Pase Operatorio: Cuándo es necesario solicitar evaluación por especialista?

Transcripción

1 Cuándo es necesario solicitar evaluación por especialista? Dr. Daniel Erlij Opazo. Internista Hospital Del Salvador. Académico Universidad de Chile.

2 Evaluación preoperatoria: Para qué?

3 Evaluación preoperatoria: Para qué? Un paciente en su primer día postoperatorio presenta una mortalidad 4 veces mayor a una persona no operada, ajustado por edad y riesgo. Más del 50% de esas muertes están en relación a eventos cardiovasculares. Los costos relacionados a un IAM postoperatorio elevan en un 50% el valor respecto a una cirugía no complicada. Los pacientes que sobreviven a un IAM postoperatorio tiene el doble de riesgo de morir en los próximos 2 años. CAN J ANESTH 2005 / 52: 6 / pp R1 R11

4 Isquemia cardíaca y cirugía. El mayor riesgo de complicaciones cardíacas isquémicas se desarrolla no en el intraoperatorio, sino en el postoperatorio temprano (Taquicardia + HTA + estado procoagulante). Es así como la mayoría de los IAM postoperatorios ocurren en las hrs postcirugía y más del 50% son silentes. En este contexto, el período preoperatorio se transforma en el más importante, porque es cuando podemos intervenir y prevenir. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 17, No 1 (February), 2003: pp

5 Contexto. El paciente a evaluar por el Médico General o por el Internista en contexto preoperatorio, es distinto al que evalúa el Cardiólogo. Generalmente será un paciente sin patología cardiológica conocida y la cirugía no será cardíaca.

6 Contexto. Las complicaciones cardiovasculares secundarias a cirugías no cardíacas están en relación a: 1) Factores específicos del paciente. 2) Factores relacionados a la cirugía. 3) Las circunstancias bajo las cuales se lleva a cabo la cirugía (Complicaciones cardíacas son 2 a 5 veces más frecuentes en cirugías de urgencia). " Numerosas series han demostrado que la morbilidad cardíaca perioperatoria está particularmente concentrada en pacientes que se realizan cirugía mayor torácica y abdominal y cirugía vascular, especialmente en > 70 años. Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500

7 Ordenándonos: Evaluación. 1) Antecedentes y características clínicas del paciente. 2) Capacidad funcional del paciente. 3) Riesgo específico de la cirugía. 4) Decidir necesidad de evaluación (Invasiva o no). 5) Optimizar terapia médica. 6) Decidir necesidad de evaluación por especialista. Mukherjee and Eagle. Cardiac Assessment for Noncardiac Surgery.Circulation. 2003;107:

8 1) Antec y caract clínicas del paciente. Comorbilidades: Enfocado a determinar factores de riesgo para el perioperatorio. No sólo del punto de vista cardiológico, sino de toda condición que pueda considerarse como factor de riesgo. Enfermedades: EAO, ACV, DM, IRC, enfermedad pulmonar crónica. Hábitos: Consumo de tabaco, drogas y alcohol. Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500

9 1) Antec y caract clínicas del paciente. Examen físico: Evaluación carotídea. Auscultación cardíaca. Presión arterial. Signos de Insuficiencia cardíaca. Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500

10 1) Antec y caract clínicas del paciente. Estratificación de factores de riesgo: Factores de riesgo mayores. Factores de riesgo intermedios. Factores de riesgo menores. Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500

11 Evaluación por Especialista (Sólo justifica una cirugía en caso de urgencia) Estudio Manejo y eventual apoyo de especialista Estudio o manejo sin derivación Eagle et al. ACC/AHA Perioperative Executive Summary. JACC Vol. 39, No. 3, 2002.

12 Ordenándonos: Evaluación. 1) Antecedentes y características clínicas del paciente. 2) Capacidad funcional del paciente. 3) Riesgo específico de la cirugía. 4) Decidir necesidad de evaluación (Invasiva o no). 5) Optimizar terapia médica. 6) Decidir necesidad de evaluación por especialista. Mukherjee and Eagle. Cardiac Assessment for Noncardiac Surgery.Circulation. 2003;107:

13 2) Capacidad funcional del paciente. Para evaluar la capacidad funcional se utilizan los equivalentes metabólicos (METs), que representan el consumo de oxígeno en reposo. " 1 MET = Consumo de oxígeno basal de un varón de 40 años y 70 Kg en reposo (3,5 ml/kg/min). 1 MET 4 METs 10 METs Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500

