Nefropatía Diabética. Dra. Alicia Ballesteros P. ADICH, 2017

Transcripción

1 Nefropatía Diabética Dra. Alicia Ballesteros P. ADICH, 2017

2 Nefropatía diabética: Problema de Salud Pública - Hemodiálisis crónica en Chile: pctes. - Casi duplica cifra de año 2006 (11.674) Diabética 1 5,0% Diabética 2 33% Desconocida 14,3% Nefroesclerosis 13,3% Glomerulonefritis crónica 7,7% Uropatía obstructiva 2,9% Riñón poliquístico 2,6% Sociedad Chilena de Nefrología. Dr. Hugo Poblete Badal. XXXVI Cuenta de Hemodiálisis Crónica en Chile. (Al 31 de Agosto de 2016)

3 Nefropatía diabética Problema grave de salud pública: Ocurre en 20 40% de pacientes con DM Riesgo cardiovascular a 10 veces sobre el promedio Mayoría morirán producto de una enfermedad cardiovascular

4 Historia Natural en Diabettes tipo 2: Estudio UKPDS Sin nefropatía Microalbuminuria Macroalbuminuria Elevación de creatinina plasmática 2% 2,8% 2,3% 1,4% 3,0% 4,6% 19,2% M U E R T E

5 FISIOPATOLOGÍA Alteraciones metabólicas Alteraciones hemodinámicas Daño renal por diabetes

6 Señales intracelulares Factores de crecimiento y citoquinas Acumulación mesangial Glomeruloesclerosis

7 Factores hemodinámicos: Eje renina-angiotensina-aldosterona

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9 Nefropatía diabética: Historia natural Hiperfiltración Pérdida permeabilidad selectiva glomerular Proteinuria Daño glomerular

10 NEFROPATÍA DIABÉTICA: DIAGNÓSTICO

11 Clasificación de Enfermedad Renal Crónica Velocidad Filtración Glomerular: CKD-EPI, Cockroft-Gault, MDRD ETAPA Descripción VFG (ml/min/1,73 m2) 1 Daño renal con VFG normal >90 2 Daño renal con VFG levemente disminuida VFG moderadamente disminuida VFG severamente disminuida Falla renal (necesidad de diálisis) <15 Daño renal: albuminuria, examen de orina patológico, imágenes anormales.

12 Anormalidades de excreción urinaria de albúmina Categoría Microalbuminuria/crea tininuria (mg/g) Microalbuminuria 24h (mg/24h) Tasa excreción urinaria (mg/min) Normoalbuminuria <30 <30 <20 Microalbuminuria Macroalbuminuria >300 >300 >200 Rango Nefrótico >3500 >3500 > Al menos 2 de 3 muestras positivas en 6 meses - Descartar otras causas de albuminuria: ejercicio, infección, fiebre, menstruación, insuf. cardíaca, HTA o hiperglicemia severas.

13 Screening En DM2 al momento del diagnóstico y en DM1 a los 5 años. En todos los pacientes con DM + HTA Al menos 1 vez al año albuminuria + función renal (VFG) Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S88 S98

14 NEFROPATÍA DIABÉTICA: TRATAMIENTO

15 Caso Clínico Sra. Teresa, 64 años. IMC: 29, no fumadora Diabetes tipo 2 insulinorequiriente, HTA, daño renal por diabetes, miastenia gravis en corticoides, hipotiroidismo, síntomas depresivos. Creatininemia: 1,28 mg/dl, VFG: 48 ml/min/1,73 MAU/Cr: 360 mg/g Potasio: 5,2 HbA1c:10,6% Colesterol LDL: 115 mg/dl Nefrólogo dijo: no más de 1 palma de mano de carnes al día, no comer fruta y algunas verduras por el potasio, no comer sal. Endocrinóloga dijo: por la diabetes descompensada y el sobrepeso, no comer masas, arroz, papas ni pastas, ni grasas. Dra: qué puedo comer?

