciendo la enfermedad un paciente puede llegar a desarrollar un pie diabético que culmine en una amputación o tan sólo en una ulceración que comprometa el buen estado biomecánico del individuo, a pesar de existir clasificaciones que permiten determinar el grado de riesgo que puede tener un paciente diabético.

13 13 Con este trabajo de investigación se busca determinar el lapso de tiempo promedio en que puede llegar a una amputación quirúrgica en un pie diabético tomando en cuenta el grado de riesgo que puede poseer dicha extremidad en el paciente diabético, en relación a los diferentes métodos diagnóstico existentes. OBJETIVO GENERAL. Predecir el tiempo que requiere un paciente con pie diabético para culminar en una amputación quirúrgica. OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificar los factores de riesgos asociados a la DM que intervienen de manera directa en las afectaciones del pie. Describir las características clínicas del pie en pacientes con diabetes mellitus. Determinar el grado de riesgo que posee el pie diabético al momento de realizar la amputación quirúrgica. Determinar el tiempo promedio para que un paciente con pie diabético llegue a una amputación quirúrgica tomando en cuenta su grado de riesgo.

14 14 JUSTIFICACION DEL PROBLEMA La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metabólica que afecta a diferentes órganos de la economía humana, produciendo en muchas ocasiones consecuencias irreversibles, que conllevan a una disminución de la calidad de vida del individuo. Complicaciones como la nefropatía, retinopatía y neuropatía diabética son entre otras las más frecuentes, existe además, una alteración propia de estos pacientes, como lo es el pie diabético, el cual es una afectación del pie por alteraciones neurológicas y vasculares generalmente con el transcurrir de los años debido de un mal control metabólico de la misma; esto conlleva a la amputación quirúrgica del miembro a diferentes niveles, dependiendo siempre de la extensión y daño que presente el mismo. Sin embargo, esta patología no concluye con la amputación del miembro, esto prosigue con la incapacidad funcional del paciente, no solo física sino también moral. Así se observa como en algún momento de la evolución de la enfermedad estos pacientes desarrollarán alguna manifestación clínica con sus posibles consecuencias, entre ellas, el pie diabético. La asociación del tiempo y los factores de riesgos asociados a la enfermedad son la clave para determinar el tiempo en el cual dichos pacientes son propensos a desarrollar una afectación del pie que lo conduzcan a una amputación quirúrgica.

15 15 Queda la interrogante en este trabajo de investigación poder predecir el tiempo promedio de llegar a una amputación quirúrgica en pacientes con pie diabético tomando en consideración los factores de riesgos asociados a la diabetes mellitus. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA Esta investigación se basa en la revisión de las historias médicas de los pacientes que fueron sometidos a una amputación quirúrgica por diagnóstico de pie diabético en la Unidad de Ortopedia y Traumatología del Hospital Militar de Maracaibo en un periodo comprendido entre enero de 1997 y diciembre de 2002, con el propósito de analizar los datos existentes solo en pacientes amputados por diagnóstico de pie diabético que no respondieron a tratamiento médico y recurrieron a la intervención quirúrgica del mismo.

16 16 C A P I T U L O I I MARCO TEORICO La diabetes mellitus, la enfermedad endocrina más frecuente, se caracteriza por alteraciones metabólicas y complicaciones a largo plazo que afectan a los ojos, los riñones, los nervios, y los vasos sanguíneos. Para Foster (2000), Un problema especial en los diabéticos es la formación de úlceras en los pies y los miembros inferiores (pág. 2360). Esto es debido, a un gran número de daños en diversos sistemas de la economía por alteración metabólica, aunado con otros factores intervinientes que contribuyen al tiempo de aparición de las úlceras en el pie diabético. Las siguientes investigaciones se han interesado en encontrar las diferentes factores que intervienen en el desarrollo del pie diabético y su culminación en una amputación quirúrgica. ANTECEDENTES Amstrong y colaboradores (1997), realizaron un estudio con el propósito de comparar la proporción de las amputaciones de miembro inferior entre hombres y mujeres con y sin diabetes mellitus. La información fue tomada de la base de datos del Estado de Nueva York de amputaciones no traumáticas ejecutadas entre 1990 y Los resultados obtenidos demostraron que un 55% del grupo de diabéticos amputados

17 17 eran hombres. Los hombres eran más jóvenes que las mujeres sin tomar en cuenta el nivel de amputación en ambas poblaciones diabéticos y no diabéticas. Los hombres diabéticos y no diabéticos tenían significativamente mayor tendencia a una amputación del pie que las mujeres. En cuanto al control de la edad, la prevalencia de la enfermedad vascular no fue significativamente diferente al género en el grupo de diabéticos y no diabéticos en todos los niveles de amputación. Lo que permite determinar que el género es un indicador importante de riesgo de amputación en pacientes diabéticos como no diabéticos; aportando a la investigación un punto de valor entre los indicadores de factores de riesgo que conducen a la amputación en pacientes con pie diabético. Mysliwiec y colaboradores (1997), realizaron un estudio sobre pie diabético, un ensayo en definición de los factores de riesgo para amputación; el mismo incluyó 65 pacientes (42 masculinos y 23 femeninos en edad promedio de 67 +/- 17 años de edad con síndrome de pie diabético. Se dividió en dos grupos: los que sufrieron amputación (25 pacientes) y los que fueron tratados conservadoramente (40 pacientes). Las amputaciones fueron precedidas de alta frecuencia de ulceraciones, flegmon y necrosis seca, que se explica en este grupo de pacientes por disminución de función de filtración y un alto porcentaje en la prevalencia de microalbuminuria y proteinuria como también un alto porcentaje de fumadores en los grupos de amputados. Ambos grupos se caracterizaban por pobre educación, ausencia de autocontrol de la glicemia, deficiencia en el control metabólico de la diabetes

