Entienda su plan de beneficios

Transcripción

1 Información importante sobre sus beneficios médicos Virginia Para los planes Open Choice PPO y estos planes Aetna Open Access : Open Access HMO, Aetna Choice POS, Open Access Managed Choice, Health Network Only y Health Network Option. Entienda su plan de beneficios Los planes de beneficios médicos de Aetna* cubren la mayoría de los tipos de atención médica brindada por un médico u hospital. Pero no cubren todo. El plan cubre la atención médica preventiva recomendada y la atención que el paciente necesita por razones médicas. No cubre los servicios que al paciente le gustaría que cubriera, como la cirugía plástica. Tampoco cubre los tratamientos que aún no están ampliamente aceptados. También debe tener en cuenta que algunos servicios pueden tener límites. Por ejemplo, un plan podría permitir solamente un examen de la vista por año. No toda la información de este folleto aplica a su plan específico La mayoría de la información de este folleto aplica a todos los planes. Pero no toda. Por ejemplo, no todos los planes tienen deducibles o beneficios de farmacia. La información sobre estos temas solo será aplicará si el plan incluye esas disposiciones. Dónde encontrar información sobre su plan específico Los documentos de su plan detallan el plan que seleccionó. Por ejemplo, lo que cubre, lo que no cubre y los montos específicos que pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del plan varían. Pueden incluir un certificado de cobertura, contrato de grupo y certificado de seguro de grupo, póliza de seguro de grupo o cualquier cláusula y enmienda que corresponda al plan. Si no encuentra los documentos del plan, comuníquese con Servicios al Miembro y solicite una copia. Llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Área de Servicios de Virginia Los Condados de Alexandria City, Amelia, Arlington, Buckingham, Caroline, Charles City, Charlotte, Chesterfield, Colonial Heights City, Cumberland, Dinwiddie, Fairfax, Fauquier, Fredericksburg City, Goochland, Hanover, Henrico, Hopewell City, King George, King William, Loudoun, Louisa, Lunenburg, Manassas City, Índice Entienda su plan de beneficios...1 Tiene un plan de seguro médico para estudiantes?...2 Cómo obtener ayuda...2 Comuníquese con nosotros...2 Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimetnos auditivos...2 Busque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra red...2 Costos y reglas para usar su plan...3 Lo que usted paga...3 Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red...3 Precertificación: Cómo obtener aprobaciones por servicios...4 Información sobre beneficios específicos...5 Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después del horario laborable...5 Beneficios de farmacia...5 Beneficios para la salud del comportamiento y abuso de sustancias tóxicas...6 Beneficios para la reconstrucción de senos...7 Trasplantes y otras condiciones complejas...7 Qué incluye la cobertura...7 Verificamos si es médicamente necesario...7 Estudiamos la tecnología médica más reciente...8 Publicamos nuestros hallazgos en Podemos ayudarle cuando corresponde un mayor cuidado...8 Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros...9 Quejas, apelaciones y revisión externa...9 Derechos y responsabilidades del miembro...12 Conozca sus derechos como miembro...12 Tome decisiones médicas antes de su procedimiento...12 Infórmese sobre nuestros programas de gestión de la calidad...13 Protegemos su privacidad...13 Cualquier persona puede recibir atención médica...13 Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla...13 Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora...14 * * Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los planes de beneficios médicos están suscritos, garantizados o administrados por Aetna Health Inc. o Aetna Life Insurance Company VA. (8/11) 1

2 New Kent, Nottoway, Petersburg City, Powhatan, Prince Edward, Prince George, Prince William, Richmond City, Spotsylvania, Stafford, Surry, Sussex and Westmoreland. Tiene un plan de seguro médico para estudiantes? Si tiene un plan de seguro por accidente y enfermedad para estudiantes y tiene preguntas, ingrese a o llame a Aetna Salud del Estudiante al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación si desea obtener más información. Si desea presentar apelaciones, envíe una solicitud a Chickering Claims Administrators, Inc., P.O. Box 15717, Boston, MA Los planes de seguro médico para estudiantes completamente asegurados están suscritos por Aetna Life Insurance Company (ALIC) y administrados por Chickering Claims Administrators, Inc. (CCA). Los planes de autoseguro son financiados por la institución educativa correspondiente, con servicios de administración de reclamos provistos por Chickering Claims Administrators, Inc. Aetna Salud del Estudiante es la marca de los productos y servicios proporcionados por ALIC y CCA. Cómo obtener ayuda Comuníquese con nosotros Servicios al Miembro puede brindarle ayuda. Para comunicarse con Servicios al Miembro llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. También puede comunicarse mediante correo electrónico. Simplemente ingrese a Aetna Navigator, el sitio de Internet seguro para los miembros, en Haga clic en Contact Us (comuníquese con nosotros) luego de iniciar sesión. Servicios al Miembro puede ayudarle a: entender cómo funciona su plan y lo que usted pagará obtener información sobre cómo presentar un reclamo buscar atención médica fuera de su área de servicio presentar una queja o apelación obtener copias de los documentos de su plan comunicarse con los servicios de salud del comportamiento (si están incluidos en el plan) buscar información médica específica informarse más sobre nuestro Programa de gestión de la calidad y más. Si usted necesita comunicarse por algún motivo relacionado a este seguro, puede comunicarse con su agente, si es que tiene uno. Si no se ha podido comunicar con nosotros o con su agente o, no está satisfecho con nuestra respuesta, se puede comunicar a la siguiente dirección: Oficina de Seguros de la Comisión de Corporaciones de Virginia Oficina de Seguros División Vida y Salud P.O. Box 1157 Richmond, VA Teléfono: Fax: o Defensor del Pueblo del plan médico administrado Oficina de Seguros P.O. Box 1157 Richmond, VA Número de teléfono sin cargo: Área metropolitana de Richmond: Correo electrónico: ombudsman@virginia.gov Se prefiere la correspondencia por escrito, para que quede un registro de su solicitud de información. Cuando se comunique con su agente, compañía u oficina de seguros, tenga su número de póliza a mano. Aetna Life Insurance Company está regulada como un Plan de Seguro Médico Administrado (MCHIP) y, como tal, está sujeta a la regulación de la Oficina de Seguros de la Comisión de Corporaciones de Virginia y del Departamento de Salud de Virginia. Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos Necesita ayuda en otro idioma? Los representantes de Servicios al Miembro le pueden conectar a una línea especial donde puede hablar con alguien en su propio idioma. También puede obtener asistencia de un intérprete para presentar una queja o apelación. Línea directa: (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.) TDD (sólo para personas con impedimentos auditivos) Busque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra red Es importante que esté informado sobre los médicos que pertenecen a nuestra red. Algunos planes solo permiten que usted sea atendido dentro de la red. Algunos planes permiten que usted sea atendido fuera de la red. Pero la 2

