El Virus Del Papiloma Humano y su Relación Con La Neoplasia Cervical Humana

Transcripción

1 REVISIÓN DE TEMA El Virus Del Papiloma Humano y su Relación Con La Neoplasia Cervical Humana Hugo Hernando Herrera Castillo* Paula Restrepo de Stiefken** * Residente III. Anatomía Patológica. Departamento de Patología. Pontificia Universidad Javeriana. ** Médico patólogo. Profesora asociada. Departamento de Patología. Pontificia Universidad Javeriana. CARACTERIZACIÓN DEL VIRUS DE PAPILOMA HUMANO La naturaleza de las verrugas humanas se conoce desde 1907 cuando Ciuffo estableció la etiología viral de estas lesiones, pero sólo desde hace poco tiempo, con el advenimiento de la virología molecular, el virus causal está siendo comprendido. Los virus del papiloma humano (VPH) son virus DNA de doble cadena (DNAdc) clasificados dentro del grupo papovaviridae junto con el virus SV40 y los poliomavirus. El primer virus papiloma fue aislado de conejos por R. Shope en 1933[2,60]. Son epiteliotrópicos y su genoma mide aproximadamente 8 kilobases de longitud, con un peso molecular de 5 x 10 6 daltons[1,2,3,4,7]. Presentan una cápside icosahédrica compuesta de 72 capsómeros con un diámetro de nm rodeando el genoma de DNA y conformada por dos proteínas mayores de la cápside: L1 y L2[2,3,7]. Más de 80 genomas diferentes de virus papiloma han sido secuenciados[6,7] y divididos en tres grupos, uno de infección mucocutánea, otro grupo aislado de pacientes con epider-modisplasia verruciforme y un último grupo asociado con la transmisión sexual con más de 22 tipos capaces de infectar el tracto anogenital inferior[3,4,32,60]. La clasificación de los virus papiloma se basa en diferencias en su secuencia de ácido nucleico. Con base en la búsqueda de asociación entre los diferentes tipos de VPH y condilomas, lesiones intraepiteliales y neoplasias invasivas, los VPHs genitales pueden dividirse en tres grupos: los asociados con lesiones benignas o de bajo riesgo (VPH 6, 11, 30, 34, 40, 42, 43, 44, 53-55, 57, 66) y los asociados con lesiones escamosas intraepiteliales (LEI) y carcinomas invasivos divididos a su vez en un grupo de riesgo intermedio (VPH 31, 33, 35, 51, 52) y un grupo de alto riesgo oncogénico (VPH 16, 18, 45, 46) [3,28,32]. Los virus de papiloma humano más comunes y sus lesiones asociadas aparecen en la tabla 1[1,3,7].

2 Tabla 1 Tipos de VPH detectados en lesiones cutáneas y anogenitales Lesión Tipo de VPH Verrugas cutáneas 1, 2, 3, 4, 7, 10, 13, 28, 29, 38 Condiloma acuminado 6, 11 Neoplasia intraepitelial cervicales 6, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 35, 39, 40, 42-45, 51, 52, 56 Carcinoma escamocelular cérvix 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 Adenocarcinomas cérvix 18 Papulosis bowenoide 16, 34, 37, 42 Carcinomas y neoplasias intraepiteliales vulvares 16 (raramente 6 y 11) Carcinomas y neoplasias intraepiteliales peneanas 16, 18 Carcinomas y neoplasias intraepiteliales anales 16 (raramente 6, 11, 18, 33) Los virus del papiloma son específicos de especie y de tejido y sólo una subpoblación del grupo está asociada con transformación neoplásica[1,2,3,7]. Aunque el epitelio escamoso parece ser el principal sitio de infección por el VPH, también se ha visto que ésta puede ocurrir sobre las células primitivas o de reserva, que dan origen tanto al epitelio exo como al endocervical del tracto genital femenino[1]. El intervalo desde la exposición hasta el desarrollo de una lesión varía de semanas a varios meses (de 6 a 24) o quizá más)[1]. Se cree que el virus entra al organismo a través de pequeños cortes o abrasiones de la piel o las mucosas. El virus debe llegar a la capa basal del epitelio o a células de metaplasia escamosa inmadura[1,7]. Dependiendo de una variedad de factores pobremente entendidos la infección puede permanecer latente o volverse productiva[3,4]. La infección latente se define como el mantenimiento de una infección viral sin la producción del virus infeccioso, en la que el DNA viral permanece en el núcleo como una molécula libre, circular llamada episoma. En general los efectos citopáticos del virus no están presentes en estas células[28]. En la infección productiva la replicación del DNA viral ocurre de manera independiente al DNA cromosomal, lo cual produce grandes cantidades de material genético del virus y lleva a la producción de viriones. Este proceso ocurre especialmente en las células superficiales, estimulado por los factores transcripcionales específicos de diferenciación celular y en relación con la maduración epitelial y a su vez con la producción de keratina y otras proteínas de envoltura como la involucrina, terminando con la producción de proteínas de la cápside y el ensamble de nuevas partículas virales. Estas células sí muestran los efectos citopáticos característicos de la infección por VPH que pueden ser detectados citológica e histológicamente y el DNA viral puede presentarse en forma episomal o integrada[1,3,4]. Estos efectos aparecen aproximadamente tres meses luego de la infección genital con el virus, con un rango de tres semanas a ocho meses, aunque puede prolongarse por años[7]. El inicio de la replicación viral puede observarse en el estrato basal del epitelio, en donde sólo se expresan los genes de la región temprana,

