Cobertura de atención médica

Transcripción

1 Solicitud para Cobertura de atención médica (y para saber si puede obtener ayuda con los costos) Use esta solicitud para ver para cuál cobertura de atención médica califica usted: Complete la solicitud más rápido en línea Información que necesitará para completar la solicitud: Cobertura de atención médica a bajo costo o gratuita de Washington Apple Health (antes llamada Medicaid) o el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) Un nuevo crédito fiscal que puede ayudar a pagar sus primas de atención médica Planes de atención privada calificados Complete la solicitud más rápido en línea en Números del seguro social Cumpleaños Pasaporte, extranjero u otros números de inmigración para inmigrantes legales que necesitan cobertura de atención médica Información sobre ingresos para todos los adultos y los menores que tengan 14 años o más y que estén obligados a presentar declaraciones de impuestos Información sobre seguros médicos disponibles para su familia Por qué solicitamos tanta información? Envíe su solicitud completa y firmada a: Obtenga ayuda con esta solicitud: Necesitamos la siguiente información para determinar para qué cobertura médica está calificado. Conservaremos en privado la información que nos proporcione, como lo exige la ley. Washington Healthplanfinder PO Box 946 Olympia, Washington, o Fax Si no tiene toda la información que solicitamos, debe firmar y enviar su solicitud de todas maneras. En línea: Por teléfono: Llame al Centro de Servicio al Cliente al WAFINDER ( ) o (TTY) En persona: Para recibir ayuda con su solicitud busque a un Navegador o Agente por medio del vínculo de servicio a clientes en Idioma o discapacidad: Para obtener ayuda gratuita en su idioma o ajustada a su discapacidad, llame a WAFINDER ( ) (TTY). SP i

2 Definiciones Créditos fiscales para primas de seguro médico: Créditos fiscales disponibles para ayudarle a pagar las primas de cobertura de atención médica para individuos y familias con ingresos por debajo del 400% del nivel de pobreza federal (por sus siglas en inglés, "FPL") pero por encima del 100% del FPL. Puede encontrar el FPL en Washington Healthplanfinder: Un mercado en línea para individuos, familias y pequeños negocios en Washington donde pueden comparar e inscribirse en una cobertura de seguro médico y obtener acceso a créditos fiscales, participación reducida en costos y programas públicos tales como Washington Apple Health. Prima: un pago mensual a una compañía de seguros médicos por un seguro médico. Plan médico calificado: Una póliza de cobertura de atención médica que se vende a través de Washington Healthplanfinder. Cobertura mínima esencial: Este es el tipo de cobertura que un individuo necesita tener para cumplir con el requisito de responsabilidad individual de la Ley de Atención Médica Asequible. Esta incluye pólizas individuales de mercado, cobertura por empleo, Medicare, Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), TRICARE y otras coberturas que cubran los 10 beneficios esenciales de salud. Washington Apple Health: Los programas públicos de seguro médico para residentes de Washington que cumplen con ciertos requisitos. Washington Apple Health es el nombre que se usa en Washington para Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), y programas de atención médica financiados sólo por el estado. Para personas de empleo independiente Usted puede restar los costos por debajo de sus ingresos brutos para obtener el monto de sus ingresos netos como trabajador independiente. Para más información, consulte las Instrucciones para Cronograma C en Gastos de automóvil y camión (para viajes durante el día de trabajo, no para viajes entre la residencia y el lugar de trabajo) Depreciación Salarios de empleados y prestaciones adicionales Seguro de propiedad, responsabilidad o interrupción de negocio Intereses (incluyendo intereses de hipoteca pagados a los bancos, etc.) Servicios legales y profesionales Alquiler o arrendamiento de servicios públicos o propiedad comercial Comisiones, impuestos, licencias y honorarios Publicidad Trabajos por contrato Reparaciones y mantenimiento Ciertos gastos de alimentos y viajes de negocios SP ii

