Seguro por Incapacidad de Largo Plazo Voluntario

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1 Seguro por Incapacidad de Largo Plazo Voluntario Respuestas a sus preguntas sobre la cobertura de Standard Insurance Company STANDARD INSURANCE COMPANY

2 Acerca de este folleto Este folleto tiene la finalidad de responder algunas preguntas frecuentes sobre la cobertura del Seguro por Incapacidad de Largo Plazo (LTD, por sus siglas en inglés) Voluntario colectivo ofrecida a los empleados de su compañía que tienen derecho de participación. No pretende ofrecer una descripción en detalle de la cobertura. Si su cobertura entra en vigencia, usted recibirá un certificado en el que se describirá en detalle la cobertura del seguro, con sus definiciones, exclusiones, limitaciones, restricciones y los motivos de cancelación. Las cláusulas que rigen aparecen en la póliza colectiva: ni este folleto ni el certificado modifican de ninguna manera la póliza colectiva ni la cobertura del seguro. Los términos y las cláusulas que aparecen en cursiva en este folleto son los que están definidos en la póliza colectiva.

3 Seguro por Incapacidad de Largo Plazo (LTD) Voluntario Lo más probable es que usted ya haya comprado un seguro de casa, de auto y de vida para protegerse de posibles pérdidas. Y probablemente ya tiene seguro médico para protegerse de las costosas facturas médicas. Pero qué medidas ha tomado para resguardarse a usted mismo, su estilo de vida y a aquellos que dependen de usted, de una inesperada pérdida de ingreso? Podría cumplir sus obligaciones financieras si quedara incapacitado y no pudiera trabajar? El Seguro por LTD tiene la finalidad de pagarle un subsidio mensual en caso de que no pueda trabajar a causa de una enfermedad o de lesiones cubiertas por la póliza. Este subsidio reemplazará una porción de sus ingresos, y le ayudará a cumplir con sus compromisos financieros durante tiempos difíciles. Al patrocinar el Seguro por LTD Voluntario colectivo de Standard Insurance Company, la cuidad de Forth Worth le ofrece una excelente oportunidad para protegerse a sí mismo y su estilo de vida. Éstas son algunas de las ventajas para usted: Comodidad. Dado que las primas se descuentan directamente de su sueldo, no tiene que preocuparse por enviar los pagos mensuales por correo. Ahorros. Los precios de los seguros colectivos suelen ser más bajos que los precios de los planes de seguro individuales, por lo que generalmente le dan cobertura a menor costo. Tranquilidad. Sentirá la tranquilidad y satisfacción de saber que ha dado un paso para asegurar su ingreso durante un periodo de incapacidad. Preguntas frecuentas En seguida se explican algunos detalles para que entienda mejor el Seguro por LTD Voluntario colectivo ofrecido por The Standard. No está escrito en lenguaje técnico, ya que no pretende ofrecer una descripción detallada de la cobertura. Necesito seguro por LTD? Si usted no está seguro de que necesite una cobertura por LTD, pregúntese si podría cumplir con sus obligaciones financieras en caso de que quedara incapacitado y sin poder trabajar por un tiempo prolongado. El riesgo de incapacidad podría ser mayor de lo que cree. Las estadísticas recientes muestran que: En Estados Unidos, casi una de cada cinco personas, o alrededor de 49.7 millones de estadounidenses, tienen alguna enfermedad o lesión prolongada. (Fuente: US Census Bureau, Disability Status: 2000, marzo de 2003) A lo largo del año, cada hora se producen en promedio 2,329 lesiones incapacitantes. (Fuente: National Safety Council, Injury Facts, 2003) 21.3 millones, o el 11.9 por ciento, de los estadounidenses de entre 16 y 65 años de edad, tienen un trastorno incapacitante que reduce su aptitud para trabajar en un empleo o negocio. (Fuente: US Census Bureau, Disability Status: 2000, marzo de 2003) Seguro por Incapacidad de Largo Plazo Voluntario 1