3 mayoría de las veces usted paga menos cuando acude a los médicos, hospitales, laboratorios y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra red. Para averiguar si su proveedor médico pertenece a nuestra red: ingrese a Aetna Navigator, el sitio de Internet seguro para los miembros, en Siga el enlace para buscar un médico e ingrese el nombre del médico en el campo de búsqueda. llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si no tiene su tarjeta, puede llamarnos al AETNA ( ). Para obtener información actualizada sobre cómo encontrar servicios de atención médica hospitalaria y ambulatoria, hospitalización parcial y otros servicios de atención médica para la salud del comportamiento, siga las instrucciones de arriba. Si no tiene acceso a Internet y desea obtener un listado de proveedores, comuníquese con Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna y solicite una copia. Nuestro directorio en Internet es más que simplemente un listado de nombres de médicos y direcciones. También incluye información sobre la Facultad de medicina de la que se graduó el médico, si posee certificación de la junta médica, idiomas que habla, género y más. Incluso puede obtener indicaciones sobre cómo llegar al consultorio médico. Si no tiene acceso a Internet, puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar esta información. Costos y reglas para usar su plan Lo que usted paga Usted compartirá el costo de su atención médica. Estos costos se conocen como gastos de bolsillo. Los documentos de su plan muestran los montos que se aplican a su plan específico. Estos costos pueden incluir: Copago: Un monto fijo (por ejemplo, $15) que se paga por los servicios médicos cubiertos. Normalmente se paga cuando recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de servicio. Por ejemplo, el copago para una visita al consultorio de su médico primario puede ser diferente del de una visita al consultorio de un especialista. Coseguro: La parte de los costos que le corresponde pagar por un servicio cubierto. El coseguro se calcula como un porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan médico para una consulta es de $100 y ya ha alcanzado el deducible, el pago del coseguro de 20% sería $20. El plan paga el resto del monto permitido. Deducible: Algunos planes incluyen un deducible. Este es el monto que debe pagar por los servicios médicos antes de que el plan comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es de $1,000, el plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 por cualquier servicio médico cubierto que esté sujeto al deducible. El deducible posiblemente no aplique a algunos servicios preventivos, como un examen físico anual o una mamografía. Otros deducibles pueden ser aplicables al mismo tiempo: Deducible por hospitalización: Este deducible es aplicable cuando usted es un paciente en un hospital. Deducible de sala de emergencia: Este es el monto que usted paga cuando va a la sala de emergencia. Si se lo hospitaliza en un plazo de 24 horas, no tendrá que pagarlo. Los deducibles por hospitalización y para la sala de emergencia son independientes del deducible general. Por ejemplo, el plan puede tener un deducible general de $1000 y también un deducible de $250 para la sala de emergencia. Esto significa que usted pagará $1000 antes de que el plan comience a pagar. Una vez que el plan comience a pagar, si usted va a la sala de emergencia, pagará los primeros $250 de esa factura. Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red Planes de la red Los planes Open Access HMO y Health Network Only son planes de la red. Esto significa que el plan cubre los servicios médicos solamente cuando los provee un médico que pertenece a la red de Aetna. Si recibe servicios de un médico que no pertenece a la red o de otro proveedor médico, tendrá que pagar todos los costos de los servicios. Planes que cubren servicios de atención médica fuera de la red Con Open Choice, Health Network Option, Open Access Managed Choice y el plan Aetna Choice POS, puede elegir un médico que pertenece a nuestra red. Puede consultar a un médico que no pertenece a la red. 3

4 Nosotros cubrimos el costo de la atención médica según si el proveedor, como un médico u hospital, pertenece a la red o no. Queremos ayudarle a entender cuánto paga Aetna por la atención médica que recibe fuera de la red. Al mismo tiempo, queremos aclararle cuánto más necesitará pagar por este servicio fuera de la red. Usaremos ejemplos para un médico. En la red significa que tenemos un contrato con ese médico. Este acepta el monto que le cobrará por sus servicios cubiertos. Por lo general, esa tarifa es menor de la que el médico cobraría si no perteneciera a nuestra red. La mayoría de las veces conviene recibir atención médica de los médicos de nuestra red. La mayoría de los planes cubre un mayor porcentaje de la factura si usted permanece en la red. El médico acuerda que no facturará por encima de la tarifa convenida. Lo único que usted tiene que pagar es el coseguro o los copagos, junto con algún deducible. El médico de la red se ocupará de cualquier precertificación requerida por el plan. Fuera de la red significa que no tenemos un contrato de tarifas reducidas con ese médico. No sabemos con exactitud lo que le cobrará un médico que no pertenece a la red. Si usted selecciona un médico que no pertenece a la red, su plan médico de Aetna posiblemente pague parte de la factura de ese médico. La mayoría de las veces, usted pagará mucho más dinero de su propio bolsillo si decide recibir atención médica de un médico que no pertenece a la red. En tal caso, el médico u hospital define la tarifa que le cobrará. Este monto puede ser mayor algunas veces bastante mayor que lo que su plan Aetna admite o reconoce. El médico puede facturarle el monto en dólares que Aetna no reconoce. Usted también debe pagar los copagos, coseguros y deducibles de su plan. Ningún monto en dólares por encima del cargo reconocido cuenta para los deducibles o desembolsos máximos. Esto significa que usted será completamente responsable del pago de todo monto que esté por encima del permitido por Aetna para un servicio o procedimiento. Cómo remuneramos a los médicos que no pertenecen a nuestra red Cuando usted opta por atenderse con un médico, hospital u otro proveedor médico que no pertenece a la red, Aetna paga por la atención médica de acuerdo con una tarifa razonable o prevalente obtenida de una base de datos de la industria; esto es, una tarifa que se basa en lo que pagaría Medicare por ese servicio o una tarifa definida por Aetna para el mercado local. Su plan establecerá qué método se utiliza. Consulte la sección Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después del horario laborable si desea obtener más información. Recibir atención médica dentro la red simplemente tiene sentido! Hemos negociado tarifas con descuento para usted. Los médicos y hospitales dentro de la red no le facturarán los costos que superen nuestras tarifas por los servicios cubiertos. Usted está en buenas manos y tiene acceso a atención médica de calidad provista dentro de nuestra red nacional. Para obtener más información acerca de cómo pagamos los beneficios obtenidos fuera de la red, visite el sitio de Internet Escriba how Aetna pays (cómo paga Aetna) en la casilla de búsqueda. Precertificación: Aprobaciones para recibir servicios A veces pagaremos por la atención médica solamente si antes hemos aprobado que usted reciba dicha atención médica. Esto se conoce como precertificación. La precertificación, en general, está limitada a servicios de mayor complejidad como una cirugía o el ingreso a un hospital o a un centro de enfermería especializada. Cuando usted recibe atención médica de un médico que pertenece a la red de Aetna, este se ocupa de la precertificación. Pero si usted recibe atención médica fuera de la red, tendrá que comunicarse con nosotros para obtener cualquier precertificación que sea necesaria. Los documentos del plan enumeran todos los servicios en los que es usted quien debe obtener la precertificación. De lo contrario, tendrá que pagar el costo total o una parte mayor del costo del servicio. Incluso con la precertificación, si usted recibe servicios de un proveedor que no pertenece a la red, por lo general pagará más. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para comenzar con el proceso. Es necesario que obtenga la aprobación antes de recibir los servicios. No se requiere precertificación para los servicios de emergencia. Qué buscamos al revisar una solicitud de precertificación Primero, verificamos que usted aún sea miembro del plan. Y nos aseguramos de que el servicio sea considerado médicamente necesario para su condición. También verificamos que el servicio y centro en el que se llevaría a cabo el servicio sean económicos. Si conocemos un tratamiento o centro de servicio que es igual de eficaz pero cuesta menos, posiblemente hablemos con usted o con su médico al respecto. También verificamos si usted califica para uno de nuestros programas de administración de casos. De ser así, uno de nuestros enfermeros pude 4

