HTA de difícil control Abordaje terapéutico. Carmen Suárez Unidad de HTA y Riesgo Vascular. Medicina Interna Hospital Universitario de La Princesa

Transcripción

1 HTA de difícil control Abordaje terapéutico Carmen Suárez Unidad de HTA y Riesgo Vascular. Medicina Interna Hospital Universitario de La Princesa

2 Consultoria y conferenciante Novartis, Almirall, Esteve, Lacer, Pfeizer, Daichii Sankyo, Boehringer Ingelheim, Bayer, Sanofi

3 Factores asociados al mal control de la HTA

4 Pasos a seguir 1º. Confirmar corrección en la medida de la PA 2ª. Descartar efecto bata blanca (AMPA/MAPA) 3º. Evaluar adherencia 4ª. Revisar estilo de vida 5º. Descartar consumo de sustancias presoras 6º. Evaluar tratamiento 7º. Despistaje de secundaria 8º. Abordarla como una HTA resistente

5 Revisar estilo de vida Guía ESH/ESC Junio 2013 Recomendaciones Clase Nivel Se recomienda restricción de sal a 5-6 g/l día. I A Se recomienda moderar el consumo de alcohol a no más de g de etanol al día, para los hombres y no más de g de etanol al día para las mujeres. I A Se recomienda aumentar el consumo de verduras, frutas y productos lácteos bajos A menos grasas. que esté contraindicado, se recomienda reducir el peso a un IMC de 25 kg/m2 y el perímetro abdominal a <102 cm en los hombres y <88 cm en las mujeres. Se recomienda realizar ejercicio regular, es decir, al menos 30 minutos de ejercicio dinámico moderado de 5 a 7días a la semana. Se recomienda aconsejar a todos los fumadores dejar el hábito tabáquico y ofrecer asistencia. I I I I A A A A

6 Dieta inadecuada: consumo de sal McMahon et al. Ingesta alterada de sal en la dieta del paciente con ERC. Cochrane Database Syst Rev 2015

7 Xin et al. Hypertension 2001;38:

8 Descartar consumo de sustancias presoras David A et al Circulation 2008;117;e510-e526

9 Evaluar tratamiento farmacológico Nº de fármacos Tipo de combinación Diuréticos Circulation 2008;117;e510-e526

10 La monoterapia es inadecuada en el 40 a 60 % de los pacientes Respuesta PAD<95 mmhg después de una año de tratamiento Materson et al. Am J Hypertens 1993;8: Sólo el 30%-40% de los pacientes con HTA consiguen llegar a objetivos con un sólo fármaco. Elijovich F, et al. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2009;3:

11 Más de 2 fármacos necesarios para lograr los objetivos de presión arterial Bakris et al. Am J Kidney 2000;36: Lewis et al. N Engl J Med 2001;345: Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4:

12 Cambios de PA desde el basal (mmhg) Comparación del efecto antihipertensivo de la terapia combinada respecto de la monoterapia (Metaanálisis 354 ensayos: pacientes tratados) Monoterapia ½ dosis Monoterapia dosis plenas Combinación 2 fármacos ½ dosis Combinación 3 fármacos Combinación 2 fármacos dosis plenas ,1-13,3-14,6-19, ,1-4,6-7,3-8,6-10,7-25 PAS -15 PAD 12 Modificada de Law MR et al. BMJ 2003; 326:

13 Normalización (% de pacientes) Estudio STRATHE Eficacia de terapia combinada frente a las estrategias convencionales P=0.015 P=0.005 PA < 140/ Combinación Secuencial Escalonado PAS (mm Hg) -26,6-22,6-21,5 13 JJ Mourad. J Hypertens 2004;22:

14 The extra blood pressure reduction from combining drugs from 2 different classes is approximately 5 times greater than doubling the dose of 1 drug 1,4 1,2 1,04 (0,88 1,20) Añadir un fármaco de otra clase (dosis media estándard del fármaco) 1,00 (0,76 1,24) 1,16 (0,93 1,39) Doblar dosis del fármaco (De dosis media a doble dosis media) 0,89 (0,69 1,09) 1,01 (0,90 1,12) 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0,19 (0,08 0,30) 0,23 (0,12 0,34) 0,2 (0,14 0,26) 1,01 (0,29 0,45) 0,22 (0,19 0,25) 0 Diuréticos tiazídicos Betabloqueante IECA Antagonistas del Calcio Todas las clases Wald et al. Meta-analysis on 11,000 Participants from 42 Trials