4 Llene la hoja de cálculos que aparece abajo para ayudar a evaluar su necesidad de protección de ingresos por incapacidad. Escriba las cantidades de sus gastos e ingresos mensuales y compare los totales. Si usted usa su cheque de pago normal para pagar sus cuentas, qué pasaría si se enfermara y no pudiera trabajar? Está preparado para lo imprevisto? El Seguro por LTD Voluntario podría ser parte de la solución. Gastos mensuales Alimentos $ Hipoteca o alquiler Cuidado de infantes o enseñanza Servicios públicos (electricidad, gas, cable, teléfono, etc.) Ropa Deudas (tarjetas de crédito, préstamos escolares y préstamos para autos, etc.) Seguro (médico, de vida, auto, casa, etc.) Impuestos Otro Total de gastos mensuales $ Ingresos mensuales Sueldo neto $ Ingresos del cónyuge Otros ingresos Total de ingresos mensuales $ Tengo derecho a recibir cobertura de este plan? Para ser miembro y tener derecho de cobertura del Seguro por LTD Voluntario, usted debe: Ser un empleado de la ciudad de Forth Worth en trabajo activo (presente en el trabajo), sin incluir a empleados temporales o de temporada, a miembros enrolados de tiempo completo en las fuerzas armadas, a empleados arrendados ni a contratistas Estar trabajando normalmente por lo menos 30 horas a la semana Ser ciudadano o residente de Estados Unidos o Canadá Tendrá derecho al seguro el primer día del mes calendario que siga al primer mes por el cual usted haya recibido un cheque de pago en los dos primeros días de pago de un mes. Cuándo entra en vigencia mi seguro? La fecha de vigencia de su cobertura depende de cuándo se haya hecho miembro con derecho a participar, de cuándo haya solicitado la cobertura y de si se le pide que presente evidencia de asegurabilidad. Si no tiene que presentar evidencia de asegurabilidad, su cobertura por LTD entrará en vigencia en: La fecha en que obtiene derecho de participación, si presentó su solicitud en esa fecha o antes La fecha en que presente su solicitud si lo hace en un plazo de 31 días después de tener derecho de participación 2 Standard Insurance Company

5 Si se le pide que presente evidencia de asegurabilidad, su cobertura entra en vigencia en la fecha en que The Standard autoriza su evidencia de asegurabilidad. En cualquier caso, usted debe cumplir con el requisito de trabajo activo antes de que su seguro entre en vigencia. Qué es el requisito de trabajo activo? Trabajo activo y presentarse a trabajar hacen referencia a llevar a cabo con continuidad prudente las tareas físicas de su propia profesión en el lugar habitual de trabajo de su empleador. Usted deberá ser capaz de trabajo activo desde el día anterior a la fecha de vigencia programada de su seguro; de otro modo, su seguro no entrará en vigencia según lo programado. Si usted no está en trabajo activo el día anterior a la fecha de vigencia programada del seguro, su seguro no entrará en vigencia sino hasta el día en que cumpla un día completo de estar en trabajo activo como empleado con derecho de participación. Tendré que proporcionar información sobre mis antecedentes médicos? Si solicita la cobertura más de 31 días después de tener derecho a solicitarla o si decide que desea quedar asegurado por un subsidio por LTD mayor, o reducir el periodo de espera de su subsidio, deberá cumplir satisfactoriamente con los requisitos de evidencia de asegurabilidad. Será necesario que llene y entregue una Declaración de antecedentes médicos. En ciertos casos podríamos solicitarle más información médica o un examen físico. La evidencia de asegurabilidad también es necesaria para el restablecimiento de una cobertura cancelada. Por qué necesito Seguro por Incapacidad de Largo Plazo Voluntario? Si usted no está garantizado en el Plan de jubilación de la Ciudad, no recibirá el subsidio por incapacidad por parte del Plan de jubilación si se llega a quedar incapacitado, a menos que la incapacidad sea por causas laborales. Si usted está garantizado, en caso de que se incapacite, el Plan de jubilación le pagará 2.75% de los ingresos mensuales por cada año de trabajar al servicio de su Empleador. Cuanto más corto haya sido su periodo de servicio, menor será su subsidio por incapacidad según el Plan de jubilación de la Ciudad. Evalúe seriamente la opción de escoger un plan que pueda reemplazar su salario en el nivel apropiado para cubrir sus gastos mensuales. Cuándo son pagaderos los subsidios por LTD? Si se incapacita y su reclamación de subsidios por LTD es autorizada por The Standard, los subsidios por LTD se empiezan a pagar después de que usted haya estado continuamente incapacitado por 90 días o 180 días, según la opción del plan que usted haya escogido, y si permanece continuamente incapacitado. Los subsidios de LTD no son pagaderos durante este periodo de espera de subsidios. Cuándo se cumple con los requisitos de incapacidad? Durante el periodo de espera de subsidios y el periodo de propia profesión, usted está incapacitado si, como consecuencia de una enfermedad física, lesión, embarazo o trastorno mental: No puede llevar a cabo con continuidad prudente las tareas físicas de su propia profesión; y Tiene una pérdida de por lo menos 20 por ciento de sus ingresos indexados antes de la incapacidad mientras trabaja en su propia profesión. Seguro por Incapacidad de Largo Plazo Voluntario 3