3 pero la producción de partículas virales completas ocurre sólo en el superficial, cuando la célula deja de dividirse y pasa a la diferenciación terminal, lo que implica una conexión entre la diferenciación celular y la expresión genómica viral[2,4,7]. De acuerdo al tiempo en que los genes virales se expresan, son designados como tempranos o tardíos. Los genes tempranos (E1, E2, E4, E5, E6, E7) son regulatorios no estructurales y están relacionados con el control de la replicación del DNA viral y la expresión genética del virus. El gen E2 codifica dos productos proteicos, uno de ellos estimula y otro inhibe la transcripción de los otros genes de la región temprana. Los genes E5, E6 y E7 tienen que ver con las propiedades transformadoras del virus, y E4 codifica una serie de proteínas importantes para la replicación y maduración viral. Los genes tardíos (L1 y L2) se expresan en las fases finales de la infección y codifican proteínas estructurales relacionadas con el ensamblaje de las partículas virales (proteínas de la cápside). La transcripción de estos genes parece estar mediada por reguladores celulares de la transcripción, producidos sólo cuando la célula escamosa se diferencia (célula intermedia y superficial), lo que explica su baja concentración en LEI de alto grado o en carcinomas invasivos[2,3,4,7,52,60]. Los mecanismos de transformación son complejos y al parecer varían de un virus a otro. El principio general consiste en que dos o más proteínas tempranas cooperan para dar un fenotipo transformado. En la mayoría de VPHs la proteína E2 se une a la región del promotor temprano y disminuye y regula la expresión de E6/E7; la pérdida de E2 es por lo tanto el primer paso en la transformación y es lo que ocurre cuando sucede la integración viral, al romperse el punto de transcripción de los genes E1 y/o E2, lo que resulta en una sobreexpresión de los genes E6/E7[2,3,7,15,60]. Los genes E6 y E7 representan los principales genes transformadores del VPH. En algunas lesiones VPH-positivas la proteína E6 al perder su regulación se une al p53 formando un complejo trimérico junto con la proteína-asociada-e6 y lo degrada por la vía de la ubicuitina. Al reducir la efectividad de p53 como regulador del ciclo celular, las células pueden pasar a la fase S del ciclo con daños cromosomales que pueden ser reproducidos en esta fase. E7 se une al p107, a la ciclina A y al prb, que regula la progresión del ciclo celular de la fase G1 a la fase S y aboliendo su función normal, perdiendo así un factor regulador importante en la proliferación celular y estimulando la producción de la maquinaria replicativa de la célula en la ausencia de una progresión normal de G1 a S[3,7,12,13,15,16,28,60]. Este fenómeno es diferente según el tipo de virus que haya infectado la célula: en general los productos de E6/E7 de cepas de alto riesgo se unen a estas proteínas celulares de manera más eficiente que las de cepas de bajo riesgo[15]. Muy interesante resulta el hallazgo de que en humanos la proteína E6 puede degradar preferencialmente a la proteína p53 que presente una arginina en la posición 72. Eso quiere decir que una persona homocigota para p53-arg, con factores de riesgo iguales a alguien que no lo sea tiene un riesgo 7 veces mayor de desarrollar carcinomas de cérvix asociados a VPH. Este tipo de susceptibilidad no se ha hallado en otro modelo tumoral hasta el presente[13]. E5 es otro gen transformador del virus, y actúa de manera diferente, estimulando la progresión de la célula y regulando positivamente los receptores de factores de crecimiento epidérmico, que son esenciales para que el queratinocito pase la fase G1 del ciclo. Al aumentar esta actividad la célula es hiperestimulada a pasar a la fase S del ciclo con el riesgo de llevar daños cromosomales no reparados[28].

4 Todo lo anterior va a influenciar finalmente la evolución de la infección al inmortalizar las células epiteliales llevándolas a una inestabilidad genética que les permite adquirir una acumulación gradual de cambios celulares específicos, requeridos para la tumorigénesis y que van a reflejar el largo período de tiempo que se describe entre el inicio de la infección y la aparición de lesiones invasivas del cérvix[2,3,4,12,15]. Se ha encontrado también que E6 y E7 son activamente transcritos en el cáncer cervical, lo que sugiere que se requiere la expresión permanente y no regulada de estos genes para mantener el fenotipo transformado[3]. In vitro se ha observado que al inhibir las funciones de E6/E7 las células transformadas vuelven a la normalidad[15]. ASOCIACIÓN DEL VPH CON LA NEOPLASIA CERVICAL Aunque el epitelio escamoso es susceptible a la infección por VPH, la unión escamocolumnar, particularmente la zona de transformación, aquella que permanentemente sufre cambios en el epitelio escamoso, es el área más vulnerable a la infección[1,3]. La asociación entre el VPH y el cáncer cervical se sugirió por primera vez en la década de los setenta basada en la observación de que el carcinoma escamocelular del cérvix tiene rasgos epidemiológicos similares a los de algunas enfermedades de transmisión sexual. Desde entonces se han desarrollado numerosos estudios que muestran una evidencia poderosa sobre el papel etiológico del virus en la neoplasia. De cualquier modo, el cáncer cervical puede ser la primera neoplasia humana mayor para la cual se ha identificado un factor etiológico necesario único[15]. Los resultados de asociación entre VPH y neoplasia varían en los diferentes estudios, al parecer según el método utilizado para la detección del virus[3]. Usando métodos de hibridización se han descubierto secuencias de nucleótidos del VPH en 10 y hasta el 30% de epitelios escamosos metaplásicos de aspecto normal en mujeres entre 15 y 49 años[4,6,28,34] y un estudio usando PCR en mujeres universitarias halló una prevalencia del 46%[40]. En las lesiones intraepiteliales se ha encontrado genoma viral en cérvix en 29-75% de casos de LEI de bajo grado, hasta en 90% de casos de LEI de alto grado y en el 99.8% de los carcinomas escamocelulares y 90% de adenocarcinomas invasivos del cérvix[4,34,40,46]. Además, se ha encontrado también DNA viral en ganglios linfáticos con carcinoma metastásico, correspondiendo al mismo tipo hallado en los carcinomas primarios[4]. Las más altas prevalencias de infección por VPH se han hallado en mujeres menores de 25 años[6], las mujeres mayores tienen menor riesgo de contraer infección por el virus, posiblemente debido a inmunidad adquirida al VPH por exposiciones pasadas[14]. Existen evidencias que muestran que el riesgo relativo de desarrollar cáncer en mujeres con VPH es mayor de 50 y en un caso llegaba hasta 146, una magnitud poco común en la epidemiología oncológica[3,4,15,46]. La evidencia de transmisión hetero y homosexual de VPH de alto riesgo está basada principalmente en estudios epidemiológicos, ya que no ha sido posible confirmar la transmisión del mismo tipo de virus de hombre a mujer en los estudios clínicos realizados[26,41]. Como ya se ha comentado, algunos tipos de VPH poseen la capacidad de actuar en la transformación maligna de las células mientras que otros no. Ciertos tipos de VPH comparten algunas características acerca de su influencia sobre los keratinocitos[1]. En