18 18 medidos por hemoglobina glicosilada y la presencia de neuropatía y retinopatía. Los resultados obtenidos indicaban la necesidad de implementar educación, diagnóstico temprano de diabetes independiente de insulina, mayor frecuencia en los exámenes de los pies. Este trabajo aporta los diferentes factores de riesgo que deben considerarse en el pacientes con pie diabético que lo conducirían a la amputación del mismo. Con la finalidad de determinar la incidencia de amputaciones en pacientes con pie diabético, Alvarez y colaboradores (2000), realizaron una investigación que abarcó 3 años de experiencia en el servicio de Cirugía del Hospital General SSA de Los Mochis, Sinaloa, donde estudiaron 121 casos que ingresaron por dicho servicio, y encontraron que sólo 24 pacientes presentaban problema circulatorio (19.8%) y 97 casos con pulsos palpables (80.2%). La incidencia del pie diabético en el Servicio de Cirugía fue del 2,6%. De los 24 pacientes con problema circulatorio, el 79% fue llevado a una revascularización. Lo que significa que en el grupo de amputaciones mayores, el 75% (15 pacientes) fueron llevados a una amputación mayor con infección severa y pulsos palpables y solo en el 25% de los pacientes amputados, el problema circulatorio jugó un papel primordial. El salvamento de extremidad en los pacientes revascularizados fue del 84%. La mortalidad total fue del 4,1% (5 pacientes). Se evidencia como la enfermedad vascular ocurre en un porcentaje mucho menor en los pacientes con pie diabético y la gran mayoría de estos pacientes con afectación vascular llegaron a una revascularización o amputación, esto permite observar la gran relación que existe entre los problemas vasculares de los miembros

19 19 inferiores y su amputación quirúrgica. Este factor, enfermedad vascular, es una variable que influye fuertemente en el desarrollo del pie diabético y su terminación a una amputación quirúrgica. Watts y colaboradores (2001), con el propósito de determinar si la edad, el género, el nivel de riesgo y la hemoglobina glicosilada podrían predecir amputación de pie en pacientes con diabetes, realizaron un estudio retrospectivo de pacientes seleccionados al azar con amputación (27 pacientes) y sin amputación (110 pacientes) del mismo periodo. Aplicaron prueba t, Chi-cuadrado y regresión logística. Las conclusiones que llegaron es que no existe diferencia significante entre el grupo con amputación y sin amputación en edad y género. Sin embargo, existe una diferencia significante entre los dos grupos en la estratificación de riesgo y los niveles de hemoglobina glicosilada. Este estudio permite determinar la existencia de factores de riesgo de amputación como lo son la hemoglobina glicosilada y el nivel de riesgo en pacientes con pie diabético. Con la finalidad de evaluar la efectividad del sistema de clasificación de riesgo de pie diabético del grupo de trabajo internacional sobre el pie diabético; Peters, E. y Lavery, L. (2001), realizaron un estudio con una muestra de 213 pacientes diabéticos del Centro científico de salud de la Universidad de Texas durante 29 meses. Los sujetos fueron divididos en cuatro grupos basados en la presencia de factores de riesgos de acuerdo con el consenso del grupo de trabajo internacional sobre el pie diabético. El grupo 0 consistió en pacientes sin neuropatía, grupo 1 consistió en

20 20 pacientes con neuropatía pero sin deformidad o enfermedad vascular periférica, grupo 2 consistió en sujetos con neuropatía y deformidad o enfermedad vascular periférica y grupo 3 consistió en pacientes con una historia d ulceración del pie o amputación de miembro inferior. Los resultados obtenidos durante 3 años de seguimiento, fue ulceración en 5.1, 14.3, 18.8 y 55.8% de los pacientes en los grupos 0, 1, 2 y 3 respectivamente. Todas las amputaciones se encontraron en el 2 y 3 grupo. Lo que permitió concluir que el Sistema de Clasificación del grupo de trabajo internacional sobre el pie diabético predice ulceración y amputaciones y puede servir como una herramienta para prevenir las complicaciones de la diabetes en el miembro inferior. Este aporta la validez del sistema de clasificación de riesgo para pie diabético que se utilizará en este trabajo de investigación. Con la intención de comparar dos sistemas de clasificación de úlcera de pie diabético. Oyibo, S y colaboradores (2001). Realizaron un seguimiento de dos sistemas de clasificación que fueron aplicados a nuevos pie ulcerosos como predictores de consecuencia: el sistema de clasificación de Wagner y el de la Universidad de Texas. Se recogió el tamaño de la úlcera, la evidencia clínica de infección, la isquemia y la presencia de neuropatía en los pacientes hasta la curación o por 6 meses. De 194 pacientes con nuevo pie ulceroso, el 67% fueron neuropático, 26.3% fueron neuroisquémico, 1% fueron isquémico y 5.7% no hubo factores fundamentales identificados. El grado de Wagner y el grado y estadio de la Universidad de Texas demostró dirigirse positivamente con el número incrementado

