ESTIMACIÓN DE LA INCIDENCIA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS (ETA) EN COLOMBIA EN LA DÉCADA MELINA ESTIBALIZ MURIEL LÓPEZ

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1 ESTIMACIÓN DE LA INCIDENCIA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS (ETA) EN COLOMBIA EN LA DÉCADA MELINA ESTIBALIZ MURIEL LÓPEZ TRABAJO DE GRADO Presentado como requisito parcial para optar el título de MICROBIÓLOGO INDUSTRIAL DIRECTORA: ANA KARINA CARRASCAL PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS CARRERA DE MICROBIOLOGÍA INDUSTRIAL BOGOTA D.C. 2008

2 TABLA DE CONTENIDO RESUMEN INTRODUCCIÓN MARCO TEÓRICO SITUACIÓN DE LAS ETA EN PAÍSES DEL TERCER MUNDO SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LAS ETA EN LA REGIÓN LATINOAMERICANA Y DEL CARIBE FACTORES DETERMINANTES DE LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS FACTORES DE CONTAMINACIÓN, SUPERVIVENCIA Y MULTIPLICACIÓN Factores de contaminación Factores de supervivencia o fallo del tratamiento para inactivar las bacterias Factores que permiten la proliferación PROGRAMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmitidas por Alimentos (VETA) Vigilancia epidemiológica en América Latina Vigilancia epidemiológica de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos en Colombia Flujo de información Notificación Análisis de los datos INDICADORES OPERACIONALES Administrativos Epidemiológicos Orientación de la acción Acciones individuales Acciones colectivas Investigación de campo Activación del equipo de investigación Acciones en caso de brote

3 Acciones con los alimentos Acciones con el establecimiento Acciones con los manipuladores COMUNICACIÓN DE RIESGOS Y DIVULGACIÓN A LA POBLACIÓN RESPONSABILIDADES Unidad Primaria Generadora de Dato (UPGD) Unidad Notificadora Municipal Unidad Notificadora Departamental o Distrital NACIÓN ACCIONES DEL LABORATORIO Muestras biológicas Muestras de Alimentos VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN TERMINALES PORTUARIOS EN COLOMBIA LEGISLACIÓN DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN COLOMBIA LEY 9 DE DECRETO 1280 DE REVISIÓN SISTEMÁTICA Para qué sirve hacer una revisión sistemática? Cómo hacer una revisión sistemática? Claves para valorar la fiabilidad (validez) de las Revisiones Sistemáticas Necesidad de las Revisiones Sistemáticas, ventajas y limitaciones VIGILANCIA AMBIENTAL OBJETIVOS Objetivo General Objetivos específicos MATERIALES Y MÉTODOS RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN FORMULACIÓN DE LA PREGUNTA DE REVISIÓN DEFINICIÓN DE LOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Tipo de estudio Tipo de participantes LOCALIZACIÓN DE ESTUDIOS ANÁLISIS ESTADÍSTICO RESULTADOS Y DISCUSIÓN. 59 6

4 5.1. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE ETA EN COLOMBIA PERÍODO CONTROL DE ZOONOSIS SERVICIOS DE LABORATORIO PRINCIPALES ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS EN COLOMBIA CÓLERA SALMONELOSIS INTOXICACIÓN ESTAFILOCÓCICA BOTULISMO GASTROENTERITIS POR Clostridium perfringens GASTROENTERITIS POR Bacillus cereus DIARREA POR Escherichia coli enteropatógena INTOXICACIÓN POR Vibrio parahaemolyticus LISTERIOSIS CAMPYLOBACTERIOSIS SHIGELOSIS YERSINIOSIS CONCLUSIONES RECOMENDACIONES REFERENCIAS ANEXOS

5 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Distribución de los casos de ETA en Colombia año Tabla 2. Distribución de Brotes y Casos de ETA en Colombia año Tabla 3. Distribución de Brotes y Casos de ETA en Colombia año Tabla 4. Distribución de Brotes y Casos de ETA en Colombia año Tabla 5. Reporte de principales Alimentos implicados en ETA en Colombia en el periodo Tabla 6. Principales microorganismos aislados a partir de alimento en Colombia durante el periodo

6 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Situación epidemiológica de ETA en Colombia por semana epidemiológica año Figura 2. Situación de las ETA según grupo etáreo en Colombia durante el Figura 3. Situación epidemiológica de ETA en Colombia por semana epidemiológica año Figura 4. Porcentaje de casos de enfermedades transmitidas por alimentos según grupo etareo en Colombia año Figura 5. Situación epidemiológica de ETA en Colombia por semana epidemiológica año Figura 6. Porcentaje de casos de enfermedades transmitidas por alimentos según grupo etáreo en Colombia año Figura 7. Situación epidemiológica de ETA en Colombia por semana epidemiológica año Figura 8. Porcentaje de casos de enfermedades transmitidas por alimentos según grupo etáreo en Colombia hasta tercer período epidemiológico Figura 9. Distribución de casos de ETA en Colombia período 1998 Semana epidemiológica No. 13 de Figura 10. Distribución de los principales microorganismos aislados a partir de muestras de alimentos en Colombia en el periodo

7 ÍNDICE DE ANEXOS ANEXO 1. FICHA INDIVIDUAL BÁSICA Y COMPLEMENTARIA.111 ANEXO 2. FICHA COLECTIVA 113 ANEXO 3. ENCUESTA A CONSUMIDORES 114 ANEXO 4. INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE BROTE 115 ANEXO 5. GUÍA DE TOMA DE MUESTRAS DE UN PACIENTE CON SOSPECHA DE INTOXICACIÓN ALIMENTARIA DE ACUERDO CON EL PERIODO DE INCUBACIÓN Y SINTOMATOLOGÍA.118 ANEXO 6. PASOS A SEGUIR EN LA INVESTIGACIÓN DE UN BROTE 120 ANEXO 7. SITUACIÓN DEL CÓLERA EN COLOMBIA PERIODO

