Reconstrucción y artrodesis mediotarsiana para el tratamiento de la artropatía de Charcot

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1 Rev soc rgent Ortop Traumatol ño 71, pp Reconstrucción y artrodesis mediotarsiana para el tratamiento de la artropatía de Charcot Informe de un caso TILIO MIGUES, GUSTVO CMPNER, MRIN CRRSCO, GSTÓN SLULLITEL, PLO SOTELNO y GRIEL SOLRI Hospital Italiano de uenos ires Caso clínico Recibido el ceptado luego de la evaluación el Correspondencia: Dr. GUSTVO CMPNER Potosí 4215 (1191) - uenos ires Tel./Fax: gustavo.campaner@hospitalitaliano.org.ar Una paciente de 63 años, diabética tipo 2 y con obesidad mórbida, consultó por ulceraciones recurrentes en el pie izquierdo. En el examen físico se observaba un pie en mecedora con una úlcera medioplantar, excoriación lateral externa y retropié ligeramente varo (Fig. 1). Las radiografías evidenciaban compromiso de la articulación mediotarsiana, con pérdida de las relaciones anatómicas y una protrusión plantar del cuboides (Fig. 2). El tratamiento realizado incluyó el desbridamiento de las úlceras y el retiro completo de la carga durante tres meses. En un segundo tiempo quirúrgico, a través de un abordaje lateral y uno dorsal, se realizó una osteotomía del cuboides con resección parcial y la enucleación del escafoides, que permitió la reducción de la deformidad. El defecto generado se completó con injerto autólogo y de banco, y se fijó la artrodesis con tornillos canulados de 6,5 mm. En el posoperatorio se utilizó una bota corta de yeso sin apoyo durante dos meses y se rotó a una bota ortopédica durante tres meses. Luego, la paciente inició carga parcial con una bota ortopédica hasta completar ocho meses desde la cirugía. Finalizando este período, se observó la consolidación radiológica (Fig. 3) y se indicó un calzado con mayor profundidad y suela rígida junto con una ortesis de protección. En el seguimiento a 18 meses la paciente presenta un pie plantígrado, sin úlceras (Fig. 4) y usa calzado común (no ortopédico). No se registraron complicaciones durante los procedimientos ni en el manejo posoperatorio. Discusión La artropatía de Charcot es una alteración estructural del pie secundaria a una neuropatía caracterizada por fragmentación ósea y articular que ocasiona una severa deformidad. Originalmente descrita por Charcot en una neuropatía sifilítica, hoy se la asocia sobre todo con la diabetes y puede presentarse también en pacientes alcohólicos o con lepra. Se plantean dos teorías en su patogenia: la neurotraumática 13 y la neurovascular. 7 La primera considera que los cambios producidos en huesos y articulaciones ocurren como consecuencia de fracturas generadas por microtraumas reiterados no advertidos debido a una alteración de la propiocepción de origen neuropático. La segunda postula que la neuropatía provoca una desregulación vasomotora que genera aumento en la resorción ósea y debilidad ligamentaria. En la actualidad ambas teorías no se consideran excluyentes, sino que cada una explicaría una parte de la realidad de esta entidad. 6 La incidencia de la artropatía de Charcot es difícil de determinar. La mayoría de las publicaciones presentan casos aislados y pocas cuentan con series numerosas de pacientes. 1,2,4,5,9,11,13-21 pesar de esto, se cree que está en aumento, debido tal vez a que existe un mayor índice de sospecha y métodos de diagnóstico más precisos. rodsky clasificó estas lesiones en cinco tipos con un criterio anatómico 2,3 (Tabla 1). Los más frecuentes son los tipos I y II, que se observan en el 57% al 95% de los casos. Todos los tipos pueden presentar ulceraciones y deformidad de las articulaciones, excepto la tipo II, que se caracteriza principalmente por desarrollar inestabili-