21 21 de amputaciones. Para el estadio de la Universidad de Texas, el riesgo de amputación aumentó con la infección sola y combinada con isquemia, pero no con isquemia sola. El tiempo de curación no fue significativamente diferente para cada grado de Wagner o del sistema de la Universidad de Texas pero existió un incremento poco significante en el tiempo de curación con cada estadio del sistema de la Universidad de Texas y el estadio de curación predictiva. La conclusión a la que se llegó fue que el incremento del estadio independientemente del grado está asociado con el riesgo incrementado de amputación y el tiempo de curación de la úlcera prolongada. La inclusión de estadio del sistema de la Universidad de Texas realiza una mejor predicción de las consecuencias. Aportando a esta investigación un nuevo sistema de clasificación de la úlcera que permita una mejor predicción de riesgo en el pie diabético y disminuir así el porcentaje de error predictivo de amputación en el pie de pacientes con diabetes. También Mayfield, J y colaboradores (2001), realizaron un sistema de clasificación de riesgo de pie para predecir amputación diabética en Indianos Pima. El objetivo del estudio fue cuantificar la contribución de varios factores de riesgos para el riesgo de amputación en pacientes diabéticos y desarrollar un sistema de puntuación de riesgo del pie basado en los datos clínicos. Los sujetos elegidos fueron: pacientes de 25 a 85 años de edad, diabéticos, 50% o más indígenas Pima o Tohono. Los pacientes habían tenido un incidente de amputación de miembro inferior entre 1983 y 1992, los sujetos control no tenían amputación hasta Las historias médicas se revisaron para determinar las condiciones de riesgos y el estado de salud antes del evento pivote que

22 22 condujo a la amputación. 61 personas con amputación se identificaron y compararon con 183 pacientes control. Resultados: Los hombres fueron más propensos a sufrir amputación que las mujeres (proporción diferencial 6.5, 95%, Intervalo de Confianza ), y las personas con retinopatía, nefropatía o enfermedad cardiovascular fueron más propensas a someterse a una amputación que las que no lo tenían (OR 4.6, 95% CI ). El riesgo de amputación fue casi igual asociado con estos factores de riesgo del pie: neuropatía periférica, enfermedad vascular periférica deformidades óseas y una historia de úlcera del pie. Después del control de las diferencias demográficas y la severidad de la diabetes, la diferencia de proporción de amputación con un factor de riesgo fue 2.1 (95%, IC ), con dos factores de riesgos 4.5 (IC 95% ) y con tres o cuatro factores de riesgo 9.7 (95% CI ). Conclusiones: El sexo masculino, las complicaciones oculares, renales y cardiacas y un pobre control glicémico se asocian con un alto porcentaje de amputación. La neuropatía periférica, la enfermedad vascular periférica, la deformidad y una úlcera previa se asocian en forma similar con un riesgo aumentado de amputación de miembro inferior. Esto permite detallar con mayor objetividad como los factores de riesgo tomados en cuenta están altamente relacionados con la amputación del miembro inferior y permite reforzar el objetivo principal de esta investigación, conociendo los factores de riesgo intervinientes en la patología del pie diabético y su influencia en la amputación del mismo.

23 23 Estas investigaciones permiten determinar los factores de riesgo influyentes dentro de la patología de pie diabético, además de seleccionar la clasificación mas adecuada para estratificar los diferentes grados de pie diabético según las características que reúnan; la clasificación más aceptada es la de la Universidad de Texas, por estudios antes descrito que presentan mayor validación en sus resultados. De allí que se tomaron para este estudio factores como edad, género, años de evolución de la diabetes, antecedentes de ulceración en miembros inferiores, deformidad ósea del pie, neuropatía periférica y afectación vascular como causantes de determinar el lapso de tiempo que conduzcan a una amputación quirúrgica del pie en pacientes con diabetes mellitus. BASES TEORICAS Según la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) (2000), define el pie diabético al pie que tiene al menos una lesión con pérdida de continuidad de la piel (úlcera).(pág 1). Se entiende al pie diabético como aquel pie asociado a la diabetes de la persona que puede en algún momento, desarrollar una afectación que comprometa el estado y funcionalismo normal del mismo, que conduce en ciertos casos a su amputación. Para Viadé, J. y colaboradores (1998) el pie diabético es la patología del pie en relación a complicaciones diabéticas por neuropatía sensitiva, motora y autónoma, así como por enfermedad vascular periférica (pág 74).

