Introducción INTRODUCCIÓN

Transcripción

1 INTRODUCCIÓN Entre las situaciones que demandan una urgente atención sanitaria con riesgo vital (parada cardiorrespiratoria, situaciones de asfixia, hemorragias, accidente cerebrovascular...), en las que es posible disminuir la mortalidad con un tratamiento rápido y eficaz está la patología cardiaca aguda. Está reconocido científicamente que la desfibrilación eléctrica es el único tratamiento específico en el síndrome coronario agudo y, en relación con las arritmias mortales, en la fibrilación ventricular o en la taquicardia ventricular sin pulso. El principio de la desfibrilación precoz exige que la primera persona que llegue al escenario de una parada cardiaca utilice, en un plazo inferior a cinco minutos, un desfibrilador. Con la aparición en el mercado de los desfibriladores semiautomáticos externos ha permitido, tal y como impulsan las sociedades científicas, su uso con seguridad y fiabilidad por personal no sanitario, eso sí, debidamente formado y entrenado, ya que ante una parada cardiaca el primer interviniente puede aplicar de forma inmediata sobre el tórax del paciente uno de estos dispositivos que le indicará si es necesario o no el choque de forma inmediata mientras llegan los equipos de emergencias sanitarias encargados de continuar con el tratamiento. Así aparece el término primer interviniente, que hace referencia a la persona que: - Tiene contacto inicial con el paciente, - Identifica la situación de emergencia, - Alerta a los servicios de emergencia extrahospitalarios e - Inicia las maniobras de reanimación en el lugar del suceso. 17

2 Soporte vital básico y avanzado. No se entienden como primeros intervinientes al personal médico ni enfermería. Las nuevas recomendaciones en Soporte Vital viene definidas por el European Resuscitahan Council (ERC). El 15 de Octubre (ERC) se presentaron las Guías de Resucitación 2015, un documento consensuado a nivel internacional por el Internacional Liason Comitee on Resuscitation (ILCOR) con las nuevas recomendaciones para profesionales sanitarios, y la población en general sobre el manejo y tratamiento de las paradas cardiorespiratorias. CLASES DE RECOMENDACIONES Para las recomendaciones de aplicación de tratamiento o realización de maniobras, existen distintas clases en las cuales se indican la solidez de una de ellas. Estas clases representan la combinación entre el nivel de evidencia científica y los factores de aplicación como la dimensión del beneficio, utilidad o eficacia, costo, retos de educación, entrenamiento y, dificultades de ejecución. Clase I: Existen estudios prospectivos de alto nivel que avalan la acción o el tratamiento y, que el beneficio de ambos supera considerablemente el potencial de efectos nocivos. Excelente. Definitivamente recomendada. Avalada por la evidencia científica. Medidas de eficacia y efectividad probada, no peligrosas y siempre indicadas. P.ej.: Los sistemas de emergencias médicas deben evaluar sus protocolos para pacientes con parada cardiorrespiratoria (PCR) y tratar de acortar el tiempo de respuesta cuando sea posible. Clase II: Medidas de eficacia y seguridad inciertas, siendo aceptable su uso bajo ciertas circunstancias. Se subdividen a su vez en: - Clase IIa: El peso de la evidencia avala la acción o el tratamiento y, éste se considera aceptable y útil. P.ej.: el volumen de cada respiración artificial de rescate debe ser el suficiente para elevar el pecho del paciente de forma visible. - Clase IIb: Cuando en la evidencia se documentan únicamente beneficios a corto plazo tras la administración del tratamiento o cuando se documentan resultados positivos pero con menor nivel de evidencia. Esta clase se subdivide en 1.- Opcional y 2.- Recomendado por los especialistas a pesar de que no existe evidencia de alto nivel que lo respalde. 18