5 la infección con una cepa de alto riesgo al parecer se requieren ciertos eventos genéticos adicionales para que ocurra la progresión a una lesión invasiva. Estos eventos están relacionados con la inactivación de antioncogenes celulares por el virus, lo que finalmente les daría una ventaja de crecimiento selectivo a las células infectadas, por lo tanto la transformación maligna estaría debida a una inhibición del control celular mediado por la expresión viral[3,4]. Los VPH de alto riesgo se han identificado en 90-95% de lesiones invasivas del cérvix; las cepas 16 y 18 se han encontrado aproximadamente en el 50-70% de los carcinomas y otros tipos como el 31, 33, 35, 51, 52, 58 dan cuenta de los casos restantes (figura 1) [3,6,15]. En la población general la prevalencia de positividad para VPH de alto riesgo es dependiente de la edad, siendo más frecuente en mujeres jóvenes que en mayores de 30 años (10% vs. 3%)[46]. En un estudio prospectivo se encontró que aproximadamente 30% de mujeres VPH16-positivas desarrollaron LEI de alto grado en un período de dos años[3]. Al estudiar los patrones morfológicos de las neoplasias encontramos que el VPH 16 está fuertemente asociado con el carcinoma escamocelular queratinizante y no con el no queratinizante, y el VPH 18 se encuentra más frecuentemente en carcinomas pobremente diferenciados, al igual que en adenocarcinomas, carcinomas adenoescamosos y carcinomas de células pequeñas[4]. Figura 1. Prevalencia de los tipos de VPH en el carcinoma escamocelular del cerviz. A nivel vulvar y vaginal la distribución de los diferentes tipos de VPH es distinta. Las lesiones condilomatosas contienen VPH 6 y 11 en 80-90% de los casos, el carcinoma in situ contiene VPH 16 en 60-90% de los casos pero sólo se encuentra en 20-40% de los carcinomas invasivos[4]. Los carcinomas de vulva son etiológicamente heterogéneos y se pueden separar según su relación con el VPH. Sólo una minoría están relacionados al virus y las asociaciones son más frecuentes con carcinomas basaloides o verrucosos que con el carcinoma escamocelular queratinizante y en estos casos se encuentra casi exclusivamente DNA del VPH 16[15,18]. Se ha demostrado que este tipo de VPH juega un papel etiológico importante en la neoplasia multicéntrica del tracto genital inferior femenino, hallándose en lesiones sincrónicas de vulva, vagina y cérvix[38]. Notablemente en mujeres viejas, la mayoría de carcinomas vulvares invasivos son francamente queratinizantes, no tienen los mismos factores de riesgo que los carcinomas del cérvix, no contienen VPH y no se asocian con neoplasia intraepitelial vulvar (VIN). Estos hallazgos sugieren que el VPH es un factor etiológico en ciertos

6 tipos de cáncer vulvar invasivo en mujeres jóvenes, pero que en mujeres mayores existen otros factores causales diferentes del VPH[4,15,18]. Estos datos epidemiológicos y moleculares relacionan al VPH con la aparición de LEI y cáncer de cérvix con un largo período de latencia entre la exposición inicial al virus y el desarrollo de lesiones invasivas. Igualmente el hecho de que sólo una pequeña fracción de las mujeres infectadas desarrollen cáncer sugieren que otros cofactores son necesarios en la patogénesis de la neoplasia cervical[3] y la infección por el VPH es probablemente sólo un evento en la cadena de acontecimientos que llevan al desarrollo de cáncer[7]. MÉTODOS DE IDENTIFICACIÓN DEL VIRUS La infección por VPH del cérvix, la vagina y la vulva se asocia con cambios celulares característicos del epitelio escamoso conocidos como coilocitosis (véase adelante). Estos cambios, sin embargo, no permiten la identificación específica del virus. Esta detección depende de análisis inmunocitoquímicos o análisis de virología molecular. El estudio directo del virus es muy difícil y actualmente no se dispone de un método para propagar el virus en un cultivo celular, ya que el virus requiere de células diferenciadas para su replicación y estas células no pueden mantenerse vivas en cultivo[7]. Los virus papiloma tienen antígenos de la cápside interna que pueden ser detectados serológicamente con anticuerpos obtenidos de papilomavirus fragmentados, pero con reactividad cruzada entre ellos, por lo tanto no se pueden identificar tipos específicos de VPH; esta técnica es muy poco sensible y específica para ser utilizados en la detección de la infección genital por el VPH y por lo tanto de uso limitado en la patología diagnóstica[3,4,8]. Los estudios que buscan detectar el DNA viral aún no se utilizan en la práctica como método de detección de la infección por sus altos costos y sus dificultades técnicas. Existen varios métodos disponibles y en general están basados en una reacción de hibridización que consiste en el acoplamiento o unión de una banda de ácido nucleico con el DNA complementario en la muestra a examinar para formar una dupla estable un híbrido[4,8]. El Southern Blot es actualmente considerado el patrón de oro para la identificación del VPH en células exfoliadas o biopsia de tejidos. Es un procedimiento altamente específico pero demorado y difícil, que puede ser influenciado por múltiples factores externos[3,4,8,39]. El dot blot es un método más fácil, trabaja rápidamente y puede usarse con un número grande de muestras[8]. La Hibridización In Situ (HIS) se realiza sobre tejido previamente tratado enzimática y físicamente. Es poco sensible, sólo detecta infecciones productivas y no puede revelar el tipo de DNA presente, pero tiene la ventaja de indicar la localización de las células o las regiones infectadas en el tejido[4,8]. El FISH (fluorescent in situ hybridation) es un método que combina rasgos de la HIS y los dot blots. Aunque es fácil de realizar, sus pobres sensibilidad y especificidad lo hacen inapropiado como método de detección de la infección viral[8]. El NISH (non-isotopic in situ hybridation) es una técnica molecular muy sensible que puede detectar cantidades tan bajas como 2.5 a 20 copias virales en la muestra examinada y que permite distinguir secuencias virales episomales de integradas según su patrón morfológico. Esta propiedad le ha dado una utilidad demostrada en la evaluación del pronóstico de lesiones cervicales tempranas[32,36]. Otro método actualmente utilizado es el Hybrid Capture o hibridización en solución con fluorescencia. Este método puede identificar hasta 16 tipos diferentes de VPH, es muy específico y no presenta problemas de contaminación cruzada[28]. Una de las técnicas