3 Cobertura de atención médica Derechos y responsabilidades Sus derechos (nosotros debemos) para todos los programas de cobertura de atención médica SP Ayudarle a leer y llenar todos los formularios solicitados. Si desea recibir ayuda, puede comunicarse con Washington Healthplanfinder. Ofrecer los servicios de un intérprete o traductor sin costo para usted y sin demoras cuando se comunique con Washington Healthplanfinder. Mantener su información personal privada pero es posible que compartamos algunos datos con otras agencias estatales y federales para el proceso de verificación e inscripción. Darle la oportunidad de apelar si está en desacuerdo con una determinación hecha durante su uso de Washington Healthplanfinder que afecte su elegibilidad para un plan médico, para créditos fiscales para primas de seguro médico, o para reducciones de costos compartidos por medio de Heathplanfinder. Al pedir una apelación su caso será revisado. Puede encontrar más información sobre el proceso de apelaciones de Healthplanfinder visitando la página de apelaciones de Healthplanfinder en o comunicándose con el Centro de Servicio a Clientes de Healthplanfinder al Si la apelación se debe a una decisión sobre la cobertura de Washington Apple Health, que no fue resuelta por una revisión del caso, se programará una audiencia administrativa. Tratarle con justicia sin importar su raza, color, creencias políticas, origen nacional, religión, edad, género (incluyendo identidad de género y estereotipos sexuales), orientación sexual, discapacidad, estatus de veterano o militar, o lugar de nacimiento. Para presentar una queja por discriminación, debe contactar al Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos en: o Gerente regional, Oficina de Derechos Civiles Departamento de Salud y Servicios Humanos de E.E.U.U., 2201 Sixth Ave. M/S: RX-11 Seattle, WA Teléfono Fax TDD iii Sus responsabilidades (Usted debe) para todos los programas de cobertura de atención médica Informar sobre SSN y estatus migratorio. Con algunas excepciones, usted debe proporcionar un número de seguro social (por sus siglas en inglés, "SSN") o número de documento de inmigración, de usted o de cualquier persona en su hogar que desee solicitar cobertura de atención médica. Se requiere un SSN para solicitar un crédito fiscal para primas de seguro médico. Utilizamos esta información para determinar su elegibilidad confirmando su identidad, ciudadanía, estatus migratorio, fecha de nacimiento y disponibilidad de otras coberturas de atención médica. No compartimos esta información con ninguna autoridad de inmigración. Es posible solicitar cobertura para algunos miembros de su hogar, y no para otros. Si usted no cuenta con un SSN o con un número de documento de inmigración para todos los miembros del hogar, los demás aún pueden solicitar y obtener cobertura. También hay algunos programas de Washington Apple Health para personas que no pueden demostrar que están en el país de manera legal. Pero si usted decide no proporcionar un SSN o un número de documento de inmigración de alguna persona de su hogar, necesitaremos dar seguimiento con usted para obtener información sobre los ingresos de la persona que no solicita. Si la agencia lo solicita, proporcione toda la información o evidencias necesarias para decidir si usted es elegible. Cosas que debe saber para todos los programas de cobertura de atención médica Existen ciertas leyes estatales y federales que rigen la operación de Washington Healthplanfinder, sus derechos y responsabilidades como usuario de Washington Healthplanfinder, y la cobertura obtenida a través de Washington Healthplanfinder. Al usar Washington Healthplanfinder usted acepta cumplir con estas leyes, ya que podrían aplicarse a usuarios de este sitio web y a la cobertura obtenida en virtud de la presente. La Ley Nacional para el Registro de Votantes de 1973 requiere que todos los estados proporcionen ayuda para el registro de votantes mediante sus oficinas de asistencia pública. Hacer una solicitud para registrarse o negarse a registrarse para votar no afectará los servicios o los beneficios que le brindará esta agencia. Puede registrarse para votar en u ordenar formularios de registro de votantes llamando al

4 SP La Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros Médicos (por sus siglas en inglés, "HIPAA") incluye restricciones que evitan que la autoridad de atención médica (Washington Apple Health) discuta información médica sobre usted o sobre cualquier miembro de su hogar con cualquiera, incluyendo a un representante autorizado, a menos que ese individuo tenga un poder notarial o que usted haya firmado un formulario de consentimiento autorizando la divulgación de esta información. Esto incluye divulgación de información sobre la salud mental, resultados de exámenes de VIH/SIDA y de ETS o tratamiento y servicios de dependencia química. La Ley de Atención Médica Asequible prohíbe a Washington Healthplanfinder proporcionar información personal que lo identifique o cualquier miembro de su hogar a cualquiera que no esté autorizado para recibirla, y sin el consentimiento de usted. La información que usted proporcione a Washington Healthplanfinder está sujeta a verificación por parte de funcionarios federales y estatales para determinar su elegibilidad para cobertura de atención médica. La verificación puede incluir contactos de seguimiento del personal de la agencia. Si usted comienza a llenar una solicitud para seguro médico en Healthplanfinder y no completa el proceso por alguna razón, su información estará guardada en Healthplanfinder y podrá tener acceso a ella por 90 días. Si no completa una solicitud después del período de 90 días, su información se borrará del sistema Healthplanfinder. Washington Healthplanfinder no es responsable de administrar su plan de seguro médico. Su aseguradora puede proporcionarle más información sobre sus beneficios. Si tiene preguntas sobre los términos de su plan de seguro médico, incluyendo los beneficios para los que es elegible, gastos por su propia cuenta bajo su plan, y hacer una reclamación de beneficios o apelar una negación de beneficios, debe comunicarse con su aseguradora de seguro médico. Si es elegible para COBRA al terminar cualquier cobertura de seguro médico adquirida a través de Healthplanfinder, es responsabilidad de su empleador administrar COBRA y proporcionarle las notificaciones requeridas y períodos de elección de COBRA. No cancele ninguna cobertura de seguro actual ni rechace algún beneficio de COBRA hasta que reciba una carta de aprobación y póliza de seguro, también conocida como contrato o certificado de seguro, de la aseguradora que seleccionó. Asegúrese de comprender y aceptar los términos de la póliza, ponga especial atención a la fecha de entrada en vigencia, períodos de espera, monto de la prima, beneficios, limitaciones, exclusiones y anexos. iv Puede solicitar servicios de cumplimiento de manutención a través de la División de Manutención para Niños (por sus siglas en inglés, "DCS"). Para obtener una solicitud para estos servicios, visite o contacte a su oficina local de la DCS. Sus derechos (Nosotros debemos) solo para Washington Apple Health Explicarle sus derechos y responsabilidades si usted lo solicita. Permitirle presentar una solicitud parcial que incluya por lo menos su nombre, dirección y firma o la firma del representante autorizado del solicitante. El día en que recibimos una solicitud parcial es su fecha de solicitud, que puede afectar cuándo entra en vigor su cobertura. No tomaremos una decisión final sobre su cobertura hasta que usted complete la solicitud. Permitirle presentar una solicitud o solicitud parcial usando cualquier método enlistado en WAC Procesar su aplicación de manera expedita y a más tardar en las fechas límites descritas en WAC Darle 10 días calendario para proporcionar información que necesitamos para determinar elegibilidad. Si solicita más tiempo, le daremos más tiempo. Si no nos entrega la información o si pide más tiempo, podemos negar, cerrar o cambiar su cobertura de atención médica. Ayudarle si tiene problemas para obtener alguna información o evidencia necesaria para que decidamos si usted es elegible. En caso que solicitemos un documento que cuesta dinero, enviaremos por él y pagaremos el costo. Notificarle, en la mayoría de los casos, por lo menos 10 días antes de cancelar su cobertura médica. Darle una decisión por escrito, en la mayoría de los casos, dentro de un plazo de 30 días. La cobertura de atención médica para algunos casos de discapacidad pueden tomar de 45 a 60 días. Entregamos una decisión por escrito sobre seguro médico de embarazo dentro de un plazo de 15 días. Permitirle que se niegue a hablar con un investigador si auditamos su caso. Usted no tiene la obligación de dejar al investigador entrar a su vivienda. Usted puede pedir al investigador que regrese en otro momento. Tal petición no afectará su elegibilidad para cobertura de atención médica. Continuar con su cobertura de Washington Apple Health mientras decidimos si es elegible para otro programa de acuerdo con WAC Darle servicios de acceso equitativo como se describe en WAC o si usted es elegible.

