LUMBALGIA Y FIEBRE EN PACIENTE CON TUMOR RENAL METASTÁSICO

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1 LUMBALGIA Y FIEBRE EN PACIENTE CON TUMOR RENAL METASTÁSICO AUTOR PRINCIPAL ALICIA CANO JIMÉNEZ HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA. MURCIA COLABORADORES MILER ANDRÉS CUÉLLAR RIVAS, DAVID COLLADO MARTÍNEZ, MIGUEL MARTÍN ROMERO, ANTÍA LÓPEZ MUÑOZ SUPERVISIÓN SILVERIO ROS MARTÍNEZ CASO CLÍNICO Diagnóstico clínico Carcinoma renal de células claras estadio IV. El dolor secundario a metástasis óseas es uno de los problemas más habituales y difíciles de tratar a los que se enfrentan el paciente y el oncólogo a diario. Asimismo, y como consecuencia de los tratamientos, las infecciones constituyen una de las complicaciones más frecuentes. En el caso que se va a exponer a continuación se relacionan ambas entidades. Anamnesis Mujer de 60 años, exfumadora desde hace dos de 4 paquetes-año. Como antecedentes personales de interés, fue intervenida de hernia discal L5-S1 en 1981 y de histerectomía por mioma uterino en Presentó fractura vertebral de L3 secundaria a traumatismo en 2011, tratada de forma conservadora. Como antecedentes ginecológicos, una gestación y un parto vaginal. No precisa de tratamiento crónico. Presenta antecedentes familiares de cáncer de mama (su madre, hermana y abuela materna fallecieron por dicha causa) y de cáncer de colon (su padre y tía paterna, también fallecieron). Comienza en noviembre de 2016 con clínica de dolor lumbar irradiado a glúteo derecho. El dolor va aumentando progresivamente, hasta acompañarse de pérdida de fuerza en miembro inferior izquierdo, por lo que, en marzo de 2017, acude a Urgencias e ingresa a cargo de Medicina Interna para completar estudio. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 1

2 Exploración física ECOG-1, aunque en los días previos al ingreso el dolor y la impotencia funcional le limitan su actividad diaria. Presenta buen estado general. La exploración neurológica revela una pérdida de fuerza de 3/5 a la flexión plantar izquierda y 1/5 a la flexión dorsal izquierda, además de una hipoestesia en cara lateral de la pierna izquierda. No sufre alteración de esfínteres. El resto de la exploración no revela hallazgos patológicos. Pruebas complementarias Se realiza tomografía computarizada (TC) de columna lumbosacra que objetiva una masa sólida infiltrativa en el cuerpo vertebral de L5 con extensión a S1, condicionando estenosis foraminal bilateral, así como grave estenosis del canal central con afectación de raíces descendentes de la cola de caballo. Se completa el estudio con una TC de tórax, abdomen y pelvis, que revela una masa renal izquierda de 9 x 6,3 cm de diámetro axial con invasión de la fascia de Gerota, pero sin afectación de adenopatías locorregionales. Analíticamente, no presenta hallazgos patológicos. Diagnóstico Es intervenida a finales de marzo de 2017, realizando nefrectomía izquierda con resultado anatomopatológico de carcinoma renal de células claras grado nuclear 3 de Furhman, con dudosa infiltración de sinus renal pero sin invasión linfovascular ni afectación de márgenes quirúrgicos. Por tanto, se estadifica el tumor como estadio IV, pt3an0m1 (ósea vertebral L5-S1). Tratamiento Ante la evidencia de compromiso neurológico con síndrome de compresión medular, se decide iniciar tratamiento con radioterapia sobre columna lumbar, recibiendo una dosis total de 30 grays (Gy), en 10 fracciones de 3 Gy cada una. Tras dicho tratamiento, la paciente presenta mejoría del dolor lumbar y de la debilidad motora y sensitiva izquierdas. Durante el ingreso (una semana antes de la intervención quirúrgica), presenta fiebre, con hallazgo microbiológico en hemocultivos de Staphylococcus aureus meticilina-sensible, de probable foco cutáneo en flebitis de vía periférica y tratada con oxacilina. Se completó el estudio con ecocardiografía transtorácica, que descartó la existencia de endocarditis. En abril de 2017 inicia tratamiento con sunitinib 50 mg/día. Evolución Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 2