3 P.ej.: si se sospecha de lesión a nivel cervical, el personal sanitario (médico y enfermer@), debe abrir la vía aérea mediante la maniobra de tracción mandibular, sin extensión de la cabeza. Clase indeterminada: En etapa de investigación preliminar, evidencia insuficiente, sin efecto nocivo, pero sin beneficio. Clase III: Medidas ineficaces, potencialmente peligrosas y por tanto no indicadas. Inaceptable, sin beneficio demostrado, puede ser nociva. HACER LLEGAR A TODA LA POBLACIÓN EL SOPORTE VITAL BÁSICO Un acuerdo unánime fue el desafío que supone enseñar de una forma clara, concisa y simplificada las maniobras de Soporte Vital Básico con el principal objetivo de mejorar la efectividad y disminuir la mortalidad y secuelas de patología agudas que pueden comprometer la vida. El estudio North American Public Access Defibrillation, demostró que los programas comunitarios de reanimación cardiopulmonar y desfibrilación externa automática mejoran la tasa de supervivencia hasta el alta hospitalaria de las víctimas que sufren un Paro Cardiaco por Fibrilación Ventricular con testigos. Existe evidencia científica demostrada que indica una mayor supervivencia cuando aquellos pacientes que sufren una PCR, son atendidos in situ por primeros intervinientes cualificados y formados convenientemente. Si añadimos la ubicación de una manera lógica, de desfibriladores externos semiautomáticos (por ejemplo en forma de Columnas de Rescate Cardiaco), unido a Buenos Centros Gestores de Emergencias Sanitarias, capaces de activar y regular unos eficaces y eficientes Servicios de Emergencias Extrahospitalarios, seguro que seremos capaces de disminuir la mortalidad y morbilidad de la población. PRINCIPALES DIRECTRICES DE CONSENSO EN SOPORTE VITAL DE ADULTOS El control de la respuesta de la víctima no ha cambiado. Valorar el estado de consciencia de una víctima mediante estímulos verbales: Qué le ocurre?, necesita ayuda? Y aplicación de estímulos físicos: coger al paciente por los hombros mirarlo cara a cara y moverlo. 19

4 Soporte vital básico y avanzado. Cadena de Supervivencia. En las nuevas recomendaciones del 2015, elaboradas para RCP y ACE el AHA podemos encontrar que se diferencia entre los paros cardíacos intrahospitalarios y extrahospitalarios. La frecuencia de compresiones debe ser de 100 a 120 compresiones por minuto. Limitar las interrupciones. En casos excepcionales, si la víctima presenta heridas en la boca...las maniobras de RCP Básica sólo con compresiones torácicas puede ser utilizada cuando no se desean dar ventilaciones de rescate. Se darán continuas, a una frecuencia de por minuto. La profundidad de compresión para adultos es de mínimo 2 pulgadas, 5 cm evitando una profundidad excesiva de la compresión torácica (más de 6 cm ó 2,4 pulgadas) y de al menos un tercio del diámetro torácico anteroposterior en lactantes y niños (aproximadamente 1, 5 pulgadas, 4 cm en lactantes y 2 pulgadas, 5 cm en niños). Una vez que los niños alcanzan la pubertad (son adolescentes) se utiliza la profundidad de compresiones recomendada en adultos de al menos 5 cm y como máximo 6 cm. 20

5 Mayor énfasis en las compresiones torácicas efectivas a un ritmo de 100 a 120 por minuto y dejar que el pecho recupere su posicióntras cada compresión. El punto de masaje en el centro del pecho, entre los pezones. Relación 30:2, comprobar cada 2 minutos (5 ciclos aproximadamente). Las maniobras en caso de obstrucción de la vía aérea siguen siendo las mismas. Se ha simplificado la terminología. Se debe actuar si se observan signos de obstrucción grave de la vía aérea (mala entrada de aire y aumento de la dificultad respiratoria, tos, cianosis, incapacidad para hablar o respirar). Se pregunta: - Se está asfixiando?, si la víctima asiente, necesita ayuda. Paciente consciente leve: animarle que tosa. Paciente consciente grave: el ERC (palmadas en la espalda); la AHA (compresiones abdominales). Paciente inconsciente: RCP. Se enfatiza en la importancia del Masaje Cardiaco Externo (MCE) adquiere en el seno de una PCR. En PCR, la sangre no circula. Nuestro objetivo es oxigenar los órganos vitales (corazón, cerebro...) haciéndoles llegar sangre, cómo? Mediante un MCE eficaz; comprimiendo el pecho del paciente aproximadamente 1/3 de su diámetro con un ritmo sincronizado (hasta que se aísle la vía aérea) de 100 a 120 compresiones por minuto (excepto en recién nacidos). La duración compresión-descompresión debe ser igual. Limitar todo lo posible las interrupciones. Si no aplicamos MCE, no circula la sangre. Simplificación en la cadencia ventilación-compresión para todas las víctimas (excepto recién nacidos), todos los reanimadores, independientemente que haya uno, dos o más. La relación compresión-ventilación es de 30:2 para todos reanimadores y víctimas desde lactantes hasta adultos. 21