8 RESUMEN Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) constituyen, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), uno de los problemas de salud más extendidos en el mundo contemporáneo y una causa importante de reducción de la productividad económica. Se conocen alrededor de 250 enfermedades transmitidas por alimentos, sin embargo no se tienen datos exactos sobre la incidencia de estas a nivel mundial, no es fácil comparar los datos entre los países ya que los mismos dependen directamente de la eficiencia de sus sistemas de vigilancia, por esto quizá una incidencia más alta no signifique mayor problema de seguridad alimentaria sino una mejor vigilancia de la enfermedad. A su vez debido a que estas enfermedades son causadas por diferentes tipos de agentes como virus, bacterias, parásitos, hongos, agentes químicos, entre otros, su vigilancia también depende de las técnicas existentes en cada país para la detección, así en algunos existirá mayor conocimiento por parte de los equipos de salud para detectar por ejemplo una enfermedad de origen bacteriano que quizá una de origen químico. Se efectuó una Revisión Sistemática de la literatura a partir de fuentes confiables de entidades privadas y gubernamentales donde se encuentre información veraz acerca de la incidencia de las enfermedades transmitidas por alimentos en Colombia durante el período 1996 a Una revisión sistemática es la búsqueda y evaluación crítica de todos los estudios primarios que dan respuesta a una misma pregunta. Es una revisión exhaustiva de la literatura acerca de un interrogante claramente definido que se realiza utilizando una metodología sistemática y explícita para identificar, seleccionar y evaluar críticamente las investigaciones relevantes y para recolectar y analizar los datos provenientes de los estudios incluidos en la misma. Este trabajo se presenta como un abrebocas para mostrar de manera general que a pesar de conocer los esfuerzos que se hacen en el país para determinar e informar la importancia de las ETA en la salud pública, no se cuenta en Colombia con un sistema integrado que permita hacer un seguimiento constante de los brotes de ETA ya que el INS-Instituto nacional de Salud es el encargado de las muestras humanas 11

9 y el INVIMA se encarga de las muestras de alimentos, por tanto cuando no hay una comunicación veraz entre estos dos organismos se pierde la trazabilidad del seguimiento e imposibilita la identificación y consignación de la información, además se cuenta con una incapacidad bastante amplia de los laboratorios para hacer la identificación de patógenos por falta de infraestructura, equipos y obviamente capital de inversión, tan sólo unos pocos laboratorios de referencia del país cuentan con la capacidad de hacer estas identificaciones y por lo general se encuentran en las grandes ciudades, así la falta de condiciones a nivel nacional muestra las grandes necesidades que se tienen en cuanto a seguimiento e identificación de ETA se refiere. Por lo tanto se hace imposible en este momento hacer una estimación de la incidencia de las ETA en Colombia en los últimos diez años que sea veras y que brinde un claro panorama, tan sólo se puede mostrar como se hace en este trabajo un panorama global. Debido a lo anterior se muestra de manera general el aislamiento de los principales microorganismos a partir de muestras de alimentos en los últimos diez años, los cuales en la mayoría de los casos no corresponden a identificaciones a partir de brotes. El microorganismo con mayor incidencia en dichos aislamientos fue Staphylococcus coagulasa positivo, seguido de microorganismos indicadores como coliformes fecales y en una proporción mucho menor se encuentran Salmonella, Listeria, E. coli O157:H7, Shigella, entre otros. 12

10 1. INTRODUCCIÓN Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) se definen como el síndrome originado por la ingestión de alimentos o agua, que contengan agentes etiológicos en cantidades tales que afecten la salud del consumidor a nivel individual o grupos de población (Ministerio de Salud INS, 2002a). Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) constituyen, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), uno de los problemas de salud más extendidos en el mundo contemporáneo y una causa importante de reducción de la productividad económica. Cada año, la OMS recibe informes sobre la ocurrencia de cientos de miles de casos de ETA, en todo el mundo. Estos informes indican que las ETA más frecuentes y numerosas son aquellas causadas por alimentos que han sufrido una contaminación biológica. La OMS estima, sin embargo, que a pesar del número tan elevado de casos de ETA que le son informados, esas cifras constituyen sólo una pequeña fracción de lo que ocurre en la realidad. Se calcula que en los países industrializados se informa menos del 10% de la cifra real. (Ministerio de Salud INS, 2001c) Las ETA producidas por la ingestión de alimentos y/o agua contaminados por agentes infecciosos específicos tales como bacteria, virus, hongos, parásitos, que en la luz intestinal pueden multiplicarse o lisarse y producir toxinas o invadir la pared intestinal y desde allí alcanzar otros aparatos o sistemas, estas son conocidas como infecciones alimentarias. Mientras que aquellas conocidas como intoxicaciones alimentarias son las ETA producidas por ingestión de toxinas formadas en tejidos de plantas o animales, o de productos metabólicos de microorganismos en los alimentos, o por sustancias químicas que se incorporan a ellos de modo accidental, incidental o intencional en cualquier momento desde su producción hasta su consumo. En estos últimos se encuentran implicados patógenos como Salmonella spp, Escherichia coli, Clostridium spp, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus y Vibrio cholerae, considerados como agentes clásicos, y 13