5 llamarlo para contarle sobre dicho programa y ayudarlo a entender su próximo procedimiento. Sin embargo, la precertificación no verifica si usted ha alcanzado algún límite en dólares del plan o el máximo de consultas para el servicio solicitado. Esto significa que la precertificación no constituye una garantía de que el servicio será cubierto. Información sobre beneficios específicos Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después del horario laborable Una condición médica de emergencia significa que los síntomas son repentinos y graves. Si no obtiene ayuda de inmediato, cualquier persona promedio con un conocimiento médico promedio consideraría que usted podría morir o poner en riesgo su salud. En el caso de una mujer embarazada, eso incluye a su bebé por nacer La atención médica de emergencia está cubierta en cualquier momento y en cualquier lugar del mundo. Si necesita atención médica de emergencia, siga estas pautas: Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana. Si una demora no perjudicaría su salud, llame a su médico o PCP. Comuníquese con su médico o PCP lo antes posible. Un amigo o familiar puede llamar en su nombre. Los servicios de atención médica de emergencia no requieren precertificación. Cómo cubrimos la atención médica de emergencia que se recibe fuera de la red Usted tiene cobertura en casos de emergencia y urgencia. Tiene esta cobertura mientras se encuentre de viaje o si está cerca de su casa. Esto incluye a los estudiantes que se encuentran en el establecimiento educativo. Cuando necesite atención médica de inmediato, diríjase a cualquier médico, clínica de acceso libre, centro de atención de urgencia o sala de emergencia. Revisaremos la información cuando recibamos el reclamo. Si consideramos que la situación no fue urgente, posiblemente le pidamos más información y le enviemos un formulario que tendrá que llenar. Le solicitamos que complete el formulario o llame a Servicios al Miembro para brindarnos la información por teléfono. El plan paga los beneficios fuera de la red cuando usted elige recibir atención médica fuera de la red. Cuando usted no tiene elección (por ejemplo: visita a la sala de emergencia después de un accidente automovilístico), pagaremos la factura como si usted se hubiese atendido dentro de la red. Usted paga los copagos, coseguro y deducibles de su plan para el nivel de beneficios dentro de la red. Bajo la ley de reforma médica federal (Ley de Cuidado de la Salud Asequible), el gobierno permite una excepción a esta regla para algunos planes. Comuníquese con Aetna si su proveedor le solicita que pague más. Lo ayudaremos a determinar si es necesario que pague esa factura. Atención después del horario laborable las 24 horas del día, los 7 días de la semana Llame a su médico en cualquier momento si tiene preguntas o inquietudes médicas. El médico debe tener un contestador de llamadas si usted se comunica luego de que cierre el consultorio médico. También puede ir a un centro de atención de urgencias, que puede tener determinados horarios de atención. Para encontrar el centro más cercano, ingrese a y consulte nuestro listado de médicos y otros proveedores médicos. Verifique los documentos del plan para saber cuánto debe pagar por los servicios médicos de urgencia. Beneficios de farmacia Algunos planes fomentan el uso de medicamentos genéricos en lugar de los de marca Un medicamento genérico es igual que un medicamento de marca en cuanto a dosis, uso y formulación. Están aprobados por la FDA y su uso es seguro. Los medicamentos genéricos normalmente son más económicos, por lo que muchos planes dan incentivos para que usted utilice medicamentos genéricos. Eso no significa que no puede usar un medicamento de marca, pero deberá pagar más por ellos. No solo pagará su parte normal del costo, sino que también pagará la diferencia entre los dos precios. También podemos incentivarlo a que utilice ciertos medicamentos Algunos planes fomentan la compra de determinados medicamentos bajo receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor parte de esos medicamentos. Incluimos esos medicamentos en la guía de medicamentos preferidos de Aetna (también llamada listado de medicamentos ). Este listado muestra los medicamentos bajo receta que están cubiertos como medicamentos preferidos. También explica cómo seleccionamos los medicamentos para incluirlos en el listado. Cuando obtiene un medicamento que no está en el listado de medicamentos preferidos, por lo general, pagará más. Revise los documentos del plan para saber cuánto tendrá que pagar. Si su plan incluye un listado abierto, eso significa que puede usar esos medicamentos, pero tendrá que pagar el copago más alto del plan. Si su plan tiene un listado cerrado esos medicamentos no están cubiertos. 5