6 El periodo de profesión propia para la cobertura del Seguro por LTD Voluntario consiste en los primeros 24 meses por los cuales se pagan los subsidios por LTD. Usted no está incapacitado simplemente porque se le limite el derecho de trabajar en su propia profesión, como en caso de restricciones o de revocación de licencia. Puede usted trabajar en otra profesión mientras está incapacitado para su propia profesión; sin embargo, no se le clasificará como incapacitado cuando sus ingresos por trabajo en otra profesión excedan el 80 por ciento de sus ingresos indexados antes de la incapacidad. Después del periodo de propia profesión, usted está incapacitado si, como consecuencia de una enfermedad física, lesión, embarazo o trastorno mental, no puede llevar a cabo con continuidad prudente las tareas físicas de ninguna profesión que usted sea capaz de realizar, ya sea por sus estudios, su capacitación o su experiencia: Que esté disponible en uno o más sectores de la economía nacional; y En la cual pueda esperarse que usted gane al menos 60 por ciento de sus ingresos indexados antes de la incapacidad dentro de los 12 meses siguientes a su regreso al trabajo, sin importar si usted está trabajando en ésa o en cualquier otra profesión Cuál es la cantidad del subsidio por LTD? Sus opciones de subsidio mensual por LTD son 20, 40 o 60 por ciento de los primeros $15,000 de sus ingresos antes de la incapacidad. Si recibe ingresos por incapacidad, su subsidio por LTD se reducirá de tal modo que su ingreso total por incapacidad y por subsidios por LTD no superen el 70% de sus ingresos antes de la incapacidad. El subsidio por LTD mínimo del plan es de 10% de los ingresos antes de la incapacidad o $100, lo que sea mayor. Cómo se calcula la cantidad de subsidio por LTD? El subsidio por LTD se calcula multiplicando sus ingresos antes de la incapacidad que están asegurados, por un porcentaje específico de subsidio. De esta cantidad después se resta cualquier otro ingreso que usted reciba o tenga derecho a recibir mientras sean pagaderos los subsidios por LTD. Este otro ingreso se denomina ingreso deducible. El subsidio total de todas las procedencias no debe exceder el 70%. En el siguiente ejemplo, la cantidad del subsidio por LTD es el 60 por ciento de los ingresos antes de la incapacidad, asegurados. Suponga que sus ingresos mensuales (o sus ingresos antes de la incapacidad) antes de quedar incapacitado eran de $2,000. El ejemplo A representa el subsidio por LTD que usted recibiría si no tuviera Ingreso deducible. El ejemplo B muestra el subsidio por LTD que recibiría si tuviera un Ingreso deducible y un subsidio de jubilación de $800. Ejemplo A: Sin ingreso deducible Ingresos antes de la incapacidad, asegurados $2,000 Ejemplo B: Con ingreso deducible Ingresos antes de la incapacidad, asegurados $2,000 Porcentaje de subsidios por LTD x 60% Porcentaje de subsidios por LTD x 70% $1,200 $1,400 Menos subsidio por incapacidad de jubilación - $800 Cantidad del subsidio por LTD $1,200 Cantidad del subsidio por LTD $600 Subsidios totales de todas las procedencias = $1,400 4 Standard Insurance Company

