COMPRESION MEDULAR. A propósito de un caso CLAUDIA CARVAJAL MIR 1- ONCOLOGIA RADIOTERAPICA HOSPITAL DE CRUCES

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1 COMPRESION MEDULAR A propósito de un caso CLAUDIA CARVAJAL MIR 1- ONCOLOGIA RADIOTERAPICA HOSPITAL DE CRUCES

2 CASO CLINICO Mujer, 62 anos, sin antecedentes médicos de importancia. AF: hermana fallecida por ca de mama. Enfermedad actual: Deterioro del estado general en el mes previo a ingreso. Dificultad para la marcha de 2-3 meses, con postración y sin salir de casa. ECOG: 3-4

3 EXPLORACION Obesidad mórbida. Deterioro importante Bradipsiquia Lesión ulcerada e infectada en cuadrante infero externo de mama izquierda, con umbilicacion del pezón. Adenopatias axilares homolaterales, fijas a planos profundos. Escala ASIA: 1-2/5 bilateral, conserva sensibilidad algesica.

4 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EKG: AC x FA a 150 lpm L (neutrofilia). Hb 16,8 mg/dl Plaquetas , fibrinógeno 732. Urea 38, creatinina 0,8 GPT 53, bilirrubina total 2,6, Calcio 16,7 PCR 8. Cl 92. Na y K normales Gasometría venosa: bicarbonato 24, ph 7,45 Sat 86% MKT: Ca 15,3:68, CD 19:48, Ca 125:51, CEA 11

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6 TAC BODY Múltiples imágenes nodulares espiculadas en mama izquierda. Múltiples nódulos pulmonares de hasta 4 cm. Nódulos suprarrenales bilaterales. Múltiples metástasis óseas líticas en calota craneal, rama ascendente mandibular derecha, y todo el esqueleto axial con invasión del canal.

7 Metástasis óseas vertebrales múltiples, la mayor en C7, D 1,D2, D10, D12, L1-L2,L3-L4 Y L5-S1. Afectación de pedículos laterales y apófisis espinosa de C7 que compromete canal espinal. Lesiones en L5-S1 abomban muro posterior con compromiso de canal espinal tanto en vertiente anterior como recesos laterales. RMN COLUMNA

8 IMPRESION DIAGNOSTICA Carcinoma ductal infiltrante de mama estadio IV Metástasis óseas, pulmonares, ganglionares Hipercalcemia tumoral Compresión de canal en C7 AC x FA

9 TRATAMIENTO Hipercalcemia: Hidratación con suero salino y zoledronato. Compresión: Corticoterapia +RDT Radioterapia: conformacional 3D sobre C7-D1 por metástasis ósea que produce compresión medular (8Gy en fracción única) con técnica isocentrica, energía de fotones 18 MV, colimación con multilaminas y mediante 2 campos opuestos AP y PA.

10 ACTUALIZACION COMPRESION MEDULAR EN PACIENTE ONCOLOGICO Definición: Compresión mecánica de la medula espinal dentro del canal raquídeo, de etiología variada. Aparece en el 5% de los pacientes con cáncer. es la 2da complicación después de mts. cerebrales. Los más frecuentes: pulmón, próstata y mama. 20 % de las mts. vertebrales desarrollan compresión medular Ocurre por invasión directa del T primario o por metástasis. La mayoría por vía hematógena.

11 Incidencia del cancer en España al 2015

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15 HALLAZGOS CLINICOS Lesiones extramedulares en el 95% de los casos. Columna torácica 59 a 78%, lumbar 16 a 33% cervical 4 a 15%. Más de un nivel con metástasis en 10 a 38%. La invasión del espacio epidural 1 a 4% en lesiones únicas, asociado a T primarios del SNC. Dolor a nivel de columna 70 a 96% de los pacientes. Síntoma mas frecuente, media de evolución: 7 semanas. Progresivo, de características mecánicas.

16 HALLAZGOS CLINICOS Claudicación: 61 a 89%. Aparece gradualmente en 2da etapa. Marcado en musculatura proximal, luego distal. Deambulación muy comprometida, flacidez y arreflexia reemplazados por plejía en flexión. Síntomas sensitivos: Parestesias e hipoestesias de inicio en pies que van ascendiendo. L hermiltte +. Disfunción autonómica: perdida de la función de esfínteres anal, vesical. (empeoran cuando el paciente recibe morfina) Disfunción autonómica en 40 a 64% asociado a debilidad motora. Sme. Horner en masas paraespinales a nivel cervical y torácico alto. Marcha atáxica