6 Descuentos de los fabricantes de medicamentos Los fabricantes de medicamentos pueden ofrecer descuentos cuando nuestros miembros compran determinados medicamentos. Mientras esos descuentos se aplican mayormente a los medicamentos que aparecen en el listado de medicamentos preferidos, también se pueden aplicar a los medicamentos que no se encuentran en él. Pero, en todo caso, en los planes en los que se paga un porcentaje del costo, la parte del costo que le corresponde pagar se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el descuento. En los planes en los que se paga un porcentaje del costo en lugar de un monto fijo en dólares, es posible que usted pague más por un medicamento del listado de medicamentos preferidos que por un medicamento que no esté incluido en el listado. Los servicios de entrega a domicilio y de medicamentos especializados son de farmacias que pertenecen a Aetna Aetna Rx Home Delivery y Aetna Specialty Pharmacy son farmacias de Aetna. Estas farmacias son entidades con fines de lucro. Posiblemente no tenga que atenerse al listado Si es médicamente necesario usar un medicamento que no está incluido en el listado de medicamentos preferidos de su plan, usted o su médico (o farmacéutico en el caso de antibióticos y analgésicos) pueden solicitar que se haga una excepción. Consulte los documentos del plan para obtener más detalles. Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de poder probar otro La terapia escalonada significa que quizás tenga que probar uno o más medicamentos como requisito previo antes de obtener la cobertura de un medicamento de terapia escalonada. El listado de medicamentos preferidos incluye los medicamentos de terapia escalonada. El médico podría pedirle que no tome uno de estos medicamentos por razones médicas. De ser así, usted o su médico (o farmacéutico en el caso de antibióticos y analgésicos) pueden solicitar que se haga una excepción médica. Algunos medicamentos no están cubiertos en absoluto Los planes de medicamentos bajo receta no cubren los medicamentos que no necesitan receta médica. Es posible que los documentos también incluyan medicamentos específicos que no están cubiertos. No es posible obtener una excepción médica para estos medicamentos. Los medicamentos nuevos posiblemente no estén cubiertos Es posible que el plan no cubra los medicamentos que aún no hemos revisado. Usted o el médico puede que necesiten nuestra aprobación para usar uno de esos medicamentos nuevos. Obtenga una copia del listado de medicamentos preferidos La guía de medicamentos preferidos de Aetna aparece publicada en nuestro sitio de Internet en Si no utiliza Internet, puede pedir una copia impresa. Simplemente llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Constantemente agregamos medicamentos al listado. Busque en Internet o llame a Servicios al Miembro para enterarse de las últimas actualizaciones. Tiene preguntas? Le brindaremos respuestas! Pregúntele a su médico sobre los medicamentos específicos. Llame a Servicios al Miembro (al número que aparece en su tarjeta de identificación) para informarse sobre cómo los paga el plan. Los documentos del plan también indican lo que está cubierto y lo que no está cubierto. Beneficios para la salud del comportamiento y abuso de sustancias tóxicas Con los planes Open Access HMO y Health Network Only, debe consultar a los profesionales de la salud del comportamiento dentro de la red de Aetna. Con todos los demás planes, puede acudir a cualquier proveedor de la salud del comportamiento que tenga licencia, dentro o fuera de la red de Aetna. He aquí cómo obtener servicios de salud del comportamiento: Servicios de emergencia Llame al 911. Llame al número de teléfono sin cargo de salud del comportamiento que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si no aparece ningún número, llame a Servicios al Miembro. Si está usando el programa de asistencia EAP de su empleador o establecimiento educativo, el profesional de EAP puede ayudarlo a encontrar un especialista en la salud del comportamiento. Si acude a un profesional de la salud del comportamiento fuera de la red de Aetna y se le solicita la precertificación, usted es el responsable de obtenerla. Puede tener acceso a la mayoría de los servicios de terapia ambulatoria sin precertificación. Sin embargo, primero debe consultar a 6

7 Servicios al Miembro para confirmar que esos servicios de terapia ambulatoria no requieren precertificación. Infórmese sobre la seguridad del proveedor de salud del comportamiento Queremos que se sienta a gusto al usar la red de Aetna para los servicios de salud del comportamiento. Visite el sitio de Internet y haga clic en el enlace Get info on Patient Safety and Quality (obtener información sobre la seguridad del paciente y la calidad). No tiene acceso a Internet? Entonces llame a Servicios al Miembro. Utilice el número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para solicitar una copia impresa. Programas de la salud del comportamiento para ayudar a prevenir la depresión El servicio de salud del comportamiento de Aetna ofrece dos programas de prevención para nuestros miembros: Programa contra la Depresión Beginning Right (buen inicio): Información sobre la depresión perinatal, referencia médica para la detección y el tratamiento, y SASDA: Identificación y referencia médica para pruebas de detección de abuso de sustancias tóxicas en adolescentes con depresión o prevención de la ansiedad. Para obtener más información sobre cualquiera de estos programas de prevención y sobre cómo inscribirse en los programas, llame a Servicios al Miembro para solicitar el número de teléfono del Centro de administración de la salud local. Beneficios para la reconstrucción de senos Aviso sobre la Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer Bajo este plan médico, según lo dispuesto por la Ley de Derechos de la Mujer Relativos a la Salud y al Cáncer, promulgada en el año 1998, se proporcionará cobertura a una persona que esté recibiendo beneficios en relación con una mastectomía y que opte por una reconstrucción de senos (en relación con la mastectomía) que incluya: (1) todas las etapas de reconstrucción del seno en el cual se realizó la mastectomía; (2) cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica; (3) prótesis y (4) tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la mastectomía, incluidos los linfedemas. Esta cobertura se proporcionará en consulta con el médico tratante y el paciente y se proporcionará de acuerdo con el diseño del plan, las limitaciones, los copagos, deducibles y requisitos de la referencia médica, si los hay, como se detalla en los documentos del plan. Si tiene preguntas sobre nuestra cobertura de mastectomías y cirugía reconstructiva, llame a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación. Para obtener más información, puede visitar el sitio de Internet del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. en TheWomen shealthandcancerrightsact.asp y en el sitio de Internet del Departamento de Trabajo de los EE. UU. en: Trasplantes y otras condiciones complejas Nuestro programa de excelencia médica nacional, National Medical Excellence Program (NME), es para los miembros que necesitan un trasplante o tienen una condición que solo puede tratarse en un hospital determinado. Por lo general, es necesario realizarlos en un hospital de los Institutes of Excellence TM de Aetna (Institutos de Excelencia de Aetna) para obtener la cobertura del tratamiento. Algunos planes no cubren los servicios si usted no lo hace. Seleccionamos hospitales para el programa NME según los conocimientos y la experiencia que tengan en relación con estos servicios. También seguimos las reglas estatales al seleccionar estos hospitales. Qué incluye la cobertura Puede evitar recibir una factura inesperada con una simple llamada a Servicios al Miembro. Antes de recibir atención médica, llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación para averiguar si el servicio de atención médica preventiva, la prueba de diagnóstico u otro tratamiento es un beneficio cubierto. Estas son algunas de las maneras de determinar qué incluye la cobertura: Verificamos si es médicamente necesario La necesidad médica es más que una simple indicación del médico. Médicamente necesario significa que su médico pidió un producto o servicio por una razón médica importante. Puede ser para prevenir una enfermedad o condición. O para verificar si padece alguna. O puede ser para tratar una lesión o enfermedad. 7