5 Sus responsabilidades (Usted debe) solo para Washington Apple Health Reportar cambios según lo requerido en WAC y WAC dentro de un plazo de 30 días del cambio. Llenar renovaciones cuando se le solicite. Proporcionar a los proveedores médicos información necesaria para facturarnos los servicios de atención médica. Solicitar Medicare si tiene derecho a él. Cooperar con el personal de Control de Calidad cuando sea requerido. Solicitar y hacer esfuerzos razonables para obtener ingresos potenciales de otras fuentes cuando pida o reciba cobertura de Washington Apple Health. Cosas que debe saber solo para Washington Apple Health Al solicitar y recibir Washington Apple Health, usted le cede al Estado de Washington los derechos a toda asistencia médica y a todo pago de terceros por servicios de atención médica. La agencia podría compartir el historial de inmunización de su hijo(a) con el Sistema de rastreo de perfil de inmunización infantil. La información que usted reporte podría proporcionarse al Departamento de Servicios Sociales y de Salud para determinar la elegibilidad y beneficios mensuales para programas como cobertura de atención médica, asistencia en efectivo, asistencia alimenticia y subsidios de cuidado infantil. Por ley (RCW 41.05A.090 y WAC ), si usted tiene 55 años o más Y recibe servicios de Washington Apple Health, la autoridad de atención médica (por sus siglas en inglés, "HCA") puede tomar de su herencia (los bienes que usted posea en el momento de su muerte) los costos que pagamos por ciertos tipos de asistencia para atención médica, como cuidado en hogares de asistencia o cuidado a largo plazo. (HCA podría recuperar los costos de los servicios de cuidados a largo plazo financiados solamente por el estado y recibidos a cualquier edad). Esto se conoce como RECUPERACIÓN DE HERENCIA. Puede encontrar una lista completa de los tipos de asistencia para atención médica sujetos a recuperación de herencia en WAC y WAC La recuperación de herencia no ocurre hasta después de su muerte y la de su cónyuge sobreviviente, si lo hubiera. También podemos colocar un gravamen antes de su muerte para recuperación después de la muerte, en los términos de 42 U.S. Code 1396p. Es posible que las tierras tribales y ciertas propiedades pertenecientes a indígenas americanos y nativos de Alaska estén exentas de la recuperación (WAC ). En caso que usted tenga herederos dependientes, la recuperación de herencia puede ser postergada por dificultades extremas. Usted puede ser restringido a un proveedor de atención médica, farmacia y/u hospital, si solicita servicios médicos innecesarios de los proveedores. Cosas que debe saber solo para planes médicos calificados Si se inscribe en un plan médico calificado a través de Healthplanfinder y no proporciona la información suficiente para que Healthplanfinder verifique su elegibilidad para adquirir un plan o recibir un plan a costo reducido, o si cualquier información que usted proporcione no es verificable, tendrá 90 días para proporcionar más información para cumplir con los requisitos de elegibilidad de Washington Healthplanfinder. Durante este tiempo, usted debe trabajar con el personal de Healthplanfinder para intentar proporcionar toda la información que falte o resolver cualquier inconsistencia para que su cobertura y costos aplicables estén vigentes lo antes posible. Si se inscribe en un plan de salud calificado a través de Healthplanfinder y tiene un cambio en sus ingresos, debe notificar a Healthplanfinder lo antes posible. Un cambio en sus ingresos podría cambiar los subsidios fiscales o las reducciones de costos compartidos para los que es elegible. Usted podría ser elegible para un plan de costo menor tras un cambio de ingresos, o se le podría requerir devolver una parte de un subsidio fiscal que recibió si su ingreso aumenta y no informa el cambio. Las tarifas mostradas están sujetas a cambios en base a las prácticas de suscripción de la aseguradora médica y a su selección de beneficios opcionales disponibles, si existen. Las tarifas finales siempre las determina la aseguradora. Las tarifas mostradas sirven SÓLO para su fecha de vigencia solicitada. Si la fecha de vigencia de su póliza es diferente a su fecha de vigencia solicitada, es posible que el costo real de su póliza difiera de las tarifas anteriores, debido a los incrementos de tarifa o cambios de póliza por parte de la compañía de seguro y/o a que uno o más miembros de la familia cumplan años. (Las tarifas son altamente dependientes de la edad). Es posible que la aseguradora que usted seleccionó no garantice sus tarifas por cualquier período de tiempo. Usted autoriza al Departamento de Seguridad del Empleo del Estado de Washington a divulgar datos sobre su salario y empleo a Washington Healthplanfinder. Usted reconoce que otorgar este consentimiento ayudará a simplificar el proceso de solicitud y redeterminación de Washington Healthplanfinder. Su información personal estará protegida tal y como se describe en la política de privacidad de Healthplanfinder. SP v