7 más sensibles actualmente disponible, es la reacción en cadena de polimerasa (PCR), que tiene la ventaja de detectar cantidades mínimas de DNA viral. Puede ser muy específico dependiendo de los primeros usados. La mayor ventaja del PCR es su sensibilidad, lo que también es su mayor desventaja ya que presenta una alta susceptibilidad a la contaminación cruzada y ocasionalmente produce resultados falsos positivos, aunque una técnica depurada remedia rápidamente esta situación[3,4,8,28]. HISTORIA NATURAL DE LAS LESIONES CERVICALES ASOCIADAS AL VPH Con base en estudios epidemiológicos, desde hace más de 100 años se ha relacionado al cáncer de cérvix por mucho el cáncer genital más frecuente con un agente sexualmente transmitido, que inicialmente se creía era el virus del Herpes Simplex 2 (HSV-2)[3,4]. Luego, la atención se centró en el VPH, que hasta entonces sólo se había asociado a condilomas genitales. Con el advenimiento de la virología molecular el virus empezó a ser entendido y se asociaron varios de los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de estas lesiones con la infección viral[3,4]. Las infecciones con cepas de alto y bajo riesgo de VPH ocurren principalmente en mujeres jóvenes (entre 15 y 25 años), y aproximadamente el 80% de éstas son transitorias y sólo un porcentaje menor evoluciona hacia LEI[46]. El comportamiento de la infección cervical está influenciado por el tipo de VPH que la cause: lesiones cervicales asociadas con VPH de bajo riesgo[6,11] siguen casi siempre un curso benigno y generalmente producen una lesión plana y menos frecuentemente una lesión exofítica (condiloma acuminado) con la morfología típica de la coilocitosis. El 1% de la población sexualmente activa en los Estados Unidos tiene condilomas genitales[6]. En estos casos se producen partículas virales y por lo tanto la lesión es infecciosa (hay infección productiva). Estas lesiones se han encontrado en el introito, la vulva, el periné, la región perianal y el cérvix, y pueden sufrir una regresión espontánea, tener buena respuesta a la terapia conservadora o incluso recurrir y persistir[7]. La historia natural de los condilomas puede ser modificada por diferentes factores del huésped, como estados de inmunosupresión o niveles elevados de hormonas esteroideas. Se han reportado recurrencias frecuentes de condilomas en el embarazo, con incremento en su tamaño y multifocalidad y regresión espontánea luego del parto. En estos casos existe un gran riesgo de transmisión vertical al recién nacido y desarrollo de papilomatosis laríngea[3]. Las asociaciones entre estas cepas y el carcinoma de cérvix son raras aunque algunos estudios han encontrado progresión a LEI de alto grado hasta en un 35% de los casos[1]. En cambio las cepas de alto riesgo (16 y 18) están fuertemente relacionadas con lesiones de alto grado; al parecer el tiempo durante el cual este tipo de infección se manifiesta como una lesión de bajo grado es muy corto. En estas lesiones aunque el DNA viral está presente, las partículas virales raramente son producidas[3]. Un alto porcentaje de pacientes con lesiones que progresaron a LEI de alto grado (>85%) contenían VPH 16 mientras que sólo 4% contenían VPH 6[1,4]. Además, al encontrar VPH 16 o 18 en epitelio escamoso citológicamente normal le da a la paciente un riesgo variable pero muy alto, aproximadamente 100 veces mayor, de desarrollar LEI de alto grado[1,4]. Se han visto porcentajes de progresión de hasta 51% en LEI de bajo grado asociadas a VPH de alto riesgo[40]. Las infecciones con cepas de alto riesgo y una edad

8 avanzada (mayor de 30 años) son factores asociados con infecciones persistentes y riesgo elevado de desarrollar LEI y lesiones invasivas del cérvix[14]. Aunque algunas mujeres con cepas de alto riesgo pueden tener regresión de las lesiones, las que presentan infecciones prolongadas muestran esta fuerte asociación con LEI persistente y eventualmente desarrollarán cáncer de cérvix; entre más prolongada sea una infección menor será la probabilidad de regresión de la misma[14,32,46]. Un estudio mostró que la probabilidad de desarrollar LEI en mujeres con citología normal e infección persistente por cepas de alto riesgo (VPH 16) era del 44% y en el caso de infecciones transitorias era del 22%. Esto puede ser explicado según una hipótesis que sostiene que las infecciones persistentes presentan una carga viral mayor y que éste es uno de los factores importantes en el desarrollo de lesiones intraepiteliales[19]. Las lesiones invasivas casi invariablemente están precedidas de LEI de alto grado, aunque el período de tiempo comprendido entre una lesión precursora y un carcinoma invasivo puede ser muy largo. En general el tiempo de evolución desde la aparición de un LEI detectable hasta un carcinoma invasivo preclínico es de años en promedio, por lo tanto la progresión de la lesión intraepitelial al cáncer es lenta[46]. Pero en algunos casos se desarrolla una lesión invasiva sin evidencia previa de una lesión precursora; esto ocurre con mayor frecuencia en mujeres jóvenes y en la morfología se han identificado carcinomas de célula pequeña, adenocarcinomas y carcinomas adenoescamosos, todos fuertemente relacionados con el VPH 18, aunque también se han identificado carcinomas escamosos convencionales, asociados con VPH 16[1]. Sin embargo, no todas las pacientes con infección por cepas de alto riesgo y LEI de alto grado desarrollan cáncer, habiéndose encontrado porcentajes de regresión de 33-43% en estas pacientes y en cuanto a las cepas de bajo riesgo se hallaron cifras entre 25 y 65% en pacientes con condiloma plano-lei de bajo grado[1,3,34,40]. Eventualmente en la mayoría de mujeres con infecciones latentes y en una gran proporción de LEI de bajo grado, éstas se resuelven espontáneamente, y este fenómeno es dependiente de la edad, posiblemente debido a algún efecto biológico inmunidad? que limita la infección. Se ha encontrado que las mujeres mayores de años tienen un mayor riesgo de persistencia y progresión de sus lesiones[3,6,28] pero en realidad no es posible predecir cuáles pacientes con LEI de alto grado progresarán a carcinoma invasivo[40]. La pequeña población de mujeres de edad avanzada en las que se presenta el carcinoma de cérvix desafía el modelo de la exposición viral durante los primeros años de actividad sexual, seguidos por un período de años de progresión a lesión intraepitelial y a carcinoma invasivo. Se ha demostrado, sin embargo, que la frecuencia y distribución del VPH en estas mujeres no es significativamente diferente que entre la población joven lo que sugiere que existen latencias prolongadas para la infección por el VPH y su efecto oncogénico. Se piensa que posiblemente estas mujeres hayan tenido el beneficio de un control inmunológico de la infección sin haber logrado desaparecerla, y la aparición tardía de la enfermedad representaría una pérdida de la protección biológica relacionada con la edad[22]. El estado inmune tiene un impacto significativo sobre la capacidad de detectar la infección o sobre la progresión de la infección por el VPH, encontrándose una incidencia 17 veces mayor de infección genital por el virus en pacientes inmunosuprimidos[6]. En el caso de mujeres HIV-positivas, varios estudios han encontrado una prevalencia mayor de infecciones por VPH en estas pacientes