6 Soporte vital básico y avanzado. Esta simplificación se traduce en un mejor aprendizaje, mejor recuerdo y mejor realización de la técnica; además se disminuyen las interrupciones al realizar ciclos más largos. Este cambio también aumenta y mejora las presiones de perfusión a nivel cerebral y coronario. La respiración artificial debe durar 1 segundo, logrando que ésta sea capaz de elevar el tórax de forma visible, para que sea considerada efectiva. Cada respiración artificial debe durar 1 segundo y debe hacer que se eleve el tórax para considerarla efectiva. Hay que evitar respiraciones demasiado profundas y rápidas, así evitamos la distensión gástrica con el consiguiente problema de posible regurgitación y demás complicaciones. Cada respiración hace que aumente la presión en el mediastino, ello dificulta el retorno de sangre al corazón y posterior eyección del mismo, otro motivo por el cual las ventilaciones artificiales deben ser las justas en cuanto a frecuencia y volumen, salvando además las interrupciones añadidas. Desfibrilación: Una sola descarga a máxima energía, seguida inmediatamente de MCE; verificando el pulso cada 2 minutos. Si tenemos DESA disponible con atenuadores de energía se debe utilizar en niños mayores de 1 año. El control del ritmo del paciente se realiza cada dos minutos de RCP, si se dispone de DESA, éste avisa al reanimador de ese tiempo bien mediante indicadores visuales, sonoros o ambos. Tras una descarga realizada, se comienza inmediatamente MCE, comenzando directamente con las compresiones, así se disminuye el tiempo de interrupción, tiempo que utilizaría el DESA en analizar el ritmo (30 segundos aproximadamente). Si la PCR ha comenzado con FV, se coloca el DESA y éste recomienda una descarga, se aplica y para que se restablezca el ritmo cardiaco normal pasan varios minutos hasta que el corazón sea capaz de generar flujo sanguíneo; con las compresiones se trata de oxigenar y dar energía al propio corazón, aumentando así la probabilidad de que éste pueda bombear sangre eficazmente después de la descarga. El uso del DESA en niños menores de 1 año no está recomendado por no existir evidencia científica para recomendar su uso. En niños mayores de 1 año sí está recomendado su uso pero debiendo utilizar atenuadores de energía como parches pediátricos o llaves, botones, etc. Dispositivos especiales que cada marca comercial pueda utilizar en sus equipos fabricados. Si no se dispone de estos 22