24 24 Haciendo referencia a estas dos definiciones, se puede definir al pie diabético como aquella patología del pie en la cual se desarrolla una lesión ulcerosa como consecuencia de las alteraciones neurológicas, vasculares y de deformidad de la anatomía normal del pie y, que pueden conducir a la pérdida de la extremidad dependiendo del daño existente. El pie diabético constituye una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes diabéticos, debido a las alteraciones neurológicas y vasculares que va desarrollando dicho paciente con el transcurrir de los años, y que se exacerban con una pérdida del control metabólico necesario de la glicemia. Los diferentes estudios realizados sobre el pie diabético determinan los diversos factores contribuyentes en la aparición de esta patología; para la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), el pie diabético se produce como consecuencia de la asociación de uno o más de los siguientes componentes: 1. Neuropatía periférica, 2. Infección, 3. Enfermedad vascular periférica, 4. Trauma y, 5. Alteraciones de la biomecánica del pie. También se han considerado la asociación de condiciones que posee la persona diabética que aumentan la probabilidad de desarrollar una lesión del pie; entre ellas están: edad avanzada, larga duración de la diabetes, sexo masculino, estrato socioeconómico bajo y pobre educación, factores sociales como vivir solo o poco visitado, pobre control glicémico, presencia de retinopatía, nefropatía,

25 25 enfermedad macrovascular, consumo de alcohol, tabaquismo, calzado inapropiado y ulceras o amputaciones previas. La mayoría de los problemas del pie diabético se deben a una pérdida de la sensibilidad; la Neuropatía diabética, según la ALAD (2000), es la complicación más frecuente y precoz de la diabetes. A pesar de ello suele ser la más tardíamente diagnosticada (pág 1). El compromiso neuropático cursa con una evolución muy dinámica, ya que, tanto la degeneración del nervio como la regeneración, ocurren en forma espontánea y de manera simultánea. El balance neto de estos dos procesos determina cuando la neuropatía progresa, regresa o se estabiliza. Diversos estudios han demostrado que la hiperglicemia sostenida y la deficiencia de insulina contribuyen significativamente en el desarrollo de la neuropatía. La neuropatía presente en el miembro inferior puede presentarse como un miembro doloroso, independientemente que el paciente curse con úlcera o no a nivel de los pies. El paciente diabético puede cursar con severos trastornos de la sensibilidad, incluso de ser sometido a intervenciones menores a nivel de sus pies y no ameritar ningún tipo de anestesia, sin embargo puede experimentar severos síntomas dolorosos a nivel del miembro afectado. Este tipo de alteración puede involucrar algunas de las vías neurológicas, sean sensitivas, motoras y/o del sistema autonómico. En el caso de neuropatía autonómica,

26 26 el pie revela una piel gruesa, seca y escamosa, con deformidades ungueales asociadas, ya que el sistema autonómico se encarga del control glandular y facilita la regulación térmica. Para Orthopaedic Knowledge Update (2001) El efecto combinado de todas las neuropatías es la formación de callos, una necrosis de presión no percibida y finalmente el riesgo de ulceración con osteomielitis o gangrena secundaria (pág 272). Según dicho autor (2001) La neuropatía sensitiva causa una pérdida de la sensibilidad protectora, de tal manera que las áreas de aumento del estrés mecánico no son percibidas, y ello puede causar una rotura de la piel (pág 272). Así lo específica Viadé, J. en su Protocolo de actuación frente al pie del diabético (1998), en el que cita que, Se observa en este tipo de neuropatía la falta de sensibilidad táctil, térmica, dolorosa y vibratoria. Presencia de dolor (quemazón, pinchazos, calambres) o parestesias (sensación de frío o de corcho) (pág 74). Por otro lado, Beaty, J.(1999) plantea que La neuropatía motora se caracteriza por una atrofia de la musculatura intrínseca que da lugar a un desequilibrio motor y una deformidad del pie (pág 272). La deformación del pie en estos pacientes puede deberse a las alteraciones en las estructuras musculares, esqueléticas y ligamentarias, que dependen fundamentalmente de la neuropatía y pueden ser de orden anatómico o funcional. Estas alteraciones ocurren más tardíamente en el curso de la enfermedad y están

27 27 ligadas directamente a la evolución de la neuropatía y no siempre llegan a ser evidentes. Cuando se producen modificaciones estructurales, el pie pierde su dinámica normal, condicionándolo para que aparezcan nuevas alteraciones, originadas por el sufrimiento de zonas que no se adaptan a la nueva situación, o por exceso de presión en las zonas habituales de apoyo. Estas deformaciones de los pies conducen frecuentemente a la aparición de úlceras a nivel de los mismos, esto es debido al desarrollo de zonas de hiperpresión a nivel de la cabeza de los metatarsianos disminuyendo de esta forma el acolchonamiento de estas estructuras tanto a nivel de la extremidad de los dedos como de la cabeza del primer metatarsiano produciendo úlceras. Todo esto debido, en una parte a las alteraciones funcionales sensitivas como motoras antes descritas, conllevan a procesos amiotróficos que lesionan preferentemente los músculos intrínsecos del pie, cuya debilidad provoca la acción predominante de los músculos extensores y flexores largos de los dedos, originando una flexión dorsal exagerada de las articulaciones metatarsofalángicas. Esta actitud viciosa es conocida como dedo en martillo cuando las falanges distales no se encuentran flexionadas y como dedo en garra cuando lo están.