7 Qué son los ingresos antes de la incapacidad? Los ingresos antes de la incapacidad son los ingresos mensuales que recibió en el año anterior usados para calcular los subsidios según el Plan de jubilación de la Ciudad, o su actual tasa básica mensual de ingresos por parte de la Ciudad, lo que sea mayor. Los subsidios se basan en sus ingresos antes de la incapacidad en vigencia el último día de estar activo en el trabajo. Comuníquese con su representante de recursos humanos para pedir más información sobre lo que está comprendido en los ingresos antes de la incapacidad. Qué es el ingreso deducible? El ingreso deducible es otro ingreso que recibe o tiene derecho a recibir mientras los subsidios por LTD sean pagaderos. Se usa para reducir la cantidad de su subsidio por LTD y puede estar formado, entre otras cosas, por lo siguiente: Pago por enfermedad, pago por licencia anual o personal, pago de indemnización y otras formas de continuación de salario (entre ellos los montos donados) pagaderos por parte de la ciudad de Forth Worth Los subsidios según cualquier ley de compensación de trabajadores, ley estatal de subsidios de ingresos por incapacidad u otra ley semejante Las cantidades que reciba conforme a la ley de compensación por desempleo o ley similar Los subsidios del Seguro Social por incapacidad o jubilación, entre ellos los subsidios para su cónyuge e hijos Los subsidios por incapacidad por parte de cualquier otro seguro Los subsidios por incapacidad o jubilación según el Plan de jubilación de la Ciudad Los ingresos por tareas laborales mientras esté incapacitado, más los ingresos que podría recibir si trabajara tanto como pudiera, tomando en cuenta su incapacidad Los ingresos o compensaciones incluidos en sus ingresos antes de la incapacidad y que reciba o tenga derecho a recibir mientras los subsidios por LTD sean pagaderos Cantidades debidas por un tercero o en nombre de un tercero a causa de su incapacidad Cualquier cantidad que reciba por concesiones, acuerdos o cualquier otro método como resultado de una reclamación por cualquiera de los conceptos recién mencionados Cuál es el periodo máximo de subsidios? Si se incapacita antes de la edad de 62, los subsidios por LTD podrían continuar durante su incapacidad hasta que cumpla la edad de 65 años.* Si se incapacita a la edad de 62 o mayor, la duración de los subsidios se basa en la edad cumplida cuando comienza su incapacidad, como se indica en el cuadro siguiente. Edad a la que empieza la incapacidad Periodo máximo de subsidio* 62 3 años, 6 meses 63 3 años 64 2 años, 6 meses 65 2 años 66 1 año, 9 meses 67 1 año, 6 meses 68 1 año, 3 meses 69 o mayor 1 año * o hasta la Edad de jubilación determinada por el Seguro Social, si es más avanzada Seguro por Incapacidad de Largo Plazo Voluntario 5

8 Cuándo cesan los subsidios por LTD? Los subsidios por LTD se cancelan automáticamente en la fecha más temprana de las siguientes: La fecha en que ya no está incapacitado La fecha en que termina su periodo máximo de subsidios La fecha de su fallecimiento La fecha en que se hacen pagaderos los subsidios bajo cualquier otro plan de LTD cuya cobertura haya usted adquirido por medio de su empleo durante un periodo de recuperación temporal La fecha en que usted no pueda demostrar la continuidad de su incapacidad ni su derecho a los subsidios Qué otras características tiene esta cobertura? Esta cobertura por LTD tiene las siguientes características: Cubre incapacidades que ocurran a cualquier hora del día, tanto dentro como fuera del trabajo El pago de primas se hace con dinero después de impuestos, y los subsidios por LTD quedan libres de impuestos federales, conforme a la ley fiscal federal en vigor Si su empleador hace en el lugar de trabajo una modificación autorizada que le permita a usted regresar a trabajar mientras está incapacitado, The Standard le reembolsará a su empleador hasta determinada cantidad, previamente aprobada, por una parte o por la totalidad del costo de la modificación Mientras sean pagaderos los subsidios por LTD, usted podría tener derecho a participar en un plan de rehabilitación que lo prepare para regresar a trabajar. Si cumple con los requisitos, The Standard podría pagarle los gastos que pueda contraer para regresar a trabajar, como búsqueda de empleo, capacitación y estudios y gastos de cuidado de la familia Si falleciera mientras fueran pagaderos los subsidios por LTD y si en la fecha de fallecimiento usted hubiera estado continuamente incapacitado por lo menos durante 180 días, podría pagarse un subsidio para sobrevivientes igual a tres veces el subsidio por LTD sin reducciones. Cualquier subsidio para sobrevivientes pagadero se usará primero para cubrir los posibles sobrepagos de su reclamación que se le deban a The Standard Si se cancela la póliza colectiva, los subsidios por LTD continuarán hasta que deje de tener derecho a recibirlos Qué clase de exclusiones hay en esta cobertura? Usted no está cubierto para una incapacidad causada o empeorada por alguno de los siguientes factores: El hecho de cometer o intentar cometer una agresión o delito mayor, o de participar activamente en un disturbio violento o motín Una lesión intencionalmente autoinfligida, estando cuerdo o demente Guerra o cualquier acción de guerra (declarada o sin declarar, y cualquier conflicto armado de considerable magnitud entre fuerzas organizadas de naturaleza militar) La revocación de su licencia o certificación profesional o laboral Una enfermedad preexistente o el tratamiento médico o quirúrgico de una enfermedad preexistente, a menos que en la fecha en que haya quedado incapacitado, usted haya estado asegurado continuamente conforme a la póliza colectiva durante un periodo de exclusión de 12 meses y haya estado en trabajo activo por lo menos un día completo después del final del periodo de exclusión 6 Standard Insurance Company