9 comparadas con mujeres seronegativas, con cifras que oscilan entre 57 y 73% contra 13-43% respectivamente, y que las infecciones tienden a ser más persistentes[14,21]. En resumen, lesiones asociadas con tipos de bajo riesgo de VPH pueden persistir pero muy rara vez progresarán a carcinoma invasivo, mientras que una mayor proporción de lesiones asociadas a cepas de alto riesgo persistirán o progresarán a cáncer, aunque esto no sólo depende de la acción viral sino de la edad y el estado inmune de la paciente, de otros factores desconocidos y de eventos genéticos adicionales cuyo riesgo de ocurrencia incrementa según las evidencias en función del grado de la lesión[1,46]. CITOMORFOLOGÍA La identificación citomorfológica de los cambios típicos celulares es actualmente el método más rápido y económico disponible para detectar la infección por VPH en el tracto genital. En él, tanto las lesiones planas como las exofíticas presentan los mismos rasgos citológicos, aunque las lesiones papilíferas pueden presentar adicionalmente hiper y paraqueratosis, cambios que serán explicados detalladamente más adelante[52]. Ahora, además del procedimiento convencional de obtención de muestra para extendido, existe un método llamado ThinPrep que recoge las células en un medio líquido, de donde pueden ser tomadas para preparar un extendido similar al convencional, y pudiendo disponer de material celular para otras pruebas, como la tipificación del VPH[28]. COILOCITOSIS La manifestación clásica de la infección por VPH en la célula es el coilocito, descrito por primera vez por Koss y Durfee en Esta célula también ha sido llamada célula en balón. El coilocito es una célula epitelial escamosa, más comúnmente superficial e intermedia, aunque también puede verse en células parabasales y metaplásicas. Esta célula presenta cambios típicos tanto en su núcleo como en su citoplasma, pierde los bordes angulados usuales de la célula escamosa superficial y su forma tiende a ser redondeada y ovoide. El citoplasma muestra una condensación periférica que le da un aspecto en asa de alambre, es opaco, denso y de aspecto céreo, anfofílico, acidofílico o de color rojo/naranja brillante. Además, se observa una gran cavidad o halo con un margen muy bien definido, de forma oval o ligeramente festoneado. El núcleo de la célula se localiza de manera excéntrica, lo que lo convierte en un halo paranuclear, no perinuclear. Ocasionalmente puede encontrarse material fagocitado dentro del espacio coilocítico (foto 1)[52,54].

10 Foto 1. Citología cervicovaginal. Coilocitos mostrando condensación periférica del citoplasma y halo claro paranuclear. 400x Los cambios nucleares atípicos se deben observar siempre en las células infectadas[45], y consisten en hipercromatismo y picnosis, o marginación de la cromatina con aclaramiento anormal del núcleo. También puede verse agrandado, con cromatina finamente granular y regularmente distribuida o con cambios degenerativos produciendo en efecto borroso del núcleo en este caso la membrana nuclear puede ser totalmente inaparente. Su forma puede ser redonda u oval, aunque frecuentemente es irregular. La membrana nuclear es claramente visible, laxa u ondeada, o puede verse plegada y encogida, lo que le da una apariencia en uva pasa al núcleo. El nucleolo generalmente está ausente o es muy poco notorio. La binucleación es extremadamente común, y a veces es pronunciada (foto 2)[52,53,54]. Foto 2. Citología cervicovaginal. Coilocitos con multinucleación, hipercromatismo y cambios citoplasmáticos típicos. 400x. Desde el punto de vista diagnóstico el coilocito es un excelente indicador de la infección por VPH. Es altamente específico (casi 90%) pero poco sensible para su detección (60%). Es de notar que aproximadamente un tercio de los casos de infección por VPH puede pasarse por alto si el diagnóstico se hace sólo con base en el hallazgo del coilocito, y esta es la causa de que hayan aparecido reportes en la literatura con tasas de detección muy bajas[52].

11 Para entender los otros hallazgos que se pueden encontrar en las infecciones por VPH debemos recordar que el área más vulnerable a la infección es la zona de transformación. A medida que la infección se extiende proximal y distalmente se pueden observar cambios celulares no clásicos, diferentes al coilocito. Su apropiado reconocimiento puede mejorar el valor diagnóstico de los frotis cervicovaginales en la detección de la infección[52]. Frecuentemente el diagnóstico de infección por VPH puede sospecharse con el examen a bajo aumento del extendido ya que las células infectadas tienden a aglutinarse; la presencia de grupos de células escamosas opacas y profundamente eosinofílicas en un extendido bien fijado y teñido es una importante evidencia de infección por VPH. También se pierde el adelgazamiento gradual centrífugo del citoplasma de la célula superficial e intermedia. Además de grupos, las células infectadas también pueden verse en formaciones sincitiales o seudoepiteliales[52]. En el compromiso ectocervical por el VPH puede observarse disqueratosis. Estas células, del tamaño de una célula metaplásica, presentan un color rojo/naranja intenso y un núcleo picnótico irregular. También se observan células con formas anormales, de fibra o renacuajo y con bordes deshilachados. La paraqueratosis es otro hallazgo que ocasionalmente se ve en asociación con la infección, en especial en casos que no poseen un fondo inflamatorio. Las células paraqueratósicas pueden ser típicas o atípicas con algún grado de disqueratosis. La hiperqueratosis, vista como escamas anucleadas, es frecuente pero no es un hallazgo específico[52,54]. Otros hallazgos inespecíficos son la presencia de perlas de queratina bien formadas, células balón con vacuolación marcada de su citoplasma y núcleo rechazado hacia la periferia y las células polkadot, que presentan múltiples glóbulos hialinos en su citoplasma debidos a degeneración del mismo[55,56,57]. En los casos en que la infección domina la zona de transformación o compromete el canal endocervical pueden predominar en el extendido células reparativas atípicas cianofílicas y comúnmente se encuentran células metaplásicas inmaduras atípicas, sueltas, basofílicas, redondeadas o con formas alargadas y con citoplasma denso, tan pequeñas como células parabasales o del tamaño de células intermedias. En estos casos pueden predominar las células paraqueratósicas y las metaplásicas. Si la infección compromete las regiones ecto y endocervical las células maduras, metaplásicas y paraque-ratósicas pueden aparecer todas juntas[52,53,55]. Usando los criterios mencionados (tabla 2) algunos autores han hallado casi un 100% de correlación entre el diagnóstico citológico, histológico y la detección del VPH por técnicas moleculares. Según ellos, los criterios más específicos son la coilocitosis, la disqueratosis y la paraqueratosis. Los cambios observados en las células glandulares no son suficientemente específicos para tener utilidad diagnóstica[52,54].