28 28 También, las desviaciones del eje de los dedos tanto medial como lateralmente conocidas como clinodactilias, pueden influir, en asociación con los trastornos de sensibilidad, a traumatismos propios del calzado y la marcha. El compromiso de la sensibilidad, sumado a la analgesia del hueso, la cápsula y los ligamentos articulares, dejan desprotegido al pie frente a injurias repetidas propias de la marcha. Esto puede llegar a originar fracturas y luxaciones patológicas que causan deformaciones groseras con desorganización de la estructura normal de las regiones tarsianas, que es lo que se conoce como Pie de Charcot o Enfermedad de Charcot, descrito por Charcot como una deformidad del pie que se relaciona a una erosión de los huesos del tarso, resultando en un pie plano y especialmente realiza una protrusión de los componentes del tarso medial. Según la Orthopaedic Knowlegde Update (1998), Esta osteoartropatía neuropática causa una fragmentación, destrucción y luxación de los huesos del pie y el tobillo. Su aparición se presenta 15 años de evolución con el inicio de la diabetes. El proceso puede ser espontáneo o puede producirse después de un traumatismo... La enfermedad de Charcot no se produce con la isquemia; presumiblemente debe existir un flujo sanguíneo que respalde el proceso inflamatorio que da lugar a la destrucción del hueso. Se han descrito 3 fases clínicas. La primera dura de 6 a 8 semanas y se caracteriza por un pie con una tumefacción aguda, caliente y eritematosa. La segunda fase es subaguda, y se caracteriza por una reducción gradual de la tumefacción y el calor y la formación de nuevo hueso. Esta fase puede durar 6 meses y va seguida de la fase final, en la que se completa la consolidación ósea y la resolución de la respuesta inflamatoria.(pág. 272) Sin embargo, para Edmonds, M (2000),

29 29 el síndrome de hiperperfusión es común y existe una disminución en la densidad mineral ósea del extremo distal del miembro inferior. Este proceso de hiperperfusión conduce a pérdida ósea que puede contribuir a la patogénesis de la fractura con un trauma relativamente leve, el cual en ocasiones es difícil de explicar basado en la neuropatía periférica. Además, existe una anormalidad en la resorción ósea en respuesta al trauma con incremento de la actividad osteoclástica (pág 9). Es probable que los nervios actúen promoviendo un sistema de control nervioso autonómico de remodelación del hueso. Es así como, la alteración en la regulación del proceso reparativo como también la presencia de osteopenia y el incremento del flujo sanguíneo pueden estar involucrado en el pie agudo de Charcot. El mecanismo por el cual se produce la Neuropatía diabética, según Lo Presti (2002), es multifactorial, sin embargo la hiperglicemia persistente es un factor primario. La hiperglicemia sostenida aumenta la actividad de la vía de los polioles con acumulación de sorbitol y fructosa en los nervios, expresado en daño neural. Para Della (2002) en los nervios periféricos de pacientes diabéticos existen concentraciones de sorbitol, 2 a 10 veces superiores a los normales... se acompaña de una disminución del mioinositol intracelular debido a la inhibición de la captación causada por la hiperglicemia (pág 72). Esto es lo que conduce a los daños estructurales y funcionales del nervio, por alterar la actividad de la bomba de sodiopotasio ATPasa.

30 30 Según lo explica Cotran, Kumar y Robbins (1995), la forma más frecuente es la neuropatía periférica simétrica de los nervios motores y sensitivos de ambas extremidades inferiores, caracterizada por lesiones de las células de Schawn o quizás, de los axones. (pág 1020). La Neuropatía Diabética puede presentarse como un proceso agudo o crónico y/o como un proceso indoloro, que en su etapa final lleva a complicaciones como úlcera del pie, deformidades y amputaciones no traumáticas. La forma más común es la dolorosa crónica, con disestesias que empeoran de noche (sensación de hormigueo, agujas, quemaduras, punzadas, etcétera) y pueden remitir espontáneamente por largos periodos. La mayoría de los pacientes con neuropatía desarrollan pérdida progresiva de la sensibilidad que puede cursar sin dolor, apenas con una sensación de adormecimiento, entumecimiento o frialdad y que puede originar lesiones del pie que pasan inadvertidas. El dolor y las parestesias por tratarse de elementos subjetivos, pueden plantear algunas dificultades de interpretación. El paciente con Neuropatía diabética refiere que su sintomatología comenzó mucho antes de presentar lesiones ulcerosas en los pies, y que esta se fue agravando con el tiempo y son más intensos durante la noche. En oportunidades se puede observar trastornos severos de sensibilidad, sin embargo, el paciente se queja de dolor espontáneo y de parestesias en miembros inferiores.

