Cobertura básica de servicios y beneficios

Transcripción

1 Cobertura básica de servicios y Una autorización previa es cuando UnitedHealthcare Community Plan le otorga permiso a un doctor para llevar a cabo ciertos servicios. Servicios Protectores de cama Salud mental paciente externo Salud mental paciente interno Productos de sangre y plasma Medidos de densidad osea (densidad osea) Administración de atención médica Quimoterápia Exámenes colorectales/pruebas de la próstata Escaner de CT Servicios del dentista Educación para la diabetes Equipo para la diabetes Suministros para la diabetes Cobertura Cubierto para los miembros de 4 años de edad o mayores; se requiere de autorización previa para cantidades de más de 200. Salud mental y abuso de substancias para pacientes externos De 18 años o mayores: 20 visitas por año fiscal. Menores de 18 años: 30 visitas por año fiscal. Paciente hospitalizado (use su tarjeta de identificación de Medicaid) De 18 años o mayores 30 días por año fiscal cubiertos para los miembros de Medicaid. Menores de 18 años cubierto por el Departamento de Prevención y Servicios de Salud Mental (DDPBHS) para los miembros del Programa de Niños Sanos de Delaware y Medicaid. Servicio auto-referido. Se requiere de autorización previa para cantidades de más de $250. Servicio auto-referido. De 20 o menos años de edad: cubierto con tarjeta del Programa de Asistencia Médica de Delaware. Llame a para más información. De 21 años o más: la extracción de muelas del juicio impactadas se cubre por UnitedHealthcare. Servicio auto-referido. Bomba de insulina y suministros; se requiere de autorización previa para cantidades de más de $300 y de todo equipo rentado. Tiras de glucosa (cubiertos por Delaware Medicaid: use su tarjeta de identificación de Medicaid). 1

2 Cobertura básica de servicios y (cont.) Servicios Diálisis Pañales (para los miembros de 4 años de edad o mayores) Medicamentos de receta Equipo médico permanente Servicios de Exámenes Tempranos y Periódicos, Diagnósticos y Tratamientos (EPSDT) (menor de 21 años) Transporte médica de emergencia Atención en una sala de emergencias Examen médico de los ojos (para condiciones como la diabetes e infecciones del ojo) Examen de los ojos, rutinario Servicios de planeación familiar Pruebas genéticas Pruebas para el glaucoma Ginecología Aparatos para la audición y baterías Exámenes del oído Evaluación para VIH/SIDA Cuidados de salud en el hogar y terapia de infusión Cuidados de hospicio Hospitalización Inmunizaciones Pruebas de laboratorio y rayos-x Mamografías Suministros médicos Escaners MRI, MRA, PET Cobertura Servicio auto-referido. Se requiere de autorización previa para cantidades de más de 200. Se requiere de autorización previa para cantidades de más de $250. Se requiere de autorización previa para Servicio auto-referido. Servicio auto-referido. Transporte aéreo y por ambulancia. Servicio auto-referido. Cubierto, todos los miembros. Cubierto si tiene 20 o menos años de edad. Servicio auto-referido. Servicio auto-referido. Cubiertos si tiene 20 o menos años de edad. Servicio auto-referido. Servicio auto-referido. Servicio auto-referido. Cubiertos. Servicio auto-referido. Cubiertos. Servicio auto-referido. Cubiertas. Servicio auto-referido. Cubiertos. Se requiere de autorización previa para 2 Diamond State Health Plan Plus Manual para Miembros

3 Servicios Casa de reposo Obstetricia y cuidados de la maternidad Zapatos ortopédicos Cirugía de pacientes externos, cirugía de un día, ambulatorio Servicios del manejo del dolor Educación para los padres/educación para el parto Cuidados personales (en casa)/ servicios de asistente Cuidados de podiatra (cuidados diabéticos de rutina o enfermedad periferal vascular) Medicamentos de receta Visitas con el proveedor de atención primaria Enfermeras privadas Prótesis y ortóticos Radiación Rehabilitación (en un hospital) Cuidados en un centro de enfermería Estudios de apnea del sueño/terapia del sueño Asesoramiento para dejar de fumar Servicios de un médico especialista Centro de cirugía Terapia ocupacional, física y del habla paciente externo Transporte Cobertura Cubierto para los primeros 30 días cuando medicamente necesario. Días adicionales se consideran cuidados de largo plazo; una solicitud debe ser hecha y aprobada por el programa Delaware Medical Assistance. Cubiertos. Se requiere de autorización previa para Cubiertos. Servicio auto-referido. Cubiertos con tarjeta de identificación de Delaware Medicaid. Llame Cubiertas. Servicio auto-referido. Cubiertos. Se requiere de autorización previa para Hasta 30 días por año. Servicio auto-referido. De rutina, no emergencia (no cubierto para los miembros del Programa para Niños Sanos de Delaware (DHCP). Cubierto para los miembros de Medicaid por Delaware Medicaid. 3