12 Tabla 2 Criterios citológicos para el diagnóstico de infección por VPH Célula afectada Configuración celular Forma celular Periferia citoplasma Tamaño celular Citoplasma Núcleo Cambios asociados Célula escamosa madura queratinizada Célula escamosa inmadura queratinizada Célula indiferenciada zona de transformación Aglutinaciones Solas Fragmentos de tejido Pérdida de la forma poligonal con contornos redondeados Engrosado, apariencia en asa de alambre Iso y anisocitosis Translucidez variable y condensación periférica Coilocitosis Cariomegalia Bi y multinucleación Discariosis presente mínima Paraqueratosis Hiperqueratosis Disqueratosis Atipia no específica Entre los diagnósticos diferenciales del coilocito están: 1. la acumulación citoplasmática de glucógeno en la célula escamosa, que es el más frecuente y en donde no se observan cambios nucleares aunque el halo producido puede ser muy similar al del coilocito[45], 2. cambios reparativos o degenerativos no específicos o células con halo secundario a procesos inflamatorios e infecciosos como tricomoniasis o candidiasis, 3. células multinucleadas de procesos reactivos, p.e. cambios posradioterapia u otras infecciones virales. En la infección por VPH no hay amoldamiento de los núcleos, como sí ocurre en infecciones por herpes virus[54]. HISTOPATOLOGÍA Como ya se ha mencionado, el VPH se asocia a lesiones escamosas del cérvix uterino que van desde lesiones benignas planas o exofíticas hasta neoplasias invasivas muy poco diferenciadas. Debido a que la pobre diferenciación de las lesiones de alto grado impide la infección productiva y con ello la expresión morfológica de los cambios típicos ocasionados por el virus, nos limitaremos a revisar las características morfológicas de las lesiones cervicales benignas y de bajo grado relacionadas con el VPH. Estas lesiones pueden ser observadas por medio de la colposcopia, y se ha encontrado que las lesiones planas pueden ser menos aparentes colpos-cópicamente a medida que aumenta la edad de la paciente[23].

13 CONDILOMA ACUMINADO Es una neoplasia benigna exofítica, causada por el VPH. Se presentan como crecimientos papilares con un tallo central o sésiles, ligeramente sobreelevados, con superficie rugosa o espiculada y de bordes irregulares. Las lesiones múltiples son mucho más frecuentes a nivel vulvar que cervical y pueden encontrarse a diferentes niveles del tracto anogenital inferior y urinario. A la colposcopia pueden ser evidenciados, al igual que las lesiones planas, con la aplicación de ácido acético, con el cual toman un color blanquecino y muestran un patrón vascular típico[3,4]. Microscópicamente se caracteriza por un epitelio escamoso acantótico y algunas veces hiperqueratótico que reviste estructuras papilomatosas fibrovasculares con prolongación y fusión de la red de crestas, observándose una superficie ondulada. Se observan múltiples capilares en las formaciones papilomatosas. Frecuentemente se encuentra un infiltrado inflamatorio crónico a nivel subepitelial (foto 3). Los coilocitos típicos con sus halos citoplasmáticos y núcleos picnóticos y con bi o multinucleación se encuentran fácilmente a nivel de las células superficiales, aunque a veces pueden ser difíciles de hallar en una lesión que por lo demás representa un condiloma acuminado. Puede verse hiperplasia parabasal con acentuación de los puentes intercelulares y células parabasales con núcleo agrandado y cromatina en vidrio esmerilado. La actividad mitótica, si está presente, está confinada a la capa basal y media del epitelio[3,4]. CONDILOMA PLANO En 1977 el Dr. Meisels usó por primera vez el término condiloma plano para referirse a una lesión cervical plana inducida por el VPH con una apariencia microscópica similar al condiloma acuminado. Se definió como una lesión con un marcado efecto citopático por el VPH en un epitelio con una capa basal ordenada. Durante mucho tiempo se manejó como una entidad diferente del NIC I, pero estudios posteriores demostraron que las semejanzas citogenéticas y biológicas de estas lesiones permitían que se agruparan dentro de una sola entidad, que el Sistema Bethesda llama lesión intraepitelial escamosa (LEI) de bajo grado[3,53]. De todas maneras es recomendable diferenciar estas dos entidades, ya que el riesgo de progresión de cada una de ellas es distinto y su morfología es muy característica. Aunque presentan niveles de ploidía similares, el condiloma plano contiene frecuentemente cepas de VPH de bajo riesgo (6/11) mientras que una gran proporción de NIC I contiene tipos de riesgo alto e intermedio. Histológicamente el rasgo más típico del condiloma es la coilocitosis. Las células superficiales o intermedias que muestran la coilocitosis tienen característicamente un halo citoplasmático muy bien definido asociado a una condensación periférica del citoplasma, membrana celular engrosada, atipia nuclear, bi o multinucleación y anisocitosis. El núcleo se localiza periféricamente dentro de la cavitación citoplasmática y la atipia nuclear se caracteriza por agrandamiento, hipercromasia y aglutinamiento de la cromatina, e irregularidad y plegamiento de la membrana nuclear[1,3,4]. Se han descrito otros cambios menos específicos que la coilocitosis y que también se asocian con la infección viral, entre ellos la presencia de núcleos marcadamente agrandados con cromatina borrosa e incremento de la relación núcleo/citoplasma,

14 anisonucleosis, pleomorfismo nuclear y presencia de células gigantes, bizarras, mono y multinucleadas en las capas superficiales del epitelio. En infecciones tempranas por VPH se han descrito cambios epiteliales no patognomónicos ni morfológicamente diagnósticos, que incluyen la atipia escamosa y la metaplasia papilar inmadura. La primera se caracteriza por células con agrandamiento nuclear y nucleolo visible en un epitelio escamoso metaplásico, sin observarse proliferación de la capa basal ni actividad mitótica[4]. La metaplasia papilar inmadura, recientemente descrita, recuerda microscópicamente una metaplasia escamosa inmadura pero arquitecturalmente presenta papilas filiformes además de una atipia citológica variable y áreas que semejan condiloma plano[58]. Con microscopía electrónica se ha hallado necrosis citoplasmática perinuclear con condensación de los filamentos y fibrillas citoplasmáticas en la periferia de la célula. En conjunto, el hallazgo de coilocitosis, atipia nuclear, anomalías arquitecturales y multinucleación son patognomónicos de un epitelio infectado por VPH y pueden verse en cualquier localización en el tracto genital inferior[3,4]. Otra presentación morfológica menos frecuente que puede observarse en la infección productiva por VPH de bajo riesgo es el condiloma espiculado, que colposcópicamente presenta púas o espículas superficiales y microscópicamente se observan múltiples prolongaciones papilares sin tallo fibrovascular que se desprenden del epitelio plano y que se caracterizan también por una coilocitosis prominente[3]. OTRAS PATOLOGÍAS GINECOOBSTÉTRICAS ASOCIADAS AL VPH Existen muchos otros tipos de lesiones tumorales y no tumorales que han sido asociadas a la infección por VPH; a continuación revisaremos conceptos recientes acerca de estas patologías. A nivel cervical, además de las lesiones escamosas, algunas patologías glandulares han sido asociadas al VPH. Algunos estudios han demostrado una prevalencia de VPH 16 ó 18 de hasta 30% en lesiones intraepiteliales glandulares de bajo grado, entre 63 y 90% en lesiones de alto grado/adenocarcinoma in situ y aproximadamente 36% en el adenocarcinoma invasivo, lo que sugiere según los autores una pérdida del material viral una vez que el desarrollo del tumor ha ocurrido. Sólo se encontró un tipo de VPH por lesión y no hallaron cepas de bajo riesgo como VPH 6 u 11, lo que soporta la relación de las cepas de VPH de alto riesgo, especialmente VPH 18 en el desarrollo del cáncer endocervical, incluido el adenoma maligno[3,4,31,59]. Desde hace más de una década se conoce la asociación del virus con ciertas neoplasias cervicales poco frecuentes[28]. Usando métodos de HIS se ha reconocido genoma viral integrado, específicamente del VPH 16, en el carcinoma basal adenoideo (CBA) del cérvix. Se han observado casos de CBA y carcinoma escamocelular coexistentes, con demostración de DNA del VPH 16 en ambas neoplasias, lo que sugiere un origen común de estos tumores, probablemente en una célula madre o de reserva [36]. En el caso de los tumores endocrinos del cérvix, muy poco se sabe acerca de sus alteraciones genéticas subyacentes. Estas neoplasias son raras, altamente agresivas y comparten varias características clínicas y morfológicas con tumores endocrinos de otros sitios como pulmón. Un estudio reciente mostró que 80% de los casos de tumores con diferenciación neuroendocrina del cérvix fueron positivos para DNA del VPH 16/18 y presentaban un patrón que indicaba integración del DNA viral. Al parecer, estas neoplasias requieren de la integración del genoma viral y de deleciones puntuales de 3p para su desarrollo[10].

