Ateneos Médicos Dr. Del Vecchio 10/08/11

Transcripción

1 Pie plano del adulto Ateneos Médicos Dr. Del Vecchio 10/08/11

2 Evolución natural Mayoria de beses tienen pie plano Arco se eleva espontáneamente en 1ra década Staheli, et al JBJS 1987 Gran % de arcos normales en todas las edades Vanderwilde, Staheli JBJS,1988

3 Evolución natural No existe evidencia que las modificaciones del calzado y ortesis influencian la historia natural del desarrollo del arco en niños Wenger et al - JBJS 1989

4 Pie plano Definición: Diminución del arco longitudinal medial 23% OF ADULTS 64% son flexibles 27% son flexibles c/ acortamiento de Aquiles 9% son rígidos

5 Tibial posterior Inserción: Escafoides, art escafocuneana, 3 cuñas y base del 1er Mtt. Bloqueo de la subastragalina en el momento del despegue Refuerzo ligamentario (Arco longitudinal medial) Tiene 1,5 cm de excursión Leve elongación: altera función Medial al eje subastragalino: Inversor retropie/aducción antepie Posterior al eje de tobillo: Flexor plantar Antagonista: Peroneo lateral corto

6 Pie plano el pie no es una articulación! Valgo retropie, supinación del antepie

7 Insuficiencia del tibial posterior La principal causa de pie plano del adulto (adquirida). Incidencia Años 15% Bilateral 75% Mujeres

8 Insuficiencia del tibial posterior Etiologia y factores predisponentes (Generales) Alteraciones hormonales: Postmenopausia, Diabetes Sinovitis: Reumáticos (AR, Seronegativas en general, etc.) Drogas: Infiltración/corticoterapia oral, etc

9 Insuficiencia del tibial posterior Etiología y factores predisponentes (Mecánicos) Región hipovascular: 1.5 CM distales al maléolo tibial Anatómica: Pinzamiento en el túnel osteofibroso Sobrecarga mecánica: Deportistas hiperpronadores, obesidad Trauma/Microtrauma: Fracturas, esguinces de tobillo, calzado, etc.

10 Insuficiencia del tibial posterior Etiología y factores predisponentes (Intrínseca) Tenosinovitis (Aguda/Crónica) Avulsión (Os tibialis) Tendinosis central/completa (Degenerativas)

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12 Clínica y examen físico Motivo de consulta Dolor medial sin antecedente traumático Tumefacción en región inframaleolar interna Deformidad progresiva (Aplanamiento del pie) Impotencia para la marcha normal Dificultad y deformación del calzado Hiperqueratosis por debajo de cabeza de astrágalo

13 Clínica y examen físico Edema y dolor retromaleolar interno/escafoides Pie plano valgo

14 Clínica y examen físico Signo de mas dedos (Johnson) Heel Rise test o Fonseca: Imposibilidad de inversión en puntas de pie

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16 Clínica y examen físico Contractura de tríceps sural Pie plano flexible c/ Aquiles corto = Dificultad en la marcha HARRIS RI, BEATH T. Hypermobile flat-foot with short tendo achillis. J Bone Joint Surg Am Jan;30A(1): Soleus Gastrocnemius

17 Clínica y examen físico Supinación del antepie Segundo sector de deformidad Si se no se corrige, el valgo de retropie puede recidivar Altera marcha plantígrada

18 Estudios complementarios Radiologia Frente y perfil con carga del peso corporal Oblicuas Axial de calcáneo Podoscopia/Baropodometría RMN

19 Radiología normal (Perfil) LÍNEA DE MÉARY 2- ÁNGULO DE HIBBS (130º) 4-DE COSTA.BERTANI Y MOREAU (125º) 3- ÁNGULO ASTRÁGALO-CALCANEO (20º A 35º)

20 Radiología normal (Frente) 1- ÁNGULO ASTRÁGALO-CALCANEO (15º A 20º) 2- SUBLUXACIÓN ASTRÁGALO-ESCAFOIDEA 3- ÁNGULO DE LANG (5º A 10º)

21 Podoscopía

22 Resonancia Magnética Nuclear Tenosinovitis Tendinosis

23 Clasificación de Johnson & Strom Estadío I: Forma normal. Dolor sobre el TP. Leve debilidad. Tendinitis o tendinosis. Estadío II: Retropié valgo, disminución del arco longitudinal, leve abducción del antepié. Leve debilidad. Flexible (Reductible). Tendinosis. Estadío III: Retropié valgo. Antepié abducto >10-15º. Limitación de la movilidad subastragalina. Acortamiento de Aquiles. Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop Relat Res. 1989;239:

24 Clasificación de Myerson Tenosinovitis: dolor e inflamación medial. Heel rise test +. Ruptura Estadío I: Dolor sobre el TP. Antepié flexible. Heel rise test + Estadío II: Retropié valgo, antepié flexible. Dolor lateral Heel rise test - Estadío III: Retropié valgo, antepié rígido. Dolor lateral Heel rise test - Estadío IV: Tobillo valgo. Antepié rígido. Myerson MS. Instructional course lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons adult acquired flat foot deformity. Treatment of dysfunction of the posterior tibial ten- don. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:

25 Clasificación de Bluman Estadio Subtipo Clínica Radiología I A Anatomia normal Normal Dolor TTP B Anatomia normal Normal Dolor TTP C Retropie valgo leve Retropie valgo leve Dolor TTP II A1 Retropie valgo flexible Valgo retropie Antepie varo flexible Disrupción linea Meary Posible dolor TTP Pérdida de inclinación de calcaneo A2 Retropie valgo flexible Valgo retropie Antepie varo rigido Disrupción linea Meary Posible dolor TTP Pérdida de inclinación de calcaneo B Retropie valgo flexible Valgo retropie Antepie abducto Decoaptación astragaloescafoidea Abducción antepie C Retropie valgo flexible Valgo retropie Antepie varo rigido Gap plantar 1era TMT Inestabilidad columna medial Dorsiflexión 1er rayo con correción RP Dolor seno del tarso III A Retropie valgo rígido Perdida de EA subatragalina Dolor seno del tarso Retropie valgo Esclerosis angulo de Gissane B Retropie valgo rígido Perdida de EA subatragalina Abducción antepie Retropie valgo Dolor seno del tarso Esclerosis Gissane Abducción antepie IV A Valgo tibioastragalino flexible Valgo tibioastragalino Retropie valgo B Valgo tibioastragalino rígido Valgo tibioastragalino Retropie valgo Bluman EM, Title CI, Myerson MS. Posterior tibial tendon rupture: a refined classification system. Foot Ankle Clin Jun;12(2):233-49, v. Review.

26 Tratamiento conservador Estadio I: Inmovilización, AINE, Crioterapia. Ortesis (calmar síntomas y extender vida útil del calzado) Farmacoterapia p/enfermedad sistémica específica Estadio II: Ortesis * Si no evoluciona favorablemente se plantea Tto. quirúrgico

27 Tratamiento quirúrgico Estadio I: Tenosinovectomia Horacio F. Rivarola Etcheto, Cristian Collazo, R. Tito Amor, Carlos M. Autorino, J. Javier del Vecchio. Tenosinovectomía endoscópica bipolar de los músculos tibial posterior y flexor propio del hallux. Presentación de Casos. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol. Año 74, pp

28 Tratamiento quirúrgico Estadio II: 1. Osteotomia Medializante de calcaneo 2. Artrorrisis subastragalina 3. Tenoplastia/Transferencia tendinosa 4. Alargamiento de columna externa 5. Osteotomia de Cotton

29 1. Osteotomia varizante de calcáneo Funciones Transferencia de Aquiles Localiza fuerza de tracción en eje tibial Reduce valgo de talón Recupera fuerza despegue Complementario de otros procedimientos ( Doble transferencia c/ TFDL ) Myerson RA. Instructional Course Lecture, The American Academy of Orthopaedic Surgeons. Adult acquired flatfoot deformity, treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon. J Bone Joint Surg Am 78: , 1996.

30 2. Artrorisis (Endoprótesis subastragalina) Funciones Bloquea eversion no-fisiológica (hiperpronación). Disminuye la rotación medial y plantar de astrágalo Reduce estres sobre estructuras mediales (ligamento, tendones) Permite carga progresiva mientras reparan partes blandas mediales. (Temporal?) Schon LC. Subtalar arthroereisis: a new exploration of an old concept. Foot Ankle Clin Jun;12(2):329-39, vii. Review.

31 3. Tenoplastia/Transferencia tendinosa Tenoplastia Determinados casos Escasa afectación del tendón De acortamiento/sutura Transferencia Regresa fuerza de tracción/despegue (parcial) Igualar fuerza de m. antagónico Entrenamiento de transferido

32 4. Alargamiento de columna externa Funciones Mejora despegue de antepie Corrige antepie aducto Restaura función subastragalina Corrección de ángulos AE, Decoaptación AE, etc. Osteotomia de calcáneo o artrodesis CC

33 5. Osteotomia de Cotton Osteotomia de plantarización de 1er metatarsiano Indicado en antepie varo rígido Restituye apoyo plantígrado Reduciría presión sobre columna lateral Complementario de otros procedimientos Cotton FJ. Foot statics and surgery. N Engl J Med 214: , 1936

34 Tratamiento quirúrgico Estadio III: Artrodesis subastragalina Triple artrodesis

35 Tratamiento quirúrgico Estadio IV: Reconstrucción L. Deltoideo Panartrodesis

36 Muchas gracias