6 Solicitud de cobertura de atención médica PARTE 1 Nombre del solicitante e información de contacto Si no tiene toda la información que solicitamos, puede comenzar su solicitud llenando su nombre, firma y dirección y enviando esta página. Nombre, Inicial intermedia, Apellido y Sufijo Firma del solicitante o representante autorizado (obligatoria) X Se encuentra sin dirección fija? No Sí Marque sí si no tiene una dirección de hogar. Aun así debe incluir una dirección de correo. Si su respuesta es afirmativa, quisiera recibir servicios de atención médica? Dirección en la que vive Ciudad Condado Estado Código postal Dirección de correo (si es diferente) Ciudad Estado Código postal Número de teléfono primario Celular Casa Trabajo ( ) Número de teléfono secundario Celular Casa Trabajo ( ) Dirección de correo electrónico Washington Healthplanfinder puede necesitar comunicarse con usted respecto al estatus de su solicitud y/o para solicitar información adicional. Cuál es su método de contacto preferido? Teléfono Correo electrónico Correo postal Información sobre idioma Usted o alguna persona para la que está realizando la solicitud desea un intérprete y necesita recibir los documentos en un idioma diferente al inglés? No Sí En caso afirmativo, qué idioma o formato alternativo necesita? Liste todos los que correspondan: Información del Representante Autorizado 1. Un representante autorizado es un adulto que conoce bien las circunstancias del hogar y que ha sido autorizado por el hogar para actuar en su nombre para efectos de elegibilidad. 2. Tenga en cuenta lo siguiente: Esto es diferente a asociarse con un navegador o un corredor. 3. Al designar a un representante autorizado, usted otorga permiso a su representante autorizado para: Firmar la solicitud en su nombre; Recibir avisos relacionados con su solicitud y su cuenta; y Actuar en su nombre para todas las cuestiones relacionadas con la solicitud y la cuenta. a. Va a designar un representante autorizado? No Sí b. Desea que su representante autorizado reciba notificaciones relacionadas con su solicitud y su cuenta? No Sí Organización / Nombre del representante autorizado Dirección de correo postal del representante autorizado Número de teléfono ( ) Dirección de correo electrónico HCA P SP (10/14) Spanish SP 1

7 Información sobre su familia Usted no necesita declarar impuestos para solicitar cobertura de atención médica. Debe incluir a estos individuos en su solicitud: su cónyuge, sus hijos que vivan con usted, todos los padres que vivan en el hogar con sus hijos, y cualquier persona que usted prevé incluir como dependiente en su declaración federal de impuestos, si la presenta. Si prevé que alguien más lo incluya a usted como dependiente en su declaración de impuestos, usted debe incluir a todos los miembros de hogar contribuyente que lo incluyan a usted y a los familiares que viven con usted. Solicitante primario Nombre Inicial intermedia Apellido Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Esta persona solicita cobertura de atención médica? No Sí Sexo M F Relación con usted USTED MISMO (Para individuos que no solicitan cobertura, es opcional proporcionar un número de seguro social (SSN) o situación de ciudadanía) Situación de ciudadanía: (marque una) Ciudadano de EE.UU. No ciudadano presente de manera legal en EE.UU. Otro Número de Seguro Social (SSN): Si no es ciudadano y está presente de manera legal, escriba la siguiente información: Número de pasaporte extranjero: ; País que emite: ; Fecha de entrada: Si no cuenta con esta información, escriba su número A y número de recibo u otro número de inmigración: Situación de declaración de impuestos prevista para el año calendario actual (seleccione una) Soltero(a) que declara impuestos Jefe de familia Viudo(a) calificado(a) con dependientes fiscales Casado(a) que declara por separado Casado(a) que declara de manera conjunta: Nombre del contribuyente primario: Adulto discapacitado dependiente fiscal de otra persona en la solicitud Dependiente fiscal de otra persona en la solicitud Adulto discapacitado dependiente fiscal de otra persona que no está en la solicitud Dependiente fiscal de otra persona que no está en la solicitud La persona no ha declarado impuestos ni fue dependiente fiscal Tuvo usted la misma situación de declaración de impuestos el año pasado que la seleccionada para el año actual? No Sí Si no, liste su situación de declaración de impuestos del año pasado: (Su respuesta a esta pregunta no afecta su elegibilidad para Apple Health) Si presentará esta solicitud entre el 01/10 y el 31/12 de este año calendario, espera declarar con la misma situación fiscal el próximo año que la de este año? No Sí CÓDIGO DE ORIGEN ÉTNICO / RAZA (OPCIONAL marque todas las que correspondan) Si es indígena americano o nativo de Alaska, no escriba una raza ni origen étnico Blanco Negro o afroamericano Asiático Nativo de Hawaii Isleño del Pacífico Hispano o latino Otro Es usted indígena americano o nativo de Alaska? No Sí Cónyuge u otro padre (si vive en el hogar) Nombre Inicial intermedia Apellido Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Esta persona solicita cobertura de atención médica? No Sí Sexo M SP 2 F Relación con usted (es decir, cónyuge, pareja doméstica, pareja) (Para individuos que no solicitan cobertura, es opcional proporcionar un número de seguro social (SSN) o situación de ciudadanía) Situación de ciudadanía: (marque una) Ciudadano de EE.UU. No ciudadano presente de manera legal en EE.UU. Otro Número de Seguro Social (SSN): Si no es ciudadano y está presente de manera legal, escriba la siguiente información: Número de pasaporte extranjero: ; País que emite: ; Fecha de entrada: Si no cuenta con esta información, escriba su número A y número de recibo u otro número de inmigración: Situación de declaración de impuestos prevista para el año calendario actual (seleccione una) Soltero(a) que declara impuestos Jefe de familia Viudo(a) calificado(a) con dependientes fiscales Casado(a) que declara por separado Casado(a) que declara de manera conjunta: Nombre del contribuyente primario: Adulto discapacitado dependiente fiscal de otra persona en la solicitud Dependiente fiscal de otra persona en la solicitud Adulto discapacitado dependiente fiscal de otra persona que no está en la solicitud Dependiente fiscal de otra persona que no está en la solicitud La persona no ha declarado impuestos ni fue dependiente fiscal