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16 Estrategia de tratamiento: ESH/ESC 2013 Tratamiento farmacológico antihipertensivo inicial Elevación ligera de PA, RCV bajo o moderado Decidir entre Elevación marcada de PA, RCV alto o muy alto Monoterapia Combinar 2 fármacos Si no se controla la PA Si no se controla la PA Cambiar de fármaco Dosis máxima Combinacion previa en dosis plenas Combinar 3 fármacos Si no se controla la PA Si no se controla la PA Dosis máxima Combinar 2 fármacos Cambiar a otra combinación Combinar 3 dosis plenas 2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013;31: ; 2013 ESH/ESC Guidelines. Eur Heart J 2013;34:

17 Hypertension Feb;61(2): After 6 months, 40.3% and 32.6% of patients with initial vs delayed combination treatment reached BP control. Achieving target BP was associated with a statistically significant risk reduction of 23% for CV events or death (hazard ratio, 0.77 [95% confidence interval, ]; P=0.0223); Initial combination therapy was associated with a significant reduction in the risk of CV events or death (incidence rate ratio, 0.66 [95% confidence interval, ]; P=0.0008).

18 Cuál es la razón de ser de las combinaciones a dosis fijas de antihipertensivos? 1. Mecanismos Patogénicos de la HTA. 2. Persistencia y Cumplimiento. 3. Aspectos farmacológicos (efecto aditivo). 4. Evidencia científica. 18

19 Efecto de una, dos y tres fármacos utilizados en dosis bajas en combinaciones en el Índico Polycap Estudio-1 y el doble dosis / lleno Polycap en el Estudio-2 Indian Polycap en ( A ) control de la presión arterial en los participantes con hipertensión y ( B ).

20 Combinaciones posibles Guía ESH/ESC Junio 2013 Líneas Verde continuas: Combinaciones preferidas. Líneas Verde discontinua: Combinación útil (con algunas limitaciones). Líneas Negras discontinuas: Posibles, combinaciones no bien probadas. Línea continua de color rojo: no se recomienda la combinación. Diuréticos Tiazinicos BB ARA II Otros Antihipertensivos Calcio Antagonista IECA

21 Blood Pressure has Multiple Regulatory Pathways Patient 1 Patient 2 Patient 3 Sympathetic nervous system Renin-angiotensin system Total body sodium. B. Waeber, March 2007

22 Las diferentes clases de fármacos tienen diferentes puntos de acción PA = Gasto cardíaco X Resistencia periférica total = Frecuencia cardíaca X Volumen sistólico Presión Precapilar Presión Postcapilar β-bloqueantes Diuréticos BCC ARAII IECA IECA= inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; ARAII = antagonista de los receptores de tipo II de la angiotensina; BCC = bloqueante de los canales de calcio Mecanismos de acción diferentes pero complementarios Beevers, y col. BMJ 2001;322:912 6; McGhee, y col. Crit Care Nurse 2002;22:60 4; Goodman & Gilman s Pharmacological Basis of Therapeutics. 9ª ed

23 Mecanismo de acción Triple mecanismo de acción antihipertensivo Amlodipino (CCA) Valsartan (ARAII) Hidroclorotiazida (D) Vasodilatación arterial Bloquea el SRA Aumenta la excreción de Na +, K + y agua Reducción de la PA Tres mecanismos complementarios

24 LSM change in MSSBP from baseline (mmhg) Reducción de la PASMS (mmhg) Eficacia Antihipertensiva con DAFIRO HCT 320 El tratamiento con la triple terapia es SUPERIOR a las dobles terapias en la reducción de la PASMS (mmhg) a las 8 semanas (N=2,271) Amlodipino/ Valsartan/ HCTZ 10/320/25 mg Valsartan/ HCTZ 320/25 mg Amlodipino/ Valsartan 10/320 mg n=583 n=559 n=568 HCTZ/ amlodipine 25/10 mg n= mmhg* mmhg* mmhg* 31.5 *p< versus resto de combinaciones Calhoun D. Hypertension.2009;54:32-39

