BUSCA QUE TE BUSCA LEYRE LÓPEZ DE LA OLIVA CALVO / MANUEL SÁNCHEZ ROBLEDO (MEDICINA INTENSIVA R1) (MEDICINA INTERNA R1)

Transcripción

1 BUSCA QUE TE BUSCA LEYRE LÓPEZ DE LA OLIVA CALVO / MANUEL SÁNCHEZ ROBLEDO (MEDICINA INTENSIVA R1) (MEDICINA INTERNA R1)

2 Caso clínico: Motivo de consulta: Epigastralgia. ENFERMEDAD ACTUAL: Mujer de 62 años que acude a urgencias por náuseas, vómitos, artromialgias y malestar general de 3 días de evolución. Afebril. No otra sintomatología.

3 Antecedentes personales: Anafilaxia por Amoxicilina. Sensibilización a Anisakis. Fumadora de 20 cig/día desde la juventud (lleva un mes sin fumar). HTA. EPOC (en seguimiento por NML). Situación basal: IABVD. Trabaja en servicio de limpieza. Disnea de moderados esfuerzos. Tratamiento habitual: Manidipino 10 mg. Formoterol/Budesonida. Bromuro de Aclidinio. Salbutamol a demanda.

4 Exploración física: TA: 143/82 mmhg; FC: 68 lpm; Tª 36.3ºC. Saturación basal de O2: 93%. Alerta y orientada x3. Normohidratada. Normoperfundida. Eupneica en reposo. Destaca sibilancias dispersas en ambos hemitórax y dolor abdominal difuso y generalizado.

5 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica de sangre: HEMOGRAMA: Leucocitos E3/mcL, Neutrófilos E3/mcL, Hemoglobina 15.5 g/dl, Plaquetas E3/mcL. COAGULACIÓN: N o r m a l BIOQUÍMICA: Glucosa 121 mg/dl, Urea 20 mg/dl, Creatinina 0.71 mg/dl, Sodio 108 mmol/l, Potasio 4.0 mmol/l, Magnesio 1.8 mg/dl, Bilirrubina total 0.8 mg/dl, CPK 147 U/L, Troponina I (TnIc) < μg/l, LDH 172 U/L, GPT (ALT) 41 U/L, GOT (AST) 34 U/L, Fosfatasa alcalina 88 U/L, alfa-amilasa 26 U/L, Lipasa 94 U/L, Osmolalidad 220 mosm/kg, PCR 3.8 mg/l. GASOMETRÍA VENOSA: ph 7.49, pco2 28 mmhg, HCO Lactato 1.12 mmol/l.

6 Orina: Sistemático de orina: N o r m a l. Iones en orina: Sodio 65 mmol/l, Potasio 60.8 mmol/l, Cloruro 67 mmol/l, Osmolalidad (orina espontánea) 788 mosm/kg. ECG: RS a 90 lpm con T picuda asimétrica II, III, AVF, T negativa en AVL ya descrita sin otras alteraciones. Rx de Abdomen, y Rx PA y LAT de Tórax: Sin alteraciones patológicas.

7 HIPONATREMIA Na+p < 135 meq/l OSMOLARIDAD PLASMÁTICA BAJA VOLUMEN EXTRACELULAR NORMAL Osm orina <100 mosm/kg SIADH Déficit de glucocorticoides Hipotiroidismo. Polidipsia psicógena Aporte de líquidos (iv o vía oral) hipotónicos Regulación más baja en el homeostato hipotalámico. Osm orina >100 mosm/kg SIADH. Déficit de glucocorticoides Hipotiroidismo.

8 Se completa estudio T.S.H μu/ml ( ), T4 libre 1.18 ng/dl ( ). Cortisol 9.6 μg/dl ( ). DIAGNÓSTICO DE SIADH Evolución: Controles analíticos: Sodio 112 mmol/l, Osmolalidad 232 mosm/kg Sodio 126 mmol/l, Osmolalidad 260 mosm/kg SEROLOGÍAS: Ac. Anti HAV IgG Positivo Ac. Ac. Anti HBc Negativo, Ac. Anti HBc IgM No procede, Ac. Anti HBs < mui/ml, Ac. Anti HCV (prueba de cribado) Negativo, Ac. Anti HIV Negativo.