8 Tuvo usted la misma situación de declaración de impuestos el año pasado que la seleccionada para el año actual? No Sí Si no, liste su situación de declaración de impuestos del año pasado: (Su respuesta a esta pregunta no afecta su elegibilidad para Apple Health) Si presentará esta solicitud entre el 01/10 y el 31/12 de este año calendario, espera declarar con la misma situación fiscal el próximo año que la de este año? No Sí CÓDIGO DE ORIGEN ÉTNICO / RAZA (OPCIONAL marque todas las que correspondan) Si es indígena americano o nativo de Alaska, no escriba una raza ni origen étnico Blanco Negro o afroamericano Asiático Nativo de Hawaii Isleño del Pacífico Hispano o latino Otro Es usted indígena americano o nativo de Alaska? No Sí (1.) Liste sus hijos / dependientes fiscales / otros miembros del hogar Nombre Inicial intermedia Apellido Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Esta persona solicita cobertura de atención médica? No Sí Sexo M F Relación con usted (es decir, hijo, nieto, sobrino, sobrina, hermano) (Para individuos que no solicitan cobertura, es opcional proporcionar un número de seguro social (SSN) o situación de ciudadanía) Situación de ciudadanía: (marque una) Ciudadano de EE.UU. No ciudadano presente de manera legal en EE.UU. Otro Número de Seguro Social (SSN): Si no es ciudadano y está presente de manera legal, escriba la siguiente información: Número de pasaporte extranjero: ; País que emite: ; Fecha de entrada: Si no cuenta con esta información, escriba su número A y número de recibo u otro número de inmigración: Situación de declaración de impuestos prevista para el año actual (seleccione una para este hijo/dependiente fiscal/otro miembro del hogar) Soltero(a) que declara impuestos Jefe de familia Viudo(a) calificado(a) con dependientes fiscales Casado(a) que declara por separado Casado(a) que declara de manera conjunta: Nombre del contribuyente primario: Adulto discapacitado dependiente fiscal de otra persona en la solicitud Dependiente fiscal de otra persona en la solicitud Adulto discapacitado dependiente fiscal de otra persona que no está en la solicitud Dependiente fiscal de otra persona que no está en la solicitud La persona no ha declarado impuestos ni fue dependiente fiscal Tuvo usted la misma situación de declaración de impuestos el año pasado que la seleccionada para el año actual? No Sí Si no, liste su situación de declaración de impuestos del año pasado: (Su respuesta a esta pregunta no afecta su elegibilidad para Apple Health) Si presentará esta solicitud entre el 01/10 y el 31/12 de este año calendario, espera declarar con la misma situación fiscal el próximo año que la de este año? No Sí CÓDIGO DE ORIGEN ÉTNICO / RAZA (OPCIONAL marque todas las que correspondan) Si es indígena americano o nativo de Alaska, no escriba una raza ni origen étnico Blanco Negro o afroamericano Asiático Nativo de Hawaii Isleño del Pacífico Hispano o latino Otro Es usted indígena americano o nativo de Alaska? No Sí (2.) Liste sus hijos / dependientes fiscales / otros miembros del hogar Nombre Inicial intermedia Apellido Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Esta persona solicita cobertura de atención médica? No Sí Sexo M F Relación con usted (es decir, hijo, nieto, sobrino, sobrina, hermano) (Para individuos que no solicitan cobertura, es opcional proporcionar un número de seguro social (SSN) o situación de ciudadanía) Situación de ciudadanía: (marque una) Ciudadano de EE.UU. No ciudadano presente de manera legal en EE.UU. Otro Número de Seguro Social (SSN): Si no es ciudadano y está presente de manera legal, escriba la siguiente información: Número de pasaporte extranjero: ; País que emite: ; Fecha de entrada: Si no cuenta con esta información, escriba su número A y número de recibo u otro número de inmigración: SP 3

