Instructivo para la facturación de prácticas de atención integral de cardiopatías congénitas

Transcripción

1 INTRODUCCIÓN Instructivo para la facturación de prácticas de atención integral de cardiopatías congénitas Tanto los Hospitales de Referencia Provinciales, como los Centros Tratantes pueden facturar prestaciones brindadas a pacientes cubiertos por el Programa, e inscriptos al Plan Nacer. El siguiente cuadro detalla los subgrupos del Nomenclador de CC con prácticas pasibles de facturación para cada tipo de establecimiento. CUADRO 1: Subgrupos del Nomenclador de CC que puede facturar el Hospital de Referencia y/o Tratante SUBGRUPO HOSPITAL DE REFERENCIA CENTRO CARDIOVASCULAR TRATANTE Diagnóstico / Seguimiento post alta X X* Traslado X X Tratamiento X * prácticas de diagnóstico efectuadas antes de las 48hs pre quirúrgicas En las próximas páginas se revisará cada uno de los subgrupos: SUBGRUPO DIAGNÓSTICO Hospitales de Referencia: Los Hospitales de Referencia pueden facturar las siguientes prestaciones brindadas para confirmación diagnóstica de cardiopatía congénita. (ver cuadro 2) Nota: cuando los estudios descartan la patología, los mismos deben facturarse con los códigos correspondientes del Nomenclador Obligatorio del Plan Nacer, y no bajo los códigos del Nomenclador de cardiopatías. CUADRO 2: PRÁCTICAS DE IMÁGENES / LABORATORIO Financiadas por provincia de origen PRÁCTICA Nomenclador CC Nomenclador Obligatorio Consulta con especialista K NPE 38 Electrocardiograma en niños menores de 6 años K IMI 59 Eco doppler en niños menores de 6 años K IMI 58 Rx tórax F y P en niños menores de 6 años K IMI 54 Hemograma completo K LMI46.32 Ionograma plasmático y orina K LMI 47.9 Estado ácido base K LMI Urea K LMI Creatinina sérica K LMI Glicemia K LMI Colesterol K LMI LDH K LMI Grupo y factor K LMI Tiempo de coagulación y sangría K LMI Transaminasas TGO/TGP K LMI ASTO K LMI 47.3 VIH Elisa K LMI Serología para Chagas (Elisa) K LMI El cuadro previo muestra una doble codificación para cada práctica:

2 La primer columna, Código Nomenclador CC expresa cómo debe codificarse cada una de las prestaciones brindadas para su facturación. La columna Código Nomenclador Obligatorio, expresa su código correspondiente en el Nomenclador vigente del Plan Nacer, en la provincia de origen, para verificar el monto asignado a cada uno de los mismos. Nota: estas prestaciones se facturan bajo los códigos del Nomenclador de Cardiopatías Congénitas, siguiendo los circuitos habituales de facturación de prestaciones del Nomenclador Obligatorio del Plan Nacer, debiendo facturarse separadamente de las prestaciones financiadas desde el Fondo de Reaseguramiento Solidario. Otras prácticas, son financiadas desde el Fondo de Reaseguramiento Solidario. Éstas pueden ser facturadas tanto por los Hospitales de Referencia como por los Centros Tratantes. (ver cuadro 3) CUADRO 3: PRÁCTICAS DE IMÁGENES Financiadas por Fondo de Reaseguramiento Solidario PRÁCTICA VALOR Ergometría K $ 100 Holter de 24 hs K $ 150 Presurometría K $ 200 Hemodinamia Diagnóstica* K $ Resonancia magnética K $ Tomografía** K $ * con autorización previa del ECD ** con autorización previa del ECD (deseable) Como se señala, para facturar la hemodinamia diagnóstica, es requisito fundamental la autorización por parte del ECD, quien evalúa la justificación de efectuar el mismo. En cuanto a la tomografía multislice, la autorización es deseable. El reporte 1 contempla espacio a dicho fin. (ver debajo). EXTRACTO DE REPORTE 1, Solicitud de autorización para efectuar hemodinamia diagnóstica El ECD valida la correspondiente autorización a través del siguiente formulario: (ver debajo) 2

3 Nota: Los Centros Tratantes pueden facturar las prácticas detalladas previamente, dentro de las 48hs de internación pre quirúrgica. Pasado dicho plazo, comienza a regir la normativa detallada bajo el Subgrupo Tratamiento, Estada prequirúrgica. SUBGRUPO TRASLADO En los casos en que un niño sea derivado desde otro establecimiento para ser intervenido, la financiación y / o cobro del traslado sigue la siguiente normativa a la fecha: CUADRO 4: TRAMOS Y TIPOS DE TRASLADO, FUENTE DE FININCIAMIENTO 3