16 Tratamiento 1. Control de factores de progresión 2. Manejo de complicaciones de insuficiencia renal

17 Nefropatía diabética: Factores de progresión 1. Hiperglicemia 2. Hipertensión Arterial sistémica 3. Hiperfiltración glomerular (sistema reninaangiotensina-aldosterona) 4. Proteinuria 5. Dislipidemia 6. Tabaquismo 7. Nefrotóxicos

18 Tratamiento de la nefropatía diabética: Control metabólico Efecto de control glicémico intensivo, en pacientes diabéticos tipo 1: Estudio DCCT Diabetic Medicine, 20 (2003),

19 Nefropatía diabética: Control glicémico intensivo Estudio UKPDS: reducción de 24% en la aparición de microalbuminuria con control glicémico intensivo, sin diferencias en cuanto a tratamiento utilizado (dieta, sulfonilureas o insulina). Sin embargo Estudio ACCORD: debió terminar en forma temprana su tratamiento intensivo (HbA1c 6,4% vs 7,5% del tratamiento estándar), debido a un aumento significativo de la mortalidad. NEngl JMed 2008;358:

20 Metas de control glicémico deben adaptarse en forma individual: EVITAR HIPOGLICEMIAS

21 Control de Hipertensión Arterial

22 Relación entre presión arterial sistólica y declinación de VFG Southern Medical Journal. Volume 99, Number 2, February 2006

23 Tratamiento de la Hipertensión Arterial - Se recomiendan cifras tensionales <140/90 para disminuir progresión de ERC y reducir mortalidad CV. - En pacientes con macroalbuminuria, o marcado riesgo CV o de progresión de ERC, se pueden considerar valores menores (Ej:130/80) -> evitar presiones diastólicas menores a mmhg, especialmente en adultos mayores.

24 Dieta hiposódica Metanálisis 13 estudios: dieta hiposódica redujo PA en promedio -6.90/-2.87 mmhg. Cochrane Database Syst Rev Dec 8;(12) Dietas hiposódicas reducen albuminuria y mejoran efecto antiproteinúrico de IECAs. Consumo de sal recomendado 4-6 g de sal (1,6-2,4) Consumo en Chile: g de sal (4-4,8 g Na)

25 Bloqueo eje Renina-Angiotensina- Aldosterona

26 Medicamentos Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) - Enalapril - Captopril - Lisinopril - Ramipril - Perindopril Antagonistas de Aldosterona - Espironolactona - Eplerenona Antagonista de los Receptores de Angiotensina II (ARA II) - Losartan - Valsartan - Candesartan - Telmisartan - Olmesartan - Irbesartan AHORRADORES DE K

27 Bloqueo eje Renina-Angiotensina- Aldosterona Uso de IECA o ARA II: reducción de la progresión de microalbuminuria a macroalbuminuria y una disminución de la declinación de la VFG en pacientes con macroalbuminuria. Efecto nefroprotector es superior al logrado mediante el uso antihipertensivos de otras familias Su uso ha mostrado reducir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con microalbuminuria.

28 Uso de IECA o ARAII Uso recomendado (evidencia B): Pacientes con DM + HTA y con microalbuminuria Uso muy recomendado (evidencia A): Pacientes con DM+HTA y macroalbuminuro o VFG <60 ml/min/1.73 m2. Contraindicación: Embarazo

29 Consumo de Proteínas Mayor ingesta (>20% de calorías totales o >1.3 g/kg/día) se ha asociado a una declinación más rápida de la función renal, mayor albuminuria y mayor riesgo CV. No se ha observado menor declinación de función renal ni protección CV con consumo bajo de proteínas. Am J Clin Nutr 2008;88: En paciente con ERC no en diálisis: 0.8 g/kg peso corporal/día

30 Control de Lípidos Aunque dislipidemias se han asociado a progresión de la ERC, no está claro si su tratamiento detiene dicha progresión. Estudios (SHARP) han mostrado reducción de la proteinuria con uso de estatinas, pero no retraso la reducción de la VFG. Lancet 2011;377:2181e92. Guías ATP IV (ACC/AHA): uso de estatinas según riesgo cardiovascular, más que por valor de cldl Todo paciente con nefropatía diabética: uso de estatinas (o combinación con ezetimibe) en moderada o alta intensidad. Cambios estilo de vida (en especial si TG elevados): control de peso, reducción de consumo grasas saturadas, grasas trans, colesterol. Aumento consumo Omega 3, fibra, estanoles/esteroles.