7 dispositivos, se puede utilizar el DESA en niños con los parches de adulto, pero no siendo recomendable el uso de parches pediátricos en victimas adultas ya que esa energía no es suficiente para revertir una arritmia desfibrilable (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso). En PCR prehospitalaria, pero no presenciada, atendida por profesionales sanitarios con desfibrilador manual, se analizará el ritmo cardiaco y se procederá a la descarga, sin periodo previo de RCP. No retrase la desfibrilación si la parada es presenciada por los profesionales sanitarios. No retrase la desfibrilación en una parada cardíaca en medio hospitalario. Trate la fibrilación ventricular/taquicardia ventricular con una única descarga seguida de RCP inmediata (30:2). No reevalúe el ritmo ni busque el pulso. Después de 2 minutos de RCP chequée el ritmo y dé otro choque (si está indicado). La energía recomendada para la descarga inicial con desfibriladores bifásicos es de J. La energía recomendada cuando utilice un desfibrilador monofásico es de 360 J para la primera y siguientes descargas. Si existen dudas sobre si un ritmo es asistolia o fibrilación ventricular fina: no intente desfibrilar, en su lugar continúe con las compresiones torácicas y la ventilación. Apertura de la vía aérea. Evaluación de la respiración. Respiración artificial. El personal no sanitario para abrir la vía aérea debe realizar la maniobra de extensión de la cabeza-elevación del mentón en aquellas víctimas que no respondan a estímulos verbales ni físicos, incluso si la víctima pudiera estar lesionada. La tracción mandibular ya no se recomienda porque es difícil de aprender y puede provocar movimiento espinal. Esta maniobra simplifica la enseñanza y asegura que el reanimador realice la apertura de la vía aérea. Para reanimadores sanitarios se recomienda: Tracción mandibular, Sin extensión de la cabeza. Estabilización manual de la cabeza y cuello. Ligera extensión, si persiste la obstrucción. Una vez comprobado con estímulos primero verbales y luego físicos que el paciente NO responde, se abre la vía aérea y valoramos si éste respira o no, no se debe valorar más de 10 segundos; la American Heart Assosciation recomienda 23

8 Soporte vital básico y avanzado. administrar dos respiraciones artificiales de rescate si la víctima no responde o boquea y; el European Resuscitation Council recomienda iniciar MCE basándose en que una parada cardiaca de tipo no asfíctica, el oxígeno sanguíneo está elevado, y su llegada al miocardio y al cerebro está limitado principalmente por la falta de bombeo cardíaco; por ello dice: la población debería ser aleccionada para comenzar RCP si la víctima no responde (está inconsciente) y no respira normalmente. Las víctimas que no reaccionan y/o están boqueando (no respira con normalidad), no está respirando. Todos los reanimadores deben inspirar normalmente no profundamenteantes de administrar respiración artificial boca-boca, boca-estoma, boca-bocanariz, boca-dispositivo barrera. Las respiraciones de rescate aumentan la presión intratorácica, lo que reduce la cantidad de sangre que llega al corazón y disminuye el flujo sanguíneo de las compresiones torácicas. Muchas respiraciones = muchas interrupciones. Las respiraciones con mucho volumen pueden llenar el estómago. La cantidad de aire a insuflar debe ser la suficiente para que se eleve el pecho del paciente. La duración será de 1 segundo. Verificar signos de circulación. Cadencia 30:2 La comprobación del pulso carotídeo es un método impreciso en reanimadores legos para confirmar la presencia o ausencia de circulación (movimientos, tos, etc). Demora la aplicación de compresiones. El reanimador debe realizar ciclos de 30 compresiones torácicas externas seguidas de 2 respiraciones artificiales y continuar hasta que llegue un DESA, o la víctima comience a moverse, o lo remplace personal sanitario entrenado; si hay más de un reanimador, se realiza cambio cada 2 minutos. La cadencia 30 compresiones 2 ventilaciones es un cálculo matemático, al realizar series más largas se aumenta el flujo sanguíneo tanto al corazón como a los órganos vitales. Es más fácil de recordar, aprender y poner en práctica. El punto de MCE es en el centro del tórax, en lactantes en la línea imaginaria que une las mamilas o pezones y dependerá de la edad, aplicar masaje abrazando el tórax con ambas manos y comprimiendo con los pulgares (lactantes), con dos dedos de forma perpendicular, con el talón de una mano o con las dos manos entrelazadas apoyando sólo el talón de una (adultos). La frecuencia será de 100 a 120 compresiones por minuto. El tiempo empleado en la compresión y la descompresión debe ser el mismo. El pecho debe volver a su posición normal después de cada compresión. Hay que minimizar las interrupciones. 24