11 bacterias emergentes como Listeria monocytogenes, Campylobacter spp y Yersinia spp, principalmente. Existen diversas causas que influyen en el aumento de las ETA como lo son la reapertura económica, los pactos, acuerdos bilaterales y multilaterales suscritos por el gobierno, la importación de los más variados y diversos productos procedentes de todas las latitudes del mundo, el incremento en la demanda de productos no habituales en la alimentación por parte de la población colombiana y el traslado forzado o no de personas entre poblaciones dentro o fuera del país. (Ministerio de Salud INS, 2001c) Las ETA constituyen un problema mundial que en las últimas décadas se ha complicado por factores asociados a cambios globales. Entre estos cambios se pueden señalar el crecimiento de la población, la pobreza, la urbanización en los países subdesarrollados, el comercio internacional de alimentos humanos y animales así como también la aparición de nuevos agentes causantes de ETA o nuevos mutantes con una mayor patogenicidad. Se conocen alrededor de 250 enfermedades transmitidas por alimentos, sin embargo no se tienen datos exactos sobre la incidencia de estas a nivel mundial, no es fácil comparar los datos entre los países ya que los mismos dependen directamente de la eficiencia de sus sistemas de vigilancia, por esto quizá una incidencia más alta no signifique mayor problema de seguridad alimentaria sino una mejor vigilancia de la enfermedad. A su vez debido a que estas enfermedades son causadas por diferentes tipos de agentes como virus, bacterias, parásitos, hongos, agentes químicos, entre otros, su vigilancia también depende de las técnicas existentes en cada país para la detección, así en algunos existirá mayor conocimiento por parte de los equipos de salud para detectar por ejemplo una enfermedad de origen bacteriano que quizá una de origen químico. Un aspecto importante en la vigilancia y control de las enfermedades transmitidas por alimentos es un sistema de información bien desarrollado y descentralizado que proporcione al personal de salud los datos necesarios para tomar medidas apropiadas. Con la información del sistema de vigilancia se preparan informes 14

12 periódicos resumidos, que se entregan al personal encargado de las medidas para abordar los problemas que se detecten. En Colombia el conocimiento de la situación de las ETA es un tanto escaso, por tal motivo no es posible realizar análisis de riesgos confiables, que por concepto del Codex Alimentarius es una prioridad que debe asumir el Ministerio de Protección Social. Dada la situación anterior es necesario realizar una exhaustiva investigación de tipo bibliográfico que permita estimar la incidencia de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos en la última década ( ) en el país, lo cual permitirá evaluar la situación actual de estas, ya que es de suma importancia en cuanto concierne a un problema de salud pública en el cual toda la población se encuentra en riesgo. 15

13 2. MARCO TEÓRICO 2.1. SITUACIÓN DE LAS ETA EN PAÍSES DEL TERCER MUNDO Las dificultades económicas que enfrentan los países del Tercer Mundo conllevan un deterioro de las condiciones socioeconómicas en las poblaciones de bajos ingresos y de las que habitan en las áreas rurales, promoviendo un creciente movimiento migratorio hacia los centros urbanos. Condición que Colombia ha tenido que sufrir desde hace ya unas cuantas décadas, donde la situación de violencia y pobreza amenaza cada vez más la tasa de incidencia de ETA en nuestro país. La limitada oferta de trabajo de las grandes ciudades como Bogotá, Cali, Medellín, Barranquilla y Santa Marta, entre otras, junto a la falta de capacitación calificada y las necesidades de supervivencia, lleva a algunas poblaciones a buscar alternativas para la obtención de ingresos económicos, una de las cuales es el comercio informal (ventas ambulantes), incluida la venta de alimentos en las calles. Esta actividad, al tiempo que satisface la necesidad de obtención de comidas rápidas de bajo costo cerca al lugar de trabajo o estudio, especialmente por la población de más bajos ingresos, presenta beneficio adicional de satisfacer tradiciones de consumo de alimentos típicos y una alternativa para derivar el sustento a miles de personas. Dicha actividad es característica del estilo de vida en la mayoría de los países de Latinoamérica y constituye un factor socio-económico importante que moviliza gran cantidad de recursos y emplea cantidades considerables de personas, ayudando de esta manera a disminuir los niveles de pobreza y marginalidad. ( A pesar de las ventajas conocidas del comercio informal de alimentos, durante su elaboración coloquial, pueden ocurrir riesgos para la salud de la población, ya que en la mayoría de los casos, los alimentos son preparados por personas con poca capacitación en la correcta manipulación y por lo general lo hacen en condiciones precarias de higiene. La escasa calidad nutritiva de los alimentos, los bajos valores proteicos de la dieta, y la insuficiente disponibilidad de alimentos para la población son factores que ayudan en gran medida a preceder cuadros diarreicos agudos originados por las ETA que están relacionados con altas tasas de mortalidad 16

14 infantil, baja productividad en el trabajo y disminución de la capacidad de aprendizaje. Las ETA afectan principalmente la población del tercer mundo, son una de las principales causas de morbilidad infantil en países como Colombia, debido a las complicaciones que pueden presentar como la deshidratación. La carencia de estudios de epidemiología alimentaria en Colombia que muestren la importancia de las ETA, impide tener datos actualizados sobre el comportamiento de los microorganismos como agentes causantes de una de las patologías que más afectan a la población, además que su desconocimiento impide establecer medidas de vigilancia epidemiológica y toma de decisiones en la salud pública de Colombia. ( La vigilancia de las enfermedades transmitidas por alimentos y el monitoreo de los alimentos en general son esenciales para caracterizar la dinámica epidemiológica y dirigir los planes de control, estrategias y políticas de prevención. Son también herramientas importantes para evaluar el impacto de los programas de inocuidad de los alimentos e identificar aquellas áreas que requieren de una investigación urgente, particularmente a nivel local. Además, para tener evidencia científica de la forma de contagio de estas así como de la carga de los brotes de enfermedades transmitidas por alimentos en el territorio nacional, es necesario contar con sistemas de control y monitoreo a nivel local, nacional e internacional y sistemas de vigilancia que permitan atribuir las enfermedades a los alimentos. A pesar de que a través de los años y desde la creación del sistema de vigilancia epidemiológica SIVIGILA en 1997 se ha logrado mantener datos específicos de brotes y casos al principio de la década y luego en los últimos años se ha mostrado un interés un poco más amplio por las entidades de salud de municipios, veredas y en general de los sistemas de salud de dar a conocer y reportar los brotes presentados al SIVIGILA, sin embargo y a medida que se vaya avanzando en este documento, se notará el hecho de que aún el tema de la incidencia e importancia de las ETA en la salud pública de nuestro país es un tema al que no se le presta la suficiente atención, por tanto este trabajo de grado tiene el fin de crear una 17