9 Situación de declaración de impuestos prevista para el año actual (seleccione una para este hijo/dependiente fiscal/otro miembro del hogar) Soltero(a) que declara impuestos Jefe de familia Viudo(a) calificado(a) con dependientes fiscales Casado(a) que declara por separado Casado(a) que declara de manera conjunta: Nombre del contribuyente primario: Adulto discapacitado dependiente fiscal de otra persona en la solicitud Dependiente fiscal de otra persona en la solicitud Adulto discapacitado dependiente fiscal de otra persona que no está en la solicitud Dependiente fiscal de otra persona que no está en la solicitud La persona no ha declarado impuestos ni fue dependiente fiscal Tuvo usted la misma situación de declaración de impuestos el año pasado que la seleccionada para el año actual? No Sí Si no, liste su situación de declaración de impuestos del año pasado: (Su respuesta a esta pregunta no afecta su elegibilidad para Apple Health) Si presentará esta solicitud entre el 01/10 y el 31/12 de este año calendario, espera declarar con la misma situación fiscal el próximo año que la de este año? No Sí CÓDIGO DE ORIGEN ÉTNICO / RAZA (OPCIONAL marque todas las que correspondan) Si es indígena americano o nativo de Alaska, no escriba una raza ni origen étnico Blanco Negro o afroamericano Asiático Nativo de Hawaii Isleño del Pacífico Hispano o latino Otro Es usted indígena americano o nativo de Alaska? No Sí (3.) Liste sus hijos / dependientes fiscales / otros miembros del hogar Nombre Inicial intermedia Apellido Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Esta persona solicita cobertura de atención médica? No Sí Sexo M F Relación con usted (es decir, hijo, nieto, sobrino, sobrina, hermano) (Para individuos que no solicitan cobertura, es opcional proporcionar un número de seguro social (SSN) o situación de ciudadanía) Situación de ciudadanía: (marque una) Ciudadano de EE.UU. No ciudadano presente de manera legal en EE.UU. Otro Número de Seguro Social (SSN): Si no es ciudadano y está presente de manera legal, escriba la siguiente información: Número de pasaporte extranjero: ; País que emite: ; Fecha de entrada: Si no cuenta con esta información, escriba su número A y número de recibo u otro número de inmigración: Situación de declaración de impuestos prevista para el año actual (seleccione una para este hijo/dependiente fiscal/otro miembro del hogar) Soltero(a) que declara impuestos Jefe de familia Viudo(a) calificado(a) con dependientes fiscales Casado(a) que declara por separado Casado(a) que declara de manera conjunta: Nombre del contribuyente primario: Adulto discapacitado dependiente fiscal de otra persona en la solicitud Dependiente fiscal de otra persona en la solicitud Adulto discapacitado dependiente fiscal de otra persona que no está en la solicitud Dependiente fiscal de otra persona que no está en la solicitud La persona no ha declarado impuestos ni fue dependiente fiscal Tuvo usted la misma situación de declaración de impuestos el año pasado que la seleccionada para el año actual? No Sí Si no, liste su situación de declaración de impuestos del año pasado: (Su respuesta a esta pregunta no afecta su elegibilidad para Apple Health) Si presentará esta solicitud entre el 01/10 y el 31/12 de este año calendario, espera declarar con la misma situación fiscal el próximo año que la de este año? No Sí CÓDIGO DE ORIGEN ÉTNICO / RAZA (OPCIONAL marque todas las que correspondan) Si es indígena americano o nativo de Alaska, no escriba una raza ni origen étnico Blanco Negro o afroamericano Asiático Nativo de Hawaii Isleño del Pacífico Hispano o latino Otro Es usted indígena americano o nativo de Alaska? No Sí SP 4

10 Información para indígenas americanos y nativos de Alaska Los indígenas americanos y nativos de Alaska pueden ser elegibles para protecciones especiales de Washington Apple Health (Medicaid) y para beneficios especiales a través del Mercado (Exchange) de Beneficios Médicos. Omita esta sección si ninguna de las personas en su solicitud tiene ascendencia indígena americana o nativa de Alaska. Llene la tabla que aparece a continuación para todos los incluidos en la solicitud que tengan ascendencia de indígenas americanos o nativos de Alaska. Miembro de una tribu, banda, pueblo o ranchería federalmente reconocida; Nombre de la persona Nombre de tribu accionista de una corporación de villa o corporación regional de nativos de Alaska No No No No Sí Sí Sí Sí Residencia Un residente de Washington es alguien que reside actualmente en Washington, tiene la intención de residir en Washington, incluyendo personas sin una dirección fija; o ha ingresado al estado en busca de trabajo o con un compromiso laboral. Todos los que solicitan la cobertura médica son residentes del estado de Washington? No Sí Si no, indique quién no es residente: Consumo de tabaco Alguno de los miembros del hogar que aparece en esta solicitud ha consumido regularmente productos de tabaco en los últimos 6 meses? No Sí En caso afirmativo, escriba el nombre: (Su respuesta a esta pregunta no afecta su elegibilidad para Apple Health) Adulto discapacitado dependiente Un hijo adulto discapacitado es un individuo que no es capaz de conservar un empleo debido a una discapacidad y que depende para su sostén de un miembro del hogar. Tiene usted algún hijo adulto que sea un dependiente discapacitado de 26 años de edad o más? No Sí En caso afirmativo, escriba el nombre: (Su respuesta a esta pregunta no afecta su elegibilidad para Apple Health) Información sobre prisión y cárcel 1. Está usted o alguna de las personas en la solicitud en la prisión o cárcel? No Sí 2. En caso afirmativo, escriba el nombre: 3. Está pendiente la resolución de los cargos? No Yes 4. Es la fecha de liberación antes de 30 días? No Sí Registro como votante Si no está registrado para votar en donde vive ahora, le gustaría solicitar su registro para votar? No Sí Si selecciona Sí se le proporcionará un formulario de registro como votante. El hacer una solicitud para registrarse o negarse a registrarse para votar no afectará el monto de la asistencia que se le brindará, ni su elegibilidad. Si desea recibir ayuda para llenar la solicitud de registro como votante, puede obtener asistencia gratuita en la línea de ayuda para registro de votantes de Washington, Usted decide si desea buscar o aceptar ayuda. Puede llenar su solicitud en privado. Si cree que alguien ha interferido con su derecho a registrarse para votar o a negarse a registrarse para votar, o con su derecho a la privacidad al decidir si registrarse, puede presentar una denuncia ante la División Electoral del Estado de Washington, PO Box 40229, Olympia, WA 98504, por correo electrónico a elections@sos.wa.gov, o llamar al SP 5