9 Qué es una enfermedad preexistente? Una enfermedad preexistente es una enfermedad física o mental, ya sea que se haya diagnosticado o no o se haya diagnosticado equivocadamente: Que haya sido diagnosticada o se sospeche de su existencia como resultado de un examen médico habitual u otros exámenes en algún momento durante el periodo de enfermedad preexistente; o Por la cual, en algún momento durante el periodo de enfermedad preexistente, usted haya consultado a un médico u otro profesional médico autorizado; recibido tratamiento, servicios o asesoría médicos; se haya sometido a procedimientos de diagnóstico, incluso si fueron autoadministrados; o haya tomado medicamentos que se venden con receta El periodo de enfermedad preexistente es el periodo de 180 días justo antes de que entre en vigencia su Seguro por LTD Voluntario. Qué clase de limitaciones hay en esta cobertura? Los subsidios por LTD no son pagaderos cuando usted: No esté bajo la atención continua de un médico de la especialidad pertinente, conforme lo determina The Standard No participe de buena fe en un plan, programa o curso de tratamiento médico o capacitación profesional o de enseñanza autorizado por The Standard, a menos que su incapacidad le impida participar Esté confinado por cualquier motivo en una penitenciaría o reclusorio Pueda trabajar y devengar por lo menos 20 por ciento de sus ingresos indexados antes de la incapacidad, pero decide no trabajar; durante el periodo de propia profesión, la responsabilidad de trabajar está limitada a su propia profesión; después de eso, la responsabilidad de trabajar se refiere a cualquier profesión Además, la duración del pago de los subsidios por LTD está limitada: A 12 meses si usted reside fuera de Estados Unidos o Canadá A 24 meses en toda su vida si su incapacidad es causada o empeorada por trastornos mentales, drogadicción u otras enfermedades limitadas, entre ellas los padecimientos por fatiga crónica, alergia o sensibilidad a sustancias químicas o al ambiente, fibromialgia, síndrome del túnel carpiano o síndrome de movimientos repetitivos, trastornos de las articulaciones temporomandibular y craneomandibular, enfermedades o trastornos de las zonas cervical, torácica o lumbosacra de la columna y los tejidos blandos circundantes, y esguinces o torceduras de articulaciones o músculos Cuándo se cancela mi cobertura del Seguro por LTD Voluntario? El Seguro por LTD Voluntario se cancela automáticamente cuando ocurra la primera de las siguientes situaciones: El último día del último periodo para el cual usted haya aportado primas (salvo si las primas fueron eximidas al estar incapacitado) La fecha en que cese su empleo La fecha en que se cancela la póliza colectiva La fecha en que usted deje de ser miembro; sin embargo, en ciertas circunstancias el seguro podría continuar por un periodo limitado como se describe en la póliza colectiva Seguro por Incapacidad de Largo Plazo Voluntario 7