2 ño 71 Número 4 Diciembre de 2006 Tratamiento de la artropatía de Charcot 349 C D dad sin ulceraciones. Eichenholtz estadificó la evolución de este trastorno en tres etapas: fragmentación ósea, resorción y finalmente remodelación ósea y coalescencia 8 (Tabla 2). La mayor dificultad en el diagnóstico suele estar en los pacientes que cursan los estadios I y II, en que el cuadro de eritema, edema y aumento de la temperatura local puede confundirse con un proceso infeccioso. En el año 2004, Höpfner y cols. presentaron un estudio comparativo entre la resonancia magnética (RM) y la tomografía por emisión de positrones (TEP) en la artropatía de Charcot. De 39 pacientes evaluados, se realizó el diagnóstico con posterior confirmación intraoperatoria, a través de resonancia magnética (RM) en 31 casos y con TEP en 37 casos. Según este estudio, la resonancia magnética E F Figura 1.,, C y D. lteración estructural del tobillo izquierdo. E y F. Úlcera plantar y excoriación lateral del pie izquierdo. resultó de utilidad para el diagnóstico, aunque debe tenerse en cuenta que las imágenes son difíciles de evaluar en los pacientes con implantes metálicos en el pie y, además, Figura 2y. Radiografías de frente y de perfil que evidencian la alteración mediotarsiana. Tabla 1. Clasificación de rodsky Tipo Localización Frecuencia (%) Resultado Úlceras Tipo I Lisfranc Deformidad Sí Tipo II Chopart subastragal Inestabilidad No Tipo III Tobillo 9 Deformidad/inestabilidad Sí Tipo III Calcáneo 1 Deformidad Sí Tipo IV Múltiples 1 Deformidad/inestabilidad Sí (secuencial-concurrente) Tipo V ntepié 06/08/06 Deformidad Sí

3 350 Migues y cols. Rev soc rgent Ortop Traumatol Figura 3y. Radiografías de frente y perfil a 18 meses de la cirugía. puede sobredimensionar las lesiones al no distinguir entre las estructuras comprometidas y el edema perilesional. La TEP pone en evidencia zonas que presentan un aumento en el metabolismo de la glucosa. través de este mecanismo, permitió diferenciar el tejido inflamatorio con los procesos infecciosos presentes en las partes blandas, y también las lesiones osteoarticulares de la enfermedad de Charcot con la osteomielitis. Otras ventajas de la TEP es que sus resultados no son alterados por los implantes metálicos. 12 Las radiografías muestran alteraciones de la forma y la estructura ósea o la pérdida de las relaciones normales, aunque suelen ser negativas durante las primeras etapas de la enfermedad. El centellograma es poco específico y la tomografía computarizada (TC) resulta útil para precisar secuelas y planificar un procedimiento quirúrgico. En el diagnóstico diferencial deben tenerse en cuenta la artropatía gotosa, la artritis reumatoide y, principalmente, la artritis séptica y la osteomielitis. diferencia de la osteomielitis, la artropatía de Charcot no causa dolor, tampoco suele haber gran repercusión en el estado general del paciente, alteraciones bruscas de la glucemia ni aumento de los requerimientos de insulina. C E D Figura 4,, C, D y E. Resultado clínico a 18 meses del tratamiento. Tabla 2. Estadios de Eichenholtz Estadio 0 I Desarrollo y fragmentación II Coalescencia III Reconstrucción y consolidación Clínica Paciente en riesgo Eritema Edema Temperatura Eritema Edema Temperatura Resolución del edema Deformidad residual Radiografía Negativa Fragmentación ósea Subluxación Dislocación Resorción Formación de hueso Coalescencia de frag. grandes Remodelación ósea Esclerosis