11 Firma de los solicitantes para el plan médico calificado Si no desea solicitar cobertura gratuita o de bajo costo, pero desearía adquirir cobertura médica a través de un Plan de Salud Calificado (por sus siglas en inglés, QHP ), firme aquí y no llene la Parte 2 de la solicitud. He leído o me han explicado mis derechos y responsabilidades. Al firmar esta solicitud usted acepta que Washington Healthplanfinder comparta su información con otras agencias estatales y federales. Firma Fecha Usted podría ser elegible para cobertura gratuita o de bajo costo. Para solicitar créditos fiscales para primas de seguro médico o Washington Apple Health (Medicaid), debe llenar la Parte 2 de esta solicitud. SP 6

12 Información sobre el seguro médico PARTE 2 Usted o alguno de los solicitantes tiene un seguro médico que les otorgue cobertura médica esencial y que no sea de Washington Apple Health (Medicaid o CHIP)? (Algunos ejemplos son seguros privados o patrocinados por empleadores, Medicare, de veteranos, del Cuerpo de Paz y Tri-Care) No Sí En caso afirmativo, llene la información en la tabla que aparece a continuación. Si más de una persona tiene otro seguro, use hojas adicionales. Nombre de la compañía de seguros o empleador Número de póliza Número de grupo Nombre del titular de la póliza/empleado Fecha de nacimiento del titular de la póliza Si contestó no a la pregunta anterior, ha rechazado un seguro médico que le ha ofrecido su empleador? No Sí En caso afirmativo, proporcione la información del empleador en la tabla anterior. Además, liste abajo el costo del plan más económico exclusivo para empleados de su empleador que cumpla con el estándar de valor mínimo. Un plan médico patrocinado por el empleador cumple con el "estándar de valor mínimo" si la porción del plan de los costos totales de beneficios permitidos cubiertos por el plan no es menos del 60 por ciento de dichos costos. Usted puede obtener esta información de su empleador. Costo del plan: $ Frecuencia de pago (por ejemplo, catorcenal, mensual, anual) Seguro médico para niños Omita esta pregunta y vaya a la próxima sección (Información de facturas médicas no pagadas) si usted no va a solicitar cobertura para un niño. Su seguro médico cubre a sus hijos? No Sí En caso afirmativo, escriba el nombre: Ha dejado la cobertura de seguro médico para sus hijos en los últimos cuatro meses? No Sí En caso afirmativo, cuánto termino la cobertura? Información de facturas médicas no pagadas Usted o alguno de los solicitantes necesita ayuda para pagar facturas médicas no pagadas incurridas en alguno de los 3 meses inmediatamente previos al mes actual? No Sí En caso afirmativo, escriba quién: Información médica de emergencia para no ciudadanos Una persona que no es ciudadana y no tiene una condición migratoria que le permita obtener cobertura médica amplia aún podría calificar para una cobertura más limitada. Marque todas las casillas que aplican a todo no ciudadano incluido en su solicitud y escriba su nombre en el espacio provisto Ha recibido tratamiento por una condición médica de emergencia este mes o durante los tres meses anteriores: Quién: Necesita diálisis o tratamiento contra el cáncer: Quién: Necesita medicamento contra el rechazo como resultado de un trasplante de órgano: Quién: Necesita residencia para ancianos, vida asistida y atención en casa: Quién: Información sobre embarazo Usted o alguien en su hogar está embarazada? No Sí (Use la segunda línea si más de una mujer está embarazada). En caso afirmativo, escriba su nombre: escriba su nombre: Fecha esperado de parto: Fecha esperado de parto: Cantidad esperada: Cantidad esperada: SP 1

13 Información de ingreso bruto Esta sección ayuda a determinar el monto del ingreso bruto ajustado modificado del hogar (por sus siglas en inglés, MAGI ). El ingreso MAGI debe usarse para determinar si es elegible para la mayoría de los programas de cobertura de atención médica. Conteste las siguientes preguntas para cada miembro de su hogar incluido en su solicitud de manera tan precisa como pueda. No es necesario que incluya la información de ingresos de sus dependientes menores de 19 años de edad que viven en su hogar, a menos que estén obligados a declarar impuestos. Si usted es menor de 19 años de edad y vive solo, deberá incluir sus ingresos brutos mensuales. Tomaremos la información que ingresó y la usaremos para calcular el ingreso MAGI para su hogar. Solamente escriba la información sobre los tipos de ingresos que solicitamos porque algunos tipos de ingresos, como la manutención para niños, no se usan para determinar sus ingresos MAGI mensuales. Nota: Los indígenas americanos y nativos de Alaska (IA/NA) no tienen que reportar ingresos IA/NA que el Servicio de Recaudación Tributaria excluya de los ingresos brutos gravables de un IA/NA. Además, los IA/NAs no tienen que reportar ciertos tipos de ingresos para Washington Apple Health (Medicaid) como se describe en WAC Deberá escribir la información sobre los ingresos brutos mensuales actuales de usted y de cualquier persona incluida en esta solicitud que tenga 19 años de edad y más, y para los menores de 19 años que estén obligados a declarar impuestos debido al monto de sus ingresos. Ingresos devengados recibidos de un empleador: Usted o alguna de las personas incluidas en su solicitud se encuentra empleado actualmente? No Sí En caso afirmativo, escriba el nombre de la persona empleada, nombre del empleador y el monto actual mensual bruto recibido en salarios, sueldos o ingresos por propinas. No escriba los ingresos por trabajo independiente en esta sección. Nombre de la persona empleada Nombre del Empleador Dirección del empleador (incluyendo ciudad, estado y código postal) Ingresos brutos (antes de impuestos) mensuales (salarios, sueldos, propinas, corporación, corporación S) Ingresos por trabajo independiente: Usted o alguna de las personas incluidas en su solicitud tiene trabajo independiente? No Sí En caso afirmativo, escriba los ingresos netos estimados mensuales actuales (ganancias después de cubrir los gastos del negocio) del trabajo independiente. Consulte la página ii para ver los gastos de negocios permitidos. Nota: Al responder sí a esta pregunta, usted acepta proporcionar documentación adicional sobre sus ingresos y gastos si se lo solicita la agencia. Nombre de la persona empleada Nombre de la compañía (si existe) Ingreso neto mensual (no incluya ingresos de corporación o corporación S aquí) Cambios de empleo: Usted o alguna de las personas incluidas en su solicitud ha experimentado alguno de los siguientes cambios en sus circunstancias? - Changed jobs in the past six months: No Sí En caso afirmativo, quién: - Dejó de trabajar en los últimos seis meses: No Sí En caso afirmativo, quién: - Tuvo un aumento o disminución en las horas trabajadas en los últimos seis meses: No Sí En caso afirmativo, quién: - Empezó a trabajar en los últimos seis meses: No Sí En caso afirmativo, quién: SP 2