8 El producto o servicio: debe cumplir con un estándar habitual de los médicos. debe ser del tipo apropiado en la cantidad apropiada por la cantidad de tiempo apropiada y para la parte del cuerpo apropiada. También debe saberse que es beneficioso para ese síntoma particular. no puede recetarse por conveniencia del miembro o del médico. no puede costar más que otro servicio o producto que es igualmente efectivo. Solamente los profesionales médicos pueden denegar la cobertura si la razón es necesidad médica. No damos incentivos financieros ni de cualquier otro tipo a los empleados de Aetna por denegarles la cobertura. A veces la revisión de la necesidad médica la maneja un grupo de médicos. Esos grupos pueden usar recursos diferentes de los que usamos nosotros. Si denegamos la cobertura le enviaremos una carta a usted y a su médico. La carta explicará cómo apelar la denegación. Igualmente tiene el derecho de apelar si un grupo de médicos denegaron la cobertura por necesidad médica. Comuníquese con Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los criterios que usamos para tomar decisiones relacionadas con la cobertura. O ingrese a para leer nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro Departamento de Administración de Pacientes si tienen preguntas. Comuníquese con Servicios al cliente en Internet o al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para obtener la dirección y el número de teléfono apropiados. Estudiamos la tecnología médica más reciente Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario, podemos revisar la evidencia científica publicada en las revistas médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos. También nos aseguramos de que el producto o servicio esté en consonancia con la manera en que los médicos, que normalmente tratan la enfermedad o lesión, lo utilizan. Nuestros médicos pueden usar recursos reconocidos a nivel nacional como las pautas The Milliman Care Guidelines. También revisamos la tecnología médica más reciente, incluidos los medicamentos, equipos e incluso los tratamientos de salud mental. Además, buscamos nuevas maneras de usar las tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos: Leer revistas médicas para informarnos sobre la investigación. Queremos saber qué tan segura y efectiva es. Ver lo que otros grupos médicos y gubernamentales dicen al respecto. Esto incluye la Agencia federal para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud. Consultar a los expertos. Verificar con qué frecuencia se ha utilizado y cuán exitosa ha sido. Publicamos nuestras decisiones en nuestros boletines de políticas clínicas. Publicamos nuestros hallazgos en Después de decidir si un producto o servicio es médicamente necesario, escribimos un informe al respecto. El informe se llama Boletín de políticas clínicas (CPB). Los CPB indican si consideramos un producto o servicio como médicamente necesario. También nos ayuda a decidir si aprobar una solicitud de cobertura. Pero su plan posiblemente no cubra todo lo que el CPB considera médicamente necesario. Cada plan es diferente, así que revise los documentos de su plan. Los CPB no están destinados a aconsejarlo a usted o a su médico sobre su atención médica. Solo su médico puede aconsejarlo y tratarlo. Hable con su médico sobre cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición. Se pueden leer nuestros CPB en nuestro sitio de Internet bajo el título Individuals & Families (Individuos y familias). No tiene acceso a Internet? Llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB de cualquier producto o servicio en particular. Podemos ayudar cuando corresponde un mayor cuidado En ciertos casos, revisamos una solicitud de cobertura para asegurarnos de que el servicio o suministro cumpla con las pautas establecidas. Luego hacemos un seguimiento. Esto se conoce como revisión de la administración de uso. Es un proceso de tres pasos: Primero, comenzamos este proceso si su hospitalización dura más de lo aprobado. Evaluamos si es necesario que aún permanezca en el hospital. Verificamos el nivel y la calidad de la atención que está recibiendo. Segundo, comenzamos a planear su alta. Este proceso puede iniciarse en cualquier momento. Evaluamos si puede beneficiarse con cualquiera de nuestros programas. Podemos designar a un enfermero administrador de casos para que le haga un seguimiento. O podemos recomendar que comience un programa de bienestar después de regresar a su hogar. 8

9 Tercero, es posible que revisemos su caso, después de que haya vuelto a su casa. Revisamos su historia médica y reclamos en poder de los médicos y el hospital. Evaluamos que usted haya recibido atención médica adecuada. También observamos si hubo derroches o gastos innecesarios. Seguimos reglas específicas con el fin de darle prioridad a su salud: Los empleados de Aetna no son compensados por las denegaciones de cobertura. No alentamos las denegaciones de cobertura. De hecho, nuestro personal de revisión de uso del plan está capacitado para ocuparse de los riesgos que corren los miembros que no usan ciertos servicios de forma adecuada. Donde tal uso es apropiado, nuestro personal de revisión de uso o administración de pacientes utiliza pautas y recursos reconocidos a nivel nacional, tales como las pautas The Milliman Care Guidelines, como guía para estos procesos. Cuando los grupos proveedores, como las asociaciones de práctica independiente, son responsables de estos pasos, pueden utilizar otros criterios que consideren adecuados. Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros Quejas, apelaciones y revisión externa Díganos si no está satisfecho con alguna respuesta que haya recibido de nuestra parte o con la forma en que hacemos negocios. El siguiente es el procedimiento exacto como se detalla en los documentos de su plan. Sin embargo, puede comenzar el proceso o conocer los próximos pasos con un simple llamado a Servicios al Miembro. Estos procedimientos regulan las quejas administrativas realizadas o presentadas por los miembros. A. Definiciones 1. Una queja administrativa es una comunicación verbal o escrita, de un miembro que expresa insatisfacción con respecto a lo siguiente: i. el suministro directo o la calidad de la atención médica por parte de un proveedor médico que pertenece a la red; ii la calidad del servicio administrativo proporcionado por un proveedor médico que pertenece a la red; o iii. la calidad del servicio administrativo proporcionado por Aetna. 2. Una decisión adversa es una determinación de la revisión del uso del plan por parte de Aetna de que: i. un servicio médico prestado o propuesto para ser prestado que, de lo contrario, estaría cubierto por el contrato del miembro no es o no era médicamente necesario, apropiado o eficiente; y ii. podría resultar en un servicio médico no cubierto. Una decisión adversa no incluye una decisión con respecto al estado de la persona como miembro. 3. Una apelación es una solicitud para la reconsideración de una queja. 4. Una decisión final adversa es la determinación de la revisión de uso del plan, por parte de un consultor médico o colega del proveedor médico tratante, de una reconsideración de una decisión adversa y sobre la cual, un proveedor o un miembro puede basar una apelación. 5. Una queja es una solicitud verbal o escrita de reconsideración, presentada por un miembro o un proveedor médico en nombre de un miembro, ante Aetna, mediante el proceso interno de quejas, con respecto a una decisión adversa o una queja administrativa relacionada al miembro. 6. Un colega del proveedor médico tratante es un médico u otro profesional de la salud que posee una habilitación sin restricciones en un estado de los Estados Unidos y en la misma o similar especialidad en la que, por lo general, administra la condición médica, procedimiento o tratamiento bajo revisión. B. Reconsideración de una decisión de Aetna Nivel I 1. Los miembros que tienen quejas administrativas deben comunicarse con nosotros, en forma verbal o escrita, a la dirección de Aetna y al número de teléfono que se encuentran en el acuerdo. Las quejas administrativas se derivarán al departamento de Aetna que sea apropiado para su resolución. Si un miembro no está satisfecho con la resolución de su queja administrativa, puede presentar una queja por escrito. La queja deberá contener información suficiente para que investiguemos y tomemos una decisión. 2. Los miembros que deseen hacer una solicitud de reconsideración de una decisión adversa, deberán presentar una queja ante Aetna a la siguiente dirección o números de teléfono: Unidad Nacional de Quejas y Apelaciones P.O. Box El Paso, TX Fax: Teléfono: Llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna 9

10 3. La Unidad de Quejas y Apelaciones le enviará al miembro un aviso por escrito, dentro de los dos (2) días hábiles desde este contacto inicial. El aviso incluirá lo siguiente: un acuse de recibo de la recepción de la queja el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Unidad Regional de Quejas instrucciones para la presentación de los materiales escritos los detalles del proceso interno de apelaciones y de los procedimientos si es necesario para la revisión, un formulario de autorización para que el miembro lo firme, con el propósito de obtener la historia médica u otra información que pueda requerir la autorización del miembro para la divulgación de dicha información. la información sobre la Oficina de Seguros del Defensor del Pueblo del plan médico administrado, incluida la dirección postal, el número de teléfono y la dirección de correo electrónico: Office of the Managed Care Ombudsman Bureau of Insurance P.O. Box 1157 Richmond, VA Número de teléfono sin cargo: Área metropolitana de Richmond: Correo electrónico: ombudsman@virginia.gov Las quejas se deberán presentar de la siguiente manera: La Unidad Regional de Quejas revisará toda la información presentada y recabará toda la información adicional necesaria para tomar una decisión sobre la queja. Si no hubiera suficiente información disponible para tomar una decisión, la Unidad Regional de Quejas notificará al miembro o proveedor médico actuante en nombre del miembro, de la necesidad de información adicional, dentro de los cinco (5) días hábiles de recibida la queja. La Unidad Regional de Quejas también ofrecerá ayuda al miembro o proveedor médico para obtener la información. La Unidad Regional de Quejas revisará, tomará una decisión adversa final o una decisión de queja y enviará un aviso por escrito al miembro o al proveedor médico que haya hecho una presentación en nombre del miembro, dentro de los 10 días hábiles de la recepción de la queja. Este aviso incluirá: la decisión, en términos claros, de acuerdo con las razones contractuales (beneficios) o clínicas (lo apropiado médicamente) una declaración de que se encuentra disponible, si así lo solicitase, un listado de las personas participantes en la revisión de la queja, junto con sus títulos y certificaciones una declaración de la interpretación del revisor de los hechos pertinentes a la queja una referencia a los estándares y criterios específicos, incluidas las pautas interpretativas sobre las que se basó la decisión una referencia a la evidencia o documentación usada como base para la toma de la decisión si la decisión se confirma, una descripción del derecho del miembro a una audiencia de apelación y el procedimiento para solicitar la audiencia C. Audiencia de apelación Nivel II 1. El miembro tiene 30 días desde la notificación de la decisión del Nivel I para solicitar una audiencia de apelación del Nivel II. 2. Al recibir una solicitud por escrito de una audiencia de apelación del Nivel II, le proporcionaremos al miembro que presenta una solicitud, los procedimientos que regulan las audiencias de apelación. El miembro será notificado del derecho que posee de tener un representante no involucrado con Aetna, para que lo ayude a entender el proceso de audiencia de apelación. 3. Se formará un organismo de revisión del mercado local (en adelante Panel de Audiencia de Apelación ) para ocuparse de la audiencia de apelación. Los revisores no deben haber participado en ninguna determinación de revisión anterior. El organismo de revisión debe estar compuesto por colegas del proveedor médico tratante (médico para médico; quiropráctico para quiropráctico) y deben contar con la certificación o los requisitos de la junta, en una disciplina pertinente al tema bajo revisión, si la apelación incluye una cuestión de necesidad médica. 4. Las audiencias de apelación se llevarán a cabo en nuestras oficinas un determinado día de cada mes, para considerar todas las apelaciones presentadas siete (7) días hábiles antes del día de la audiencia. Le enviaremos una notificiación por escrito al miembro indicándole la hora, la fecha y el lugar de la audiencia. 5. Si el miembro no pudiese ir a la audiencia en la fecha programada, la apelación se presentará en ausencia del miembro. 10