4 TRASLADO POR TIERRA FUENTE DE FINANCIAMIENTO* IDA 1 Vehículo por tierra desde Hospital de Referencia hasta Hospital Tratante Provincia de origen REGRESO 2 Vehículo por tierra desde Hospital Tratante hasta Hospital de Referencia Provincia de origen IDA REGRESO TRASLADO EN AVIÓN FUENTE DE FINANCIAMIENTO* 3 Vehículo por tierra desde Hospital de Referencia hasta abordar avión Provincia de origen 4 Avión desde provincia de origen hasta provinciatratante Provincia de origen 5 Vehículo por tierra desde avión hasta Hospital Tratante Provincia de origen 6 Vehículo por tierra desde Hospital Tratante hasta avión Provincia de origen 7 Avión desde provincia Tratante hasta provincia de origen Provincia de origen 8 Vehículo por tierra desde avión hasta Hospital de referencia Provincia de origen * normativa a la fecha Temporalmente la facturación de todo traslado por tierra de pacientes con cardiopatía (casos pintados en verde), debe seguir el esquema a continuación: CUADRO 5: CODIFICACIÓN TRASLADO TIPO DE TRASLADO Nomenclador CC Nomenclador Obligatorio Transporte de emergencia del RN K 2.0 TMI 69 Transporte por referencia de zona A de embarazadas y niños menores de 6 años (hasta 50 km) Transporte por referencia de zona B de embarazadas y niños menores de 6 años (más de 50 km) K 2.1 TMI 70 K 2.2 TMI 71 La primer columna, Código Nomenclador CC expresa cómo debe codificarse cada una de las prestaciones brindadas para su facturación. La columna Código Nomenclador Obligatorio, muestra su código correspondiente en el Nomenclador vigente del Plan Nacer, en la provincia de origen, para verificar el monto asignado a cada uno de los mismos. 4

5 SUBGRUPO TRATAMIENTO Para facturar este subgrupo, se debe ubicar la patología del paciente intervenido, en alguno de los 7 módulos que contempla el Nomenclador del programa. (ver cuadro 6 ) CUADRO 6: Módulos, codificación, complejidad, patologías incluidas y tipo de intervención quirúrgica MÓDULO CODIFICACIÓN COMPLEJIDAD PATOLOGÍA CIRUGÍA Ductus Cierre de ductus I (No neonato sin CEC) K 3.0 Baja Ventrículo Único, CIV múltiple, canal AV disbalanceador Fallot, Estenosis Pulmonar, TGA + EP Cerclaje de arteria pulmonar Anastomosis subclavio pulmonar II (Neonatos sin CEC) K 3.1 Baja Coartación de Aorta Ductus Ventrículo Único, canal AV disbalanceado, CIV múltiple Atresia pulmonar, atresia tricuspídea, fallot, estenosis pulmonar severa, TGA + AP Corrección de coartación de aorta Cierre de ductus Cerclaje de arteria pulmonar Anastomosis subclavio pulmonar III (con CEC y baja complejidad CIA) K 3.2 Baja Coartación de Aorta Ventrículo Único + anastomosis, ventrículo único + cerclaje Comunicación interauricular Corrección de coartación de aorta Cirugía de Glenn Cierre de CIA IV (con CEC y baja complejidad CIV simple sin otras malformaciones) K 3.3 Baja Comunicación interventricular simple Cierre de CIV V (con CEC y Mediana complejidad No neonatos CIV con otras patologías asociadas) Canal auriculo ventricular Tetralogía de Fallot Doble salida de ventrículo derecho Ventrículo Único + Glenn Comunicación interventricular compleja Corrección de canal AV Correctora de Fallot Correctora de doble salida de VD Cirugía de Fontan o By pass total Cierre de CIV Insuficiencia o estenosis valvular Reemplazo valvular TGA + Estenosis pulmonar Cirugía de Rastelli Transposición de los grandes vasos Switch arterial Anomalía de Ebstein correctora K 3.5 ALTA Atresia pulmonar con CIV Corrección con homoinjerto Tronco arterial Correctora de tronco arterioso Anomalía total del retorno venoso Correctora de ATRVP VII K 3.6 ALTA Hipoplasia de ventrículo izquierdo Norwood Sano o variantes VI (con CEC y Alta complejidad Neonatos TGV y otros) K 3.4 MEDIANA Estada pre quirúrgica: Estudios y Días cubiertos: La estada hospitalaria pre quirúrgica incluye, para todos los módulos, los gastos de estancia hospitalaria y estudios complementarios específicos (radiografía de torax, electrocardiograma, ecocardiograma y laboratorio) efectuados dentro de un plazo máximo de 48hs previas al acto quirúrgico. Monto de facturación: 5