15 conciencia ante este hecho siendo el primer paso para mostrar que es necesario mantener esta información a la mano ya que servirá como abrebocas para identificar las mayores debilidades en el sistema de vigilancia epidemiológica en Colombia para el seguimiento y la estimación de la incidencia de las ETA y para reforzar los planes que se han llevado a cabo hasta ahora. Por otro lado, la comunidad regulatoria en materia de alimentos a nivel internacional necesita más conocimientos basados en información científica para poder brindar una respuesta adecuada que permita manejar la situación que es cada vez más compleja en lo que respecta a la inocuidad de los alimentos. La inocuidad de los alimentos tiene la influencia de la naturaleza y concentración de peligros en los alimentos, los cambios en los controles utilizados para asegurar la inocuidad del alimento, por el desarrollo recientemente alcanzado por la industria de los alimentos y por los cambios en los hábitos del consumidor. Todas estas tendencias han creado la necesidad de una respuesta global, pero queda mucho trabajo por hacer, si queremos lograr una respuesta integrada a este desafío tanto a nivel nacional como internacional. Una de las principales preocupaciones actuales es la falta de datos confiables sobre las enfermedades transmitidas por alimentos y los contaminantes en los alimentos. Por ejemplo, es un hecho que los países de América informaron solo, en los últimos 10 años, menos de brotes al Sistema de Información Regional de la OMS/OPS - SIRVETA. Probablemente, una de las principales causas por las cuales resulta insuficiente la información es que la mayoría de los países reúnen datos de síntomas (por ejemplo, diarrea o intoxicación por alimentos), y en casi todos los brotes investigados no existe ninguna vigilancia formal o un seguimiento posterior por parte de un laboratorio. Además, este sistema se estableció al comienzo de los años noventa como una estrategia para trabajar con los Estados Miembros, de manera tal que se lograra crear la capacidad en un ámbito nacional de vigilancia de las ETA. Sin embargo, todavía persisten diversas debilidades en muchos países, incluido Colombia, en lo que respecta a la vigilancia epidemiológica, a los reportes de enfermedades, a la detección e investigación de brotes y al análisis de datos 18

16 para la toma de decisiones sobre políticas y programas. (Instituto Panamericano de Protección de Alimentos y Zoonosis INPPAZ, 2004) 2.2. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LAS ETA EN LA REGIÓN LATINOAMERICANA Y EL CARIBE Según un resumen del reporte al sistema de información de la OPS para la vigilancia de las enfermedades transmitidas por alimentos (SIRVETA), durante los últimos nueve años se recibieron 6511 informes de brotes de ETA de 22 países, Cuba contribuyó con más del 54% de los informes totales. Cerca de personas se enfermaron en estos brotes y murieron 317. El 37% de los brotes ocurrieron en casa. En un 29% de los brotes no se hizo análisis por laboratorio para identificar los agentes causales. Situación que es más común de lo imaginado y que hace pensar en la necesidad de acudir a sistemas mucho más estructurados. En los brotes con etiología confirmada, el 57% se atribuyeron a bacterias, 12% a virus y 21% a toxinas marinas. Los restantes 10% fueron causados por parásitos, contaminantes químicos o toxinas de las plantas. Los productos alimenticios más comúnmente asociados a los brotes fueron: peces (22%), agua (20%), y carnes de res (14%). Según los datos de los brotes con agentes causales confirmados por laboratorio Salmonella fue indudablemente de las bacterias más frecuentemente informada (20% de los brotes reportados). En Uruguay en 1999, se registraron 41 brotes, el 97.56% (40 brotes) de estos fueron causados por bacterias. Dentro de éstos, el 57,5% (23 brotes) fue causado por Salmonella, de las cuales el 60.86% (14 brotes) eran S. enteritidis; 12,5% (5 brotes) correspondieron a Staphlococcus aureus y 2.5% (1 brote) por Clostridium botulinum. En el 20% de los brotes, con estudio etiológico cumplido, se aislaron en el alimento bacterias coliformes y se consideró así cerrada la investigación, situación que se hace muy recurrente en Colombia. Se vieron afectadas un total de 729 personas, registrándose una sola muerte. En Cuba, Durante el año 2003 se reportaron y estudiaron 504 brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA), para un aumento del 18% con 19