9 El personal sanitario (médicos y enfermer@s) en la reanimación de lactantes y niños realizada por dos reanimadores, se aplica una relación de compresión-ventilación de 15:2. se recomienda compresiones torácicas si la frecuencia cardiaca del lactante o niño es inferior a 60 l.p.m. con signos de mala perfusión a pesar de una oxigenación y ventilación adecuadas. Administración de fármacos en el seno de una PCR. Durante el tratamiento de la parada cardiaca por FV/TV, se administra 1mg de adrenalina después de la tercera descarga, una vez se han reiniciado las compresiones torácicas, y después cada 3-5 minutos (durante ciclos alternos de RCP). Después de la tercera descarga también se administran 300 mg de amiodarona. Considere los trombolíticos cuando la parada cardíaca se deba a un tromboembolismo pulmonar probado o sospechado. Se puede considerar la trombolisis en la parada cardíaca en adultos, no de forma protocolizada sino caso por caso, tras un fallo inicial en la resucitación standard en pacientes con una etiología trombótica aguda sospechada. Las maniobras de RCP en curso no son una contraindicación para la trombolisis. Cuidados post-resucitación - hipotermia terapéutica. En las recomendaciones AHA 2015 no se recomienda el enfriamiento prehospitalario rutinario de pacientes con infusión rápida de líquidos fríos por vía intravenosa después del RCE. Otros cuidados postparo cardiaco incluidos en la guía son: La angiografía coronaria de emergencia es la opción recomendada para todos los pacientes que presentan elevación del ST y para pacientes con inestabilidad hemodinámica o eléctrica sin elevación del ST en los que se sospecha la existencia de lesión cardiovascular. Todos los pacientes adultos comatosos con RCE después del paro cardíaco deberían someterse a Manejo Específico de la Temperatura (MET), con una temperatura determinada entre 32 y 36ºC seleccionada y alcanzada, mantenida después deforma constante durante al menos 24 horas. Una vez finalizado el MET, puede aparecer fiebre. Aunque existen datos de observación contradictorios acerca del perjuicio ocasionado por la fiebre después del MET, la prevención de la fiebre se considera una medida benigna y, por consiguiente, es razonable mantener esta precaución. 25

10 Soporte vital básico y avanzado. Se recomienda la identificación y la corrección de la hipotensión en el periodo postparo cardíaco inmediato. Puede resultar razonable evitar y corregir de inmediato la hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg, presión arterial media inferior a 65 mm Hg) durante los cuidados postparo cardíaco. Ahora para elaborar el pronóstico se recomienda que hayan transcurrido al menos 72 horas desde la finalización del MET; cuando no haya MET, se recomienda no elaborar el pronóstico antes de que hayan transcurrido 72 horas desde el RCE. Todos los pacientes que entren en muerte cerebral o desarrollen un fallo irreversible del aparato circulatorio después del paro cardíaco inicial deberían considerarse donantes de órganos potenciales. PRINCIPALES DIRECTRICES DE CONSENSO EN SOPORTE VITAL PEDIÁTRICO Soporte Vital Básico Pediátrico Los socorristas legos o en solitario que presencia o atienden una parada cardíaca pediátrica usarán un ratio de 30 compresiones por cada 2 ventilaciones. Proporcionar ventilación de rescate: 1 ventilación cada 3-5 segundos o unas ventilaciones por minuto. Dos o más socorristas con el deber de responder utilizarán el ratio 15:2 en los niños hasta la pubertad. Es inapropiado e innecesario establecer el inicio de la pubertad de una forma fehaciente; si el socorrista cree que la víctima es un niño entonces utilizará las recomendaciones pediátricas. En un niño de menos de 1 año la técnica de compresión permanece igual: compresión con dos dedos para un único socorrista y con los dos pulgares y las manos abarcando el tórax en el caso de 2 socorristas. Por encima del año, no hay recomendaciones sobre si utilizar una o dos manos para el masaje, dependerá de la preferencia del rescatador. El caracter asistólico de la mayoría de los paros cardiacos pediátricos hace que la ventilación sea necesaria para una RCP eficaz. No obstante, puesto que la RCP solo con compresiones puede ser eficaz en pacientes con un paro cardíaco primario, si los reanimadores no quieren o no pueden administrar ventilación, recomendamos que estos realicen la RCP solo con compresiones en lactantes y niños con paro cardíaco. Se puede utilizar el DESA en niños por encima de un año de edad. Se recomienda usar atenuadores de la energía liberada en niños entre 1 y 8 años de edad. 26