4 ño 71 Número 4 Diciembre de 2006 Tratamiento de la artropatía de Charcot 351 El tratamiento conservador con inmovilización y descarga completa del miembro afectado tiene buenos resultados en el 50-60% de los casos. 5,18 Estos porcentajes pueden elevarse cuanto más temprano se realice el diagnóstico. 1 El tratamiento quirúrgico está indicado en caso de fracaso del tratamiento conservador, inestabilidad o prominencias óseas con úlceras recurrentes, signos frecuentes en el estadio III de Eichenholtz. 21 El objetivo es obtener un pie plantígrado, sin ulceraciones, estable, que permita una deambulación funcional y utilizar calzado con ortesis. 10 Durante los estadios I y II, cualquier procedimiento quirúrgico tiene mayor índice de complicaciones debido al edema y la desmineralización, por lo tanto sólo se indican en presencia de fracturas agudas que generen una deformidad que impida el uso de inmovilizaciones. 19,20 La paciente que se presenta cursaba un estadio III de Eichenholtz en un pie que combinaba un tipo I y II de rodsky, sin eritema, con deformidad franca del mediopié y ulceraciones recurrentes. corde con las pautas de tratamiento descritas, se le realizó el desbridamiento de las úlceras y se retiró la carga por completo. Una vez obtenida la curación de las lesiones de las partes blandas, en un segundo tiempo quirúrgico se hizo la resección de las prominencias óseas, una osteotomía sobre el cuboides y la enucleación del escafoides. Ello permitió obtener una liberación articular y la realineación del mediopié. Se colocó injerto de banco en reemplazo del escafoides e injerto autólogo para completar el defecto sobre el cuboides. Se fijó la artrodesis con tornillos canulados de 6,5 mm. Estos pacientes pueden asociar un acortamiento del tendón de quiles, por lo que se debe evaluar un eventual alargamiento, situación que no fue necesaria en este caso. La inmovilización y el retiro completo de la carga son un pilar clave en el manejo de esta entidad y se recomiendan períodos que dupliquen el que requeriría un paciente no neuropático. 6,21 Las posibles complicaciones de un procedimiento quirúrgico en estos pacientes son la infección profunda, la seudoartrosis o la falla del implante con consolidación viciosa. Por último, cabe destacar la importancia de la sospecha diagnóstica de la artropatía neuropática y la necesidad de informar a los pacientes en forma precisa sobre la gravedad de estas lesiones así como enfatizar el estricto respeto que se debe tener tanto en el uso de inmovilizaciones como en el tiempo de descarga para obtener buenos resultados. Referencias bibliográficas 1. rmstrong DG, Tood WF, Lavery L. The natural history of acute Charcot s arthropathy in a diabetic foot specialty clinic. Diabet Med;14(5): ; rodsky JW. Patterns of breakdown in the Charcot tarsus of diabetes and relation to treatment. Foot nkle;5(12):353; rodsky JW. The diabetic foot. En: Mann R, Coughlin MJ. Surgery of the foot and ankle. 7ª ed. St Louis: Mosby; 1999.pp rodsky JW, Rouse M. Exostectomy for symptomatic bony prominences in diabetic Charcot feet. Clin Orthop;(296):21-26; Clohisy DR, Thompson RCJr. Fractures associated with neuropathic arthropathy in adults who have juvenile-onset diabetes. J one Joint Surg m;70(8): ; Coughlin MJ, Mann R. Surgery of the foot and ankle. 7ª ed. Missouri: Mosby; 1999.p Edmonds ME, Roberts VC, Watkins PJ. lood flow in the diabetic neuropathic foot. Diabetology;22(1):9-15; Eichenholtz SN. Charcot joints. Springfield: Charles C Thomas; Gupta R. short history of neuropathic arthropathy. Clin Orthop;(296):43-49; Harrelson JM. The diabetic foot: Charcot arthropathy. Instr Course Lect;42: ; Holmes GJr, Hill N. Fractures and dislocations of the foot and ankle in diabetics associated with Charcot joint changes. Foot nkle Int;15(4): ; Höpfner S, Krolak C, Kessler S, et al. Preoperative imaging of Charcot neuroarthropathy in diabetic patients: comparison of ring PET, hybrid PET and MRI. Foot nkle Int;25(12): ; Johnson JE. Operative treatment of neuropathic arthropathy of the foot and ankle J one Joint Surg m;80: ; Jordan W. Neuritic manifestations in diabetes mellitus. rch Intern Med;57:307; Krause JO, rodsky JW. The natural history of type I midfoot neuropathic feet. Foot nkle Clinic;2(1):1-22;1997.

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