17 respecto al 2002 en el cual se reportaron 416. En el 2002 se había incrementado el 19%. El total de afectados también incrementó en un 4.6%, al pasar de a , en particular por los brotes de origen hídrico. Durante el año se produjeron tres fallecimientos. De estos 504 brotes, 112 (487 casos) fueron por ciguatera, 320 ( casos) por alimentos y 72 (3.859 casos) por agua. ( formeiii2007eta_sivigila_colectivo.pdf ) Es importante tener en cuenta que existen muchas diferencias en la forma como opera el sistema de vigilancia en cada país, unos con más debilidades que otros, por esto no se puede comparar la incidencia de estas enfermedades entre los países de la región, sin embargo sí se puede decir que sobre todo en Latinoamérica hay un común denominador en el hecho de que existen debilidades en cuanto al seguimiento de brotes de ETA e identificación posterior de microorganismos patógenos o agentes patológicos aislados de alimentos de consumo masivo FACTORES DETERMINANTES DE LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS. Algunos de los factores determinantes de ETA son los siguientes: Fallas en la cadena de frío de alimentos potencialmente peligrosos. Conservación de los alimentos tibios o a temperatura ambiente (a una temperatura de incubación para los agentes bacterianos). Preparación del alimento varias horas o días antes de su uso con inadecuado almacenamiento hasta el consumo. Fallas en el proceso de cocción o calentamiento de los alimentos. Escasas prácticas de higiene personal en manipuladores que pueden presentar o no enfermedades o lesiones. Uso de materias primas contaminadas para preparar un alimento que generalmente es servido crudo o la adición de alimentos crudos contaminados a otro ya cocido (contaminación cruzada). Alimentos preparados con materias primas contaminadas que llevan microorganismos a la cocina y dan lugar a contaminaciones cruzadas. 20

18 Fallas en los procesos de limpieza y desinfección de utensilios y equipos. Condiciones ambientales que permiten el crecimiento de patógenos selectivos e inhiben los microorganismos competidores. Alimentos obtenidos de fuentes no confiables. Prácticas inadecuadas de almacenamiento. Uso de utensilios o recipientes que contienen materiales tóxicos. Adición intencional o incidental de sustancias químicas tóxicas a los alimentos. Utilización de agua no potable. Utilización de agua de una fuente suplementaria no controlada. Contaminación del agua por averías en la red, construcción o reparación de cañerías, conexiones cruzadas, inundaciones, desbordes de cloacas, principalmente. Contaminación de las manos del manipulador por haber realizado alguna reparación, limpieza o recolección de residuos y no haber practicado las normas de higiene adecuadas o no usar equipo de protección adecuado para tal fin. ( FACTORES DE CONTAMINACIÓN, SUPERVIVENCIA Y MULTIPLICACIÓN Factores de contaminación Sustancias tóxicas contenidas en el propio tejido de animales y plantas: Como por ejemplo: toxinas marinas, hongos, setas, bejuco marrullero, piñón botija. Sustancias tóxicas añadidas de manera intencional, accidental o incidental: Se pueden señalar plaguicidas, cianuro, residuos de limpieza, residuos de materiales de empaque, residuos de tuberías. Adición de cantidades excesivas de ingredientes que podrían ser tóxicos: Un ingrediente aprobado que se adiciona accidentalmente en mayor cantidad haciendo el alimento inaceptable para el consumo. Por ejemplo una cantidad excesiva de nitritos en carnes o productos procesados a partir de estas. Productos crudos contaminados por patógenos de origen animal o del medio ambiente: Carnes procesadas o cortadas, carne de aves contaminada 21

19 con patógenos cuando entran en el proceso. Por ejemplo: Salmonella y Campylobacter en carne de aves. Como esto ocurre frecuentemente en bajas poblaciones este factor sólo se designa cuando ha habido confirmación por el laboratorio y coincide la misma cepa aislada del paciente y del alimento. Alimentos contaminados que son consumidos sin haberse sometido a un proceso de cocción como, por ejemplo, marisco, leche cruda, carne. Asimismo, la obtención de productos de fuentes contaminadas como los mariscos, o productos de áreas recientemente fertilizadas. Contaminación cruzada con ingredientes crudos de origen animal: (Por ejemplo en cocinas, mataderos, fábricas). Puede ocurrir de varias maneras: el alimento crudo o sus fluidos tocan o caen dentro de los alimentos que son subsecuentemente cocinados. Los alimentos que no son subsecuentemente procesados o que lo son en un equipo que fue previamente usado para alimentos crudos de origen animal sin haberse limpiado. Los alimentos no tratados con calor subsecuentemente y son manejados por trabajadores que previamente manipularon alimentos crudos sin lavarse las manos. El equipamiento usado para alimentos crudos es limpiado con paños, esponjas u otra ayuda para su limpieza y luego usados para superficies en contacto con alimentos o equipos que luego serán procesados y no subsecuentemente tratados. Manipuladores sin guantes para alimentos listos para el consumo, por ejemplo contaminación por Staphylococcus aureus. Manipulación del alimento por una persona infectada o portadora: Una persona infectada por un agente patógeno que no se lava las manos adecuadamente después del uso del baño o definitivamente no lo hace y toca los alimentos directamente con las manos, por ejemplo: virus causantes de gastroenteritis (norovirus) y bacterias coliformes. ( Factores de supervivencia o fallo del tratamiento para inactivar las bacterias Insuficiente tiempo o temperatura durante el proceso de cocción, calentamiento o recalentamiento; por ejemplo carne de pollo asado, pasteurización, esterilización, salsas, comidas de vuelo. 22

20 Inadecuada acidificación: Cuando la cantidad de ácido añadido al proceso de acidificación no permite alcanzar los niveles adecuados que permitan eliminar los patógenos presentes. Por ejemplo en productos como Mayonesa, tomates enlatados. Insuficiente descongelación seguida de insuficiente cocción: Cuando el centro del producto mantiene una temperatura de congelación, el proceso térmico inadecuado no elimina las bacterias patógenas en este punto, así continuarán su proceso metabólico en el alimento. ( Factores que permiten la proliferación Enfriamiento lento: Se produce cuando se almacenan grandes cantidades de alimento en contenedores, inadecuada circulación de aire, depósitos unos encima de otros (disposición inadecuada). Se produce multiplicación de las esporas y de otros patógenos. Inadecuada conservación en frío o en caliente: Por almacenamiento o exhibición en frío, por mal funcionamiento de un refrigerador o baño maría que no funciona bien, entre otros. Almacenaje en frío durante largo tiempo: Permite el crecimiento lento de gérmenes psicrófilos. Insuficiente acidificación: Se produce por la concentración del ácido, los ingredientes ácidos de bajo nivel, el tipo de ácido o un tiempo de contacto insuficiente para eliminar los patógenos. Por ejemplo una deficiente acidificación o fermentación. Insuficiente disminución de la actividad acuosa: Se produce por una baja concentración de sal, azúcar u otras sustancias humectantes para prevenir la multiplicación de patógenos en alimentos que no son refrigerados y que requieren de este tratamiento. Los alimentos de este tipo se consideran peligrosos, por ejemplo pescado ahumado o salado. Inadecuada descongelación de productos congelados: Cuando los alimentos congelados se someten a descongelación a temperatura ambiente o en refrigeración por varios días, se produce una alteración y multiplicación en la superficie mientras en el interior permanece congelado. Envasado en 23

