Técnica quirúrgica. VISIOS. Espaciador intervertebral lumbar anterior.

Transcripción

1 Técnica quirúrgica VISIOS. Espaciador intervertebral lumbar anterior.

2 Índice Indicaciones y contraindicaciones 2 Implantes 3 Técnica quirúrgica 4 Estabilización posterior adicional 10 Atención posoperatoria Desmontaje del portaimplantes 11 Esterilización Bibliografía 12 Control radiológico Advertencia Esta descripción de la técnica no es suficiente para su aplicación clínica inmediata. Se recomienda vivamente el aprendizaje práctico junto a un cirujano experimentado. Synthes 1

3 Indicaciones y contraindicaciones Visios es un sistema de implantes e instrumentos para la fusión intervertebral lumbar anterior. Se diseñó para satisfacer los siguientes objetivos: Distensión del espacio intervertebral, restablecimiento de la altura normal del espacio intervertebral, restauración de la lordosis fisiológica y ampliación de los agujeros de conjunción Conservación de la integridad de las placas vertebrales Contacto óptimo entre el implante y las placas vertebrales, con lo que disminuye el riesgo de hundimiento en las vertebras vecinas Estabilización del segmento patológico inestable Apoyo para el crecimiento óseo a través del cajetín Indicaciones Enfermedades de la columna lumbar y lumbosacra en las que esté indicada la espondilodesis segmentaria; por ejemplo: Inestabilidades y discopatías degenerativas Intervención primaria para ciertas discopatías avanzadas Intervención de revisión por complicaciones de una discectomía previa Seudoartrosis o espondilodesis fallida Espondilolistesis degenerativa Espondilolistesis ístmica Contraindicaciones Fracturas vertebrales Tumores vertebrales Inestabilidades vertebrales graves Deformidades vertebrales primarias 2

4 Implantes Los cajetines Visios son radiotransparentes, con tres marcas radiopacas (en los dibujos marcadas en rojo) para facilitar su localización. Las dos marcas posteriores son más cortas que la marca anterior. Se fabrican dos modelos de cajetines Visios: Visios con ranuras a 0º y 90º, para el abordaje anterior y lateral. Visios con ranuras a 45º, para el abordaje anterolateral. En ambos diseños, los cajetines Visios tienen 30 mm de anchura y 24 mm de profundidad. La altura total de los cajetines es de 9 mm a 19 mm en incrementos de 2 mm. Visios para abordaje anterior y lateral Visios para abordaje anterolateral Cara lateral Cara AP Synthes 3

5 Técnica quirúrgica La técnica quirúrgica que se describe a continuación toma como ejemplo una intervención con abordaje anterior a nivel de L5-S1. 1 Abordaje y tamaño del cajetín Visios La vía de abordaje depende de la altura de la intervención en la columna vertebral y de la preferencia del cirujano. Los cajetines pueden implantarse por vía anterior, anterolateral o lateral. La técnica de inserción, no obstante, es idéntica para los dos modelos de cajetín y las tres vías de abordaje. Antes de la intervención se determina el tamaño adecuado del cajetín. Un primer cálculo aproximado del tamaño del cajetín puede efectuarse comparando la plantilla de planificación preoperatoria (X000008) con los espacios intervertebrales adyacentes en una radiografía lateral de la columna lumbar. El cajetín debe quedar bien ajustado entre las placas vertebrales cuando el segmento vertebral está completamente distendido mediante tracción. Es esencial utilizar el cajetín de mayor tamaño posible si se quiere aumentar al máximo la estabilidad del segmento como consecuencia de la tensión en el ligamento longitudinal y el anillo fibroso. 2 Colocación del paciente La colocación del paciente depende de la vía de abordaje escogida. Para el tratamiento de la columna lumbar baja por vía anterior, es conveniente colocar al paciente en posición de Trendelenburg. En cambio, si el cajetín Visios va a introducirse por vía anterolateral por ejemplo en la columna lumbar alta, será preferible situar al paciente en decúbito supino o decúbito lateral. 4

6 3 Exposición del espacio intervertebral Para el abordaje anterior, el disco intervertebral debe exponerse de tal modo que quede un espacio libre a cada lado de la línea media (plano sagital) equivalente a la mitad de la anchura total del cajetín Visios. Si resulta imposible retirar en la medida suficiente los tejidos y vasos sanguíneos, puede ser preferible recurrir al abordaje por vía lateral o anterolateral. 4 Resección de la ventana Para el abordaje anterior, corte en el ligamento longitudinal y el anillo fibroso una ventana rectangular de la anchura del cajetín Visios. Para el abordaje anterolateral o lateral, corte la ventana correspondiente en el anillo fibroso. Para determinar la anchura de la ventana puede utilizarse el correspondiente implante de prueba Visios ( , ). Se recomienda conservar en lo posible tanto el ligamento longitudinal como el anillo fibroso, pues ambas estructuras anatómicas son importantes para mantener la estabilidad del segmento intervenido. Synthes 5

