Sistema primario de rodilla Innex MIS

Transcripción

1 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Flexibilidad a través de la modularidad

2 Limitación de responsabilidad El presente documento está dirigido exclusivamente a médicos y no se ha concebido para personas profanas en la materia. La información sobre productos o procedimientos que contiene el documento es de índole general y no refleja ni constituye consejos ni recomendaciones médicos. Como en ningún caso pretende constituir la expresión del planteamiento diagnóstico o terapéutico de casos clínicos individuales, es indispensable realizar una exploración y un asesoramiento individualizados de cada paciente, tareas a las que en ningún momento suple ni la totalidad ni parte del documento. La información que contiene el documento la han obtenido y recopilado expertos médicos y empleados cualificados de Zimmer. Aunque, según el leal saber y entender de Zimmer y de los expertos y las personas que la han recopilado, es exacta, Zimmer no asume responsabilidad alguna respecto al hecho de que la información sea exacta ni respecto a su completitud o calidad, ni es responsable ante los daños materiales o pérdidas inmateriales que pueda provocar su uso.

3 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 3 Índice Prótesis con piezas intermedias móviles 4 Prótesis con piezas intermedias fijas 5 Artroplastia total de rodilla mínimamente invasiva Introducción a la técnica MIS 6 Indicación 7 Contraindicación 7 Planificación preoperatoria 8 Planificación preoperatoria con plantillas radiográficas 10 Torniquete 11 Colocación del paciente 11 Abordaje subvasto 12 Abordaje transvasto 12 Miniartrotomía medial 13 Preparación de partes blandas 14 Sinopsis de los pasos de corte 15 Instrucciones quirúrgicas Preparación de la tibia 16 Preparación del fémur 22 Preparación del vástago de anclaje (opcional) 37 Colocación de los componentes de prueba 38 Preparación de la rótula (opcional) 40 Montaje del vástago de anclaje (opcional) 42 Implantación 45 Sistema de rodilla Innex Combinaciones (piezas intermedias móviles) 48 Combinaciones (piezas intermedias fijas) 49

4 4 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Prótesis con piezas intermedias móviles Innex Tipo CR (Cruciate Retaining) Pieza intermedia móvil con conservación del cruzado. Para conservar el ligamento cruzado posterior. Indicada en caso de: Gonartrosis con suficiente ligamento cruzado posterior. Deformidad en varo / valgo leve o que permite corrección pasiva. Déficit de extensión leve o moderado. Estabilidad ligamentosa suficiente. Innex Tipo UCOR (Ultra-Congruent Only Rotating) Pieza intermedia móvil ultracongruente sólo rotatoria. Para resecar el ligamento cruzado posterior. Indicada en caso de: Gonartrosis con ligamento cruzado posterior insuficiente y poliartritis crónica. Contractura parcial con deformidad en varo / valgo moderada. Déficit de extensión moderado o grave. Estabilidad de ligamentos colaterales suficiente.

5 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 5 Prótesis con piezas intermedias fijas Innex Tipo FIXCR (Cruciate Retaining) Pieza intermedia fija con conservación del cruzado. Para conservar el ligamento cruzado posterior. Indicada en caso de: Gonartrosis con suficiente ligamento cruzado posterior. Deformidad en varo / valgo leve o que permite corrección pasiva. Déficit de extensión leve o moderado. Estabilidad ligamentosa suficiente. Mayor riesgo de dislocación de la pieza intermedia móvil por desequilibrio ligamentoso residual. Innex Tipo FIXUC (Ultra- Congruent) Pieza intermedia fija ultracongruente. Para resecar el ligamento cruzado posterior. Indicada en caso de: Gonartrosis con ligamento cruzado posterior insuficiente y poliartritis crónica. Contractura parcial con deformidad en varo / valgo moderada. Déficit de extensión moderado o grave. Estabilidad de ligamentos colaterales suficiente. Mayor riesgo de dislocación de la pieza intermedia móvil por desequilibrio ligamentoso residual.

6 6 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Artroplastia total de rodilla mínimamente invasiva Introducción a la técnica MIS Si bien no se ha llegado todavía a un consenso sobre la definición de la artroplastia total de rodilla mínimamente invasiva, son varios los parámetros a tener en cuenta como, por ejemplo, la longitud de la incisión cutánea, la magnitud de la sección transversal de los tendones y músculos del aparato extensor y la cápsula articular, así como el grado de resección ósea y manipulación de la rótula. Aunque es importante para los pacientes, la longitud de la incisión cutánea no debe ser el único criterio a tener en cuenta para su definición, ya que varía de forma sustancial según la posición de la rodilla. Para que una artroplastia total de rodilla mínimamente invasiva sea más indolora y permita una recuperación rápida, resulta esencial minimizar los traumatismos al mecanismo extensor. El objetivo de la cirugía mínimamente invasiva es limitar la disección quirúrgica sin comprometer la artroplastia de rodilla. El abordaje subvasto en la artroplastia total de rodilla mínimamente invasiva permite mantener intacto el vasto interno y su tendón. La rótula se lateraliza pero no se evierte, y no es obligatoria una resección superficial para obtener una exposición adecuada. Asimismo, el abordaje ofrece un acceso anterior directo a la rodilla, lo que facilita el equilibrado de partes blandas. Al contrario de los demás procedimientos, la tibia es la que se corta primero, y los siguientes cortes óseos se supeditan a la tensión de las partes blandas. Artrotomía transvasto Zimmer MIS Artrotomía subvasto Zimmer MIS Artrotomía pararrotuliana medial Zimmer MIS

7 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 7 Indicación Debe seleccionarse cuidadosamente a los candidatos a una artroplastia total de rodilla mínimamente invasiva. Asimismo, debe limitarse su indicación para no tener problemas durante la operación ni complicar la posterior asistencia al paciente. Las rodillas en varo leve o moderado inferior a 10 son una indicación favorable, ya que es fácil acceder a la cápsula articular medial. Asimismo, la indicación se limita a las rodillas en valgo leve inferior a 15 y susceptible de corrección pasiva porque es más difícil acceder a la cara lateral y las liberaciones de ligamentos laterales son más difíciles. Tiene que ser posible una flexión hasta aproximadamente 90 para lateralizar la rótula. Contraindicación Las deformidades en varo graves precisan de liberaciones para las que una incisión mínima resulta insuficiente. Las contracturas en flexión no deben superar los 15, ya que es difícil realizar liberaciones posteriores extensas a través de incisiones mínimas. Los pacientes con un índice de masa corporal alto no son tan buenos candidatos a una artroplastia total de rodilla mínimamente invasiva porque, debido a su grosor, el tejido subcutáneo reduce la visibilidad. Si, por el contrario, el tejido subcutáneo es extremadamente delgado, éste cuesta de retraer y tiende a presentar problemas de cicatrización. Por último, los fémures estrechos son más fáciles de manipular porque la tracción de partes blandas se produce principalmente en la cara lateral.