21 condiciones de anaerobiosis o de atmósfera modificada: Este ambiente crea condiciones propias para el crecimiento de bacterias anaerobias o facultativas en los alimentos mantenidos en envases herméticamente sellados o en envases en los cuales los gases han sido evacuados o expulsados mediante la adición de gases más pesados. Todas las bacterias anaerobias tienen un bajo potencial de óxido-reducción para iniciar el crecimiento. ( PROGRAMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmitidas por Alimentos (VETA) Es un sistema de información continua de enfermedades que se adquieren por el consumo de alimentos (ETA) o de aguas, que incluye la investigación de los factores determinantes y que permite formular un diagnostico de la situación. Sobre esta base se logra establecer estrategias de acción para su prevención y control. El propósito del sistema VETA es estar en condición de recomendar, sobre bases objetivas y científicas, las medidas tendientes a contribuir a la disminución de la morbilidad y mortalidad generada por las ETA y a reducir las pérdidas económicas ocasionadas por estas enfermedades (Rodríguez, 1999). Algunos de los objetivos del sistema VETA son: Obtener, recoger y procesar la información necesaria y actualizada de las notificaciones de ETA. Investigar todos los brotes notificados. Difundir la información obtenida. Aplicar las medidas de prevención y control pertinentes que se derivan del cumplimiento de los objetivos señalados (Rodríguez, 1999). El sistema VETA debe ser desarrollado para alcanzar el propósito y los objetivos señalados, así el conocimiento que se obtenga servirá para tomar medidas de acción eficientes y ajustadas a la situación con el fin de minimizar o corregir todos los riesgos identificados, desarrollar y promulgar políticas, leyes y reglamentos, 24

22 elaborar planes y programas de prevención y control de alimentos sobre bases precisas y sólidas (Rodríguez, 1999). Uno de los problemas y limitaciones más grandes que tiene la vigilancia y notificación en epidemiología que incide de manera directa sobre su funcionamiento, sobre las acciones de promoción, prevención y que pueden exponer a las poblaciones a enfermar o morir por una notificación inadecuada, son el sub-registro, el sobre-registro, la falta de representatividad de los casos, el retraso en la información, la inconsistencia en la notificación del caso, inconsistencias en el manejo clínico de los casos, datos incompletos y la falta de investigación de campo en las primeras 48 horas (Rodríguez y Sanchez, 1998) Vigilancia epidemiológica en América Latina Antecedentes de la creación del SIRVETA Entre otros propósitos, el plan que inició el SIRVETA indicó la necesidad de establecer una comunicación permanente de información de alerta epidemiológica para la selección y aplicación de medidas sanitarias de prevención y control de las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA). En 1992 el INPPAZ inició sus actividades y a partir de ese momento se produce un refuerzo sustantivo para la implementación del plan de acción para la protección de los alimentos. A INPPAZ entre otras funciones, se le asigno la importante tarea de constituirse en organismo de referencia para las ETA y tener en operación un sistema de información para tales enfermedades. En el acuerdo constitutivo del INPPAZ en el artículo 3º, acápite 1.6 se establece la función del Instituto relacionada al tema y que dice: Información y vigilancia epidemiológica: Servir como centro de captación y procesamiento de datos regionales para la vigilancia epidemiológica de enfermedades transmitidas por alimentos y zoonosis, de acuerdo con los mandatos de los cuerpos directivos de la organización." 25

23 Por su parte, el comité científico - técnico del INPPAZ, que trabaja como organismo asesor, estableció, entre otras recomendaciones, las que se relacionan con las ETA: Para identificar mejor las causas de las enfermedades de origen alimentario e iniciar acciones para su control, se debe promover y apoyar el establecimiento de programas de vigilancia epidemiológica en cada uno de los países, el gobierno debe actuar como entidad asesora en la implantación de estos programas a nivel nacional. Coordinar la recopilación de información sobre enfermedades transmitidas por alimentos generadas y una vez analizado el brote, se debe proceder a hacer la distribución y divulgación de esta. Brindar orientación a los organismos pertinentes sobre la metodología de la investigación epidemiológica de las enfermedades transmitidas por alimentos. Se debe fortalecer la capacidad nacional de organizar y desarrollar programas integrados de protección de alimentos y sistemas de vigilancia epidemiológica de enfermedades transmitidas por alimentos La política de la división de prevención y control de enfermedades se enmarca en la definición de la misión de la oficina sanitaria panamericana y que es la de Cooperar técnicamente con los países miembros y estimular la cooperación entre ellos para que, a la vez que se conserva un ambiente saludable y se avanza hacia el desarrollo humano sostenible, la población de las Américas alcance la salud para todos y por todos. ( En la segunda reunión del comité científico - técnico del INPPAZ/OPS/OMS llevada a cabo en 1999, se recomendó: Evaluar el SIRVETA. Intensificar el desarrollo de los sistemas locales. Incluir información del factor determinante del brote de ETA en los informes trimestrales. 26