7 5 Preparación del espacio intervertebral A través de la ventana practicada en el anillo fibroso, escinda el disco intervertebral y reseque las capas cartilaginosas superficiales de las placas vertebrales hasta llegar a hueso hemorrágico. Para la vascularización del injerto óseo es imprescindible una limpieza suficiente de la placa vertebral, pero sin excederse, puesto que la limpieza excesiva puede debilitar la placa vertebral si se reseca la capa de hueso más denso. Siempre que sea posible, la placa vertebral debe prepararse de tal modo que su curvatura se ajuste bien a la superficie curvada del cajetín Visios. Nota: Es fundamental extraer la cantidad suficiente del disco intervertebral como para acomodar tanto el implante de prueba Visios como el cajetín definitivo; en caso contrario, el contenido discal podría desplazarse en sentido posterior durante la inserción de los implantes. 6 Distracción del espacio intervertebral La distracción del espacio intervertebral resulta esencial para restablecer su altura normal, ampliar los agujeros de conjunción y aumentar la estabilidad del cajetín Visios. Esta distracción previa a la inserción del cajetín se efectúa con el distractor ( ). Al apretar el mango del distractor se distiende el espacio intervertebral, y la distracción conseguida se mantiene apretando bien la rosca de bloqueo en el mango del distractor. Nota: La distracción del espacio intervertebral puede efectuarse también con el correspondiente implante de prueba Visios, un separador vertebral o ambos. 6

8 Técnica quirúrgica 7 Selección del implante de prueba Visios y conexión al portaimplantes Los implantes de prueba Visios se fabrican para los abordajes anterior y lateral ( ) como para la vía de inserción anterolateral ( ): Altura 0 y 90 (anterior y lateral) 45 (anterolateral) 9 mm mm mm mm mm mm Para abordaje anterior Para abordaje lateral Escoja el implante de prueba correspondiente al tamaño del cajetín y el abordaje previamente determinados, conéctelo al portaimplantes ( ) según el abordaje escogido, y fíjelo a tope girando la tuerca estriada. Para abordaje anterolateral 8 Inserción del implante de prueba Visios El implante de prueba se introduce en el espacio intervertebral por entre las hojas del distractor. Si el implante de prueba no llenara por completo el espacio intervertebral, pruebe con el tamaño siguiente; si, por el contrario, fuera imposible introducirlo, pruebe con el tamaño inmediatamente menor. Con el espacio intervertebral completamente distendido, el implante de prueba debe quedar bien encajado entre las placas vertebrales, de modo que no se reduzca la altura del espacio intervertebral tras retirar el distractor. Una vez escogido el tamaño idóneo del cajetín Visios, puede relajarse temporalmente la distracción. Nota: Los implantes de prueba no deben nunca implantarse y deben extraerse siempre antes de insertar el cajetín definitivo. Synthes 7

9 9 Selección del cajetín Visios y conexión al portaimplantes Los cajetines Visios se fabrican para los abordajes anterior y lateral ( ) y el abordaje anterolateral ( ): Altura 0 y 90 (anterior y lateral) 45 (anterolateral) 9 mm mm mm mm mm mm Escoja el cajetín correspondiente al implante de prueba, conéctelo al portaimplantes según la vía de inserción escogida, y fíjelo a tope girando la tuerca estriada. 10 Relleno del cajetín Visios con esponjosa La esponjosa puede obtenerse de la cresta ilíaca o, con ayuda del instrumental Vertebral Body Trephine ( ), de uno de los cuerpos vertebrales adyacentes. Introduzca el implante, conectado al portaimplantes, en la pieza de asiento ( ) (1); cierre la pieza de asiento (2) y apriete a tope la tuerca estriada (3). Use el impactador de esponjosa ( ) para introducir el injerto óseo desmenuzado en el cajetín, apretándolo bien (4). Es importante rellenar por completo el cajetín. 4 Nota: La pieza de asiento no debe esterilizarse nunca con rayos gamma

