Dosimetría Interna en Cáncer Diferenciado de Tiroides con 131I 9 de Agosto de 2017, Facultad de Ciencias Montevideo, Uruguay

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1 Dosimetría Interna en Cáncer Diferenciado de Tiroides con 131I 9 de Agosto de 2017, Facultad de Ciencias Montevideo, Uruguay M.Sc. Mauro Namías Fundación Centro Diagnóstico Nuclear Hospital Universitario Austral mnamias@gmail.com

2 Dosimetría interna Es la determinación de la energía depositada por radionucleidos dentro del cuerpo, así como su distribución espacial y temporal. Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 2

3 Actividad empírica vs. Dosimetría Interna Médicos Físicos medicos Carlos Calderón, M.Sc. Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 3

4 EANM Guidelines Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 4

5 Órgano en riesgo Órgano distribuido en todo el cuerpo. Muy radiosensible Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 5

6 Objetivos Adecuar la actividad de 131I a administrar para que: la dosis en sangre no exceda los 200 cgy. La actividad retenida en cuerpo entero a las 48 hs no exceda 4.4 o 3 GBq (120 u 80 mci), en ausencia o presencia de metástasis pulmonares ávidas de yodo respectivamente. Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 6

7 Objetivos Describir el protocolo de adquisición y procesamiento de datos. Dejar de pensar en MBq (mci), para comenzar a pensar en cgy y su correlación con los efectos biológicos. Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 7

8 Fortalezas del método Determinación de la máxima actividad segura para cada paciente. Identificación de aquellos pacientes en los que el uso de una actividad empírica no es segura. El potencial de administrar una única dosis alta de 131I en vez de varias dosis más pequeñas, evitando cambios en la biocinética de las lesiones. Una mayor probabilidad de curar pacientes con un estadío avanzado de su enfermedad con menos ciclos de tratamiento. Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 8

9 Limitaciones del método La dosis absorbida por el tumor es desconocida. Todavía continua la discusión sobre el stunning (atontamiento). Mayores costos y molestias para el paciente. El método no es válido en aquellos pacientes con compromiso óseo extenso. Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 9

10 El protocolo Dos mediciones básicas: Retención en cuerpo entero Medición de muestras de sangre Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 10

11 Preparación del paciente Similar a la preparación para la administración de la actividad terapéutica. Actividad trazadora máxima: 2 mci, para evitar atontamiento (stunning) de los tejidos. Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 11

12 El protocolo 0 Control de calidad, preparación de los estándares de actividad, hemograma basal, enviar al paciente a orinar, Evitar que el paciente orine o defeque administración de 2 mci. 2 Medición de cuerpo entero, muestra de sangre (2 ml). 4 Orinar, Medición de cuerpo entero, muestra de sangre (2 ml). 24 Orinar, Medición de cuerpo entero, muestra de sangre (2 ml). 96 Orinar, Medición de cuerpo entero, muestra de sangre (2 ml). 144 Orinar, Medición de cuerpo entero, muestra de sangre (2 ml). Tiempo [hs] Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 12

13 Mediciones de cuerpo entero 2 opciones: Imágenes con colimadores de alta energía Mediciones sin colimador, detector de centelleo o geiger. Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 13

14 Retención de cuerpo entero a partir de imágenes (MIRD 16) Transmisión & Blank scan Vistas conjugadas + estándar (20-40 min) Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 14

15 Cámara gamma sin colimador para la determinación de la retención corporal total (I-131) Sin colimador Ventana energética para 131I Tiempo de adquisición = 3 min Adquisiciones AP PA (posteriormente se realiza la media geométrica) Adquisición de fondo de radiación Adquisición de estándar de estabilidad Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 15

16 Retención Cuerpo entero Retención Cuerpo Entero % R e t e n c i ó n Retención WB [%] Retención predicha Ajuste biexponencial Tiempo [hs] Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 16

17 Factor de estabilidad f estabilidad ( día i ) = ( cuentasstd) ( t STD) adq 1 ( cuentasstd) ( t STD) adq 1 ( cuentas fondo) i i ( t ) adqfondo 1 e ( cuentas fondo) 1 ( t ) adqfondo i ln(2)( ti t1 ) Τ1/ 2 i Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 09/08/

18 % Retención por litro de sangre % ret sangre ( t i ) = [ A]( t A i ) 100 trazadora Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 09/08/

19 Retención en sangre Retención en Sangre - Ajuste tri-exponencial 4.00 Retención en Sangre [%/l] Tiempo de extracción [hs] Las muestras de sangre son extraídas en momentos similares a los de la adquisición de cuerpo entero para cada día. Estas muestras son preparadas en tubos heparinizados para su posterior lectura en un contador de pozo. Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 19

20 Muestreo de sangre La magnitud de interés es el porcentaje de retención por litro de sangre, ya que la determinación del volumen total de sangre del paciente es difícil de lograr. El esquema dosimétrico empleado es independiente del volumen sanguíneo total, importando sólo la concentración de actividad. adq [ A ]( t )[ Ci / ml] = fcal HPGe i cuentas( muestra t vol( muestra vol( STD) i ) e i ln 2 ( tm ti) τ1/ 2 ) Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 09/08/