24 Informar separadamente, casos de ETA reportados por otros sistemas de la OPS y de los países. Prestar asistencia técnica directa a los países en la capacitación y desarrollo de instrumentos para la VETA en concordancia con el plan de acción resultante de la evaluación del SIRVETA. Importancia de la información sobre las enfermedades transmitidas por alimentos. ( El componente de vigilancia epidemiológica es considerado esencial para la planificación del programa de protección de los alimentos, especialmente en la toma de decisiones para medidas de control y prevención de casos y brotes de ETA, en el ámbito nacional e internacional. Asimismo hay que considerar que con el aumento en el comercio de productos alimenticios y del turismo internacional aumenta también el riesgo de aparición de brotes de ETA relacionados en diferentes países exigiendo mayor coordinación y rapidez en el intercambio de información entre los diferentes niveles de los servicios de salud de los países y entre los países, para la detección, investigación y control oportuno de los brotes de origen común. El establecer una comunicación permanente de información epidemiológica regional sobre enfermedades transmitidas por los alimentos, tiene por objetivo conocer la ocurrencia de las mismas en cada uno de los municipios así como de las ciudades, a fin de poder medir la eficacia de los programas nacionales de protección de los alimentos, promover acciones para la prevención de las ETA. El fortalecimiento de los sistemas de información para la vigilancia epidemiológica de las ETA facilitará la organización y desarrollo de programas integrados de alimentos, favoreciendo la coordinación intersectorial, con énfasis en los sectores salud y agricultura con sus efectores públicos y privados. ( Antecedentes sobre la organización del SIRVE.ETA 27

25 Como consecuencia de los mandatos otorgados al INPPAZ y para promover el desarrollo y perfeccionamiento de los sistemas nacionales de vigilancia epidemiológica de las ETA se realizaron las actividades siguientes: Preparación de la Guía VETA Durante 1992 se elaboró una publicación denominada "GUÍA PARA EL ESTABLECIMIENTO DE SISTEMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS (GUÍA VETA) Y LA INVESTIGACIÓN DE BROTES DE TOXI-INFECCIONES ALIMENTARIAS", la misma fue distribuida a todos los países incluido Colombia, con el propósito de servir como instrumento para el establecimiento de actividades de vigilancia epidemiológica de ETA, en 1996 se reimprimió y se distribuyó y a partir de éste Colombia comenzó la implementación de los sistemas de vigilancia y control que comenzaron a llevarse a cabo a partir de Organización de sistemas nacionales En marzo de 1994 se elaboró y distribuyó a los países el documento "ORIENTACIONES PARA LA IMPLANTACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA REGIONAL SOBRE LA OCURRENCIA DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LOS ALIMENTOS", el cual además de fijar las responsabilidades de la OPS y de los países para la implementación del sistema incluyó un formulario con su respectivo instructivo, como instrumento único a usar, para remitir información trimestral al INPPAZ/OPS/OMS sobre la notificación de brotes o casos de ETA. En el documento se establecieron las responsabilidades de las unidades nacionales, la necesidad de nominar a un funcionario para que actúe como referencia, interlocutor o punto focal entre la OPS y el sistema de vigilancia epidemiológica de las ETA y otras autoridades nacionales. Establecimiento de la red de interlocutores o puntos focales de la VE- ETA: 28

26 En octubre de 1995 se conformó la red de puntos focales del sistema de información regional para la vigilancia epidemiológica de las ETA (SIRVETA), en la que 34 países indicaron el nombre del responsable. Se dispuso de una base de datos y de un llamado "directorio de puntos focales del SIRVETA" cuyos funcionarios fueron propuestos oficialmente por los países y sus nombres, con la respectiva referencia documental. ( La OPS/OMS desarrolló un nuevo enfoque basado en la promoción de un sistema de redes conocido en inglés como networking para mejorar y/o reforzar la capacidad de los países de vigilar y monitorear las enfermedades transmitidas por alimentos. El sistema de redes promueve el intercambio de conocimiento en lo que se refiere a la recolección, verificación, análisis e interpretación sistemática de los datos exactos sobre contaminantes de alimentos y enfermedades transmitidas por alimentos. El sistema de redes permite la capacitación, el desarrollo de pautas y estándares basados en experiencias exitosas, facilita la producción de reactivos a nivel regional, promueve y facilita el uso de programas externos de control de calidad en laboratorios y por último facilita información y soporte de los más desarrollados para los menos desarrollados. Se puede ver entonces que es realmente importante no solo para los colegas interesados en el área sino también debe ser de interés general y nacional el que exista una presión para que se fortalezca el control de las ETA en Colombia. Una de las estrategias utilizadas en la promoción de este enfoque integrado es el sistema de redes. Existen tres redes importantes con las cuales la OMS/OPS promueve y apoya a los países: La red denominada RILAA, que significa red interamericana de laboratorios de análisis de alimentos (54 laboratorios de 28 países) y que tiene como objetivos generales; alcanzar el equivalente metodológico de los laboratorios de análisis de alimentos y promover la implementación de sistemas equivalentes en la medición de calidad. En lo que respecta a la vigilancia de las enfermedades transmitidas por alimentos, la RILAA promueve la 29

27 integración de los laboratorios en los programas de inocuidad de alimentos y de vigilancia epidemiológica. La segunda red es la denominada OMS-GLOBAL SALM SURV, cuyo objetivo general es el de reforzar la capacidad de los países participantes en los sistemas de vigilancia y respuesta y contribuir con el esfuerzo global de contención a la resistencia antimicrobiana de patógenos transmitidos por alimentos. Finalmente, la OPS/OMS ha establecido recientemente la red PulseNet, junto con los centros para el control y prevención de enfermedades de los Estados Unidos CDC y el instituto nacional de enfermedades infecciosas de Argentina, para su aplicación en América Latina (integrada por siete países). El objetivo de la red es fortalecer la vigilancia de las enfermedades transmitidas por alimentos en América Latina mediante el uso de técnicas moleculares biológicas. (Instituto Panamericano de Protección de Alimentos y Zoonosis INPPAZ, 2004) Red Interamericana de Laboratorios de Análisis de Alimentos (RILAA) La red interamericanda de laboratorios de análisis de alimentos fue establecida en diciembre de 1997 como resultado de una reunión de consultas promovida por la OPS en la cual se aprobó por unanimidad la formación de la RILAA. La misión de la RILAA es la de promover la inocuidad y control de calidad de los alimentos en las Américas de manera de evitar enfermedades transmitidas por alimentos, proteger la salud de los consumidores y facilitar la comercialización, alentando y fortaleciendo el desarrollo de los laboratorios analíticos y la interacción dentro del marco de programas nacionales integrados para la inocuidad de los alimentos. Para alcanzar su meta, la RILAA ha ido desarrollado un sistema de información para los laboratorios miembros, distribuyendo manuales de referencia, promoviendo su participación en pruebas de nivel, organizando programas de capacitación y alentando el intercambio de experiencias entre laboratorios. El RILAA contempla las siguientes líneas de acción; fortalecimiento de la RILAA mediante una diseminación activa de los beneficios del sistema de control y acreditación de calidad, promoción y fortalecimiento de las redes nacionales a nivel de autoridades con toma de decisión, promoción e implementación de las 30

28 actividades de capacitación y seguimiento del desarrollo de las actividades técnicas por parte de grupos técnicos especializados en microbiología, análisis físicoquímicos y aseguramiento de la calidad. ( Red de sub-tipificación molecular para enfermedades transmitidas por alimentos. PulseNet América Latina El objetivo de PulseNet América Latina es el de fortalecer la vigilancia de enfermedades transmitidas por alimentos en América Latina basándose en la metodología de Electroforésis con Gel de Campo Pulsado en los patógenos transmitidos por alimentos prevalecientes en la Región, mediante la organización de una red regional-internacional que integre las áreas de la salud pública, la salud animal y la inocuidad de los alimentos. Esta iniciativa es desarrollada en forma conjunta por Pulse Net - CDC/OMS-OPS/INPPAZ y el instituto nacional para enfermedades infecciosas en Argentina (INEI/ANLIS). El primer paso en la organización de la red fue el establecimiento de una reunión de consultas, en la que participaron microbiólogos y epidemiólogos de 14 países latinoamericanos. Durante esta reunión, los participantes acordaron construir la Red PulseNet América Latina y se desarrolló un plan de acción para mejorar la vigilancia de las ETA y la incorporación de PulseNet en los sistemas de vigilancia de los países. Un comité directivo integrado por Uruguay, Brasil y Chile se designó durante la reunión para trabajar conjuntamente con los coordinadores técnicos para lograr los objetivos de la red. El tercer paso fue un curso de capacitación para microbiólogos de 7 países; Chile, Uruguay, Venezuela, Brasil, México, Colombia y Argentina. Este curso enfocado en aspectos de laboratorios y de software, pero también un componente importante fue el uso de datos de PulseNet para la vigilancia, detección e investigación de brotes. Ambos aspectos son temas claves, primero el uso de protocolos estandarizados es fundamental por que la diseminación del uso de tipificación molecular ha resultado en un exceso de técnicas y protocolos para subtipificar las mismas especies de bacteria, creando una ausencia de comparación de resultados. Aunque el uso de métodos de subtipificación estandarizados permiten comparar los aislamientos de diferentes 31

29 países y permite reconocer los brotes atribuibles a una fuente común de infección. Los beneficios de establecer una red en América Latina son; mejorar en el reconocimiento de brotes; lograr investigaciones más efectivas de los brotes (detección de fuentes de contaminación, vehículos de transmisión, vías de diseminación); fortalecer la vigilancia nacional de enfermedades transmitidas por alimentos (tanto en lo que respecta a recolección de datos como a capacidad de respuesta); comunicación interactiva entre los países; detección temprana de patógenos emergentes; detección en tiempo real de patógenos peligrosos que podrían estar involucrados en actividades de bioterrorismo. Se espera que, a largo plazo, todos estos logros resulten en una reducción de los casos de diarrea con beneficios en todas las áreas implicadas (humana, animal y alimentos) ambos mejorando la calidad de vida y previniendo pérdidas económicas que este problema sugiere en países como Colombia, que aún están en vía a un desarrollo de vigilancia de ETA más concreto y estructurado. ( OMS-GLOBAL SALM SURV GSS La Red OMS-Global Salm-Surv es una red global de laboratorios e individuos dedicados a la vigilancia, investigación, aislamiento, identificación y pruebas a la resistencia antimicrobiana de la Salmonella. Corresponde a la OMS realizar sus mejores esfuerzos para reforzar la capacidad de los países miembro en la vigilancia y control de las enfermedades transmitidas por alimentos y contribuir al esfuerzo global de contención a la resistencia antimicrobiana de patógenos transmitidos por alimentos. La GSS, incluye otros patógenos transmitidos por alimentos como, por ejemplo Campylobacter, y E. coli O157:H7. La OPS/OMS ayuda a los centros de referencia regionales de Argentina y México en sus actividades de desarrollo de una estrategia regional que les permita proveer un antisuero de mejor calidad para los laboratorios de referencia nacional de Salmonella y otros patógenos transmitidos por alimentos; para facilitar las comunicaciones y vigilancia relacionadas con enfermedades 32