ENFERMEDAD RENAL CRONICA, MANEJO PRACTICO. Dra Paula Ebner Nefróloga - HCUCH

Transcripción

1 ENFERMEDAD RENAL CRONICA, MANEJO PRACTICO Dra Paula Ebner Nefróloga - HCUCH

2 Etapas ERC y plan terapéudco

3 La ERC Es Una Epidemia Mundial Prevalencia De Dializados Este aumento está dado preferentemente por países en vías de desarrollo Perico N. et al, Kidney Int (Suppl 97), 2005

4 Progresión de nefropatías Independiente del mecanismo inicial que lleva a la nefropatía crónica, existen factores secundarios que llevan a un deterioro progresivo de la función renal y que son comunes. Algunos están bien documentados en humanos. Otros solo tienen validación experimental o datos clínicos insuficientes

5 Factores secundarios en la progresión de la ERC 1. Diagnóstico e institución precoz del manejo de la ERC 2. Control de la presión arterial 3. Control de la proteinuria 4. Dieta: Restricción proteica y de sodio 5. Cese del tabaquismo 6. Control glicémico 7. Tratamiento de la hiperlipidemia 8. Control de la obesidad 9. Manejo de la hiperfosfemia 10. Corrección de la acidosis 11. Manejo de la hiperuricemia 12. Corrección precoz de la anemia?

7 Hipertensión Arterial HTA acelera la progresión del daño renal. Al disminuir la PA enlentece la progresión Hipertensión glomerular e hiperflitración A medida que aumenta el daño esclerosis y rigidez arterial aumenta P diferencial AcDvación sistema renina angiotensina

8 Autorregulación

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10 Rol central Angiotensina II en la injuria renal Liberacion de citokinas y factores de crecimiento Aumento filtración de proteinas AG II Hiperplasia e hipertrofia Hipertension sistemica y glomerular

11 Hipertensión arterial Reducción de la PA esta asociado con menor desarrollo de ERC Estudio MDRD: dos grupos de estudios Pa normal: 140/90 mmhg Pa control agresivo: 125/75 mmmhg DisDntos grados de proteinuria ERC no diabedca, VFG promedio 39ml/min La mayoria de los pacientes usaron inhibidores ACE

12 Estudio MDRD Cuando la proteinuria es > 1 g/dia se sugiere una PAM < 92 (<125/75) Cuando la proteinuria es 0,25-1 g/día se sugiere una PAM < 98 (<130/80)

13 Hipertensión Arterial Para el control de HTA ideal usar inhibidores de eje Renina- Angiotensina- Aldosterona, por su efecto en disminuir la Htintraglomerular, disminuye la inflamación, reducción de proteinuria Los inhibidores del calcio no dihidropiridinicos (dildazen, verapamilo) efectos andproteinurico

14 Hipertensión y DM Study HOT: PAM < 80mmHg mayor beneficio en mortalidad. UKPDS: disminución en 34% macrovasculares y 37% microbasculares con PA < 150/80 mmhg Cada 10 mmhg disminuye la PAS se asocia en una reducción de: 12% para cualquier complicación de DM 17% muertes 11% IAM 13% complicaciones microvasculares

15 UKPDS: menor PA sistólica asociado a complicaciones en DM2

16 HTA y DM Trial ABCD: rol entre reducción PA intensivo(128/75) y moderado(137/81) Sin beneficios en Funcion renal Menor progresión de micro a macroalbuminuria Menor progresión de rednopada diabedca RENAAL: DM2, proteinuria > 500mg/dl uso IECA, analisis secundario sugiere que PA < 120/80 mmhg es protector renal

17 HTA y target PA ERC no DM sin proteinuria PA <140/90 mmhg ERC no DM con proteinuria > 1gr/dia; PA <130/80mmHg La evidencia muestra posible beneficio en la terapia intensiva en la reducción de PA, target de PA < 130/80 en nefropadas DM no proteinuricas Pacientes con > 500mg/dia proteinuria posible beneficio en PA< 120/80 mmhg

19 Proteinuria El daño glomerular y la proteinuria aparecen en la progresión de la ERC, incluso en enfermedades renales no glomerulares (PNC, UOB) La filtración de proteinas es tóxico para el túbulo proximal resultando en daño, inflamación intersdcial, cicatrización La reducción de la proteinuria ayuda a preservar la función renal.

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22 Estudio MDRD Declinación promedio de la VFG y PA lograda durante el follow-up en el estudio A y B: Conclusiones: La proteinuria es un factor de riesgo independiente de progresión de enfermedad renal Cuando la proteinuria es > 1 g/dia se sugiere una PAM < 92 (<125/75) Cuando la proteinuria es 0,25-1 g/día se sugiere una PAM < 98 (<130/80) Peterson JC et al, Ann Intern Med, 1995

23 Proteinuria + Fármacos IECA reduce la excresión de proteinas entre 30-35% El efecto andproteinurico es independiente de PA Es más asentuado en pacientes con dieta baja en sodio o en tratamiento con diuredco, por mayor dependencia de AGT II Efecto similar en los ARA II

24 ERC no DM PAD menor 90 mmhg Creat 2,4 mg/dl Proteinuria 5,3 gr/dia Estudio REIN Estrato 1 y 2 Lancet

25 RENAAL Brenner et al. NEJM 2001

26 RENAAL Cada aumento de 10 mmhg en la PAS se asocio un mayor riesgo de ERCT o muerte en 6,7% La disminución de la proteinuria dentro de los primeros 6 meses se correlaciona con una disminución del riesgo cardiovascular La presencia de rednopada se asocio a peor pronosdco renal y mayor riesgo de muerte

27 Bloqueo dual en nefropatías proteinúricas Campbell et al. Kidney Int 2003

28 Tratamiento combinado (IECA + ARA II) en Nefropatía Crónica no Diabética (COOPERATE Study) End-point primario combinado: Duplicación de la creatininemia o IRC terminal Nakao et al. Lancet 2003

29 Mann et al. Lancet 2008

30 Proteinuria + fármacos Bloqueadores canales calcio: el grupo no dihidropiridinas (dildazen, verapamilo) disminuyen la proteinuria en 30% y en combinación con IECA 39%. Antagonista aldosterona: reducen la excreción de proteina cuando es asociado a IECA o ARAII, pero incrementa riesgo de hiperkalemia

31 Bianchi et al. Kidney Int 2006

32 Escape de aldosterona

33 Antagonismo de aldosterona Evidencia en humanos

35 Restricción proteica Protege contra la progresión de la ERC a través de disminución en la presión intraglomerular y por cambios en la expresión de citoquinas y hormonas Glucalgon vasodilatador renal Dieta baja en proteina tendria regulación en la liberación de renina Aumento carga filtrada aumenta la reabsorción proximal de sodio Restricción proteica entre g/kg esta asociado con una modesto beneficio en la progresión de la ERC.

36 Restricción proteica Guias KDIGO 2012 dieta rica en proteinas de alta calidad inferior a 0.8g/kg/dia (2B) Ensayos clinicos muestran mayor beneficio en nefropadas diabedcas y enfermedades glomerulares crónicas. Dieta baja en proteina debe ser monitorizada ya que si es extrema aumenta la mortalidad a largo plazo

37 Restricción proteica Nefropatía diabética Hansen et al. KI 2002

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39 Consumo de SAL El consumo de NaCL en la dieta aumenta la incidencia de hipertension arterial, y su consumo alto acelera el daño a organo blanco Pocos trabajos, pero se demuestra un efecto beneficioso adidvo a la restricción de sal con el uso de IECA/ARAII

40 Análisis post hoc del Estudio REIN Hansen et al. KI 2002 LSD : <100mEq linea punteada MSD: meq Linea discondnua HSD: 200mEq linea condnua

42 Tabaquismo y Progresión Orth SR. JASN 2002 Nagasawa et al. Hypertension Research 2012

43 Tabaquismo y progresión Chuahirun et al. Am J Kidney Dis 2003 Seguimiento a 5 años El grupo de fumadores también presentó más proteinuria en el seguimiento

45 Control Glicémico Hiperglicemia, ROS y remodelamiento de la matriz extracelular en nefropatía diabética ECM: Matriz extracelular ROS: Especies reactivas de oxígeno EMT: Transición epitelial mesenquimática AGE: productos terminales de glicosilación avanzada

46 Control Glicemico DM1: DCCT Study 1441 pacientes con DM Dpo 1: sin rednopapa (prevención primaria) con rednopapa (prevención secundaria) Dos grupos de tratamiento: - Tratamiento intensivo Hb1c: 7,2% - Tratamiento convencional Hb1c: 9,1%. Seguimiento promedio: 6,5 años The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, NEJM, 199

47 Estudio DCCT Incidencia de macro o microalbuminuria con tto. intensivo o convencioanal. Micro-alb Macro-alb Micro-alb Macro-alb A) Cohorte de prevención primaria: R.R. de microalbuminuria en 34% B) Cohorte de prevención secundaria: R.R. de microalbuminuria de 43% y de macroalbuminuria de 56% Conclusión: El tratamiento intensivo retarda efectivamente el inicio y enlentece la progresión de la nefropatía diabética en pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, NEJM, 1993

49 Control Lipídico El aumento del colesterol total y LDL y la disminución del HDL son factores de riesgo conocidos. En animales de experimentación; hiperlipidemia produce daño glomerular y las estadnas lo atenúan Mecanismo probable: EsDmula células mesangiales a proliferar y liberar fibronecdna, quimioatrayentes para monocitos y radicales libres

50 Las estadnas pueden inhibir las células mesangiales independientes de bajar el colesterol

52 Obesidad y progresión

53 Navarro- Díaz et al. J Am Soc Nephrol 2006

55 Fosfatos y progresión Altos niveles de fosforo esta asociado a alto riesgo de progresión Posible mecanismo seria la precipitacion fosfato calcico en el intersdcio renal, que inicia una reacción inflamatoria y resulta en una fibrosis intersdcial Solo hay estudios observacionales que no estregan datos claros sobre el control de la progresión

57 Acidosis metabólica La acumulación local de amionio acdva directamente el complemento, generando daño tubulointersdcial secundario Terapia alcalina previene el aumento de producción de amonio y minimiza daño renal Ademas que la acidosis altera el metabolismo oseo y perdida muscular

58 Acidosis metabólica Brito-Ashurst et al. JASN 2009

60 Hiperuricemia

61 Uricemia en grupo tratado 9,75±1,18 5,88±1,01 mg/dl Siu et al. AJKD 2006

62 Alopurinol - ERC

64 Anemia y progresión Los nefrones remanentes aumentan su consumo de oxígeno y la producción de ROS. La hipoxia de las células tubulares, a través de radicales libres, lleva a daño tubular y a fibrosis intersdcial. In vitro, la EPO disminuye la apoptosis de las células endoteliales y de las células musculares lisas vasculares Las células tubulares proximales y del conducto colector medular expresan receptores para EPO, y pueden potencialmente estar protegidas de la apoptosis

65 Terapia de la anemia y progresión Gouva et al. KI 2004

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