10 Cuánto cuesta la cobertura del Seguro por LTD Voluntario? El precio de las primas mensuales para la cobertura de seguro colectivo por LTD Voluntario está indicado en el cuadro mostrado abajo. Periodo de espera de subsidios de 90 días Periodo de espera de subsidios de 90 días Subsidio máximo de 20% a $3,000 Susidio máximo de 40% a $6,000 EDAD (al 1 de enero) EDAD (al 1 de enero) 0 a 29 $ a 29 $ a 34 $ a 34 $ a 39 $ a 39 $ a 44 $ a 44 $ a 49 $ a 49 $ a 54 $ a 54 $ a 59 $ a 59 $ a 64 $ a 64 $ a 69 $ a 69 $ a 74 $ a 74 $ o mayor $ o mayor $ 3.00 Periodo de espera de subsidios de 90 días Periodo de espera de subsidios de 180 días Subsidio máximo de 60% a $9,000 Susidio máximo de 20% a $3,000 EDAD (al 1 de enero) EDAD (al 1 de enero) 0 a 29 $ a 29 $ a 34 $ a 34 $ a 39 $ a 39 $ a 44 $ a 44 $ a 49 $ a 49 $ a 54 $ a 54 $ a 59 $ a 59 $ a 64 $ a 64 $ a 69 $ a 69 $ a 74 $ a 74 $ o mayor $ o mayor $ 1.53 Periodo de espera de subsidios de 180 días Periodo de espera de subsidios de 180 días Subsidio máximo de 40% a $6,000 Subsidio máximo de 60% a $9,000 EDAD (al 1 de enero) EDAD (al 1 de enero) 0 a 29 $ a 29 $ a 34 $ a 34 $ a 39 $ a 39 $ a 44 $ a 44 $ a 49 $ a 49 $ a 54 $ a 54 $ a 59 $ a 59 $ a 64 $ a 64 $ a 69 $ a 69 $ a 74 $ a 74 $ o mayor $ o mayor $ Standard Insurance Company

11 Para calcular el costo de la cobertura de su Seguro por LTD Voluntario en cada periodo de pago, use la siguiente fórmula: 1. Escriba sus ingresos antes de la incapacidad mensuales, que no excedan de $15,000. Línea 1: 2. Encuentre su precio en la tabla de precios, de acuerdo a su edad y al plan que escoja. Divida ese número entre 100. Línea 2: 3. Multiplique la línea 1 por la cantidad mostrada en la línea 2. Línea 3: 4. Divida la cantidad de la línea 3 entre 2 para obtener el costo por cada periodo de pago. La cantidad de la línea 4 es la cantidad aproximada que se descuenta de su nómina por periodo de pago. Si tiene dudas acerca de cómo calcular sus ingresos antes de la incapacidad, haga el favor de comunicarse con su representante de recursos humanos. Cómo presento mi solicitud para la cobertura del Seguro por LTD Voluntario? Para solicitar su Seguro por LTD Voluntario, llene el Formulario de inscripción que viene en este paquete de inscripción, introdúzcalo en un sobre marcado como confidencial y hágaselo llegar al Departamento de Recursos Humanos de la Ciudad, a la División de Beneficios. Puede presentar una solicitud en cualquier momento, pero recuerde que si escoge aumentar su cobertura o si la presenta 31 días después de tener derecho, debe presentar evidencia de asegurabilidad. La cobertura que esté sujeta a evidencia de asegurabilidad no entrará en vigencia sino hasta que sea aprobada por The Standard. Qué pasa si tengo alguna otra pregunta? Si tiene usted más preguntas, por favor comuníquese con su representante de Recursos Humanos al (817) o visite Seguro por Incapacidad de Largo Plazo Voluntario 9