8 8 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Planificación preoperatoria La planificación preoperatoria, que es esencial para el éxito de la operación, incluye la indicación, evaluación y preparación de la cirugía, así como la educación del paciente, las exploraciones médicas preoperatorias pertinentes, la evaluación del riesgo de la operación y la elección de la anestesia. La realización de radiografías preoperatorias resulta, por otra parte, crucial para la planificación de la cirugía. Recomendamos una radiografía con el paciente apoyado sobre una pierna en proyección anteroposterior (AP) y una radiografía de la longitud total de la pierna con el paciente apoyado sobre las dos piernas. Además, puede resultar útil disponer de una radiografía lateral de la articulación de la rodilla en 90 de flexión o en extensión, así como una proyección tangencial de la rótula en 40 de flexión. Las radiografías de la longitud total de la pierna permiten detectar desviaciones axiales y deformidades de las diáfisis del fémur y la tibia. También ayudan a determinar si se aplica una alineación intramedular o extramedular. Además, permiten representar gráficamente los ejes mecánico y anatómico de la pierna y determinar el ángulo femoral a, que es la diferencia entre ambos (véase la página 10) y suele ser de unos 6, en función de la morfología y según el tamaño del fémur. El corte femoral distal lo determina el casquillo adaptador de ángulo femoral, y el casquillo se selecciona en función del ángulo femoral a (véanse las páginas 24 y 26). Se dispone de tres casquillos adaptadores de ángulo femoral con un ángulo valgo de 4, 6 y 8. El punto de entrada de la guía de alineación intramedular, que se determina prolongando la línea del eje anatómico del fémur, suele localizarse ligeramente medial al centro de los cóndilos del fémur. La cantidad de resección tibial se puede determinar en la radiografía de la longitud total de la pierna. De este modo se puede evaluar la magnitud de la resección ósea medial y lateral (véase la página 10), algo especialmente importante en caso de defectos óseos extensos, para evitar una resección demasiado radical. En las artroplastias primarias de rodilla lo mejor es tratar los defectos con autoinjerto óseo.

9 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 9 La pendiente posterior de la meseta tibial, que se determina con una radiografía lateral, suele oscilar entre 3 y 10. Con la radiografía lateral se determina la presencia de rótula alta o baja. Asimismo, en la proyección tangencial se detecta toda inclinación o subluxación de la rótula. Esta información es importante a efectos de las decisiones que se tomen durante la cirugía en relación con el mecanismo extensor. No se recomienda resuperficializar la rótula de forma rutinaria. De hecho, cabe cuestionar el uso de resuperficialización en caso de rótula alta o baja. Se dispone de implantes rotulianos cementados de cuatro tamaños para los casos en que esté indicado reemplazar la rótula.

10 10 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Planificación preoperatoria con plantillas radiográficas Cuando analice la radiografía AP de la longitud total de la pierna, se recomienda que proceda del modo siguiente: α A α 1. Dibuje en la radiografía el eje anatómico del fémur (A). Si el fémur está demasiado curvado, en lugar de la línea A debe dibujar una línea que refleje la alineación intramedular. C D C A 2. Dibuje en la radiografía una línea desde el centro de la cabeza del fémur hasta el centro de la rodilla (eje mecánico D). 3. El ángulo entre el eje anatómico y el eje mecánico (a, ángulo de valgo femoral) determina qué casquillo adaptador de ángulo femoral se utilizará (véase la página 24). El ángulo valgo a, que suele oscilar entre 4 y 8, se debe determinar en cada paciente. E 4. Dibuje el eje de la tibia (B), y determine el plano de resección tibial (E) perpendicular a B. Tenga la precaución de no resecar en exceso en caso de defectos tibiales. 5. Determinación preoperatoria del tamaño de los componentes y de la profundidad de resección con las plantillas radiográficas en proyección AP y lateral. 6. Tras la resección, el eje mecánico de la pierna (C) debe coincidir con las líneas D y B. Preoperatorio B Postoperatorio A B C D E α Eje anatómico del fémur Eje de la tibia Eje mecánico de la pierna Eje mecánico del fémur Profundidad de resección de la tibia (mm) Ángulo valgo

11 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 11 Torniquete La operación se realiza con el paciente bajo anestesia general o intradural. Si se utiliza un torniquete, el dolor en el postoperatorio disminuye de forma importante. Además, el torniquete pinza el cuádriceps y antagoniza su tensión. Para la cirugía mínimamente invasiva se necesita una miorrelajación óptima. Además, el paciente corre menos riesgos si se controla la hemorragia durante la totalidad del procedimiento que si sólo se controla al final de la operación. Si es necesario aplicar un torniquete, se debe colocar lo más alto posible e hinchar a una presión máxima de 100 mm Hg por encima de la presión sistólica. Colocación del paciente Sitúe al paciente en decúbito supino. Flexione la rodilla del paciente a 90. Coloque sobre la mesa una almohada cilíndrica y un soporte lateral para facilitar la extensión y flexión de la pierna. También puede utilizar un posicionador de rodilla, ya que la posición de la rodilla se tiene que cambiar con frecuencia durante la operación para optimizar el acceso a la tibia y al fémur y aprovechar al máximo la ventana de partes blandas.

12 12 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Abordaje subvasto Comience practicando una incisión en la línea media desde el polo proximal de la rótula hasta la tuberosidad tibial (página 6). La parte proximal de la incisión es necesaria para introducir el componente femoral, y la distal es necesaria para el corte tibial. Corte el tejido subcutáneo hasta el nivel de la fascia en línea con la incisión cutánea. A continuación sepárelo con disección roma de la fascia por encima del vasto interno y el retináculo medial. Continúe la disección por debajo de la piel en dirección proximal sobre la cara medial por encima del vasto interno. Practique una incisión en el retináculo medial inmediatamente medial a la rótula y al tendón rotuliano. Eleve el tejido subcutáneo y la piel con dos separadores de Langenbeck y continúe con una disección cortante en proximal a lo largo del borde inferior del vasto interno y hacia abajo medialmente al tabique intermuscular. A continuación prosiga la disección roma con una torunda para levantar el vasto interno del tabique en proximal tanto como sea posible. Continúe hasta el hiato tendinoso del aductor mayor. Tenga cuidado de no dañar la arteria ni la vena femoral. Para finalizar, practique una incisión en la cápsula articular por debajo del vasto interno en dirección proximal hasta la bolsa superior. En la articulación, reseque la parte anterior del menisco interno, el ligamento cruzado anterior, la parte anterior del menisco externo y la parte inferior del panículo adiposo de Hoffa. La resección parcial del panículo adiposo de Hoffa evita una compresión postoperatoria dolorosa. Abordaje transvasto 1 Practique una incisión pararrotuliana medial en la cápsula, conservando aproximadamente 1 cm de peritendón y cápsula medial al tendón rotuliano (página 6). Este paso es importante para facilitar un cierre completo de la cápsula. Divida la fascia envolvente superficial del cuádriceps por vía percutánea en dirección proximal a lo largo de unos 6 cm. Así se moviliza el cuádriceps y se permite una traslación lateral significativamente mayor del músculo, minimizándose al mismo tiempo la tensión sobre la inserción del tendón rotuliano. Divida el vasto interno oblicuo aproximadamente 1,5 2 cm. Despegue con disección roma la incisión cutánea aproximadamente 1 2 cm alrededor de la rótula. Flexione un poco la rodilla del paciente y retire una tercera parte del panículo adiposo de la cara posterior. Puede optar por una eversión o una subluxación de la rótula. Si opta por la eversión, libere el ligamento femororrotuliano lateral para facilitar la eversión total y traslación lateral de la rótula. A continuación evierta suavemente la rótula con ganchos de mano de tres o dos puntas. No dañe la inserción del extensor. Para evertir la rótula con mayor facilidad, flexione lentamente la articulación del paciente y sitúe la tibia en rotación externa mientras aplica una presión suave. Una vez evertida la rótula, mantenga la eversión de la rótula y el mecanismo extensor con un separador de Hohmann de tamaño estándar o con dos separadores de Hohmann pequeños a lo largo del ensanchamiento lateral de la metáfisis tibial. Retire los osteofitos de gran tamaño que pueda presentar la rótula. Libere el ligamento cruzado anterior, si está presente. Realice una disección subperióstica a lo largo de la tibia interna y externa proximal hasta el nivel de la inserción del tendón tibial. A continuación libere la cápsula lateral (menos de 5 mm) para así minimizar la tensión sobre el mecanismo extensor. Es esencial mantener una tensión mínima del tendón rotuliano durante la totalidad del procedimiento, y especialmente durante la eversión de la rótula y la colocación del paciente. Asegúrese, además, de que la división del vasto interno oblicuo nunca se prolongue más de 4,5 cm proximalmente durante la separación. En caso contrario, puede causarse daño neurovascular a la cara interna del cuádriceps. 2

13 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 13 Miniartrotomía medial 3 La artroplastia total de rodilla mínimamente invasiva se puede realizar con una artrotomía pararrotuliana medial limitada. Realice una incisión de cm en la línea media desde la cara proximal de la tuberosidad tibial hacia el borde proximal de la rótula. Tras la disección subcutánea, cree colgajos mediales y laterales, y diseccione en proximal y distal para exponer el mecanismo extensor. Así se movilizan la piel y el tejido subcutáneo durante el procedimiento. Debido a la elasticidad de la piel, la incisión se estira 2 4 cm más, lo que ofrece una mayor exposición de la articulación de la rodilla con la rodilla en flexión. El objetivo de la cirugía mínimamente invasiva es limitar la disección quirúrgica sin comprometer la artroplastia de rodilla. Aunque la artrotomía pararrotuliana medial se utiliza para exponer la articulación, la longitud de la división proximal del tendón del cuádriceps sólo permite la subluxación lateral de la rótula, no su eversión. Comience con una incisión de 2 4 cm del tendón del cuádriceps. Si tiene dificultades a la hora de desplazar la rótula hacia lateral, o si existe el riesgo de desgarro del tendón rotuliano, prolongue la artrotomía hacia proximal a lo largo del tendón del cuádriceps hasta que obtenga una exposición adecuada. Subluxe la rótula hacia lateral y coloque unos separadores para proteger las partes blandas de soporte. La incisión se puede desplazar como si fuera una ventana móvil de medial a lateral y de proximal a distal, si resulta necesario, para obtener una mejor visualización sin aplicar una fuerza indebida sobre la piel ni los tejidos subcutáneos. Si desea más información, consulte las siguientes referencias: 1 Abordaje transvasto de la técnica quirúrgica del Sistema Natural-Knee II MIS. 2 Cooper RE, Trinidad G, Buck, WR. Midvastus Approach in Total Knee Arhtroplasty. J Arthroplasty 1999: 14 (4): Miniartrotomía medial de la técnica quirúrgica del Sistema Natural-Knee II MIS.

14 14 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Preparación de partes blandas El objetivo es mantener un espacio rectangular constante durante la flexión y la extensión tras la resección ósea. El espacio no debe ser romboidal. Algunos cirujanos que recomiendan realizar las liberaciones de partes blandas necesarias antes de realizar los cortes óseos prefieren el método de la tibia primero. Recomiendan el siguiente procedimiento: 1. Abra la articulación de la rodilla y realice un equilibrado preliminar de las partes blandas adecuado a la situación. Retire los osteofitos. 2. Realice los cortes óseos conforme a la planificación preoperatoria. 3. Realice un ajuste de precisión de las partes blandas después de comprobar los espacios en flexión y extensión con el calibre de horquillas o, a más tardar, después de introducir la prótesis de prueba. Así se evita una liberación demasiado extensa que provocaría laxitud de los ligamentos después de la introducción del implante definitivo. Partiendo de sus observaciones, los autores recomiendan resecar de 1 2 a 3 4 del panículo adiposo de Hoffa, con independencia del abordaje quirúrgico. La fibrosis o una compresión del panículo adiposo pueden provocar dolor anterior de rodilla. 1 Para mantener la continuidad de la cápsula articular debe dejar intacta la base del menisco cuando reseque el menisco o sus restos. 1 S. Dye et al., Am. J. Sports Med., 1998, Vol. 26, No. 6: Extensión Flexión

15 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 15 Sinopsis de los pasos de corte Método de la tibia primero 1a 1. Corte de la tibia Es importante definir primero el espacio en flexión y a continuación ajustar el espacio en extensión al espacio en flexión, y no al revés. Sólo es posible un correcto equilibrio ligamentoso de la prótesis si los espacios en flexión y extensión son idénticos. 1b 2a 2. Corte del fémur anterior / posterior 2b 3 3. Corte del fémur distal 4b 4. Cortes en bisel y receso troclear 4a 4c 5 5. Corte de la rótula (opcional). El corte de la rótula se puede realizar al principio de la cirugía para obtener una mejor exposición de la articulación. Sólo deben usarse hojas de sierra de 1,3 mm para todos los cortes óseos!

16 16 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Instrucciones quirúrgicas Preparación de la tibia A B Fig Corte de la tibia Realice el corte 1a y 1b si utiliza el tipo CR y el tipo FIXCR o el corte 1b sólo si utiliza el tipo UCOR y el tipo FIXUC (véanse los pasos de corte en la página 15). A Variantes extramedulares Preparación de la guía de alineación tibial Monte la guía de alineación tibial como se indica a continuación: C D 1. Bloquee el tubo guía de broca (A) en la posición exterior. Como el tubo es cónico, basta con presionarlo, sin necesidad de que esté provisto un mecanismo de bloqueo mecánico. (Fig. 1) 2. Sitúe el bloque de corte tibial (B) sobre la guía de alineación tibial (Fig. 2) deslizándolo sobre las dos barras guía verticales. El Sistema de Rodilla Innex ofrece dos bloques de corte tibial asimétricos para resección primaria y dos bloques de corte de corrección tibial de 2 para resección de corrección. 3. Gire el tornillo de ajuste de altura (C) hacia arriba hasta cuando pueda (tope mecánico). Puede desplazar el tornillo de ajuste de altura sobre las roscas con mayor libertad pulsando el botón de bloqueo (D). (Fig. 2) 4. Fije provisionalmente la longitud y pendiente de la guía de alineación tibial con los tornillos de bloqueo de longitud (E) y de pendiente (F). (Fig. 2) 5. Fije el tornillo de bloqueo distal (G) en plano medial/lateral (M/L) para ajustarse a la pendiente en varo/valgo del corte tibial proximal. Está marcada la posición neutra. (Fig. 2) Fig. 2 E F G Colocación de la guía de alineación tibial Fije la guía de alineación tibial proximalmente en el centro de la meseta tibial, en el área de la tuberosidad tibial, con una aguja guía provista de cabeza. Clave la aguja con el martillo a través del tubo guía para que se pueda seguir girando la guía de alineación tibial. Fije la longitud definitiva en la guía de alineación tibial con el tornillo de bloqueo (E). (Fig. 3) Fig. 3

17 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 17 Determinación de la rotación La rotación correcta para la alineación tibial se define bien, por norma general, si se siguen los cuatro consejos de orientación siguientes: 1. El punto de referencia de la tibia proximal es un punto imaginario, unos 5 mm medial desde el centro de la tuberosidad tibial. Debe alinear la guía de alineación tibial con este punto. Fig. 4 También puede utilizar como punto de referencia la porción media de la articulación del tobillo. El tendón del músculo tibial anterior se palpa con facilidad a nivel de la articulación del tobillo. Este punto corresponde aproximadamente al centro de la parte superior de la articulación del tobillo. También puede utilizar el borde lateral del tendón como punto de referencia para la porción media de la articulación del tobillo. Este borde está más distal, a la altura de la parte superior de la articulación del tobillo. 2. Dos agujeros distales de la guía de alineación tibial (tenga en cuenta derecha/izquierda) permiten alinear la guía en paralelo al eje maleolar. Utilice clavos de Steinmann a tal efecto. G 3. Normalmente, la guía de alineación tibial apunta hacia distal en la dirección del 2.º metatarsiano. 4. Además, también se puede alinear la guía de alineación tibial en la porción media de la articulación del tobillo liberando el tornillo de tope (G). (Fig. 4) Una vez realizada correctamente la alineación, fije la guía de alineación tibial proximalmente en su posición con una segunda aguja guía provista de cabeza. (Fig. 5) Determinación de la pendiente El ángulo de la pendiente posterior del corte tibial se ajusta a la inclinación fisiológica de la meseta tibial (conforme a la planificación preoperatoria). Un corte tibial inclinado dorsalmente mejora la capacidad de flexión de la rodilla e impide una hiperextensión de los tendones durante la flexión. F Fig. 5 Fijar la alineación tibial en paralelo al eje diafisario de la tibia corresponde a una pendiente posterior de 6. Para comprobar la inclinación fisiológica de la meseta tibial sitúe la guía de resección enrasada sobre el bloque de corte. Si utiliza un sistema de anclaje, tiene que seleccionar cuidadosamente la inclinación posterior del corte tibial para impedir que el vástago de anclaje comprima la cortical tibial anterior. El ángulo de pendiente se establece liberando el tornillo de tope distal (F) y moviendo la parte distal de la guía de alineación tibial. (Fig. 5)

18 18 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Opción intramedular Apertura del canal medular Sitúe la rodilla del paciente en flexión completa y subluxe la tibia hacia adelante con un separador de Hohmann. Determine el punto de introducción de la barra de alineación intramedular partiendo de las radiografías AP y laterales. Por lo general, está situado mediolateralmente en la porción media del plano tibial. En dirección AP se encuentra directamente en la zona de inserción del ligamento cruzado anterior. (Fig. 6/7) Abra el canal medular con la broca de 8 mm. Asegúrese de que la broca entre en la metáfisis tibial lo más cerca posible del centro. (Fig. 8) Fig. 6/7 Correcto Fig. 8 Limpie el canal intramedular por medio de aspiración antes de introducir la barra intramedular, para así reducir el riesgo de embolia grasa. Introduzca cuidadosamente la guía de alineación intramedular con movimientos de giro y retire a continuación el mango. (Fig. 9) Colocación de la guía de alineación tibial Deslice la guía de alineación tibial sobre la barra intramedular, y fije la posición de rotación con una aguja provista de cabeza. (Fig. 10) Fig. 9 Los pasos a seguir a continuación son los correspondientes a las variantes extramedulares (a partir de la página 16). Fig. 10

19 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 19 Determinación de la altura de resección Atornille y fije con firmeza el palpador tibial sobre el bloque de corte tibial. (Fig. 11) Ajuste la altura de resección valiéndose del extremo del palpador tibial. Haga bajar el bloque de corte tibial con el tornillo de ajuste de altura (C) hasta que la punta del palpador se encuentre en el punto más alto del compartimiento intacto, posición que corresponde aproximadamente a la línea articular fisiológica. Es importante que se asegure de que el tornillo de ajuste de altura (C) esté siempre en contacto con el bloque de corte tibial (B). (Fig. 11) 10 B 0 C Realice la resección tibial 10 mm por debajo del punto más alto del compartimiento intacto (plano de resección). Por otra parte, cuando determine la altura de la resección debe tener en cuenta que el compartimiento intacto también puede presentar defectos de cartílago. Si es necesario, puede hacer descender el plano de resección en incrementos de 2mm girando el tornillo de ajuste de altura (C) 360 en el sentido de las agujas del reloj. Una vez haya fijado el tornillo de ajuste de altura (C) al nivel de resección deseado, retire el palpador tibial para que el bloque de corte tibial (B) se asiente al nivel correcto. Antes de realizar el corte definitivo, compruebe el plano de resección con la galga de resección, comprobación especialmente importante en caso de defectos óseos de la tibia. (Fig. 12) Fig. 11 La punta del palpador tibial (0 mm) se encuentra a la misma altura que el plano de corte del bloque de corte tibial. El plano de resección deseado se ajusta manualmente girando el tornillo de ajuste de altura (C). El bloque de corte tibial es conducido directamente al nivel del plano de resección recomendado por medio de la punta del palpador tibial ( 10 mm). Fig. 12

20 20 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Fijación del bloque de corte tibial Libere los casquillos de guía de broca girando y aplicando una leve presión y, al mismo tiempo, empujando hacia adelante sobre el borde anterior de la tibia. De este modo se garantiza un control óptimo de la broca. Taladre el primer agujero (3,2 mm) y fije con un clavo de Steinmann. Prepare el segundo agujero de la misma forma. (Fig. 13) Se recomienda clavar directamente el clavo de Steinmann (sin pretaladrado) si el ligamento rotuliano se encuentra en las inmediaciones del agujero para no dañar, así, el ligamento rotuliano. Puede utilizar un tercer clavo de Steinmann y un cuarto clavo de Steinmann oblicuo para aumentar la fijación y mejorar la estabilidad. Fig. 13 Retirada de la guía de alineación tibial Retire la guía de alineación tibial, a excepción del bloque de corte tibial, tal como se indica a continuación: 1. Mueva el tornillo de ajuste de altura (C) hasta su punto más bajo (véase la página 16). 2. Afloje el tornillo de tope (E) para liberar la porción distal de la guía de alineación. 3. En caso necesario, puede retirar previamente la aguja provista de cabeza. (Fig. 14) C Comprobación de la alineación Conecte el mango modular al bloque de corte tibial e introduzca la barra de alineación a través del mango (para comprobar que la alineación del bloque de corte sea correcta). (Fig. 15) Fig. 14 E Corrija la posición del bloque de corte tibial si la guía de alineación está desviada respecto a la porción media de la articulación del tobillo. Con el bloque de corte de corrección tibial de 2 se realiza una corrección de 2. (Fig. 16) En caso de que la desviación sea superior a 2, vuelva a colocar el bloque de corte tibial. Fig. 15 Fig. 16

21 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 21 Resección tibial (tipos CR y FIXCR) Determine el tamaño aproximado del corte para el ligamento cruzado posterior con la placa tibial de prueba. Márquelo con electrocauterización y proteja el ligamento con un osteótomo. Realice dos cortes sagitales (corte 1a, página 15) con una sierra alternativa. (Fig. 17) Fig. 17 Conecte el dispositivo de retención de hojas de sierra al bloque de corte tibial. Reseque la tibia protegiendo al mismo tiempo los ligamentos colaterales (corte 1b, página 15). (Fig. 18) Debe finalizar el corte con la sierra para poder retirar el hueso resecado en una sola pieza, ya que más tarde es difícil resecar residuos posteriores. Resección tibial (tipos UCOR y FIXUC) Cuando se implantan los tipos UCOR y FIXUC, el ligamento cruzado posterior se reseca. La resección tibial se limita únicamente al corte tibial horizontal (corte 1b, página 15). En las piezas intermedias definitivas (implantes definitivos) no hay espacio para el ligamento cruzado posterior. Fig. 18 Debe sustituir los clavos de Steinmann por los marcadores de agujeros cortos. Si más tarde desea resecar más, se pueden volver a insertar los clavos de Steinmann.

22 22 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Preparación del fémur Flexione la rodilla del paciente 90 para acceder al fémur desde la parte frontal. Reseque los osteofitos tanto del fémur como de la tibia (véase el apartado sobre manipulación de partes blandas, página 14). Realice un equilibrado ligamentoso mediolateral preliminar. Con la técnica mínimamente invasiva es más fácil acceder al compartimiento medial. Eleve con un separador en Z el vasto interno respecto al fémur distal, maniobra que facilita la resección femoral anterior y evita posibles daños musculares. Fig. 19 Correcto Fig. 20 Incorrecto 2. Cortes femorales A/P (Cortes 2a y 2b) Apertura del canal medular Aunque los osteofitos deben haberse retirado antes de este paso, retírelos ahora, para facilitar la orientación, si aún queda alguno. Fig. 21 Incorrecto Sitúe la guía de broca intercondílea femoral sobre el fémur distal, por encima de la escotadura intercondílea, y clávela. La alineación tiene que coincidir con el eje longitudinal del fémur en ambos planos. (Fig ) El punto de introducción intercondíleo de la guía de broca intercondílea femoral tiende a encontrarse algo medial a la línea media. Puede apreciarse en la radiografía AP preoperatoria del fémur (radiografía de la longitud total de la pierna). Fig. 22 Abra el espacio intramedular con la broca de 8 mm. Alinee la broca con el eje anatómico del fémur. (Fig. 22) Si es necesario, puede clavar la broca en mayor profundidad retirando la guía de broca.

23 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 23 Limpie el canal intramedular por medio de aspiración antes de introducir la guía de alineación intramedular, para así reducir el riesgo de embolia grasa. Introduzca cuidadosamente la barra de alineación con movimientos de giro y retire a continuación el mango. (Fig. 23) Dimensionado del componente femoral Determine el tamaño del componente femoral en dirección tanto A/P como M/L. Fig. 23 Monte el medidor de tamaño femoral sobre la barra de alineación intramedular para determinar la dimensión A/P del componente femoral. (Fig. 24) Las dos patas del medidor de tamaño femoral tienen que estar en contacto con los cóndilos posteriores. La punta del palpador debe apoyarse sobre la cortical femoral anterior. Sitúe la punta del palpador sobre el punto más profundo de la cortical femoral anterior por encima del borde cartilaginoso para obtener una medición óptima. Lea el tamaño del componente femoral en la escala vertical. Si el tamaño leído se encuentra entre dos tamaños, elija el más pequeño. Compruebe la dimensión en dirección M/L con el calibre femoral. (Fig. 25) Si el tamaño leído se encuentra entre dos tamaños, esta medición puede facilitar la elección del componente definitivo. Puede comprobar el tamaño determinado en dirección A/P con el otro extremo del calibre femoral. Fig. 24 Las letras de la escala vertical indican el tamaño del componente femoral (S, M, L para pequeño, medio y grande). El tamaño M Slim (M Estrecho) tiene la dimensión A/P de un tamaño M, y la dimensión M/L de un tamaño S+. Fig. 25

24 24 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Resección A/P Elija la guía de corte A/P en función del tamaño de componente femoral determinado previamente. Determine el casquillo adaptador de ángulo femoral según el ángulo en valgo. (Fig. 26) Inserte el casquillo en la guía de corte A/P. Como la guía de resección A/P es de diseño simétrico, el botón de liberación rápida (I) puede estar en la cara medial o en la cara lateral. Cuando inserte el casquillo adaptador de ángulo femoral, la flecha del botón de liberación rápida debe apuntar a la palabra open ( abierto ). En las rodillas varas suele preferirse un ángulo femoral de 4 6, y en las valgas, de 6 8. De esta forma se facilita el equilibrado ligamentoso y se emulan las condiciones anatómicas individuales de la articulación de la rodilla. El ángulo del casquillo (4, 6 u 8 ) debe corresponderse con el ángulo valgo a (véase la página 10). El ángulo valgo suele ser de unos 6. Fig. 26 Si el ángulo α se encuentra entre dos ángulos de casquillo, seleccione el ángulo inmediatamente inferior para rodillas varas, o el inmediatamente mayor para rodillas valgas. Conecte el palpador femoral anterior a la guía de corte A/P. (Fig. 26) H I Deslice la guía de corte A/P preparada sobre la barra de alineación intramedular. Sitúe la punta del palpador sobre el punto más profundo de la cortical femoral anterior por encima del borde cartilaginoso para obtener una medición óptima. A continuación fije el palpador femoral con el tornillo (H) en el ajuste correcto de tamaño. (Fig. 27) Fig. 27 Realice una alineación aproximada de la rotación femoral respecto al eje epicondíleo o el eje femoral anteroposterior. Bloquee el casquillo adaptador de ángulo femoral en el plano A/P con el botón de liberación rápida (I). La flecha del botón de liberación rápida debe apuntar a lock ( bloqueado ). (Fig. 28) Ahora retire el palpador femoral. Fig. 28

25 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 25 Establecimiento de la rotación femoral y la tensión ligamentosa Introduzca el equilibrador en la guía de corte A/P. Para facilitar su montaje, el equilibrador debe estar en la posición mínima. Extienda a continuación el equilibrador hasta la mínima altura tibial global de 10 mm, que es el primer tope. (Fig. 29) La rotación externa deseada de la guía de corte A/P (3, aproximadamente) se suele obtener automáticamente igualando la tensión de las partes blandas mediales y laterales subiendo el equilibrador. Compruebe la rotación femoral a través del eje epicondíleo y la línea de Whiteside con la ayuda de 2 clavos de Steinmann introducidos lateralmente en la guía de corte A/P. (Fig. 29) Fig. 29 Repita la resección tibial si el espacio es demasiado pequeño para el equilibrador o si, cuando se introduce el equilibrador, la tensión ligamentosa es excesiva. Para ello, debe sustituir los marcadores de agujeros cortos por los clavos de Steinmann. La resección se puede realizar en incrementos de 2 mm. (Fig. 30) Si la tensión ligamentosa es insuficiente, puede subir el equilibrador con el destornillador hasta una altura implantaria más gruesa, hasta que obtenga la tensión ligamentosa deseada. Fig. 30

26 26 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Si la tensión ligamentosa es insuficiente, puede extender el equilibrador con el destornillador hasta una altura implantaria más gruesa, hasta que obtenga la tensión ligamentosa deseada. El equilibrador cuenta con un mecanismo de bloqueo instantáneo que se detiene en cada altura implantaria (10/12,5/15/17,5 mm). Para pasar a un implante más grueso, pulse el botón y suba el equilibrador. Para seguir hacia el siguiente grosor, afloje el tornillo un cuarto de vuelta, pulse el botón y mueva las paletas hacia el grosor siguiente con el destornillador al mismo tiempo. (Fig. 31) Fig. 31 Taladre dos agujeros en la marca 0 de la guía de corte A/P y clave dos clavos de Steinmann. Retire el equilibrador. Compruebe la altura de resección con la galga de resección para evitar resecar en exceso la cortical anterior. (Fig. 32) La cortical anterior puede debilitarse si se reseca en exceso. Realice el corte femoral anterior (corte 2a, página 15). Si el corte queda demasiado anterior, puede hacer bajar el plano de corte (2 ó 4 mm) desplazando hacia abajo la guía de corte A/P. En tal caso, retire la barra de alineación intramedular. Realice el corte femoral posterior (corte 2b, página 15). El dispositivo de retención de sierras conectable mejora la precisión del corte. (Fig. 33) Reseque los cortes femorales protegiendo al mismo tiempo los ligamentos colaterales. No mueva el casquillo adaptador de ángulo femoral. En determinadas circunstancias, también tiene que ajustar el corte tibial (corte 1b, página 15) a la nueva situación. Asegúrese de no dañar los ligamentos colaterales y (si utiliza los tipos CR/FIXCR) cruzado cuando realice el corte femoral posterior. Fig. 32 Fig. 33

27 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 27 F 3. Corte femoral distal (Corte 3) Retire los osteofitos posteriores de los cóndilos femorales y, en caso necesario, libere la cápsula posterior antes de realizar el corte femoral distal. Así le será más fácil determinar la profundidad de la resección femoral distal. Por otra parte, este procedimiento es especialmente importante en caso de contractura en flexión grave. Fig. 34 Montaje de la guía de corte distal y la plataforma anterior Introduzca el brazo anterior en la guía de corte distal y deslícelo hasta la marca primary ( primaria ) después de pulsar el botón (F). (Fig. 34) Conecte el brazo anterior y la guía de corte distal a la guía de corte A/P. La guía de corte distal tiene que quedar enrasada con el plano de resección femoral anterior. Taladre dos agujeros con la broca de 3,2 mm a través de los agujeros guía y fije la guía de corte distal con clavos de Steinmann. (Fig. 35) Retire el brazo anterior pulsando el botón de la guía de corte distal y tirando del brazo hacia distal. A continuación retire la guía de corte A/P, los clavos de Steinmann y la barra de alineación intramedular. (Fig. 36) Monte ahora la segunda parte (H) de la guía de corte distal en la posición 0. (Fig. 37) Fig. 35 G Si tiene problemas a la hora de deslizar la guía de corte distal sobre la guía de corte A/P, abra el botón de liberación rápida (G) de la guía de corte A/P. Para ello tiene que retirar el clavo de Steinmann de la guía de corte A/P. Fig. 36 Fig. 37 H

28 28 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Comprobación de la alineación Extienda la pierna del paciente para valorar la alineación. Conecte la guía de alineación y el mango modular y conecte el conjunto a la guía de corte distal. (Fig. 38) La guía de alineación debe seguir el eje mecánico de la pierna y quedar alineada con el centro de la cabeza del fémur, aproximadamente dos anchos de dedo medial a la espina ilíaca anterosuperior. Fig. 38 Corrija la posición del bloque de corte femoral si la guía de alineación está desviada respecto a la porción media de la parte superior de la articulación del tobillo. Es posible una corrección de 2 si se selecciona un agujero de fijación distinto en el bloque de corte. (Fig. 39) Fig. 39 Comprobación del espacio en flexión Junte la placa espaciadora femoral y la placa espaciadora tibial para formar la galga espaciadora. Compruebe el espacio en flexión con la galga espaciadora. (Fig. 40) La galga espaciadora sin los insertos tibiales corresponde a la altura global mínima del espacio de 10 mm. Fig. 40

29 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 29 En caso de que la tensión ligamentosa sea insuficiente, añada dos insertos tibiales del mismo grosor a la galga espaciadora hasta que obtenga la tensión ligamentosa deseada. (Fig. 41) Fig. 41 Repita la resección de la tibia si el espacio es demasiado estrecho para la galga espaciadora o si la tensión ligamentosa es excesiva. (Fig. 42) Para ello debe sustituir los marcadores de agujeros cortos por los clavos de Steinmann. Retire los clavos de Steinmann de la tibia proximal si la altura de los dos espacios en flexión es idéntica. Fig. 42 Comprobación preliminar del espacio en extensión Extienda la articulación de la rodilla del paciente y compruebe el nivel de la resección femoral distal con el Equilibrador. Deslice la placa espaciadora femoral hacia el mango para que se pueda insertar la galga espaciadora entre la superficie de la resección tibial y la guía de corte distal. Este procedimiento le permite valorar la altura del espacio en extensión. Fig. 43 Puede utilizar el equilibrador para comprobar el espacio en extensión de la misma forma que el espacio en flexión. (Fig. 43) La altura de los espacios en extensión y flexión tiene que ser idéntica y se tiene que equilibrar la tensión ligamentosa mediolateral (página 14). Si necesita realizar ajustes, puede desplazar la guía de corte distal hacia proximal o distal en incrementos de 1 mm.

30 30 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Conecte el dispositivo de retención de sierras a la guía de corte distal y realice el corte femoral distal (corte 3, página 15). (Fig. 44) Retire la guía de corte distal femoral. Fig. 44 Comprobación definitiva de los espacios en extensión y flexión Introduzca la galga espaciadora en el espacio en extensión entre las resecciones tibial y femoral con la pierna del paciente en extensión. El grosor de la galga espaciadora en el espacio en extensión tiene que ser el mismo que en el espacio en flexión. Compruebe el equilibrio y la tensión ligamentosos, así como los ejes de la pierna. (Fig. 45/46) Si no puede introducir la galga espaciadora (porque el espacio en extensión es demasiado estrecho), reseque el fémur distal hasta que los espacios en extensión y flexión sean idénticos (véase la página 30). Fig. 45 Si los pasos quirúrgicos se han realizado y comprobado correctamente, no debería producirse la situación contraria (es decir, que el espacio en extensión sea mayor que el espacio en flexión). Fig. 46

31 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Cortes en bisel y receso troclear (Cortes 4a, 4b, 4c y agujeros para los pivotes femorales) Elija la guía de corte en bisel correspondiente al tamaño de componente femoral predeterminado. Montaje de la guía de corte en bisel y del mango El mango de la guía de corte en bisel se utiliza para colocarla bien sobre el fémur distal: Fig Localice el pivote del agujero inferior de la guía de corte en bisel y conecte el mango. (Fig. 47) 2. Fije el mango a la guía de corte en bisel girándolo. (Fig. 48) Ahora ya puede colocar la guía de corte en bisel sobre el fémur distal. (Fig. 49) El hecho de que el ancho de la guía de corte femoral sea exactamente el mismo que el del componente femoral facilita la colocación mediolateral.. Por otra parte, las dimensiones tanto A/P como M/L de la guía de corte en bisel corresponden al tamaño del implante definitivo. Fig. 48 Fig. 49

32 32 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Fije la guía de corte en bisel introduciendo dos clavos de Steinmann a través de los agujeros anteriores ( 3,2 mm). Retire el mango girándolo. Taladre los dos agujeros para los pivotes femorales con la broca de 5 mm. (Fig. 50) Fig. 50 Fig. 51 Realice los cortes en bisel anterior (corte 4a, página 15) y posterior (corte 4b, página 15) a través de la ranura de la guía de corte en bisel. (Fig. 51/52) Fig. 52

33 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 33 Prepare el receso troclear del componente femoral con una sierra de vaivén y el osteótomo correspondiente (15 mm). (Fig. 53) Fig. 53 Sitúe la articulación de la rodilla en flexión máxima y retire los osteofitos posteriores con un osteótomo curvado o una sierra oscilante (corte 4c). Utilice como referencia el borde posterior de la guía de corte en bisel. (Fig. 54) No dañe la cortical femoral posterior. No dañe las estructuras neurovasculares poplíteas. Fig. 54 Saque los clavos de Steinmann y retire a continuación la guía de corte en bisel con el extractor. (Fig. 55) Fig. 55 Como, para proteger a las partes blandas mediolaterales, la hoja de sierra se aloja en el dispositivo de retención de la guía de corte en bisel, puede resultar necesario retocar los cortes después de retirar la guía de corte en bisel.

34 34 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Preparación de la tibia Seleccione el tamaño de plantilla tibial que ofrezca una cobertura óptima de la tibia proximal. Conecte el inserto de prueba (fijo) o la pieza intermedia CR de prueba (móvil) pertinente a la plantilla tibial. El tamaño del inserto de prueba (fijo) o de la pieza intermedia CR de prueba (móvil) depende del tamaño del componente femoral seleccionado (S, M, L) y de la altura de los espacios en extensión y flexión (10,0/12,5/15,0 o 17,5 mm). 1 Fig Montaje del inserto de prueba (fijo) sobre la plantilla tibial 1. Introduzca el adaptador para plantilla tibial (S, M, L) en el inserto de prueba (fijo). 2. Conecte el inserto de prueba (fijo) a la plantilla tibial. (Fig. 56) Coloque el inserto de prueba (fijo) y la plantilla tibial sobre la superficie de la resección tibial. (Fig. 57) Fig. 57 Montaje del componente femoral de prueba en la pinza femoral 1. Abra los dos brazos de la pinza femoral apretando las palancas (K) y sitúe el componente femoral de prueba en el centro. (Fig. 58) 2. Deje suavemente de apretar las dos palancas (K) para que los brazos encajen en las muescas del componente femoral de prueba. 3. Gire el mango en el sentido de las agujas del reloj para fijar el componente femoral de prueba a la pinza femoral. (Fig. 59) El componente femoral de prueba está ahora preparado para su colocación sobre el fémur distal. K Fig. 58 Fig. 59

35 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 35 Monte el componente femoral de prueba del tamaño pertinente sobre el fémur utilizando la pinza femoral. (Fig. 60) Desconecte la pinza femoral del componente femoral de prueba girando el mango en el sentido contrario al de las agujas del reloj y apretando las dos palancas. Impacte el componente femoral de prueba con el impactador hasta que obtenga un contacto óptimo con el hueso. (Fig. 61) Fig. 60 Cuando impacte el componente femoral de prueba puede producirse una resistencia anterior elevada que se supera aplicando fuerza de extensión, lo que conduce a una posición neutra del componente femoral de prueba y evita su mala colocación en flexión. Fig. 61 Establecimiento de la rotación tibial El componente tibial de prueba gira automáticamente hasta su posición definitiva mediante la flexión y extensión repetidas de la articulación de la rodilla mientras se mantiene una cobertura tibial óptima. (Fig. 62/63) Puede comprobar al mismo tiempo el movimiento de la prótesis durante la flexión y la extensión. Si utiliza la pieza intermedia móvil, puede fijar una cobertura óptima de la plantilla tibial sin tener que preajustar la rotación. Fig. 62 Fig. 63

36 36 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Extienda la rodilla del paciente y fije la plantilla tibial con dos clavos de Steinmann. (Fig. 64) Se recomienda marcar la posición del componente tibial de prueba con un bisturí eléctrico. (Fig. 65) Estas marcas le servirán de ayuda adicional para la colocación del componente tibial definitivo, sobre todo si utiliza un componente tibial cementado. Fig. 64 Fig. 65 Retire el inserto de prueba (fijo) o la pieza intermedia de prueba (móvil) y el componente femoral de prueba. Coloque la guía del impactador tibial sobre la plantilla tibial, móntela con el mango modular y taladre los agujeros para los pivotes ( 5 mm). (Fig. 66) A continuación taladre el agujero central para el vástago tibial con una broca con tope limitador de profundidad de 18,5 mm hasta que llegue al tope. (Fig. 66) Si es necesario, puede estabilizar más la plantilla tibial con otros dos clavos de Steinmann. Fig. 66 Prepare las aletas del vástago tibial comprimiendo la esponjosa con el impactador tibial. (Fig. 67) Retire los clavos de Steinmann, la guía del impactador tibial y la plantilla tibial. Asegúrese de introducir el tetón de posicionamiento del impactador tibial en el canal posterior de la guía del impactador tibial! Fig. 67

37 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 37 Preparación del vástago de anclaje (opcional) Preparación del vástago de anclaje Realice los siguientes pasos si decide utilizar un vástago de anclaje. Introduzca el manguito de broca tibial en la guía de la fresa tibial. (Fig. 68) Tenga en cuenta la longitud del vástago de anclaje al determinar la pendiente posterior del corte tibial para evitar que la punta del vástago de anclaje entre en contacto con la cortical tibial anterior. Fig. 68 Seleccione la fresa tibial cónica en función de la longitud de vástago que desee. Frese el canal medular tibial empujando la fresa hasta que llegue al tope. (Fig. 69) Realice el fresado del canal tibial manualmente para así controlarlo mejor. Fig. 69

38 38 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Colocación de los componentes de prueba Montaje de prueba Montaje del platillo tibial de prueba con la pinza tibial Se suministra una pinza tibial especial para colocar el platillo tibial de prueba con facilidad y precisión. 1. Introduzca el adaptador tibial (que lleva la etiqueta Tibial Trial ( Componente tibial de prueba )) en el agujero del platillo tibial de prueba y fíjelo con el tornillo (L). (Fig. 70) 2. A continuación deslice la pinza tibial desde la parte frontal sobre el adaptador tibial. (Fig. 71) 3. Fije la pinza tibial apretando el tornillo. (Fig. 72) Ahora ya puede introducir el platillo tibial de prueba. Según el tipo de prótesis, introduzca la pieza intermedia móvil o fija del modo siguiente: L Fig. 70 Fig. 71 Fig. 72 Tipo CR Introduzca la aguja guía pertinente en la pieza intermedia (móvil) meniscal de prueba. Asegúrese de alinear correctamente la aguja guía (ANT). Introduzca a continuación ambas piezas en el platillo tibial de prueba. (Fig. 73) Tipo UCOR Introduzca la pieza intermedia móvil de prueba en el platillo tibial de prueba. (Fig. 74) Fig. 73 CR Tipo FIX Introduzca el adaptador para plantilla tibial (S, M, L) en el inserto de prueba (fijo). Introduzca la pieza intermedia fija de prueba en el platillo tibial de prueba. (Fig. 75) Fig. 74 UCOR : Combinaciones En las páginas 48 (móvil) y 49 (fija) se muestran las distintas combinaciones. Fig. 75 FIX

39 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 39 Monte el componente femoral de prueba del tamaño pertinente en la pinza femoral. (Fig. 76) Cuando impacte el componente femoral de prueba puede producirse una resistencia anterior elevada que se supera aplicando fuerza de extensión, lo que conduce a una posición neutra del componente femoral de prueba y evita su mala colocación en flexión. Fig. 76 Impacte el componente femoral de prueba con el impactador hasta que obtenga un contacto óptimo con el hueso. (Fig. 77) Fig. 77 Comprobación de la flexión y extensión Compruebe la flexión, extensión y estabilidad de la articulación de la rodilla con los componentes de prueba. (Fig. 78/79) Fig. 78 Fig. 79

40 40 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Preparación de la rótula (opcional) Procedimiento cuando se desea conservar la rótula En la cirugía mínimamente invasiva, extienda la pierna del paciente e inclínele la rótula 90 hacia arriba. No hace falta reemplazar la rótula debido al diseño anatómico del receso troclear del componente femoral. Si decide no reemplazar la rótula, se recomienda realizar una rotuloplastia 1, que consta de los siguientes pasos: Realice una denervación circunferencial del borde sinovial de la rótula con electrocauterización. Retire los osteofitos periféricos para devolverle a la rótula su forma y tamaño normales. No dañe las inserciones tendinosas del hueso. Mida el grosor de la rótula con el medidor. Determine la cantidad de hueso que debe quedar tras la resección restando el grosor del implante del grosor de la rótula. 5. Procedimiento para reemplazar la rótula / técnica con la guía de corte universal Aplique la guía de corte rotuliana universal en línea con el tendón rotuliano. Empuje la rótula hacia arriba entre las mordazas de la guía de corte. Nivele la rótula dentro de las mordazas de la guía de corte y apriete la guía con el tornillo de ajuste. Reseque el hueso a lo largo de la parte superior de las mordazas de la guía de corte. (Fig. 80) Debe resecar la misma cantidad de hueso aproximadamente en todos los lados. Compruebe que la galga de 10 mm no gire bajo la superficie anterior de la rótula. (Fig. 80) Si la galga golpea la superficie anterior de la rótula, esto indica que tras la resección quedarán al menos 10 mm de masa ósea. Se recomienda que quede un mínimo de 12 mm de hueso, para que haya suficiente masa ósea para el pivote del implante. Fig P. Keblish et al., JBJS, Vol. 76-B, 1994, Nr. 6:

41 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 41 Reseque la rótula a un nivel para obtener una superficie lisa. (Fig. 81) Fig. 81 Taladrado del agujero de anclaje Determine el tamaño del componente rotuliano con la rótula de prueba. Coloque la rótula de prueba sobre la superficie de la rótula resecada. Introduzca un clavo de Steinmann en el agujero de la rótula de prueba para marcar el centro de la rótula resecada. (Fig. 82) Retire el clavo de Steinmann y la rótula de prueba. Taladre a continuación un agujero en la rótula resecada, sin hacer presión, hasta el tope. (Fig. 83) Compruebe el recorrido de la rótula durante la flexión y la extensión con los componentes de prueba en su sitio. Fig. 82 Retire los componentes de prueba si está satisfecho con el resultado. Deshinche el torniquete y realice la hemostasia cuidadosamente. Fig. 83

42 42 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Montaje del vástago de anclaje (opcional) Montaje del componente tibial y el vástago de anclaje Retire el tapón de PMMA del componente tibial con el extractor. (Fig. 84) Coloque el componente tibial en el receptáculo del bloque de soporte antes de retirar el tapón de PMMA. Las piezas de PMMA radiográfico de Zimmer como, por ejemplo, el tapón de PMMA, no se pueden reesterilizar. Para retirar el tapón de PMMA del componente tibial se tiene que utilizar, de forma obligatoria, el extractor que se suministra con el instrumental. Así se evita dañar la superficie del cono. Fig. 84 Coloque el componente tibial boca abajo sobre el bloque de soporte y fije el vástago de anclaje al componente tibial. (Fig. 85) Introduzca manualmente, con cuidado, el vástago de anclaje en el cono del componente tibial. Fig. 85

43 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 43 Monte el impactador sobre el extremo del vástago de anclaje para fijar el vástago en el cono. Para activar el mecanismo de introducción tiene que presionar hacia abajo sobre la parte posterior del instrumento. Repita este procedimiento 3 veces. Debe oír un sonido claramente audible cada vez. (Fig. 86) 3 Fig. 86

44 44 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica M Introduzca el componente tibial en la muesca pertinente del bloque de soporte y fíjelo a continuación con el tornillo de fijación (M). (Fig. 87) Introduzca el tornillo de fijación del vástago con el adaptador (Fig. 87) y fíjelo en el componente tibial con la llave dinamométrica. El tornillo de fijación se suministra con el vástago de anclaje. Fig. 87 Apriete el tornillo de fijación con la llave dinamométrica (el par correcto es de 12 Nm). (Fig. 88) Fig. 88

45 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 45 Implantación Implantación de los componentes definitivos Implante los componentes protésicos definitivos con el mismo procedimiento que ha utilizado para los componentes de prueba (véase la página 38). De todos modos, en función de la pieza intermedia se deben utilizar distintos adaptadores tibiales. (Fig. 89) En el caso del platillo tibial móvil, los adaptadores tibiales llevan las siguientes etiquetas: Sin vástago de anclaje: Tibial Impl. without stem ( Implante tibial sin vástago ) Con vástago de anclaje: Tibial Impl. with stem ( Implante tibial con vástago ) Fig. 89 En el caso del platillo tibial fijo, los adaptadores tibiales llevan las siguientes etiquetas: Sin vástago de anclaje: Tibial Impl. without stem FIX ( Implante tibial sin vástago FIX ) Con vástago de anclaje: Tibial Impl. with stem FIX ( Implante tibial con vástago FIX ) Asegúrese de mantener la posición rotacional correcta mientras introduce el platillo tibial. Puede utilizar como referencia las aletas del vástago de base cónica y las marcas anteriores realizadas con electrocauterización. Alinee para ello las aletas del vástago con las marcas anteriores realizadas con electrocauterización en la tibia. Fig. 90 Fig. 91

46 46 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Según el tipo de prótesis, introduzca la pieza intermedia móvil o fija del modo siguiente: Tipo CR (pieza intermedia móvil con conservación del cruzado) Introduzca la aguja guía correspondiente en la pieza intermedia móvil de prueba. Asegúrese de alinear correctamente la aguja guía (ANT). Introduzca a continuación ambas piezas en el platillo tibial. (Fig. 92) CR Fig. 92 Tipo UCOR (pieza intermedia móvil ultracongruente sólo rotatoria) Introduzca la aguja guía (que se suministra con el UCOR PE) en el platillo tibial móvil. Introduzca a continuación la pieza intermedia móvil sobre la aguja guía. (Fig. 93) Tipos FIXCR y FIXUC (pieza intermedia fija con conservación del cruzado y ultracongruente) Introduzca la pieza intermedia fija en el platillo tibial fijo con los impactadores de insertos de PE. Asegúrese de que la pieza intermedia fija se solidarice correctamente. Introduzca la pieza intermedia fija en el platillo tibial fijo desde posterior, y fíjelo a continuación con el impactador desde anterior. (Fig. 94) UCOR Fig. 93 UCOR Cuando utilice un vástago de extensión, sea del tamaño y grosor que sea, tiene que utilizar las agujas guía que se envasan aparte. Puede desechar las agujas guía del envase del UCOR PE. : Combinaciones En las páginas 48 (móvil) y 49 (fija) se muestran las distintas combinaciones. FIX Fig. 94

47 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 47 Asegúrese de que exista el mejor contacto posible entre la prótesis y el hueso con todas las superficies resecadas cuando implante el componente femoral con la pinza femoral. (Fig. 95) Retire con cuidado la pinza femoral. Notas para la versión cementada Aplique el cemento en las cavidades para cemento, únicamente bajo el platillo tibial móvil o bajo el platillo tibial fijo. No aplique cemento en el área del pivote de anclaje tibial central! Se recomienda no implantar el componente femoral hasta que se haya endurecido el cemento de la tibia. Para obtener un mejor encaje por presión, el componente femoral tiene que estar asentado por completo. Impacte axialmente el impactador femoral para ello. (Fig. 96) Fig. 95 De todos modos, si inserta los dos componentes en un único procedimiento de cementación, es importante que sea muy cuidadoso, ya que los restos de cemento no se pueden retirar del receso posterior. La ventaja de insertar ambos componentes en un único procedimiento de cementación es que se aplica presión durante la polimerización del cemento. Dada la rapidez con que fragua el cemento, se recomienda insertar el componente rotuliano como primer paso o en un procedimiento de cementación aparte después de haber fijado los componentes tibial y femoral. Retire todo el cemento sobrante y las partículas de cemento que puedan haber quedado para no dañar las superficies de las prótesis (desgaste por tercer cuerpo). Fig. 96 Cemente el componente rotuliano en el agujero central. Apriete suavemente con la prensa de rótula. Apriete hasta que se haya endurecido el cemento y retire a continuación la prensa de rótula. (Fig. 97) Fig. 97

48 48 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica Sistema de rodilla Innex Combinaciones (piezas intermedias móviles) CR (con conservación del cruzado) cuando desee conservar el ligamento cruzado posterior UCOR (ultracongruente sólo rotatoria) cuando desee resecar el ligamento cruzado posterior Componente rotuliano S+ M Slim M M+ L L+ Componente femoral derecho / izquierdo Aguja guía UCOR Pieza intermedia meniscal móvil 10 S M L CR UCOR CR UCOR CR UCOR /12,5 15/17, ,5 12,5 12,5 12,5 12,5 12,5 Vástago de anclaje cónico , , , Con -50 Con Aguja guía CR Platillo tibial móvil

49 Sistema primario de rodilla Innex MIS Técnica quirúrgica 49 Sistema de rodilla Innex Combinaciones (piezas intermedias fijas) FIXCR (con conservación del cruzado) cuando desee conservar el ligamento cruzado posterior FIXUC (ultracongruente) cuando desee resecar el ligamento cruzado posterior Componente rotuliano Componente femoral derecho / izquierdo S+ M Slim M M+ L L+ Inserto tibial 10 S M L FIXCR FIXUC FIXCR FIXUC FIXCR FIXUC ,5 12,5 12,5 12,5 12,5 12, Vástago de anclaje cónico 17,5 17,5 17,5 Con -50 Con -100 Platillo tibial fijo 2M 3M 4M 5M 1S 2S 3S 4L 5L 6L 7L