6 El monto a pagar se transfiere desde el Fondo de Reaseguramiento Solidario y fue definido un valor único para todos los módulos (ver cuadro 7) CUADRO 7: FACTURACIÓN DIA DE ESTADA PRE QUIRÚRGICA SUBGRUPO K 3.0 Día Estada Prequirúrgico $ 550 K 3.1 $ 550 K 3.2 $ 550 K 3.3 $ 550 K 3.4 $ 550 K 3.5 $ 550 K 3.6 $ 550 Prácticas extra módulo: Por fuera del módulo pueden ser efectuados estudios de imagen o laboratorio, financiados por el Fondo de Reaseguramiento Solidario Estos estudios no requieren autorización previa. Excepciones: En los casos que se requiera efectuar Hemodinamia Diagnóstica, este estudio requiere autorización por parte del Ente Coordinador de Derivaciones, quien evalúa si es apropiado su requerimiento. Es deseable además, solicitar autorización del ECD para efectuar tomografía multislice. El ECD valida la correspondiente autorización a través del siguiente formulario: (ver debajo) 6

7 Acto quirúrgico A cada módulo le corresponde un monto específico, financiado por el Fondo de Reaseguramiento Solidario. (ver cuadro 8) CUADRO 8: FACTURACIÓN ACTO QUIRÚRGICO SUBGRUPO K 3.0 Acto Quirúrgico $ K 3.1 $ K 3.2 $ K 3.3 $ K 3.4 $ K 3.5 $ K 3.6 $ El módulo I, exclusivamente, permite la opción de facturar dos modalidades de tratamiento: acto quirúrgico o hemodinamia intervencionista. El reporte 5.a identifica cuál de estos tratamientos fue llevado a cabo (ver debajo) EXTRACTO DE REPORTE 5.a, tipo de tratamiento Nota: La colocación de marcapaso transitorio se encuentra contemplado en el valor de los módulos que pueden requerirlo Estada post quirúrgica Esta instancia es también financiada desde el Fondo de Reaseguramiento Solidario. Para facturar este período, debemos cotejar las prestaciones brindadas durante la misma, y reagruparlas en las siguientes categorías posibles: CUADRO 9: Facturación post quirúrgica, apertura 7

8 Apertura a Día de Estada Post Quirúrgica en UTI b Medicación Post Quirúrgica c Día de Estada Post Quirúrgica con Medicación UTI d Día de Estada Post Quirúrgica en Sala Común Días cubiertos: La estancia post quirúrgica se factura considerando día 1 al día de intervención del niño, y último día cubierto al día previo al alta del paciente, tomando en cuenta el total de días máximos cubiertos por módulo como muestra el cuadro siguiente: CUADRO 10: DÍAS POST QUIRÚRGICOS CUBIERTOS POR MÓDULO DÍAS MÁXIMOS POST QX K K K K K K K Nota: En caso de permanecer el niño internado más días de los cubiertos por el módulo correspondiente, los mismos serán financiados por mecanismos provinciales ajenos al programa. Monto de facturación: Cada módulo presenta un monto específico a cobrar, definido por categoría de apertura. Para cada categoría, esta cifra debe multiplicarse por día de uso. (ver cuadro 11 en pág. siguiente). CUADRO 11: FACTURACIÓN ESTANCIA POST QUIRÚRGICA SUBGRUPO Día Estada Post Quirúrgico UTI Medicación Post Quirúrgica Día Estada Post Quirúrgica con Medicación UTI Día Estada Post Quirúrgica en Sala Común K 3.0 $ $ 69 $ $ 550 K 3.1 $ $ 109 $ $ 550 K 3.2 $ $ 109 $ $ 550 K 3.3 $ $ 252 $ $ 550 K 3.4 $ $ 252 $ $ 550 K 3.5 $ $ 257 $ $ 550 K 3.6 $ $ 533 $ $ 550 8