25 Reducción de la PADMS (mmhg) Eficacia Antihipertensiva con DAFIRO HCT 320 El tratamiento con la triple terapia es SUPERIOR a las dobles terapias reducción de la PADMS (mmhg) a las 8 semanas en la (N=2,271) 0 Amlodipino/ Valsartan/ HCTZ 10/320/25 mg Valsartan/ HCTZ 320/25 mg Amlodipine/ Valsartan 10/320 mg n=583 n=559 n=568 HCTZ/ amlodipine 25/10 mg n= mmhg* mmhg* mmhg* *p< versus resto de combinaciones Calhoun D. Hypertension.2009;54:32-39

26 LSM Reduction in MSSBP (mmhg) Reducción de la PASMS (mmhg) Eficacia Antihipertensiva con DAFIRO HCT 320 La Triple Terapia es superior al resto de las dobles combinaciones fijas en pacientes con HTA Severa (PA 180 mmhg) (N=2,271) Amlodipino/ Valsartan/ HCTZ 10/320/25 mg Valsartan/ HCTZ 320/25 mg Amlodipino/ Valsartan 10/320 mg n=168 n=155 n=155 HCTZ/ amlodipino 25/10 mg n= mmhg* mmhg* -7.2 mmhg* *p<0,01 versus resto de combinaciones Calhoun D. Hypertension.2009;54:32-39

27 LSM Reducción Reduction de in la MSSBP PASMS (mmhg) Eficacia Antihipertensiva con DAFIRO HCT 320 La Triple Terapia es superior al resto de las dobles combinaciones fijas en pacientes con HTA leve-moderada (PA < 180 mmhg) (N=2,271) 0 Amlodipino/ Valsartan/ HCTZ 10/320/25 mg Valsartan/ HCTZ 320/25 mg Amlodipino/ Valsartan 10/320 mg HCTZ/ amlodipino 25/10 mg mmhg mmhg mmhg - 27 *p<0,01 versus resto de combinaciones Calhoun D. Hypertension.2009;54:32-39

28 Control de las cifras de PA con DAFIRO HCT 320 Mayor porcentaje de pacientes que alcanzan la PA objetivo (PA <140/90 mmhg) (N=2,271) * n=583 n=559 n=568 Valsartan/ HCTZ/ amlodipino 320 / 25 / Valsartan/ HCTZ 320 / Valsartan/ amlodipino 320 / 10 * p< versus otras combinaciones 44.8 n=561 HCTZ/ amlodipino 25 /10 Calhoun D. Hypertension.2009;54:32-39

29 PASM (mm Hg) Presión arterial sistólica media medida por MAPA (24-horas) Amlo/Val/HCTZ 25/320/10 mg Amlo/Val 320/10 mg Val/HCTZ 320/25 mg Amlo/HCTZ 10/25 mg Horas después de la dosis Lacourciere Y, et al. J Hum Hypertens. 2011;25:

30 Tolerabilidad con DAFIRO HCT 320 La combinación triple a dosis elevadas* con Aml/Val/HCTZ es bien tolerada: AA/AAG similares en comparación con el tratamiento doble AA, % *Amlodipino/valsart án/ HCTZ 10/320/25 mg Valsartán/ HCTZ 320/25 mg Amlodipino / Valsartán 10/320 mg HCTZ/ amlodipino 25/10 mg Todos 45,2 45,3 44,9 48,3 1.Mareo 7,7 7,0 2,3 3,9 Hipotensión 1,5 1,4 0,4 0,0 Síncope 0,5 0,9 0,4 0,0 Mareo postural 0,3 0,4 0,2 0,2 Hipotensión ortostática 0,2 0,4 0,0 0,2 Mareos por esfuerzo 0,2 0,0 0,0 0,0 2. Edema periférico 4,5 0,9 8,5 8,9 3. Cefaleas 4,3 5,4 4,9 7,0 4. Dispepsia 2,2 0,9 1,1 0,4 5. Fatiga 2,2 2,7 2,1 1,4 AAG 0,9 1,3 0,7 0,9 Los AA fueron los previstos para esta población y estas clases de fármaco En su mayoría leves y transitorios, sin indicaciones de toxicidad orgánica Calhoun D. Hypertension.2009;54:32-39