15 En el adenocarcinoma endometrial se han descrito cambios coilocíticos localizados en el epitelio escamoso metaplásico. Usando técnicas moleculares se han encontrado VPH de bajo riesgo en el epitelio escamoso presente en carcinomas endometriales, en concordancia con la presencia del mismo tipo de VPH a nivel cervical en dichas pacientes. No se ha encontrado una explicación para este hallazgo ni se ha podido resolver el origen de la infección de este tejido, pero es probable que la presencia del virus sea debida a implantación desde el endocérvix[42]. Otras neoplasias poco frecuentes que se presentan a nivel de vagina, cérvix y endometrio y que están relacionadas con la infección viral son los carcinomas de células transicionales o escamotransicionales, que exhiben una morfología similar a los tumores del tracto urinario pero poseen un perfil inmunohistoquímico diferente, más relacionado a otras neoplasias cervicales. Un carcinoma escamotransicional papilar de vagina reportado mostró positividad para DNA del VPH 16[24] y otro estudio encontró VPH 16 en 66 y 25% de casos de carcinomas transicionales de cérvix y endometrio respectivamente[9]. Estos hallazgos junto con los rasgos morfológicos e inmunohistoquímicos sugieren que estas neoplasias son similares en cuanto a etiología y factores de riesgo a los tumores más frecuentes del tracto genital inferior como el carcinoma escamocelular. Una presentación poco común de las infecciones de bajo riesgo es la forma diseminada del papiloma/condiloma. En un reporte de caso se encontraron lesiones en nasofaringe, orofaringe, región anogenital, uretra y vejiga, todas positivas para VPH 6/11. Se cree que estos casos están relacionados con déficits específicos de la inmunidad y que puede presentar un riesgo elevado de desarrollar lesiones malignas también relacionadas con la infección viral[29]. Recientemente se ha identificado DNA del VPH 16/18 en el tracto urinario de mujeres con uretritis y cistitis recurrentes y persistentes y también en tumores transicionales de la vejiga. En un estudio al respecto el 31% de los carcinomas de vejiga fueron positivos para VPH 16/18, lo que sugiere que en las neoplasias invasivas de vejiga pueden existir dos vías tumorigénicas, una de ellas relacionada con la infección viral y que seguiría los mismos pasos de transformación que la neoplasia cervical[27]. En el campo obstétrico y en relación a las pérdidas gestacionales, se han reportado cifras de hasta 70% de positividad para VPH en abortos espontáneos. Según estos estudios la infección por VPH es más prevalente en abortos del primer trimestre y está asociada con mayor frecuencia con la cepa 16. En estos casos la célula directamente afectada es el sincitiotrofoblasto; no se conoce cómo el VPH afecta al trofoblasto o si puede afectar genéticamente al embrión al presentarse una eventual integración al DNA cromosomal[44,48]. En otro estudio reciente, en que se medía el riesgo de transmisión perinatal de la infección por el virus se observó que sólo el 2% de los infantes presentaban VPH a nivel anogenital[20], mientras que estudios previos revelaban cifras que iban entre el 4 y el 70%. Hace poco tiempo, basado en la presencia de DNA viral en carcinomas de endometrio, piel, conjuntiva, esófago y faringe, el Dr. Koss ha planteado la posibilidad de que la infección por el VPH sea un fenómeno universal, poco entendido hasta ahora y que posiblemente sea transmitido de madre a hijo[41].

16 PATOLOGÍA GENITAL MASCULINA La asociación del carcinoma escamocelular y el condiloma acuminado del pene con la infección por el VPH es bien conocida. Aparentemente y de manera similar a las lesiones de la vulva, sólo un tercio de los carcinomas del pene están relacionados al VPH[30]. Sin embargo, recientemente se ha confirmado que la uretra es un importante reservorio de la infección viral y también se han demostrado asociaciones del virus con otro tipo de lesiones. En la población masculina general la prevalencia de DNA viral en citología uretral es del 8 al 20% mientras que en hombres cuya compañera sexual presenta infección cervical por VPH se puede hallar DNA viral en citologías uretrales hasta en un 49%[47,49]. En pacientes con condiloma acuminado las lesiones pueden ser multicéntricas y frecuentemente se observan condilomas peneanos y uretrales concomitantes. En ellos se encontró DNA viral en orina en el 76% de los casos en los que la lesión comprometía o se localizaba totalmente en la uretra, siendo éste igual al que está presente en la lesión exofítica[51]. En este tipo de pacientes son más frecuentes los condilomas planos que los exofíticos a nivel uretral, y es posible observar todos los hallazgos citológicos descritos para las lesiones cervicales asociadas al VPH en citologías de cepillado de la uretra, convirtiéndose ésta en una herramienta muy valiosa, fácil y económica en la detección de la infección genital en hombres[50]. El carcinoma escamocelular de la uretra masculina es muy raro, pero se ha observado un 100% de asociación con el VPH cuando este tumor está localizado a nivel de la uretra anterior, en donde el virus puede ser sólo un cofactor en la carcinogénesis. Por el contrario no se ha encontrado DNA viral en los carcinomas localizados en la uretra bulbar o posterior[47]. Una neoplasia poco frecuente del pene, el carcinoma escamoso basaloide se encuentra relacionado con el virus (VPH 16) hasta en un 82% de los casos[30]. Existe un reporte de un caso de carcinoma verrucoso del pene de comportamiento agresivo en el que no se encontró asociación con VPH de alto riesgo, pero se halló DNA de VPH 11. Los autores sugieren que se debe evaluar cuidadosamente cualquier lesión peneana positiva para VPH de bajo riesgo[25]. NUEVAS POSIBILIDADES EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN VIRAL Las terapias usadas actualmente en la enfermedad sintomática por el VPH están basadas en la destrucción o excisión del tejido infectado, con sustancias como podofilina, 5- fluoracilo, ácido tricloroacético y métodos como la crioterapia, la electrocirugía y la cirugía con láser. Estos métodos no tienen una efectividad óptima y están asociados con ratas de recurrencia hasta en un 80%[43]. Desde hace aproximadamente dos décadas se han utilizado también tratamientos inmunológicos con compuestos inmunomodulatorios no específicos, especialmente para las infecciones del tracto anogenital y con la intención de estimular las respuestas inmunes contra el virus y eliminar las lesiones por mecanismos mediados por células. Entre ellos están los interferones (IFN), el piranobex inosina y los inductores de citoquinas como el imiquimod. Los IFN se han usado en lesiones anogenitales benignas refractarias al tratamiento o extensas a manera tópica como gel, con inyecciones intralesionales o de manera parenteral. La respuesta al tratamiento como forma única es muy pobre y no ha tenido una aceptación general, pero