11 6. El miembro tendrá el derecho de asistir a la audiencia de apelación, de interrogar al representante designado por Aetna para que se presente a la audiencia y a cualquier otro testigo y de presentar su caso. Asimismo, el miembro tendrá el derecho de ser asistido o representado por una persona a su elección y de presentar el material escrito que respalde su apelación. El miembro podrá llevar a otro médico u otro(s) experto(s) para declarar en su nombre. Asimismo, tendremos el derecho a presentar testigos. Si el miembro cuenta con un abogado, este podrá presentar el caso e interrogar a los testigos. De igual modo, podremos elegir ser representados por un abogado. El Panel de Audiencia de Apelación tendrá el derecho de interrogar al representante de Aetna, al miembro y a cualquier otro testigo. 7. La audiencia de apelación será informal. El Panel de Audiencia de Apelación no aplicará reglas formales de evidencia al revisar la documentación o al aceptar testimonios en la audiencia. El presidente del Panel de Audiencia de Apelación tendrá el derecho de excluir los testimonios redundantes o los argumentos excesivos de cualquiera de las partes o testigo. 8. Se realizará un registro escrito de la audiencia de apelación mediante una transcripción taquigráfica. Todo testimonio será bajo juramento. 9. Antes de que se cierre el registro, el presidente del Panel de Audiencia de Apelación le preguntará tanto al miembro como al representante de Aetna (o sus abogados) si existen evidencias o argumentos adicionales que las partes deseen presentar al Panel de Audiencia de Apelación. Una vez que se hayan recibido todas las evidencias y argumentos, se cerrará el registro de la audiencia de apelación. Las deliberaciones del Panel de Audiencia de Apelación serán confidenciales y no serán transcriptas. 10. El Panel de Audiencia de Apelación presentará una decisión por escrito dentro de los cinco (5) días hábiles después de la finalización de la audiencia de apelación. 11. La decisión de la Audiencia de Apelación se tomará dentro de los 30 días de la recepción de la solicitud del miembro. La decisión por escrito contendrá: la decisión, en términos claros, de acuerdo con las razones contractuales (beneficios) o clínicas (lo apropiado médicamente) luna declaración de que se encuentra disponible, si así lo solicita, un listado de las personas que participaron en la revisión de la apelación, junto con sus títulos y certificaciones luna declaración de la interpretación del Panel de Audiencia de Apelación de los hechos pertinentes a la apelación luna referencia a la evidencia o documentación usada como base para la toma de la decisión y en los casos que involucran la denegación de servicios, instrucciones para la solicitud de una declaración por escrito de las razones clínicas, incluidos los criterios usados en la revisión clínica. D. Revisión externa Asimismo, les ofrecemos a los miembros un proceso de revisión externa. Este proceso les permite a los miembros, en caso de decisiones adversas, solicitar una revisión por parte de una Organización independiente de la revisión de la utilización. Un miembro podrá obtener una revisión externa de la denegación de cobertura, por parte de una Organización de Revisión Externa ( ERO, por sus siglas en inglés) contratada por Aetna, si la denegación está basada en la falta de necesidad médica o en la naturaleza experimental o de investigación del tratamiento propuesto. Las instrucciones para solicitar una revisión externa se incluyen con la respuesta del Panel de Audiencia de Apelación a la apelación de segundo nivel. E. Revisión acelerada de las decisiones adversas 1. El miembro o proveedor médico en su nombre podrá solicitar una revisión acelerada, cuando se tome una decisión adversa para los sevicios médicos propuestos pero que no han sido prestados y para los servicios que sean necesarios para tratar una condición o enfermedad que, sin atención médica inmediata, pondría en grave peligro la vida o la salud del miembro o la capacidad del miembro para recuperar sus funciones máximas o haría que el miembro sea una peligro para sí y para los demás. El miembro y el proveedor médico serán notificados de inmediato, si no tenemos información suficiente para completar la revisión acelerada y ayudaremos al miembro o al proveedor médico a recabar la información necesaria sin más demora. 2. Las revisiones aceleradas serán llevadas a cabo por un consultor médico, un colega del proveedor médico tratante o un panel de otros proveedores médicos apropiados, entre los que habrá, al menos, un consultor médico. 3. Las revisiones aceleradas se completarán dentro de las 24 horas desde el momento en que el miembro o proveedor médico inicie la solicitud. 4. En el plazo de un (1) día después de que la decisión haya sido comunicada verbalmente al miembro o proveedor médico, se enviará un aviso por escrito al miembro o proveedor médico. Este aviso incluirá: 11

12 la decisión, en términos claros, de acuerdo con las razones contractuales (beneficios) o clínicas (lo apropiado médicamente) fundamento un listado de las personas participantes en la revisión, junto con sus títulos y certificaciones que se encuentra disponible, si así lo solicita una declaración de la interpretación del revisor de los hechos pertinentes a la revisión una referencia a la evidencia o documentación usada como base para la toma de la decisión y en los casos que involucran la denegación de servicios, instrucciones para la solicitud de una declaración por escrito de las razones clínicas, incluidos los criterios usados en la revisión clínica si la denegación se confirma, una declaración que asesora al miembro o proveedor médico con respecto a su derecho de presentar una queja y una descripción de los pasos para presentar una queja la información sobre la Oficina de Seguros del Defensor del Pueblo del plan médico administrado, incluida la dirección postal, el número de teléfono y la dirección de correo electrónico: Office of the Managed Care Ombudsman Bureau of Insurance P.O. Box 1157 Richmond, VA Número de teléfono sin cargo: Área metropolitana de Richmond: Correo electrónico: ombudsman@scc.state.va.us 5. Si la revisión acelerada es una determinación de revisión concurrente, el servicio debe continuar, sin cargo para el miembro, hasta que este sea notificado de la decisión, a menos que se refiera a una admisión inicial no autorizada. 6. No tenemos la obligación de proporcionar una revisión acelerada en el caso de no haber certificaciones retroactivas. F. Retención de registros Conservaremos los registros de todas las quejas y apelaciones por un período de, al menos, siete (7) años. G. Tarifas y costos Nada de lo indicado en este documento deberá interpretarse como obligación de Aetna de pagar honorarios legales u otras tarifas o costos incurridos por un miembro en la presentación de una queja o apelación. Estamos sujetos a regulación en el Estado de Virginia por la Oficina de Seguros de la Comisión de Corporaciones de Virginia, de conformidad con el Título 38.2, y el Departamento de Salud de Virginia, de conformidad con el Título Derechos y responsabilidades del miembro Conozca sus derechos como miembro Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan médico. También tiene muchas responsabilidades. Tiene el derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y procedimientos, incluidos nuestros derechos y responsabilidades del miembro. A continuación incluimos algunos de sus derechos. También publicamos un listado de derechos y responsabilidades en nuestro sitio de Internet. Ingrese a para ver el listado. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación para pedir una copia impresa. Tome decisiones médicas antes de su procedimiento Una última voluntad médica indica a sus familiares y médicos que hacer cuando usted mismo no se los puede decir. No necesita tener una última voluntad médica para recibir atención médica. Pero si tiene el derecho de crear una. Los hospitales pueden preguntarle si tiene una última voluntad médica al hospitalizarlo. Estos son tres ejemplos de la última voluntad médica: Poder duradero: Nombra a la persona que usted quiere que tome decisiones médicas por usted. Testamento en vida: Indica el tipo y la cantidad de atención médica que desea recibir. Orden de no resucitar: Indica que no desea recibir resucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir ni ser intubado si deja de respirar. Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas: Pídale al médico un formulario para hacer su última voluntad médica. Obtenga un formulario en las oficinas estatales o legales del envejecimiento, colegios de abogados, programas de servicios legales o en el departamento de salud local. Coordine con un abogado para desarrollar su última voluntad médica. Cree una última voluntad médica usando software de computadora diseñado para este propósito. Fuente: American Academy of Family Physicians. AdvancedDirectives and Do Not Resuscitate Orders. Septiembre de 2010.Disponible en endoflife/003.html. Abierto el 6 de diciembre de