31 Estrategia terapéuticas y la elección de fármacos Guía ESH/ESC Junio 2013 Recomendaciones Clase Nivel Los diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida), los betabloqueantes, los antagonistas del calcio, los inhibidores ECA y los antagonistas del receptor de angiotensina, son todos adecuados y recomendables para el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, ya sea como monoterapia o combinados entre sí. Algunos agentes deberían considerarse de primera elección preferente dada su utilización en ensayos en estas condiciones o debido a una mayor efectividad en tipos específicos de daño orgánico. El inicio de una terapia antihipertensiva con una combinación de dos fármacos puede considerarse en pacientes con una PA basal marcadamente alta o con un riesgo CV elevado. I IIa IIb A C C No se recomienda la combinación de dos inhibidores del SRA e incluso debería desaconsejarse. Deberían considerarse otras combinaciones de fármacos que probablemente sean beneficiosas en la reducción de la PA. Sin embargo, son preferibles las combinaciones que se han usado con éxito en ensayos. Las combinaciones a dosis fijas de dos fármacos antihipertensivos en un único comprimido pueden ser recomendables y beneficiosas, puesto que la reducción del número de comprimidos diarios mejora la adherencia, que es baja en pacientes con hipertensión. III IIa IIb A C B

32 Tratamiento HTA Guías NICE

33 96,4% hipervolemia, 42,5% hipoinotropismo 49,3% vasoconstricción 98,2% con alteración 38% mixto (hipervolemia, vasoconstricción, hipoinotropismo) Viigimaa M, et al.

34 Diuréticos Incrementar la dosis de diurético Antialdosterónicos Combinar diureticos con diferente mecanismo de acción Diuréticos de asa Circulation 2008;117;e510-e526

35 Resistant hypertension. Guías NICE For treatment of resistant hypertension: - Consider further diuretic treatment with low dose spironolactone (25 mg once daily) if the blood potassium concentration is 4.5 mmol/l or lower. Use particular caution in people with a reduced estimated glomerular filtration rate because they have an increased risk of hyperkalaemia - Consider higher dose thiazide-like diuretic treatment if the blood potassium concentration is higher than 4.5 mmol/l. (Updated recommendation) [Based on low quality observational evidence]

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39 Resistant hypertension. Guías NICE If further diuretic treatment for resistant hypertension at step 4 is not tolerated or is contraindicated or ineffective, consider an α blocker or β blocker. (Updated recommendation) [Based on low quality observational studies] If blood pressure remains uncontrolled with the optimal or maximum tolerated doses of four drugs, seek expert advice if not yet obtained. (Updated recommendation) [Based on the experience and opinion of the GDG]

40 Catheter-based Renal Sympathetic Denervation for Resistant Hypertension Durability of Blood Pressure Reduction Out to 24 Months Symplicity HTN-1 Investigators* El nº medio de fármacos paso de 4,3 a 3,2

41 Conclusiones Ante un paciente no controlado es importante descartar una serie de causas, como son la medida inadecuada de la PA, la reacción de alerta, revisar el estilo de vida, la adherencia al tratamiento etc antes de modificar tratamiento farmacológico o poner en marcha despistaje de secundaria. Con respecto al tratamiento farmacológico es importante recordar que: La monoterapia es insuficiente en la mayoría de los pacientes Es mayor el efecto hipotensor de la asociación de fármacos con mecanismo de acción complementaria que el incremento de dosis. Las combinaciones fijas de dos y tres fármacos son eficaces y seguras y han contribuido de forma importante a mejorar el control de la HTA en España. La utilización adecuada de diuréticos y en particular los antialdosterónicos pueden mejorar el control.

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