17 como adyuvante en otras terapias ablativas está comprobado que ayuda a la disminución de las recurrencias. La combinación del pranobex inosina con terapias ablativas también ha mostrado buena efectividad con un bajo número de recurrencias locales. El imiquimod, disponible comercialmente en los Estados Unidos desde 1997, es un inductor de IFN-alfa que es efectivo como terapia única tópica en el tratamiento de lesiones genitales benignas extensas y perianales, con respuesta completa en 56% de los casos y bajo riesgo de recurrencias[7]. Ya que el método convencional utilizado para detectar la infección por VPH no permite identificar las lesiones en riesgo de progresar a carcinomas invasores, el tratamiento de las infecciones por el VPH es un tema importante en la salud pública. Afortunadamente el conocimiento alcanzado en la última década sobre el comportamiento del virus es la base para el desarrollo de investigaciones sobre el tratamiento de la infección y específicamente en el campo de las vacunas[5]. En la actualidad se viene trabajando intensamente en el desarrollo de vacunas profilácticas y terapéuticas. Se conocen varios factores que hacen posible la vacunación como herramienta para controlar la infección[17]: Aunque existen muchos tipos diferentes de VPH, todos son de distribución mundial. No tienden a la mutación ya que el virus usa solamente la maquinaria de replicación celular. Sólo hay ocho genes virales, lo que limita la complejidad de la respuesta inmune. Los modelos animales sugieren que tanto la vacunación profiláctica como la terapéutica son factibles. La infección experimental con el virus genera tanto una respuesta inmune humoral como celular. Existen algunas incertidumbres al respecto, dadas fundamentalmente por el pobre entendimiento de la respuesta inmune al virus, así como el desconocimiento del mecanismo preciso del huésped para limitar la proliferación del VPH, aunque parece que es más importante una respuesta celular que una humoral, ya que mujeres inmunocomprometidas por trasplante de órgano o por deficiencias en la inmunidad heredadas o adquiridas presentan una incidencia mayor de infección por VPH y de carcinoma de cérvix[16,17,43]. Algunos modelos animales sugieren que anticuerpos neutralizantes son necesarios y suficientes para prevenir la infección por VPH. Estos anticuerpos están dirigidos contra las proteínas de la cápside (L1 y L2), aunque la respuesta predominante es contra epítopes conformacionales presentes en L1[17]. Las vacunas profilácticas en evaluación están derivadas de componentes estructurales de la cápside del virus o son partículas semejantes a virus, pero vacías. Debido a las diferencias entre las proteínas de la cápside de los diferentes tipos de VPH se necesitaría una vacuna específica para cada VPH. Para que una vacuna contra el VPH tenga un efecto sobre la reducción de LEIs y carcinomas cervicales ésta debe ser multivalente, porque aunque cuatro tipos sean responsables del 80% de las lesiones invasoras, numerosos tipos dan cuenta del 20% restante. Con esta perspectiva se

18 necesitará de un período de tiempo de 5 a 10 años para las pruebas de las potenciales vacunas. Actualmente se desarrollan estudios clínicos en los que se vacunan adultos VPH-negativos con fragmentos de L1 de virus de bajo riesgo[16,17]. En cuanto al papel terapéutico de la vacuna hay menos seguridad de que pueda funcionar, ya que se desconoce cuál sería el mejor antígeno viral para usar como blanco y qué mecanismo inmune media la regresión que se busca. De hecho, no se ha logrado ninguna vacuna con efecto terapéutico para infecciones virales en humanos y parecen más factibles otras técnicas como la inmunoterapia adoptiva para controlar las infecciones ya existentes[17]. Actualmente se desarrollan algunos estudios clínicos que prueban la eficacia de vacunas dirigidas contra E6/E7 en pacientes con tumor y han mostrado hasta ahora ser segura y, al menos en parte, inmunogénicas. Un gran obstáculo es la pobre respuesta inmune presente en pacientes con cáncer avanzado, lo que hace difícil evaluar el potencial de la vacuna para estimular las respuestas citolíticas mediadas por linfocitos T. Se han montado otros estudios aplicando este tipo de vacuna a mujeres con LEI de alto grado y cáncer temprano, pero el problema ético del tratamiento indicado de estas pacientes hace difícil continuar estos estudios[16,17]. Algunos modelos animales sugieren que vacunas dirigidas contra E7 son mucho más inmunogénicas que las demás[16]. Otras técnicas de inmunización tratan de estimular la respuesta humoral y celular en las mucosas susceptibles de infección, por medio de salmonelas o listerias recombinantes y también con células dendríticas que llevan epítopes del VPH[17]. Con todo, el horizonte en el desarrollo de una vacuna efectiva en la prevención de la infección por el VPH es muy prometedor. BIBLIOGRAFÍA 1. Crum, K., Cibas, E. Pathology of early cervical neoplasia. Churchill-Livingtone Inc., New York, Blaustein s Pathology of the female genital tract. Kurman, R. editor. Springer- Verlag, New York, Tumors of the cervix, vagina and vulva. Atlas of tumor pathology, third series, vol. 4, Kurman, R., Norris, H., Wilkinson, E. Armed Forces Institute of Pathology, Washington, D.C., Tyring, S. Introduction: perspectives on human papillomavirus infection. Am J Med (5A): Koutsky, L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Am J Med (5A): Beutner, K. y col. Human papillomavirus and human disease. Am J Med (5 A): 9-14.

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