14 Otros ingresos NOTA: No incluya manutención infantil, pagos a veteranos distintos a la pensión, o de seguridad de ingreso suplementario (por sus siglas en inglés, SSI ) Marque todos los que correspondan e infórmenos quién lo recibe, por qué cantidad y con qué frecuencia. Pensión de divorcio / Manutención conyugal Quién $ Con qué frecuencia Pagos de dividendos Las compañías le informan estos ingresos a usted en un formulario IRS 1099-DIV cada año Quién $ Con qué frecuencia Ingresos obtenidos en el extranjero Quién $ Con qué frecuencia Otras pérdidas y ganancias declarables Quién $ Con qué frecuencia Pensión/Anualidad/IRA Quién $ Con qué frecuencia Ingresos per cápita Quién $ Con qué frecuencia Estos son fondos de desarrollo económico de una tribu. Un ejemplo de ingreso per cápita es el reparto de utilidades por juegos de azar Jubilación de ferrocarriles. Quién $ Con qué frecuencia Ingresos por rentas / Regalías Este es un ingreso mensual que proviene del alquiler de un hogar que no se incluyó en los ingresos por trabajo independiente o ingresos mensuales por patentes u otros derechos de autor. Quién $ Con qué frecuencia Seguro Social Quién $ Con qué frecuencia Desempleo Quién $ Con qué frecuencia Deducciones Le hacemos estas preguntas porque estos gastos pueden reducir los ingresos que tomamos en cuenta para algunos tipos de cobertura de atención médica, del mismo modo en que el IRS los usa para reducir la cantidad de impuestos que usted debe. Si opta por no responder, aún así podría calificar para cobertura de atención médica gratuita o con costos reducidos. Liste a continuación todas las deducciones que usted declare en su declaración de impuestos. Las deducciones permitidas incluyen pero no se limitan a: Pensión de divorcio / Manutención conyugal Cuenta de ahorros de salud Impuestos por trabajo independiente Interés sobre préstamos estudiantiles Colegiaturas y gastos escolares Pagos a cuentas de jubilación antes de impuestos (excluyendo contribuciones Roth IRA) Costos de mudanza desde enero de este año Plan de jubilación de trabajo independiente Prima de seguro médico para trabajo independiente Deducciones Tipo: Quién $ Con qué frecuencia Deducciones Tipo: Quién $ Con qué frecuencia Deducciones Tipo: Quién $ Con qué frecuencia SP 3

15 Información complementaria Usted o alguna de las personas incluidas en su solicitud necesitan ayuda con alguno de los siguientes servicios? a. Servicios de atención a largo plazo debido a que actualmente está viviendo en o espera trasladarse a una institución médica, como una residencia para ancianos. No Sí En caso afirmativo, escriba el nombre de la persona: Tipo de instalación: b. Un cuidador en el hogar? No Sí En caso afirmativo, escriba el nombre de la persona: c. Servicios de atención para vida asistida? No Sí En caso afirmativo, escriba el nombre de la persona: d. Servicios a través de la División de Discapacidades del Desarrollo? No Sí En caso afirmativo, escriba el nombre de la persona: e. Atención en hospicio? No Sí En caso afirmativo, escriba el nombre de la persona: f. Usted necesita una determinación de discapacidad debido a una condición de discapacidad que prevé que dure 12 meses o más o que resulte en muerte? No Sí Usted deberá llenar un formulario HCA si alguna de las siguientes circunstancias aplica a usted: Tiene 65 años de edad o más o está en Medicare. Usted contestó sí a alguna de las preguntas de la a a la f de arriba. Usted solicita el programa para médicamente necesitados (MN) o el programa de Atención Médica para Trabajadores con Discapacidades (HWD). Lea atentamente antes de firmar Divulgación de información a otro estado y agencias federales: Para simplificar el proceso de solicitud /redeterminación, autorizo a Washington Healthplanfinder a obtener mi información federal de impuestos actualizada para un periodo de no más de cinco años. No Sí Puedo cambiar mi consentimiento en cualquier momento a través de Washington Healthplanfinder. He leído o me han explicado mis derechos y responsabilidades y he recibido una copia del folleto Derechos y Responsabilidades del Cliente. Declaración y firma He leído y comprendido la información en esta solicitud. Declaro, bajo pena de perjurio, que la información que he dado en esta solicitud es, a mi mejor entender, veraz, correcta y completa. Firma Fecha SP 4