9 Búsqueda de la causa Resonancia magnética de hipófisis: TC Torácico:

10 FIBROBRONCOSCOPIA: Biopsia transbronquial: Sin signos histológicos de malignidad.

11 ALTA HOSPITALARIA (13/07/2017) Sodio al alta: 138 mmol Diagnóstico principal: SIADH (Hiponatremia euvolémica hipotónica) sin claro desencadenante, resuelto. Reagudización aguda de EPOC. Insuficiencia respiratoria aguda global. Episodio de vómitos + hipotensión + diarrea probablemente secundario a gastroenteritis aguda resuelta.

12 Nuevo ingreso Motivo de consulta: Disnea. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente mujer de 61 años que ingresa por aumento de su disnea basal hasta hacerse prácticamente de reposo en las últimas 24 horas, tos y dolor torácico pleurítico. Afebril. No otra sintomatología.

13 Analítica de sangre: HEMOGRAMA: Leucocitos E3/mcL, Hemoglobina 13.2 g/dl E3/mcL. GASOMETRÍA ARTERIAL BASAL FiO2 21%: ph 7.48, PCO mmhg, PO mmhg, Bicarbonato 22.1 mmol/l. BIOQUÍMICA: Sodio 119 mmol/l, Osmolalidad 243 mosm/kg.

14 29/08/2017: Mejoría de insuficiencia respiratoria. Sodio 117 mmol/l + náuseas y vómitos. * A las 4 horas Sodio 118 mmol/l. 31/08/2017: Sodio 121 mmol/l, mantiene síntomas digestivos. 1/09/2017: Sodio 126 mmol/l, sin síntomas digestivos. 4/09/2017: Sodio 134 mmol/l.

15 Continuamos con la búsqueda TC Abdominopélvico:

16

17 ALTA HOSPITALARIA (7/09/2017) Diagnósticos: Hiponatremia severa crónica compatible con SIADH sin causa evidente tras estudio, salvo episodio de agudización de EPOC con broncoespasmo e insuficiencia respiratoria hipoxémica. Otros diagnósticos: Pequeñas lesiones hepáticas inespecíficas. Diverticulosis colónica.

18 Un día cualquiera (5/10/2017) Paciente remitida por programa DEPRECAM con categoría BI-RADS 4B por nódulo oval microlobulado en CSE de mama derecha. BIOPSIA DE MAMA: Carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado / Carcinoma de células pequeñas. * Descartar un origen primario pulmonar, sin poder descartar otras alternativas como el origen tiroideo.

19 PRUEBAS DE IMAGEN:.. Estudio compatible con proceso neoformativo en lóbulo inferior izquierdo con adenopatías locorregionales Carcinoma asociado neuroendocrino a metástasis de pulmonares, célula hepáticas y óseas. Lesión en CSE de la mama pequeña, pobremente diferenciado, de probable origen pulmonar estadio IV (metástasis óseas, hepáticas, pulmonares, ganglionares y subcutáneas). derecha de aspecto tumoral e inespecífica.

20 CMCP-SIADH: 15% de los carcinomas de pulmón. Ca. pulmón con mayor relación con Sd. Paraneoplásicos. 50% niveles elevados de ADH. * 10% SIADH. Mecanismo desconocido. La mayoría suele resolverse con el inicio de quimioterapia.

21

22 BIBLIOGRAFÍA: F. Aguilar Rodríguez, O. Bisbal Pardo, C. Gómez Cuervo, M. de Lagarde Sebastián, G. Maestro de la Calle, M. A. Pérez-Jacoiste Asín, L. Pérez Ordoño J. Vila Santos. Manual de diagnóstico y terapéutica médica del hospital universitario 12 de octubre. 7ª edición. Madrid: MSD, 2012.p I.Runkle, c. Villabona, a. Navarro, a. Pose, f.formiga, a.tejedor, e.poch. Tratamiento de la hiponatremia secundaria al síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética: algoritmo multidisciplinar. Rev. Nefrología 2014; 34: Dan L. Longo, dennis L. Kasper, J. Larry jameson, anthony S. Fauci, stephen L. Hauser, joseph loscalzo. Harrison. Principios de medicina interna, 18ºed. Mcgraw-hill Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, Decaux G, Fenske W. Hyponatraemia diagnosis and treatment clinical practice guidelines. J. Nefrologia 2017 Jul - Aug;37: Iyer P, Ibrahim M, Siddiqui W, Dirweesh A, Syndrome of inappropriate secretion of anti-diuretic hormone (SIADH) as an initial presenting sign of non small cell lung cancer-case report and literature review. Respir Med Case Rep Aug 11;22: