Trasplante pulmonar. Félix Heras Gómez Universidad de Valladolid Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Transcripción

1 Trasplante pulmonar Félix Heras Gómez Universidad de Valladolid Hospital Clínico Universitario de Valladolid

2 Trasplante pulmonar Concepto Sustitución de un órgano dañado que ha perdido su funcionalidad por un órgano sano Sustitución de uno o los dos pulmones enfermos de un paciente (receptor) por los órganos sanos de otra persona (donante)

3 Trasplante pulmonar Recuerdo histórico

4 James D Hardy Primer trasplante pulmonar: Varón de 58 años CP BPI + EPOC + I renal (glomerulonefritis) Disnea mínimos esfuerzos (CV 46%) Edemas extremidades inferiores

5 Donante: Varón con edema agudo de pulmón y shock por infarto de miocardio Evolución: Buen funcionamiento del trasplante pulmonar Insuficiencia renal progresiva Exitus a los 18 días del trasplante

6 Historia Operación nº JD Hardy WE Neville DA Cooley F Derom JJ Haglin Ca + EPOC Ca P único CC + HAP Silicosis EPOC Tx UP (PI) Tx UP (PD) Tx CP Tx UP (PD) Tx BP Supervivencia 18 días 5 horas 14 horas 10 meses 11 días Unipulmonar (UP) Bipulmonar (BP) Cardiopulmonar (CP)

7 Los pacientes fallecían en los primeros días Factores relacionados con la morbimortalidad - Rechazo - Isquemia - Inmunosupresión - Mala elección de pacientes Infectados, caquécticos, etc. - Mala elección de los donantes

8 Universidad de Toronto Grupo de Trasplante Pulmonar Ciclosporina (Borel 1972) a escala mundial JD Cooper GA Patterson

9 Experiencia España (Tx pulmonar aislado) 1990 H Gregorio Marañón 1990 H Valle de Hebrón 1991 H Clínica Puerta de Hierro 1992 H La Fe 1993 H Reina Sofía 1997 H Marqués de Valdecilla 1998 H Ramón y Cajal 1999 H Juan Canalejo

10 Centros actuales España (Tx pulmonar aislado) H Valle de Hebrón H Puerta de Hierro H La Fe H Reina Sofía H Marqués de Valdecilla H Universitario A Coruña H La Paz (infantil) H Doce de Octubre

11 Incremento progresivo del número de trasplantes de pulmón

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14 Evolución del número de donantes de órganos en España

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19 Pulmones válidos para Tx < 20 % Enfermos en lista de espera Tiempo de espera Aceptación de pulmones subóptimos Pulmones de 1 donante para 2 receptores Uso de pulmones de donante en asistolia Mejora cuidados de donante

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23 Trasplante pulmonar Objetivos

24 Objetivos del trasplante Salvar al enfermo de una muerte anunciada Procurarle una existencia normal Ofrecerle una esperanza de vida Tres actores Receptor / Donante / Equipo médico-quirúrgico

25 Trasplante pulmonar Indicaciones

26 Indicaciones generales Enfermedad pulmonar avanzada irreversible sin otra alternativa terapéutica calidad de vida deteriorada esperanza de vida limitada (1,5 a 2 años)

27 Indicaciones generales Enfermedad pulmonar restrictiva Fibrosis idiopática Granulomatosis Enfermedad pulmonar obstructiva BNCO. Enfisema Enfermedad pulmonar vascular Hipertensión arterial pulmonar (primitiva o secundaria) Enfermedad pulmonar séptica Fibrosis quística Bronquiectasias

28 Contraindicaciones generales Enfermedad neoplásica en evolución Enfermedad neurológica o psiquiátrica grave (incluida drogadicción) Foco infeccioso profundo incurable Hepatitis activa Serología VIH positiva Fallo polivisceral irreversible Intolerancia a inmunosupresores Hábito tabáquico imposible de superar Más de 65 años?? Trasplante multiorgánico

29 Factores de riesgo específicos -- Infección traqueobronquial recidivante y a gérmenes resistentes -- Caquexia, pérdida muscular, encamamiento -- Corticodependencia -- Ventilación artificial / traqueotomía -- Sínfisis pleural

30 Tipos de trasplantes Unipulmonar (UP) Bipulmonar (BP) Cardiopulmonar (CP) Lobar

31 Indicaciones del trasplante UP Fibrosis pulmonar Fibrosis idiopática Fibrosis familiar Alveolitis alérgica extrínseca Enfermedad ocupacional Enfermedad inducida por drogas o tóxicos Sarcoidosis Esclerodermia limitada Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfisema Déficit de alfa-1-antitripsina Bronquiolitis obliterante Hipertensión pulmonar con función VD reversible Hipertensión pulmonar primitiva Síndrome de Eisenmenger corregible

32 Indicaciones del trasplante BP Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfisema Déficit de alfa-1-antitripsina Bronquiolitis obliterante Sepsis pulmonar Fibrosis quística Bronquiectasias Hipertensión pulmonar con función VD reversible Hipertensión pulmonar primitiva Síndrome de Eisenmenger corregible Otras Granuloma eosinófilo Linfangioleiomiomatosis

33 Indicaciones del trasplante CP Neumopatía terminal con cor pulmonale irreversible Cardiopatía terminal con enfermedad pulmonar irrecuperable Enfermedad pulmonar séptica bilateral Cuestión técnica Tx en dominó

34 Indicaciones más frecuentes Fibrosis pulmonar BNCO / Enfisema Hipertensión arterial pulmonar FQ / Bronquiectasias UP BP-UP BP-UP BP

35 ADULT LUNG TRANSPLANTS Indications for Single Lung Transplants (Transplants: January June 2012) 2013 JHLT Oct; 32(10):

36 ADULT LUNG TRANSPLANTS Indications for Bilateral/Double Lung Transplants (Transplants: January June 2012) Alpha-1 COPD CF IPF IPAH Re-Tx Other* 17% 5% 2% 26% 17% 6% *Other includes: Pulmonary Fibrosis, Other: 3.5% Bronchiectasis: 4.1% Sarcoidosis: 2.9% Connective Tissue Disease: 1.4% OB (non-retx): 1.3% LAM: 1.1% Congenital Heart Disease: 1.2% Miscellaneous: 1.8% 27% 2013 JHLT Oct; 32(10):

37 Trasplante pulmonar Técnicas

38 Trasplante pulmonar Extracción pulmonar 1

39 Trasplante pulmonar Extracción pulmonar 2

40 Trasplante pulmonar Injerto pulmonar 1

41 Trasplante pulmonar Injerto pulmonar 2

42 Trasplante pulmonar Injerto pulmonar 3

43 Trasplante pulmonar Injerto pulmonar 4

44 Trasplante pulmonar Injerto pulmonar 5

45 CEC en Tx unipulmonar si tras clampaje de arteria pulmonar Sat O 2 arterial 90 % con FiO 2 1 PAs 90 mm Hg con Sat O 2 en sangre venosa mixta 65 % Índice cardiaco < 2 l/m 2 /min

46 Trasplante cardiopulmonar Exéresis cardiopulmonar (CEC) Implantación cardiopulmonar anastomosis auricular derecha traqueal aórtica

47 Trasplante pulmonar Estadísticas

48 Trasplante de pulmón en España

49 Number of Lung Transplants reported by year and procedure type 2013 JHLT Oct; 32(10): NOTE: This figure includes only the lung transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as representing changes in the number of lung transplants performed worldwide.

50 Adult Lung Transplantation Indications by year (%) 2013 JHLT Oct; 32(10):

51 Adult Lung Transplantation: Indications ( ) Diagnosis SLT (N = 14,197) BLT (N = 23,384) TOTAL (N = 37,581) COPD/Emphysema 6,312 (44.5%) 6,290 (26.9%) 12,602 (33.5%) Idiopathic Pulmonary Fibrosis 4,872 (34.3%) 4,032 (17.2%) 8,904 (23.7%) Cystic Fibrosis 229 (1.6%) 6,002 (25.7%) 6,231 (16.6%) Alpha (5.3%) 1,429 (6.1%) 2,182 (5.8%) Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension 87 (0.6%) 1,073 (4.6%) 1,160 (3.1%) Pulmonary Fibrosis, Other 563 (4.0%) 820 (3.5%) 1,383 (3.7%) Bronchiectasis 59 (0.4%) 956 (4.1%) 1,015 (2.7%) Sarcoidosis 265 (1.9%) 689 (2.9%) 954 (2.5%) Re-Transplant: Obliterative Bronchiolitis 276 (1.9%) 292 (1.2%) 568 (1.5%) Connective Tissue Disease 156 (1.1%) 332 (1.4%) 488 (1.3%) Obliterative Bronchiolitis (Not Re-Transplant) 98 (0.7%) 298 (1.3%) 396 (1.1%) LAM 136 (1.0%) 255 (1.1%) 391 (1.0%) Re-Transplant: Not Obliterative Bronchiolitis 182 (1.3%) 220 (0.9%) 402 (1.1%) Congenital Heart Disease 56 (0.4%) 269 (1.2%) 325 (0.9%) Cancer 7 (0.0%) 29 (0.1%) 36 (0.1%) Other 146 (1.0%) 398 (1.7%) 544 (1.4%) 2013 JHLT Oct; 32(10):