11 Para la liberación de cuerpos extraños de la vía aérea en un niño inconsciente, se intentará por 5 veces la ventilación de rescate y si no hay respuesta se procederá al masaje cardíaco sin evaluar la circulación. Soporte Vital Avanzado Pediátrico La mascarilla laríngea es un dispositivo aceptable de control de la vía aérea de forma inicial para proveedores experimentados en su uso. En el hospital puede ser útil un tubo traqueal con globo, en determinadas circunstancias (por ejemplo en caso de una pobre compliance pulmonar, resistencia de las vías aéreas altas o estrechez glótica. La presión de inflado del globo debe ser vigilada regularmente y debe permanecer por debajo de 20 cm de agua. La hiperventilación es dañina durante la parada cardíaca. El volumen tidal ideal debe conseguir una modesta elevación de la pared torácica. Cuando utilice un desfibrilador manual deberá dar la primera y siguientes descargas con una dosis de 4 J/kg (de onda bifásica o monofásica). Asistolia y Actividad Eléctrica sin pulso Se debería administrar adrenalina IV o IO a la dosis de 10 mcg/kg y repetirla cada 3-5 min. Si no se dispone de acceso vascular y el tubo orotraqueal está colocado, se puede administrar a 100 mcg/kg por esta vía hasta que se obtenga una acceso IV o IO. Estrategia de desfibrilación La FV/TV sin pulso deben ser tratados con un único choque, seguido inmediatamente, por RCP (30 compresiones-2 ventilaciones). No reevalúe el ritmo ni busque pulso. Después de 2 minutos de RCP chequée el ritmo y dé otra descarga si está indicada. Administre 10 mcg/kg IV de adrenalina, si persiste la FV/TV tras un segundo choque. Repita la dosis de adrenalina cada 3-5 min. si la FV/TV persiste. Control de temperatura En el caso de los niños que estén en coma durante los primeros días siguientes al paro cardíaco (intrahospitalario o extrahospitalario) debe controlarse la temperatura de continuo y debe combatirse la fiebre de forma enérgica. En el caso de los niños comatosos reanimados tras un paro cardíaco extrahospitalario, es razonable que los cuidadores mantengan al paciente en normotermia (de 36º a 37,5ºC) durante 5 días o que al principio le apliquen una hipotermia 27

12 Soporte vital básico y avanzado. continua (de 32 a 34ºC) durante 2 días y a continuación lo mantengan en normotermia durante 3 días. En el caso de los niños que permanezcan en coma tras un paro cardíaco intrahospitalario, no hay datos suficientes que permitan recomendar la hipotermia en lugar de la normotermia. Resucitación del recién nacido Proteja al recién nacido de la pérdida de temperatura. Los bebes prematuros deberían ser cubiertos con plásticos en cabeza y cuerpo (no la cara) sin secar al niño previamente. El niño, cubierto de este modo, debería ser colocado bajo calor radiante. Ventilación: durante las primeras ventilaciones, insuflaciones de 2-3 segundos pueden facilitar la expansión de los pulmones. La ruta traqueal no se recomienda. Si debe utilizarse será con dosis de 100mcg/kg. Succionar el meconio de la nariz y de la boca antes de completarse el parto (succión intraparto) no es útil y ya no se recomienda. La resucitación standard en el paritorio debe hacerse con O 2 al 100%, pero concentraciones menores son aceptables. Lo más importante ante situaciones de riesgo vital: SENTIDO COMÚN. 28

13 Resumen de los componentes de la RCP de ALTA calidad para proveedores de SVB/BLS *La profundidad de compresiones no debe ser superior a 6 cm (2,4 pulgadas). Abreviaturas: DEA (desfibrilador externo automático), AP (anteroposterior), cpm (compresiones por minuto), RCP (reanimación ca diopulmonar). 29