21 Esquema dosimétrico general para 131-I D RM ~ A RM S NP ( RM RM ) + ~ A TB S P ( RM TB) Ajuste Biexponencial para Cuerpo Entero Retención en Sangre [%/l] Retención en Sangre - Ajuste tri-exponencial Tiempo de extracción [hs] % Retención en Cuerpo entero Tiempo de adquisición [hs] Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 21

22 Determinación de los tiempos de residencia % ret = A e B t + C e D t A ~ = B A + C D Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 09/08/

23 Esquema dosimétrico general para 131-I D RM ~ A RM S NP ( RM RM ) + ~ A TB S P ( RM TB) Autoirradiación de la médula por partículas beta Irradiación fotónica cuerpo entero-médula Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 23

24 Esquema dosimétrico general para 131-I Peso del paciente EANM Dosimetry Committee series on standard operational procedures for pretherapeutic dosimetry I : blood and bone marrow dosimetry in differentiated thyroid cancer therapy- Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 24

25 TOXICIDAD HEMATOLÓGICA Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 25

26 Respuesta hematológica Los cambios más notorios se ven en las plaquetas y en los leucocitos, de 4 a 6 semanas posttratamiento. La aplasia medular se debe a la muerte de células madre y progenitoras en la médula ósea. La recuperación hematopoyética depende de la reserva medular de cada paciente (capacidad de proliferación y diferenciación de las células progenitoras). Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 26

27 Respuesta hematológica Plaquetas x 10^3 /ul Nadir a las 4-6 semanas Sem anas post terapia Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 27

28 Resultados Hospital Austral 0.4 HUA 0,31 mgy/mbq ,036 mgy/mbq Un orden de magnitud de variación en la dosis por mci! Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 09/08/

29 Actividad máxima tolerable (HUA) Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 29

30 Coeficientes de dosis en sangre [mgy/mbq] rhtsh THW Table Analyzed Column A vs. Column B Kolmogorov-Smirnov test P value Exact or approximate P value? P value summary Significantly different? (P < 0.05) Kolmogorov-Smirnov D rhtsh vs THW rhtsh vs. THW Approximate ns No Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 30

31 Dosis [cgy] vs. Actividad [mci] Dosis en sangre [cgy] Is slope signif icantly non-zero? F DFn, DFd P value Deviation f rom zero? , Not Signif icant Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 31

32 Ejemplo Actividad administrada: 600 mci Coeficiente de dosis en sangre: 0,071 mgy/mbq Dosis en sangre: 158 cgy Toxicidad hematológica: grado 0 Respuesta inicial al tratamiento: excelente Estado clínico final: sin evidencia de enf. Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 32

33 Ejemplo 600 mci, 158 cgy en sangre, toxicidad grado 0 Plaquetas Leucocitos 300,00 10,00 250,00 8,00 x 10^3 /ul 200,00 150,00 10^3 /ul 6,00 4,00 100,00 2,00 50,00 0,00-4,0-2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0-4,0-2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 Semanas post terapia Semanas post terapia Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 33

34 Toxicidad: plaquetas Plaquetas 300,00 250,00 x 10^3 /ul 200,00 150,00 100,00 50,00-4,0-2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 Semanas post terapia Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 34

35 Toxicidad: plaquetas Plaquetas Nadir/ Plaquetas Basal Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 35

36 Toxicidad : Leucocitos Leucocitos Nadir/ Leucocitos Basal Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 36

37 Reglas prácticas Dosis en médula [cgy] Recuentos en Nadir (plaquetas, leucocitos) % de los recuentos basales % de los recuentos basales Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 37

38 Toxicidad hematológica en HUA Grado % Grado I 11 32% Grado II 3 9% Grado III 1 3% Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 09/08/

39 Límite de dosis En base a lo expuesto, es variable según el estado previo de la médula ósea del paciente a tratar. El límite de 200 cgy no debería ser empleado universalmente. Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 39

40 EFICACIA TERAPÉUTICA Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 40

41 Respuesta bioquímica Tg seguimiento/tg Basal Actividad Terapéutica [mci] Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 41

42 Respuesta bioquímica Tg seguimiento/tg Basal Dosis en sangre [cgy] Dosis en sangre < 90 cgy Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 42

43 Objective response to the treatment with 131I Klubo-Gwiezdzinska J et al. JCEM 2011;96: Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 43

44 Objective response to the treatment with 131I RECIST 1.1 Subgrupo con metástasis a distancia Klubo-Gwiezdzinska J et al. JCEM 2011;96: Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 44

45 Objective response to the treatment with 131I RECIST 1.1 Subgrupo con enfermedad localmente avanzada Klubo-Gwiezdzinska J et al. JCEM 2011;96: Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 45

46 Efectos secundarios Klubo-Gwiezdzinska J et al. JCEM 2011;96: Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 46

47 Éxito de ablación Mayor probabilidad de ablación del resto tiroideo cuando la dosis en sangre supera los 35 cgy (p = 0.03). No se encontró una dependencia con la actividad administrada. Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 47

48 Conclusiones El cálculo de dosis en el tratamiento del CaDiT con 131I permite: Predecir la toxicidad hematológica de manera conservativa. Mejorar la respuesta terapéutica en pacientes con enfermedad localmente avanzada. Predecir mejor el éxito de la ablación del remanente tiroideo. En aplicaciones terapéuticas, es importante dejar de pensar en actividad (GBq o mci) y comenzar a pensar en dosis (cgy). Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 48

49 Conclusiones Dosimetría Interna en 131I M.Sc. Mauro Namías 49