31 31 Ahora bien, no solo el paciente diabético presenta manifestaciones en sus pies compatibles con neuropatía periférica, existe a su vez, la posibilidad que dicho pie manifieste sintomatología que lo asocien a un pie vasculopático, es decir, que sus manifestaciones clínicas se compaginen con las alteraciones vasculares que puede padecer un paciente diabético y que compromete el equilibrio vascular normal existente en sus miembros inferiores. Las alteraciones vasculares que ocurren en el paciente diabético es debido, según Cotran, Kumar y Robbins (1995), la hiperlipidemia,... la concentración de lipoproteínas de alta densidad (HDL),... la glicosilación no enzimática de las LDL y,... a mayor adhesión plaquetaria y mayor reacción a los agentes agregantes. Sea cual sea el mecanismo los diabéticos de 10 años de evolución o más, independientemente de la edad de aparición de la enfermedad, tienen muchas probabilidades de padecer aterosclerosis con manifestaciones clínicas. (pág 1019). De allí radica la importancia de poder diferenciar las manifestaciones clínicas que presenta el pie para tomar una conducta terapéutica acertada para el paciente. Para Akbari, C (2000), los síntomas típicos de isquemia, tales como la claudicación intermitente, puede ser menos prevalente en los pacientes diabéticos por la neuropatía. Las úlceras distales son más isquémicas, y una disminución del grado de sangramiento con la debridación es un signo de insuficiencia arterial. El hallazgo físico más importante es la ausencia de pulsos palpables. (pág 7)

32 32 De tal manera que las manifestaciones clínicas que presenta un pie con compromiso vascular son: la presencia de claudicación intermitente o dolor a nivel de los miembros inferiores en reposo y aumento de la intensidad con el ejercicio, frialdad de la piel en el tercio distal del miembro inferior o pie, atrofia de la piel, ausencia de pulsos arteriales (pedio y tibial posterior y en ocasiones poplíteo), sensibilidad conservada, no existe deformación del pie, reflejos osteotendinosos conservados, ausencia de úlceras en los sitios de hiperpresión y ausencia de rubicundez plantar. Además de los signos y síntomas clínicos que se pueden presentar en un pie vasculopático, se pueden emplear métodos diagnósticos complementarios que contribuyan a su diagnóstico definitivo. Según Akbari, C. (2000), la medición de la presión en el dedo gordo puede ser útil, pero existe un número de factores técnicos que lo hacen dificultoso. El análisis del eco doppler, demuestra pérdida del patrón trifásico normal, es útil pero no es cuantificable. El análisis del volumen pulsátil, el cual no se afecta por calcificación medial, también tienen sus desventajas, que incluyen los efectos de la obesidad y el edema. El Duplex permite una visualización directa de las áreas de flujo turbulento, pero se consume en tiempo y puede no dar información fisiológica. La medición de la presión parcial de difusión de oxígeno a través de la piel es problemática en cuanto a los niveles elevados en pacientes con neuropatía. Así, a pesar de la capacidad de las pruebas no invasivas múltiples, la evaluación clínica es crucial. (pág 8) Un método aplicado para determinar el grado de daño vascular existente en los miembros inferiores, es evaluar la relación tobillo-brazo de la presión sanguínea

33 33 arterial. El instrumento necesario para tal método es un doppler de mano de 5 a 10 Mheez, y un brazalete de cuantificación de la presión arterial. Con este instrumento se puede detectar precozmente la enfermedad isquémica en miembros inferiores y también identificar al grupo de pacientes con alto riesgo para enfermedad cardiovascular. La técnica para su uso, es como la determina Johnson y Johnson en su estudio de pie diabético (2002), La Presión arterial sistólica se medirá en ambos brazos, utilizando la sonda doppler. Debe mantenerse el paciente en reposo (decúbito supino) al menos 5 minutos antes de la determinación de la PAS. El traductor del Doppler debe colocarse en ángulo de 60º con respecto a la arteria que va a ser evaluada, para obtener mejor la señal. La prueba puede realizarse sobre la arteria pedia dorsal o tibial posterior. El manguito debe ser inflado al menos 20 mmhg por encima de la presión arterial sistólica obtenida en el brazo, para asegurarse el completo colapso de las arterias pedia y tibial posterior. Se infla para obliterar el pulso tibial posterior y después se desinfla suavemente. La Presión arterial sistólica será la obtenida en el punto donde el Doppler detecta el retorno de flujo. El desinflado debe ser lento (2 mmhg/seg.) para asegurar el punto exacto. Dividir la presión sistólica obtenida en el tobillo por la más alta de las dos presión arterial sistólica obtenidas en el brazo para obtener el índice tobillo/braquial (ITB). (pág 4) La interpretación del índice tobillo/braquial es la siguiente: si la relación es menor de 0 5 se acepta que existe una enfermedad vascular grave (afectación multisegmentaria); si es mayor de 0 5 y menor de 0 8 es moderada (afectación segmentaria); si es menor de 0 9 existe sospecha de enfermedad vascular. Debe evaluarse cada 3 meses; y si se encuentra entre 0 9 y 1 3 se acepta como rango aceptable.