17 DIAGNOSTICO RX simple columna frente y perfil: 50% del hueso debe se destruido para ver 1 signo en la Rx. Detecta en 72% alt óseas: aplastamiento vertebral, destrucción del pedículo vertebral, cambios blásticos y líticos. TAC valora la destrucción ósea, inestabilidad vertebral RMN de toda la columna, S: 93%; E: 97 %. El tumor se visualiza: T1: señal hipointensa en relación c/ medula normal. T2: hiperintensa Existe una técnica nueva STIR con mayor sensibilidad. Mielografía, Centelleografía ósea LCR: Puede haber disociación albúmino citológica, pero no es necesaria para el diagnóstico de compresión medular

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19 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1. Enfermedad músculo esquelética: Son causas benignas. Entre ellas: contractura muscular, enfermedad del disco intervertebral, estenosis espinal. 1. Absceso epidural: no es frecuente. Debe sospecharse en pacientes adictos a drogas EV, osteomielitis vertebral, o por infección hematógena. A veces son indistinguibles de la compresión neoplásica en la RMN y puede requerirse biopsia. Más frecuentes son Stafilococo aureus o Mycobacterium Tuberculosis

20 COMPRESIVAS Neoplasias epidurales, intradurales o intramedulares Absceso epidural NO COMPRESIVAS Isquemia arterial Mielitis transversa Hemorragia epidural Postraumática Hernia discal Espondiloartrosis Esclerosis múltiple Siringomielia Degeneración combinada subaguda Mielopatia actínica

21 TRATAMIENTO - Inmediato para mejores resultados. - Depende del grado de disfunción y la velocidad de instauración. - Individualizado. - Depende de la esperanza de vida, localización, nº de lesiones, histología velocidad de progresión tto previo c/ radioterapia.

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23 TRATAMIENTO MEDICO Medico: GC + Radio local Dexametasona: bolo de 10-20mg. A las 48hs.: 4-8mg/6hs. EV. Después a VO con pauta descendente. Radioterapia: Descomprime tejido nervioso. Disminuye déficit neurológico 45-60%. Revierte la paresia. Controla dolor 70%. Estabiliza la progresión local neoplásica. Colapso vertebral: corsés ortopédicos

24 TRATAMIENTO QX 1. No existe confirmación histológica con empeoramiento clínico. 2. Progresión al tratamiento con radio 3. Pacientes previamente irradiados 4. Existe inestabilidad mecánica Opciones quirúrgicas: 1. Laminectomía descompresiva. 2. Resección vertebral. Embolización de vasos nutricios: previo a la cirugía, en tumores muy vascularizados. Rehabilitación

25 La Oncología Radioterápica es una rama de la medicina clínica que utiliza la radiación ionizante, sola o en combinación con otras modalidades terapéuticas, para el tratamiento del cáncer y otras enfermedades no neoplásicas. BOE

26 PLANIFICACION TTO

27 CONCLUSIONES

28 Compresión Medular: (Urgencia médica) Localización en C.V. Primario con 2 o más localizaciones

29 Compresión Medular: -Aparece entre el 5 y el 14 % de los enfermos oncológicos. -Ideal: tratar entre horas del inicio de los síntomas. Síntomas: Parálisis, pérdidas sensitivas y disfunción de esfínteres. Clínica: Dolor (70-90 %); dificultad progresiva a la deambulación, defecación y micción.

30 Compresión Medular: -El promedio de expectativa de vida es corto, aunque 1/3 de los pacientes pueden sobrevivir > 1 año. Diagnóstico: Resonancia Magnética (obligatoria). Tratamiento: 1-Descompresión quirúrgica (Sin A. Patológica Biopsia) 2-(+) Radioterapia: 30 Gy (en 10 fracciones) o 20 Gy x 5 fr. (8 Gy x1) 3-Corticoides (Dexametasona: bolus inicial, mantenimiento y pau descendente) Establecida Tetraplejia o paraplejia (>24 h): Fracaso terapéutico, y baja calidad de vida hasta la muerte.

31 BIBLIOGRAFIA Chapter 59. Oncologic Emergencies. Spinal Cord Compression. Devita, Vincent T, Lawrence, Theodore S.; Rosenberg Steven A. Principles and Practice of Oncology Spinal Cord Compression. Perez and Brady s. Principles and Practice of Radiation Oncology. Treatment and prognosis of neoplastic epidural spinal cord compression, including cauda equina syndrome. Schiff, MD. Posner J.; Savarese D.; Uptodate Compresión medular. P. Romero, A. Manterola, E. Martínez, E. Villafranca, M.A. Domínguez, F. Arias Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital de Navarra. Pamplona Síndrome de compresión medular en urgencias: utilización de un algoritmo diagnostico-terapéutico. Hernanz De Lucas R.; Montero A.; Rodriguez B.; Servicio de Oncologia Radioterápica, Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Abril de 2008.

32 GRACIAS GRACIAS...

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