9 Nota: el programa cubre exclusivamente, la internación de pacientes con diagnóstico de cardiopatía congénita operados. Prácticas extra módulo: En casos justificados pueden facturarse prácticas complementarias específicas: Parches: parche de Goretex, de dacron, bovino, P.T.F.E., de pericardio (no se cubre adhesivos) Válvulas (ver cuadro 12a y 12b) Tubo de Goretex (Vascular Graft / 3 3,5 4 5 mm) Homoinjertos Factor VII activado recombinante Alprostadil (prostaglandina E1) Levosimendan Surfantante Nutrición parenteral Óxido nítrico Todas las prácticas listadas deben ser autorizadas por el ECD para su facturación. Los reportes 5 y 6 permiten la solicitud de autorización como se muestra al pie, además de espacio para pegar stiker o completar datos de insumos utilizados en los casos correspondientes. 9

10 EXTRACTO REPORTE 5. EXTRAMÓDULO (pág.2) EXTRACTO REPORTE 6. EXTRAMÓDULO (pág.1) CUADRO 12a: Válvulas TIPO MECÁNICAS BIOLÓGICAS FABRICANTE MODELO Bola Baxter Edwards Starr Edwards Disco Medtronic Medtronic Hall Medical Inc Omnisciente Alliance Monostrut Bivalva St.Jude St.Jude Baxter Edwards Duromedics Porcina CarboMedics Medtronic Baxter Edwards CarboMedics Hancock Standard Hancock OM CE Standard CE Supra Anular St.Jude Toronto Stenless (TSP) Medtronic Estilo libre Stenless Pericárdica Baxter Edwards CE Autologa no comercial Pulmonar Autoinjerto 10

11 CUADRO 12b: Válvulas NUMERO DE CATÁLOGO PRODUCTO TAMAÑO (mm) ONXA 17 Válvula aórtica ON X 17 ONXA 19 Válvula aórtica ON X 19 ONXA 21 Válvula aórtica ON X 21 ONXA 23 Válvula aórtica ON X 23 ONXA 25 Válvula aórtica ON X 25 ONXA 27/29 Válvula aórtica ON X 27/29 ONXM 23 Válvula mitral ON X 23 ONXM 25 Válvula mitral ON X 25 ONXM 27/29 Válvula mitral ON X 27/29 ONXM 31/33 Válvula mitral ON X 31/33 ONXI Kit de Instrumentación ONHI H Mango del Holder ONXI nns * Sizer (medidor de diám.) nn ONXI nnr * Holder (para asir la válv.) nn COMENTARIOS: Se encuentra en revisión el alcance y modalidad de cobertura de traslado del paciente y marcapasos definitivos. ANEXO: Documentación que debe acompañar a la factura de CC La documentación siguiente es requisito obligatorio para la facturación de prestaciones brindadas, y debe resguardarse copia de la misma en el establecimiento emisor. DOCUMENTACIÓN ADJUNTA A FACTURA CC 1 Clave de beneficiario Nacer 2 Formulario de asignación de Centro Cardiovascular Tratante 3 Reporte 5 (Parte quirúrgico anestésico) 4 Reporte 7 (Resumen de HC, epicrisis, contrareferencia) 5 Autorización del ECD para prácticas específicas 1 Clave de beneficiario Nacer Los reportes 5 y 7 incluyen campo a tal fin (ver debajo, puntos 3 y 4) 2 Formulario de asignación de establecimiento tratante. Esta documentación la envía el ECD al Centro Tratante que efectuará la intervención, cuando le asigna el caso. El formulario es el siguiente: 11

12 3 Reporte 5 (Parte quirúrgico anestésico). (ver debajo). EXTRACTO DE REPORTE 5.a, donde se visualiza campo para clave de beneficiario Nacer Nota: cuando un hospital envía al ECD sus propios partes quirúrgico anestésicos, en lugar de los propuestos por el programa, los mismos deben incluir los campos contemplados en el reporte del Programa para ser válidos. Se sugiere en la medida de lo posible, la incorporación de los mismos a la HC como registros de práctica habitual. 12

13 4 Reporte 7 (Resumen de HC Epicrisis). Es fundamental completar el total de días internados en UCI o en sala común (ver página siguiente) EXTRACTO DE REPORTE 7 5 Autorización del ECD para prácticas específicas: En los casos que lo requieran y corresponda justificadamente, pueden efectuarse estudios complementarios o hemodinamia diagnóstica, los cuales requieren previa autorización del ECD. En las páginas precedentes se amplía en detalle este punto. Nota: es condición fundamental para el cobro de estas prácticas, la presentación de autorización de las mismas por parte del ECD, al momento de presentar la facturación al EPCSS. GLOSARIO: CC: cardiopatías congénitas ECD: Ente Coordinador de la Derivación UTI: Unidad de Terapia Intensiva Rx tórax F y P: Radiografía de tórax, frente y perfil CIA: comunicación interauridular CIV: comunicación interventricular CEC: circulación extracorpórea 13