52 Trasplante pulmonar Complicaciones

53 Complicaciones - Generales - De la anastomosis de la vía aérea - Infecciosas - Rechazo - Bronquiolitis obliterante - Arteritis coronaria en Tx CP - Procesos linfoproliferativos

54 Complicaciones Generales hemorrágicas hemodinámicas renales... Edema (respuesta a la reimplantación)

55 Complicaciones De la vía aérea Primeras semanas del postoperatorio Disrupción anastomosis (fuga aérea) Infección Hemorragia Necrosis mucosa A distancia Estenosis

56 Profilaxis De la vía aérea Técnicas operatorias Refuerzo anastomosis con tejidos adyacentes Acortamiento bronquio donante Anastomosis telescopada Revascularización bronquial directa

57 Complicaciones infecciosas - Bacterianas 60 % - Fúngicas 10 % - Víricas 25 % - Otras 5 % Citomegalovirus Pneumocystis

58 Complicaciones infecciosas Bacterianas: pseudomonas estafilococo estreptococo legionella Víricas: citomegalovirus herpes simple Epstein Barr Fúngicas: cándida aspergillus histoplasma criptococo Otras: pneumocystis toxoplasma nocardia

59 Profilaxis Preoperatorio Antibacteriana Postoperatorio inmediato (10 días) Antibacteriana y antifúngica Postoperatorio ( > 10 días) Antibacteriana, antifúngica, antiviral y antiprotozoos

60 Rechazo Aparición 6-10 días tras el trasplante 42 % en primer mes postoperatorio más de 60 % en primeros 3 meses

61 Rechazo Histología Agudo - Infiltrado linfocitario perivascular que se extiende a septos alveolares paredes bronquiolares - Exudado inflamatorio alveolar Crónico - Inflamación y fibrosis de la lámina propia de la vía aérea cartilaginosa. Bronquiectasias. Bronquiolitis obliterante

62 Rechazo Diagnóstico Clínico: fiebre, disnea, crepitantes Rx: difuminación hiliar y/o infiltrado basal Funcional: caída del VEMS, hipoxemia Gammagrafía perfusión: descenso de flujo en pulmón Tx y ascenso en el propio LBA / Biopsia transbronquial Biopsia sensibilidad 84 % especificidad 100 % Respuesta a metilprednisolona 1 g - 3 días seguidos

63 Rechazo Inmunosupresión Ciclosporina 300 mg oral preoperatorio 2-5 mg/kg/d iv 5-10 mg/kg/d oral 2-8 mg/kg/d oral ( ng/ml plasma, ng/ml sangre) Azatioprina 2 mg/kg iv preoperatorio 1-2 mg/kg/d (linfocitos > 4000/mm 3 ) Prednisona 1-2 mg/kg/d

64 Complicaciones tardías - Bronquiolitis obliterante Expresión de rechazo crónico Descenso de VEMS - Arteritis coronaria en Tx CP Favorecida por incompatibilidad antigénica y dislipemia - Procesos linfoproliferativos Epifenómeno infección virus Epstein-Barr

65 Trasplante pulmonar Morbilidad y mortalidad

66 POST-LUNG TRANSPLANT MORBIDITY FOR ADULTS Cumulative Morbidity Rates in Survivors within 1 and 5 Years Post-Transplant (Follow-ups: April June 2012) Outcome Within 1 Year Total number with known response Within 5 Years Total number with known response Hypertension 51.7% (N = 15,267) 82.4% (N = 4,503) Renal Dysfunction 23.3% (N = 17,291) 55.4% (N = 5,571) Abnormal Creatinine 2.5 mg/dl 16.2% 36.5% Creatinine > 2.5 mg/dl 5.2% 15.0% Chronic Dialysis 1.7% 3.2% Renal Transplant 0.1% 0.7% Hyperlipidemia 25.5% (N = 15,975) 58.4% (N = 4,856) Diabetes 24.6% (N = 17,227) 40.5% (N = 5,498) Bronchiolitis Obliterans Syndrome 9.5% (N = 16,264) 39.7% (N = 4,701) 2013 JHLT Oct; 32(10):