34 34 Según la OMS, la arteriopatía periférica presenta varios estadios: Estadio 0: Existencia de vasculopatía asintomática, solo demostrable por la exploración. (Tensión transcutánea de 02 superior a 60 mmhg) Estadio I: Claudicación intermitente (Tensión transcutánea de 02 entre 30 y 60 mmhg). Estadio II: Dolor de reposo (Tensión transcutánea de 02 entre 20 y 30 mmhg) Estadio III: Necrosis o gangrena (Tensión transcutánea de 02 entre 20 y 30 mmhg). Un elemento principal a precisar es, si las lesiones estructurales presentes en los pies de los diabéticos son alteraciones preexistentes y por lo tanto independientes de su patología. Para Lo Presti (2000), al examen de los pies pueden presentarse lesiones tegumentarias y/o estructurales. Entre las primeras, las más frecuentes son las hiperqueratosis, úlceras plantares localizadas más frecuentemente en la cabeza del primer y quinto metatarsiano, pulpejo del hallux, talón y ulceraciones proximales, cuando existen deformaciones en garra o en martillo. Pág 68 Para este mismo autor... las deformaciones estructurales más importantes encontradas en los pies de la población diabética se encuentran: el Pie plano valgo, el Pie cavo, y los dedos en garra o en martillo y en etapa más avanzada el Pie de Charcot.

35 35 Es importante durante el examen clínico del pie diabético poder diferencial el tipo de úlcera presente en el pie, ya que su enfoque terapéutico será totalmente distinto. Los criterios para diferenciar una úlcera neuropática de una isquémica, son referidos en el siguiente cuadro, según Zavala, C y Godoy, G (1999). CUADRO NUMERO 1 CRITERIOS PARA DIFERENCIAR UNA ÚLCERA NEUROPÁTICA DE UNA ISQUÉMICA ETIOLOGIA DE LA ÚLCERA NEUROPÁTICA ISQUEMICA Dolor Ausente Presente Ubicación Plantar Bordes pie 1º ó 5º dedo, talón Bordes Lisos Anfractuosos Pulsos Presentes Ausentes Temperatura del pie Caliente Frío Fuente de información: Pie diabético. Zavala Carlos y Godoy, Gonzalo (1999). Uno de los exámenes utilizados para la evaluación del pie diabético, es la realizada por la Universidad de Michigan, con un alto grado de sensibilidad y especificidad. (Ver tabla siguiente).

36 36 Este examen toma en cuenta la apariencia del pie, la presencia o no de ulceración, la presencia o no de reflejo aquiliano y la percepción de la vibración. Se considera en el mismo la probabilidad de una neuropatía si el puntaje obtenido supera el 2/8 en cada pie. De ser de esta manera, la misma Universidad desarrolló un examen clínico neurológico para dichos casos, para evaluar de forma más completa el estado neurológico de dichos pies, en este se busca alteraciones de sensibilidad, evaluación de la pérdida de la fuerza muscular y reflejos. Considerar un paciente con neuropatía periférica, debe poseer un puntaje mayor de 7/46 en cada pie. Se establece la medición de tres tipos de sensibilidad en el pie, las cuales las constituyen: la sensibilidad presora, la sensibilidad dolorosa y la sensibilidad vibratoria. La sensibilidad presora se mide bajo la utilización de un dispositivo denominado monofilamento de Semmes-Weistein, este es un dispositivo que incorpora un monofilamento calibrado a 10 gramos de presión y un manguito de sujeción para facilitar la realización de la prueba y el transporte del mismo. Su aplicación debe ser perpendicular a la superficie de la piel durante no más de 1,5 segundos, es decir, hasta que se doble el monofilamento.. En este momento se está aplicando una fuerza de 10 gramos de presión, en donde el paciente deberá decir si lo ha detectado o no.

37 37 CUADRO NÚMERO 2 EXAMEN CLÍNICO NEUROLÓGICO COMPLETO Alteración Examen clínico neurológico completo (Grupo de Michigan) Puntaje Percepción Vibración Presente Disminuida Ausente Percepción de Sensibilidad Monofilamento >= 8 veces 1-7 veces Ninguna Aplicado 10 veces Percepción de No Doloroso Alfiler Doloroso Evaluación de la pérdida de la fuerza Apertura de artejos en abanico Extensión del Normal Leve a Severa Ausente muscular grueso dedo Moderada Dorsiflexión del pie Bicipital Reflejos Tricipital Presente Presente Cuadriceps con esfuerzo Ausente Aquiliano Se considera diagnóstico de neuropatía periférica si el puntaje es mayor o igual a 7/46 Fuente de información: Asociación Latinoamericana de diabetes (ALAD). Guía ALAD 2002 La sensibilidad vibratoria se mide con la utilización de un diapasón graduado de Rydel-Seiffer, dispone de unos cursores graduados desde 0 en la base a 8 en la parte superior. Se aplica la base del diapasón sobre la cabeza del primer metatarsiano. Cuando el diapasón vibra, los triángulos en el cursor aparecen dobles. El número más próximo que aparece como punto de intersección de los lados largos de los dos triángulos que vibran en el momento en que el sujeto cesa de percibir la vibración, constituye la medida. Debe determinarse 3 veces en cada pie. Las medidas en cada