13 Infórmese sobre nuestros programas de gestión de la calidad Queremos asegurarnos de que su médico le brinde atención médica de calidad a usted y a su familia. Para obtener más información sobre estos programas, ingrese a nuestro sitio de Internet en También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una copia impresa. Consulte la sección Comuníquese con nosotros en la página 1. Protegemos su privacidad Consideramos que su información personal es privada. Nuestras políticas nos ayudan a proteger su privacidad. Consideramos información personal toda aquella información sobre su condición física, la atención médica que recibe y los costos médicos. La información personal no incluye la información que está disponible al público. Por ejemplo, cualquier persona puede averiguar lo que cubre su plan médico o cómo funciona. Tampoco incluye informes resumidos que no lo identifican. A continuación incluimos un resumen de nuestra política de privacidad. Para obtener una copia de nuestra política vigente, ingrese a Encontrará el enlace Privacy Notices (Avisos de privacidad) en la parte inferior de la página. También puede escribir a: Aetna Legal Support Services Department 151 Farmington Avenue, W121 Hartford, CT Resumen de la política de privacidad de Aetna Tenemos políticas y procedimientos para proteger su información personal del uso o divulgación ilegal. Podemos compartir su información para ayudarlo con su atención médica o tratamiento, y administrar nuestros planes y programas médicos. Usamos su información internamente, la compartimos con nuestros afiliados y podemos revelarla a: Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otras personas encargadas de su cuidado. Quienes pagan por sus servicios médicos. Pueden ser organizaciones de proveedores médicos y empleadores que financian sus propios planes de salud o que comparten los costos. Otros aseguradores Administradores externos Proveedores Consultores Autoridades gubernamentales y sus organismos respectivos. Estas partes también deben mantener la privacidad de su información. Los médicos que pertenecen a la red de Aetna deben permitirle ver su historia médica dentro de un plazo de tiempo razonable después de que los solicita. Estas son algunas de las formas en que utilizamos su información personal: Pago de reclamos Toma de decisiones sobre qué incluirá la cobertura Coordinación de pagos con otros aseguradores Salud preventiva, detección temprana y administración de enfermedades y casos Consideramos que estas actividades son fundamentales para el funcionamiento de nuestros planes médicos. Por lo general, no preguntaremos si está bien compartir su información personal a menos que la ley nos lo exija. Le pediremos permiso para divulgar su información personal si es para fines de marketing. Nuestras políticas explican cómo abordar las solicitudes de su información si usted es incapaz de prestar consentimiento. Cualquier persona puede recibir atención médica Proveemos atención médica indistintamente de su raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo, edad u origen nacional. Los proveedores que pertenecen a la red tienen la obligación contractual de hacer lo mismo. Tenemos la obligación de cumplir con estas leyes: Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 Ley de Discriminación por Edad de 1975 Ley de Americanos con Discapacidades Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales Todas las demás leyes que amparan sus derechos de recibir atención médica Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla Usted es quien decide si desea decirnos su raza, origen étnico y el idioma que habla. Mantendremos la privacidad de esa información. La utilizaremos para mejorar su acceso a la atención médica. También la utilizaremos para brindarle un mejor servicio. Consulte la sección Protegemos su privacidad para informarse más sobre cómo utilizamos y protegemos su información personal. También consulte la sección Cualquier persona puede recibir atención médica. 13

14 Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora Cuando usted pierde su otra cobertura Puede optar por no inscribirse ahora porque ya posee un seguro médico. Posiblemente pueda inscribirse más adelante si pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir con el costo. Esto incluye la inscripción de su cónyuge o de sus hijos y otros dependientes. En tal caso, deberá solicitar cobertura dentro de los 31 días después de la finalización de la cobertura (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura). Cuando tiene un nuevo dependiente Se va a casar? Va a tener un bebé? Un dependiente nuevo cambia todo. Y usted puede cambiar de parecer. Si optó por no inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta, puede inscribirse dentro de los 31 días después de un evento de vida. Esto incluye matrimonio, nacimiento, adopción o entrega en adopción. Hable con su administrador de beneficios para obtener más información o para solicitar una inscripción especial. Cómo comprobar que tuvo una cobertura previa A veces, cuando solicita cobertura médica, el asegurador puede pedir una prueba de que usted tuvo una cobertura previa. Esto ayuda a determinar si es elegible para el plan. El patrocinador de su plan puede habernos contratado para emitir un certificado. Pídanos un certificado de cobertura médica previa en cualquier momento si desea verificar el estado de su cobertura. Si perdió la cobertura, tiene 24 meses para hacer esta solicitud. Simplemente llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Aetna se compromete a la acreditación por el National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional de Garantía de la Calidad) para demostrar su compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en reportcard.ncqa.org. Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas: Managed Behavioral Healthcare Organizations (organizaciones administradas de servicios médicos para la salud del comportamiento), para la acreditación en la salud del comportamiento; Credentials Verification Organizations (Organizaciones de verificación de credenciales), para la certificación de credenciales; Health Insurance Plans (planes de seguro médico), para los planes médicos HMO y PPO; Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos), para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de cuidado cardíaco/infartos, diabetes, dolor de espalda y servicios médicos en el hogar. Los proveedores que han sido debidamente reconocidos por los Programas de reconocimiento de NCQA, han sido destacados en la sección del listado de proveedores de este directorio. Los proveedores de todos los centros logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en relación con una atención mejorada, por lo tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. Los proveedores que pertenecen a la red pueden cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos. Para obtener información actualizada, visite nuestro directorio DocFind en si corresponde, visite el listado de nuevos de primer nivel de NCQA en el sitio de Internet recognition.ncqa.org. 14

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