12 Standard Insurance Company Formulario de inscripción para el Seguro por Incapacidad de Largo Plazo Voluntario de la Ciudad de Fort Worth Nombre del miembro Domicilio Número de grupo Ciudad Estado Código postal Título del puesto o profesión División o departamento Fecha de contratación Fecha de nacimiento Sexo Usted tiene la oportunidad de inscribirse en el plan de Seguro por Incapacidad de Largo Plazo (LTD, por sus siglas en inglés) Voluntario de la Ciudad de Fort Worth. El Seguro por Incapacidad de Largo Plazo ayuda a reponer su ingreso en caso de que usted se enferme o se lesione y no pueda trabajar. El plan de la ciudad le ofrece diversas opciones de protección salarial a fin de reponer 20, 40 o 60% de su sueldo, hasta un subsidio mensual máximo de $3,000, $6,000 o $9,000, según la opción del plan que usted escoja. El costo de cada plan disponible para usted se calcula con base en su edad y sus ingresos antes de la incapacidad al 1 de septiembre. Para calcular la cantidad del ingreso de reemplazo que usted necesita y el costo correspondiente a la opción que escoja, visite nuestro sitio web en o consulte el folleto de Seguro por LTD Voluntario que puede obtener del sitio web o del Departamento de Recursos Humanos. Periodo de espera de subsidio de 180 días 60% de sus ingresos antes de la incapacidad hasta un subsidio mensual máximo de $9,000 40% de sus ingresos antes de la incapacidad hasta un subsidio mensual máximo de $6,000 20% de sus ingresos antes de la incapacidad hasta un subsidio mensual máximo de $3,000 Periodo de espera de subsidio de 90 días 60% de sus ingresos antes de la incapacidad hasta un subsidio mensual máximo de $9,000 40% de sus ingresos antes de la incapacidad hasta un subsidio mensual máximo de $6,000 20% de sus ingresos antes de la incapacidad hasta un subsidio mensual máximo de $3,000 Opto por inscribirme en la póliza de Seguro por LTD Voluntario y confirmo que he leído los puntos destacados de la cobertura contenidos en el folleto. En la sección anterior he indicado la opción del plan que he escogido. Opto por no inscribirme en la cobertura de Seguro por LTD Voluntario en este momento. Entiendo que para poder inscribirme en un futuro, deberé proporcionar a The Standard Evidencia de asegurabilidad satisfactoria y que The Standard tendrá derecho a rechazar mi solicitud de cobertura de seguro. Entiendo que la cobertura o coberturas no seleccionadas específicamente no entrarán en vigor, aun cuando no hayan sido marcadas como rechazadas arriba. Si escojo cobertura, autorizo que se hagan descuentos de mi cheque salarial para cubrir mi aportación al costo del seguro. Entiendo que la cantidad de la deducción cambiará si cambian mi cobertura o sus costos. Es obligatoria la firma del miembro o empleado Fecha (mes/día/año) Por favor devuelva este formulario al Departamento de Recursos Humanos, División de Beneficio SI 7533-FT WORTH-SPU (9/11)

13 Acerca de Standard Insurance Company La ciudad de Forth Worth seleccionó a Standard Insurance Company para proporcionar cobertura del Seguro por LTD Voluntario a sus empleados que cumplan con los requisitos. The Standard ha ganado una sólida reputación por la calidad de sus productos, su inmejorable servicio al cliente y sus recursos expertos, así como por su crecimiento sostenido, fuerte desempeño financiero e innovación. Fundada en 1906, The Standard ha desarrollado una presencia nacional en la industria de beneficios para los empleados, ofreciendo a sus clientes planes de seguro por incapacidad y jubilación individuales y colectivos, y seguros de vida y dentales colectivos. Así como otros cuentan con usted, usted puede contar con el Seguro por LTD Voluntario de The Standard cuando lo necesita. Hable con el representante de recursos humanos de su empleador para obtener más información sobre el Seguro por LTD Voluntario colectivo de The Standard.

14 Standard Insurance Company Standard Insurance Company se ha ganado una sólida reputación por la calidad de sus productos, recursos expertos, servicio superior, crecimiento sostenido, innovación y fuerte desempeño financiero. Fundada en 1906, Standard Insurance Company es líder en el mercado de seguros por incapacidad, de vida y dentales colectivos, al mismo tiempo que ofrece planes individuales de incapacidad y jubilación para grupos e individuos. Para más información sobre la cobertura de Seguro por LTD Voluntario Colectivo, o si necesita ayuda en general, comuníquese con su departamento de recursos humanos. Standard Insurance Company 1100 SW Sixth Avenue Portland OR Subsidiaria de StanCorp Financial Group, Inc. SI FT WORTH-SPU (8/11) Group Policy Form Numbers: GP190-LTD/S399, GP899-LTD, GP399-LTD/Trust

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