38 38 pie se promedian por separado. Los pacientes vulnerables a las ulceraciones serían aquellas en los que la lectura fuese menor o igual a 4. Esta valoración de la sensibilidad vibratoria, es posible realizarla con la utilización de un diapasón simple que genere 128 Hz, la técnica empleada es la de ejercer la vibración en el dedo pulgar del miembro superior del mismo lado al pie explorar para que el paciente conozca la magnitud de la vibración y la compare con la vibración percibida en el hallux del dedo cuando esta sea aplicada; luego se aplica tal vibración en la punta del hallux del pie y se le pide al paciente que compare la vibración percibida, el resultado es una observación subjetiva del paciente que se catalogará en igual, disminuida o ausente la sensación de vibración del primer dedo con respecto al dedo pulgar del mismo lado. La sensibilidad dolorosa se mide utilizando un alfiler no puntiagudo, en el dorso del primer dedo, la percepción del dolor determina la presencia o no de la sensibilidad dolorosa. Con respecto a la posibilidad de desarrollar lesiones en el pie, debido a la íntima relación entre diabetes, arteriopatía, neuropatía e infección, hay muchas probabilidades que en el origen de las lesiones intervengan en conjunto estos factores, en grado variable.

39 39 La infección es un factor asociado, de manera que la cuestión a resolver es en que medida participan la arteriopatía y la neuropatía. El tipo de lesión y el examen del paciente seguramente señalarán cual de ellas tiene la responsabilidad predominante. Puede aplicarse la posibilidad del predominio neuropático, como también del arteriopático, y ambas tendrán conductas terapéuticas diferentes. La importancia radica en poder diferenciar las diferentes alteraciones que se presentan en el pie, por tanto existen varias clasificaciones que intentan responder a una diferenciación en las diversas lesiones que se observan en el pie diabético. La Clasificación más ampliamente usada para el riesgo de ulceración y amputación, es la presentada por la Universidad de Texas, la cual se estratifica en seis categorías de riesgo, las cuatro primeras conciernen al riesgo de amputación y las dos últimas a la amputación como tal. Esta clasificación es la siguiente: Categoría 0: paciente diabético con posible deformidad del pie, sin neuropatía ni daño vascular ni historia de ulceración. Categoría 1: Existe neuropatía sin deformidad, sin enfermedad arterial ni historia de ulceración ni osteoartropatía. El riesgo de amputación es multiplicado por 1.7

40 40 Categoría 2: Existe neuropatía con deformidad, sin enfermedad arterial ni historia de ulceración ni osteoartropatía. El riesgo de amputación es multiplicado por 12.1 Categoría 3: Historia de ulceración neuropática o de amputación, sin enfermedad vascular ni osteoartropatía. El riesgo de amputación es multiplicado por 36. Categoría 4A: Ulceración neuropática, deformidad del pie, sin enfermedad vascular ni osteoartropatía ni infección. Categoría 4B: presencia de osteoartropatía con posible ulceración, sin enfermedad vascular ni infección. Categoría 5: Úlcera infectada, posible osteoartropatía sin enfermedad vascular. Categoría 6: Isquemia crítica con posible ulceración. Además existe una clasificación simplificada de la anterior para determinar el riesgo de amputación que posee un paciente con pie diabético, este es: Estadio 0: sin neuropatía, ni enfermedad arterial ni deformidad. Estadio 1: presencia de neuropatía, sin enfermedad vascular ni deformidad. Estadio 2: presencia de neuropatía con enfermedad vascular o deformidad. Estadio 3: presencia de neuropatía, deformidad y enfermedad vascular. Existe la Clasificación de los grados de severidad del pie diabético de acuerdo a la escala de Wagner, la cual es la siguiente:

41 41 Grado 0: Pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular periférica, neuropatía, deformidad ortopédica, pérdida de la visión, nefropatía, edad avanzada. Grado 1: Úlcera superficial Grado 2: Úlcera profunda que llega a tendón, ligamento, articulación y/o hueso. Grado 3: Infección localizada: celulitis, absceso, osteomielitis. Grado 4: Gangrena local. Grado 5: Gangrena extensa. Existe la clasificación según el grado de riesgo, propuesta por Coleman (1988), dicha clasificación lo estructura de la siguiente manera: Grado 0: Diabetes sin trastornos de la sensibilidad. Grado I: trastornos de la sensibilidad del pie (anestesia o disminución de la misma, neuropatía) sin úlceras o lesiones del pie. Grado II: Trastornos de la sensibilidad y antecedentes de úlceras en los miembros. Grado III: Trastornos de la sensibilidad más deformidad del pie. Cada una de estas clasificaciones se basa en el principio de las afectaciones que ocurren en el pie diabético, con la diferencia de que en la primera se ubica cada pie dentro de las características clínicas propias que posee para de terminar en que categoría de afectación se encuentra y, luego determinar el riesgo de amputación a través de la clasificación simplificada para tal objetivo.