4 Mejora de los Los servicios a largo plazo que usted puede recibir dependerán de las necesidades que usted tenga y de si usted está recibiendo cuidados en una casa de reposo o en su hogar. Los siguientes servicios a largo plazo se encuentran disponibles para los miembros de Diamond State Health Plan Plus, después de que se haya determinado que estos servicios tienen un costo efectivo y que son medicamente necesarios. Servicios a largo plazo incluyen ayuda para las actividades normales del diario, actividades que usted no pudiera hacer pos si mismo debido a su edad o si usted tiene una discapacidad por ejemplo, bañarse, vestirse, moverse de un lado a otro dentro de su hogar, preparar comida o hacer los quehaceres domésticos. Los servicios a largo plazo incluyen servicios de cuidados en una casa de reposo. Los servicios a largo plazo también incluyen cuidados en su propio hogar o en la comunidad. Estos servicios se llaman Home and Community Based Services (Servicios de Base en el Hogar o en la Comunidad) o HCBS (por sus siglas en inglés). 4 Diamond State Health Plan Plus Manual para Miembros

5 Una autorización previa es cuando UnitedHealthcare Community Plan le otorga permiso a un doctor para llevar a cabo ciertos servicios. Beneficio Descripción Requisitos Cuidados para Adultos durante el día Un lugar que provee cuidados supervisados y actividades durante el día. Servicios cognitivos Opciones de residencia en la comunidad incluyendo centros de ayuda de la vida diaria Habilitación del día Comidas entregada a casa Cuidados de relevo en la casa Servicios que: Evalúan su habilidad para cuidarse a usted mismo. Evalúan su habilidad para interactuar con otros. Ayuda crear un plan de ayuda que lleva a cabo ese tipo de cosas. Ayuda a mejorar la conducta de los miembros o los pensamientos anormales. Un lugar en donde vive que le provee ayuda con las necesidades de cuidados personales y la administración de sus medicamentos. Usted debe pagar por su alojamiento y alimentos. Un lugar, además de su propia casa, en donde usted recibe ayuda para: Reforzar habilidades que usted ha aprendió en otros sitios. A ganar habilidades adicionales que le dan más independencia y control en su vida. Este servicio es a menudo para personas que tienen problemas actuando o pensando claramente por alguna lesión que han sufrido. Un ejemplo común son los traumas al cerebro. Hasta una comida al día. Alguien viene a quedarse con usted en su propia casa por un corto tiempo, para darle un descanso a su proveedor de cuidados. 5

6 Mejora de los (cont.) Beneficio Descripción Requisitos Cuidados de relevo en pacientes internados Modificaciones menores en la casa Cuidados en una institución de enfermería Cuidados personales/ asistente personal Sistema de Respuesta a Emergencias Personales (PERS) Una estadía por corto tiempo en una casa de reposo o en un centro de ayuda con la vida diaria, para darle descanso a su proveedor de cuidados. Cambios dentro de su hogar para ayudarle a moverse con mayor facilidad y de manera segura. Por ejemplo, rampas para el uso de sillas de ruedas. Este tipo de residencias proveen al personal que es necesario para dar cuidados de enfermería y personales los 24 horas al día para aquellas personas que tienen necesidades de cuidados a largo plazo. Ayuda con las Actividades de la Vida diaria (ADL), tales como: Salir de la cama. Bañarse. Vestirse. Uso del excusado. Puede también incluir la ayuda para Actividades Decisivas en la Vida Diaria (IADLs). Este tipo de ayuda está disponible si es parte de su plan de cuidados. Ejemplos: Labores ligeras domésticas. Ir de compras. Preparación de comidas. Un botón de emergencia para obtener auxilio en una emergencia. Úselo cuando su proveedor de servicios no se encuentre disponible. Este servicio no está disponible si usted: Vive en un centro con ayuda para la vida diaria. Vive en una casa de reposo. Estas instituciones ya tienen medios para ayudarle cuando usted lo necesita. Límites máximos de $ 6 Diamond State Health Plan Plus Manual para Miembros

7 Beneficio Descripción Requisitos Equipo médico permanente especializado y suministros Objetos o dispositivos que le facilitan o le ayudan a hacer cosas con mayor seguridad dentro de su hogar. Por ejemplo, asideras para objetos fuera de su alcance. Esto no está cubierto por el Plan Medicaid del Estado. Apoyo por servicios auto-dirigidos Servicios de transición (solamente en Money Follows the Person) Servicios de transición Talleres Información y asistencia a: Dirigir sus cuidados personales/servicios de atención por usted mismo. Ayudar con la administración de dinero para poder hacer esto. Ayuda con los costos iniciales de mudanza desde una casa de reposo de regreso a una casa en la comunidad. Ejemplos: Depósito de seguridad Costo de una conexión telefónica Abarrotes iniciales Mueblario Camas Talleres que le ayudan a prepararse a usted y a su familia y a otros proveedores de cuidados para vivir en la comunidad. Disponible solamente en el programa El Dinero sigue a la Persona (Money Follows the Person). Límites máximos de $ Cambios a los cubiertos UnitedHealthcare Community Plan puede cambiar los y servicios que cubrimos. Si cambiamos nuestros, le informaremos por escrito antes de hacer el cambio, cuando sea posible. 7