31 Cese de Tabaquismo Se ha observado relación entre tabaquismo y aparición o progresión de daño renal en pacientes con DM. No se ha evaluado el efecto de cese de tabaquismo en la progresión de la ERC. Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT): intervención más costoefectiva para disminuir mortalidad a 10 años en pacientes con DM. Clinical Research & Reviews 9 (2015)

32 Drogas con potencial nefrotóxico 1. Antibióticos: aminoglicósidos, penicilinas y cefalosporinas 2. Medios de contraste. 3. Anti inflamatorios no esteroidales 4. Antifúngicos endovenosos 5. Inmunosupresores 6. Antivirales: ganciclovir, aciclovir, antiretrovirales.

33 Enfermedad Renal Crónica Manejo de Complicaciones

34 Funciones del Riñón Excreción Homeostasis: Balance hídrico Electrolitos Ácido base Endocrina Eritropoyetina Renina Activación vitamina D3

35 En todos los pacientes con Nefropatía Diabética Evaluar en forma anual Creatinina sérica/vfg Microalbuminuria/creatininuria Potasio

36 VFG ml/min Monitorizar VFG cada 6 meses Monitorizar electrolitos plasmáticos, bicarbonato, hematocrito/hemoglobina, calcemia, fosfemia y paratohormona, al menos 1 vez al año. Derivación a especialista nefrólogo, especialmente en macroalbuminuria o sospecha de IRC secundaria a otra etiología. Ajuste de medicamentos para el tratamiento de DM Tratamiento de la anemia: La presencia de anemia acelera el deterioro de la función renal y aumentar el riesgo cardiovascular. Meta hematocrito entre 33%-36% (hemoglobina g/l). Tratamiento con hierro, ácido fólico, complejo vitamínico B, eritropoyetina, de acuerdo a cinética de hierro. Manejo de hiperparatiroidismo secundario con vitamina D o calcimiméticos. (indicación por nefrólogo) Evaluar restricción dietética de potasio y fosfatos, además de sodio.

37 VFG ml/min Interconsulta a nefrología y co-manejo posterior con atención primaria Monitorizar VFG cada 3 meses Monitorizar electrolitos plasmáticos, bicarbonato, calcemia, fosfemia, paratohormona, hemoglobina, albuminemia y peso corporal, cada 3-6 meses

38 VFG <30 ml/min Manejo por nefrólogo VFG menor a ml/min: inicio de terapia de sustitución renal (hemodiálisis, peritoneodiálisis): No es posible mantener un estado nutricional adecuado No es posible manejar las complicaciones asociadas a la IRC con un tratamiento médico.

39 Sra. Teresa, 64 años. IMC: 29, no fumadora Diabetes tipo 2 insulinorequiriente, HTA, daño renal por diabetes, miastenia gravis en corticoides, hipotiroidismo, síntomas depresivos. Creatininemia: 1,28 mg/dl, VFG 48 ml/min/1,73 MAU/Cr: 360 mg/g Potasio: 5,2 HbA1c:10,6% Colesterol LDL: 115 mg/dl Dieta hipocalórica 1400 kcal, hiposódica, 60% CHO moderado IG distribuidos Proteínas 0,8 g/kg/día Ajuste insulina ADO HbA1c 8% Asegurar PA140/90 ARA II: Valsartán ASCVD: 16,5% riesgo infarto a 10 años. Estatina alta intensidad (rosuvastatina 20 mg) Restricción potasio, grasas saturadas/trans. Control con nefrólogo cada 6 meses con exámenes.

40 Bibliografía Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2017;40 (Suppl. 1):S1 S2 XXXVI CUENTA DE HEMODIA LISIS CRO NICA (HDC) EN CHILE (AL 31 DE AGOSTO DE 2016) GUI A CLI NICA DIABETES MELLITUS TIPO 2. SANTIAGO: Minsal, GUÍA CLÍNICA PREVENCION ENFERMEDAD RENAL CRO NICA. SANTIAGO: Minsal, Optimizing Care for Canadians with Diabetic Nephropathy in Can J Diabetes 39 (2015) 221e228 Nutritional management of diabetic nephropathy. Clinical queries: nephrology 3 (2014) Nephron Protection in Diabetic Kidney Disease. N engl J med 375;21 (2016) The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): A randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011;377:2181e92. Low-protein diet for diabetic nephropathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2008;88:660 6 Altered dietary salt intake for preventing and treating diabetic kidney disease 2010 Dec 8;(12)