67 POST-LUNG TRANSPLANT MORBIDITY FOR ADULTS Cumulative Morbidity Rates in Survivors within 10 Years Post- Transplant (Follow-ups: April June 2012) Outcome Within 10 Years Total number with known response Renal Dysfunction 74.1% (N = 1,059) Abnormal Creatinine 2.5 mg/dl 40.3% Creatinine > 2.5 mg/dl 19.8% Chronic Dialysis 8.7% Renal Transplant 5.3% Bronchiolitis Obliterans Syndrome 61.6% (N = 774) 2013 JHLT Oct; 32(10):

68 MALIGNANCY POST-LUNG TRANSPLANT FOR ADULTS Cumulative Morbidity Rates in Survivors (Follow-ups: April 1994 June 2012) Malignancy/Type 1-Year Survivors 5-Year Survivors 10-Year Survivors No Malignancy 17,068 (96.4%) 5,040 (85.3%) 883 (73.2%) Malignancy (all types combined) 630 (3.6%) 871 (14.7%) 324 (26.8%) Malignancy Type* Skin Lymphoma Other Type Not Reported Other malignancies reported include: adenocarcinoma (2; 2; 1), bladder (2; 1; 0), lung (2; 4; 0), breast (1; 5; 2); prostate (0; 5; 1), cervical (1; 1; 0); liver (1; 1; 1); colon (1; 1; 0). Numbers in parentheses represent the number of reported cases within each time period JHLT Oct; 32(10):

69 ADULT LUNG TRANSPLANT RECIPIENTS Cause of Death (Deaths: January 1992 June 2012) Cause of Death 0-30 Days (N = 2,725) 31 Days - 1 Year (N = 4,737) >1 Year - 3 Years (N = 4,315) >3 Years - 5 Years (N = 2,449) >5 Years 10 Years (N = 2,892) >10 Years (N = 899) Bronchiolitis 8 (0.3%) 216 (4.6%) 1,119 (25.9%) 710 (29.0%) 734 (25.4%) 188 (20.9%) Acute Rejection 94 (3.4%) 85 (1.8%) 63 (1.5%) 16 (0.7%) 17 (0.6%) 2 (0.2%) Lymphoma 1 (0.0%) 110 (2.3%) 78 (1.8%) 36 (1.5%) 56 (1.9%) 31 (3.4%) Malignancy, Non-Lymphoma 5 (0.2%) 134 (2.8%) 329 (7.6%) 266 (10.9%) 379 (13.1%) 113 (12.6%) CMV (2.4%) 42 (1.0%) 7 (0.3%) 4 (0.1%) 1 (0.1%) Infection, Non-CMV 535 (19.6%) 1,687 (35.6%) 971 (22.5%) 471 (19.2%) 523 (18.1%) 154 (17.1%) Graft Failure 672 (24.7%) 790 (16.7%) 807 (18.7%) 440 (18.0%) 515 (17.8%) 156 (17.4%) Cardiovascular 298 (10.9%) 228 (4.8%) 179 (4.1%) 120 (4.9%) 148 (5.1%) 58 (6.5%) Technical 301 (11.0%) 162 (3.4%) 38 (0.9%) 14 (0.6%) 24 (0.8%) 8 (0.9%) Other 811 (29.8%) 1,213 (25.6%) 689 (16.0%) 369 (15.1%) 492 (17.0%) 188 (20.9%) 2013 JHLT Oct; 32(10):

70 Mortalidad post-trasplante Causas Inmediata y primer año: Rechazo agudo Infecciones Fallo del injerto Complicaciones cardiacas A partir del primer año: Bronquiolitis obliterante Infecciones

71 Trasplante pulmonar Gráficos de supervivencia

72 ADULT LUNG TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival By Diagnosis (Transplants: January 1990 June 2006) Year ALPHA-1 (N=1,925) CF (N=3,275) COPD (N=7,760) IPF (N=3,931) PPH (N=970) SARCOIDOSIS (N=506) JHLT Oct; 32(10):

73 Supervivencia 100 Fibrosis pulmonar Unipulmonar Bipulmonar

74 Supervivencia 100 Enfisema / EPOC Unipulmonar Bipulmonar

75 Supervivencia Déficit alfa1 antitripsina Unipulmonar Bipulmonar

76 Supervivencia Global Bipulmonar Unipulmonar Total

77 Trasplante pulmonar Félix Heras Gómez Universidad de Valladolid Hospital Clínico Universitario de Valladolid