10 Técnica quirúrgica 11 Inserción del cajetín Visios Una vez listo para su inserción el cajetín, proceda a distender nuevamente el espacio intervertebral. Para fijar la distracción, apriete la rosca de bloqueo en el mango del distractor. A continuación, introduzca el cajetín en el espacio intervertebral, por entre las hojas del distractor. En ocasiones puede ser necesario golpear suavemente con un martillo para conseguir introducir por completo el cajetín en el espacio intervertebral; en tal caso, es preciso retirar previamente el distractor. 12 Retirada de los instrumentos Una vez correctamente colocado el cajetín Visios, afloje la rosca de bloqueo en el mango del distractor para terminar con la distracción. Acto seguido, retire con cuidado el distractor mientras mantiene en posición el implante con ayuda del portaimplantes. A continuación, retire también el portaimplantes. 13 Control de la posición del cajetín Visios 3 4 mm El cajetín debe quedar bien centrado en la placa vertebral. Según el tamaño de las vértebras, el borde anterior del cajetín debe situarse a unos 3 ó 4 mm por detrás del borde anterior de las vértebras adyacentes. Compruebe con el intensificador de imágenes la posición del implante en relación con los cuerpos vertebrales vecinos en sentido AP (véase la plantilla de planificación). Synthes 9

11 Estabilización posterior adicional Atención posoperatoria Estabilización posterior adicional Se ha demostrado que la estabilización posterior adicional con tornillos translaminares o tornillos transpediculares permite mejorar considerablemente la estabilidad biomecánica del segmento vertebral intervenido, independientemente del tipo de fusión intervertebral lumbar anterior utilizado (Oxland y cols., 1997). Por lo tanto, se recomienda esta técnica de estabilización posterior para aumentar la estabilidad del cajetín Visios. Este procedimiento de fijación posterior debe efectuarse tras la inserción del cajetín. En la bibliografía se recogen varios artículos publicados sobre esta técnica. Para el tratamiento de la espondilolistesis está indicada la estabilización posterior adicional con tornillos pediculares. En tales casos, la técnica de fijación posterior debe efectuarse antes de insertar el cajetín. Nota: En los pacientes con fijación posterior previa, es preciso extremar las precauciones para no distender excesivamente el espacio intervertebral, pues ello podría acarrear dificultades a la hora de extraer posteriormente las hojas del distractor. Atención posoperatoria Es posible movilizar a los pacientes al día siguiente de la intervención. Se recomienda la colocación de una ortosis (corsé) dorsolumbar o lumbar durante los tres primeros meses del posoperatorio. Debe informarse a los pacientes sobre la conveniencia de evitar las actividades que puedan sobrecargar la columna lumbar. El ejercicio físico excesivo y los traumatismos que afecten a las vértebras intervenidas pueden ser causa de fracaso prematuro por aflojamiento y fractura de las placas vertebrales. 10

12 Desmontaje del portaimplantes Esterilización Desmontaje del portaimplantes Para proceder a su limpieza, deben desmontarse previamente las tres piezas que integran el portaimplantes. Para ello, alinee la hendidura de la tuerca estriada con la hendidura del disco pequeño, y extraiga ambos. Tire a continuación del vástago para soltarlo del mango, tras lo cual puede ya proceder a limpiar y esterilizar las tres piezas del portaimplantes. Para montar de nuevo el portaimplantes, repita los mismos pasos pero en orden inverso. Alineación de la tuerca estriada y el disco Extracción de la tuerca estriada y el disco Extracción del vástago Esterilización Los cajetines Visios deben esterilizarse con vapor (en autoclave); nunca con gas (p.ej.: óxido de etileno o formaldehído) o gas plasma (p.ej.: peróxido de hidrógeno). Synthes 11

13 Bibliografía Aebi M, Thalgott J, Webb J (1998) AO/ASIF Principles in Spine Surgery. Springer, Berlin Heggeness M, Esses S (1991) Translaminar facet joint screw fixation for lumbar and lumbosacral fusion. A clinical and biomechanical study. Spine 16 (6S): Heiden E, Montesano P (1996) Translaminar facet screw fixation. In Thalgott J, Aebi M (eds.) Manual of internal fixation of the spine. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia Jacobs R, Montesano P, Jackson R (1989) Enhancement of lumbar spine fusion by use of translaminar facet joint screws. Spine 14 (1): Müller M, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1991) Manual of internal fixation. Techniques recommended by the AO/ASIF group. Third edition, Springer, Berlin Oxland T, Hoffer Z, Nydegger T, Rathonyi G, Nolte L (1997) Comparative biomechanical investigation of anterior lumbar interbody cages: Central and bilateral insertion. Proceedings of the 8th Annual Meeting of the European Spine Society, Kos, Greece: 14 Watkins R (1989) Anterior lumbar interbody fusion. Surgical technique. In Lin P, Gill K (eds) Lumbar Interbody Fusion. Aspen Publishers, Inc., Rockville, USA:

14 Presentado por: SE_ AA Synthes 2006 Impreso en Suiza Sujeto a modificaciones.