3 A la semana del inicio del tratamiento con sunitinib, acude a consulta por reagudización del dolor lumbar, que presenta una nueva característica con respecto al que presentó al diagnóstico, ya que en este caso se irradiaba a miembro inferior derecho, precisando de inicio de tratamiento con analgesia de tercer escalón vía transdérmica. Analíticamente, destacaba la existencia de aumento de los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva [PCR] de 8 mg/dl, leucocitosis de /ul con desviación izquierda, anemia con hemoglobina [Hb] de 7,5 g/dl, velocidad de sedimentación globular (VSG] de 90 mm/h), una hipoalbuminemia de 2,6 g/dl e hipertransaminasemia grado 2. Además, desde la intervención quirúrgica, la paciente refiere presentar picos febriles de 38ºC cada 4-5 días, sin clínica digestiva, respiratoria o miccional. Se decide suspender el tratamiento con sunitinib y realizar un ingreso hospitalario a cargo de Oncología Médica para estudio. Ante la aparición de fiebre, se solicitan hemocultivos, con el hallazgo microbiológico de Staphylococcus aureus meticilina-sensible, por lo que se inicia tratamiento con oxacilina. Se realiza resonancia magnética (RM) de columna dorsolumbar, que objetiva la masa vertebral en L5 ya conocida, de menor tamaño que en estudios previos. Además, se constata la existencia de espondilodiscitis en L3-L4, L4-L5 y L5-S1 con abscesos que se extienden a ambos psoas (aunque de predominio izquierdo) y a musculatura paravertebral bilateral. Con dichos hallazgos, se realiza drenaje radiológico del absceso de mayor tamaño en psoas izquierdo, obteniendo en el cultivo del mismo un Staphylococcus aureus meticilina-sensible, por lo que se añaden al tratamiento antibiótico rifampicina y levofloxacino, quedando la paciente afebril y cumplimentando 4 semanas de tratamiento intravenoso. El análisis anatomopatológico en un principio resulta negativo, pero posteriormente se repite y se constata la existencia de células neoplásicas en muestra de hueso. Se repite la ecocardiografía transtorácica, que resulta normal y, tras cumplir dos semanas de tratamiento antibiótico intravenoso, se solicitan hemocultivos de control, que resultan negativos. Progresivamente la paciente va presentando mejoría clínica del dolor lumbar y de la fuerza de miembros inferiores; además de una mejoría analítica, con disminución de los reactantes de fase aguda (PCR de 1 mg/dl, ausencia de leucocitosis, Hb de 10 g/dl, VSG de 30 mm/h) y desaparición de la hipoalbuminemia. Dada la mejoría clínica, se decide consolidar el tratamiento antibiótico vía oral con la asociación de una quinolona y la rifampicina durante 2 meses, así como reiniciar el tratamiento sistémico con sunitinib, repitiendo la RM de columna dorsolumbar a las 4 semanas de haber finalizado el tratamiento antibiótico, pendiente de realizar actualmente. Discusión Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 3

4 La espondilodiscitis es una infección localizada en el espacio intervertebral en la que también se ven afectados los cuerpos vertebrales adyacentes por contigüidad. Habitualmente la infección se produce vía hematógena. El microorganismo más frecuentemente aislado es el Staphylococcus aureus, el implicado en nuestro caso. Entre los factores de riesgo se encuentran la edad avanzada, la inmunosupresión o la existencia de neoplasias malignas, ya que la presencia de metástasis óseas constituye un marco perfecto para el acantonamiento y proliferación de los microorganismos. En cuanto a la clínica, el síntoma principal es el dolor, que puede ir o no acompañado de fiebre, por lo que los síntomas pueden verse perfectamente enmascarados, puesto que un paciente oncológico con metástasis óseas suele presentar dolor con frecuencia. Analíticamente, se presenta con aumento de los reactantes de fase aguda, siendo los más significativos la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva, ambos elevados en la paciente de nuestro caso. La prueba de imagen más sensible y específica para el diagnóstico precoz de espondilodiscitis es la resonancia magnética. Como se explica en la literatura, la radiografía o la tomografía computarizada pueden detectar hallazgos patológicos, pero no distinguen entre patología benigna y maligna. El diagnóstico de confirmación lo proporciona la biopsia, que debe hacerse siempre que sea posible mandando muestras a Microbiología y Anatomía Patológica. En cuanto al tratamiento, se debe valorar el drenaje quirúrgico si hay compresión medular o si existe alguna colección o absceso asociados. El tratamiento antibiótico intravenoso debe iniciarse de forma empírica. Habitualmente se utilizan antibióticos que alcanzan elevadas concentraciones a nivel óseo (quinolonas, clindamicina o rifampicina). Tal como explica la literatura, el tratamiento antibiótico de la paciente de nuestro caso se optimizó al añadir rifampicina y clindamicina al previo con oxacilina. La duración del tratamiento se establece en torno a las 6 semanas por vía endovenosa, y continuar por vía oral durante 6 semanas más. En nuestro caso, el tratamiento fue de duración algo inferior al descrito en la literatura. El caso expuesto refleja la importancia de la anamnesis en la historia clínica, puesto que en principio el cuadro se atribuyó exclusivamente a la enfermedad metastásica ósea. Posteriormente, al volver a interrogar a la paciente, se documentaron los picos febriles y se pudo llegar al diagnóstico de espondilodiscitis asociada a metástasis óseas. Bibliografía 1. McDonald M. Vertebral osteomyelitis and discitis in adults. [Internet] Australia. Sexton DJ, Baron EL., [Disponibilidad: 2. Rades D, Bremer M, Goehde S, Joergensen M, Karstens HJ.. Spondylodiscitis in patients with spinal Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 4

5 cord compression: a possible pitfall in radiation oncology. [Internet] Hannover, Germany. Elsevier, Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, Darouiche RO, Widmer AF, Schmitt SK et al Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in. [Internet] Minnesota. Infectious Diseases Society of America, Cottle L, Riordan T.. Infectious spondylodiscitis. [Internet] Exeter. The British Infection Society, Figura 1: Corte axial de TC con masa renal izquierda de 9 x 6,3 cm con áreas de necrosis. 175 Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 5

6 Figura 2: Corte sagital de RM con destrucción completa de los cuerpos vertebrales L4-L5 con pérdida de intensidad de señal en secuencias T1. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 6