14 2) Capacidad funcional del paciente. 1 MET Comer, vestirse, ir al baño, Caminar dentro de la casa, caminar 1 ó 2 cuadras. CF pobre 4 METs Limpiar la casa, lavar la loza, subir un piso, correr una corta distancia 7 METs Levantar o mover muebles pesados, subir varios pisos, practicar deportes. CF Moderada CF buena 10 METs Deportes competitivos. CF excelente Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500

15 2) Capacidad funcional del paciente. Cuándo aumenta el riesgo perioperatorio? Cuando el paciente tiene una capacidad funcional.. < 4 METs Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500

16 Ordenándonos: Evaluación. 1) Antecedentes y características clínicas del paciente. 2) Capacidad funcional del paciente. 3) Riesgo específico de la cirugía. 4) Decidir necesidad de evaluación (Invasiva o no). 5) Optimizar terapia médica. 6) Decidir necesidad de evaluación por especialista. Mukherjee and Eagle. Cardiac Assessment for Noncardiac Surgery.Circulation. 2003;107:

17 3) Riesgo específico de la cirugía. Generalmente no requieren estudio preoperatorio Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500

18 3) Riesgo específico de la cirugía. Por qué la cirugía vascular per se es de alto riesgo?. 1) Muchos de los factores de riesgo para enfermedad vascular periférica lo son también para enfermedad coronaria. 2) La clínica de enfermedad coronaria está oculta en estos pacientes debido a la limitación del ejercicio. 3) Cirugías vasculares mayores se asocian a mayores fluctuaciones en los volúmenes intra y extravasculares. Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500

19 Ordenándonos: Evaluación. 1) Antecedentes y características clínicas del paciente. 2) Capacidad funcional del paciente. 3) Riesgo específico de la cirugía. 4) Decidir necesidad de evaluación (Invasiva o no). 5) Optimizar terapia médica. 6) Decidir necesidad de evaluación por especialista. Mukherjee and Eagle. Cardiac Assessment for Noncardiac Surgery.Circulation. 2003;107:

20 4) Necesidad de evaluación (Invasiva o no). Electrocardiograma (ECG). Ecocardiograma. Pruebas de stress no invasivas. Laboratorio. Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500

21 4) ECG. Las arritmias cardíacas son hallazgos relativamente frecuentes en el perioperatorio, por lo cual, contar con un ECG basal puede ser de gran utilidad. Sin embargo, la utilidad de su uso generalizado no ha sido avalada por estudios. Es así como Tait et al (1997) encontraron que el screening ECG rutinario en pacientes sin FRCV, fue un pobre predictor de complicaciones perioperatorias. Institute for Clinical Systems Improvement. Preoperative Evaluation. 9 Edition/June 2010.

22 4) ECG. Se recomienda ECG en pacientes 65 años con vigencia de 1 año previo al procedimiento. De todas formas, a pesar de la edad, no tiene indicación en cirugía de cataratas ni en procedimientos de mínimo riesgo. Institute for Clinical Systems Improvement. Preoperative Evaluation. 9 Edition/June 2010.

23 Hallazgos: Pase Operatorio: 4) ECG. Hallazgos como bloqueo de rama derecha o bloqueo aurículo-ventricular de 1 grado, no requieren mayor estudio si no hay hechos clínicos que los justifiquen. Por otro lado, la presencia de Q patológicas se asocia a mayor riesgo de complicaciones cardíacas. Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500.

24 Pase Operatorio: 4) ECG. Decisión: Relación entre el riesgo del paciente y el riesgo de la cirugía Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500.

25 4) Ecocardiograma. La utilidad del Ecocardiograma está en relación principalmente a la valoración de la función del ventrículo izquierdo. Se sabe que los pacientes con Fracción de eyección < 40%, presentan peor outcome perioperatorio. También permite evaluar valvulopatías, en especial insuficiencia mitral y estenosis aórtica, las cuales se asocian a mayor riesgo perioperatorio. Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500.

26 Pase Operatorio: 4)Ecocardiograma. Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500.

27 4) Pruebas de stress. Utilidad Evaluar capacidad funcional Identificar isquemia miocárdica La S y E media para enfermedad coronaria es: Identificar arritmias S: 68% y E: 77% La presencia de isquemia miocárdica a baja carga de trabajo se asocia a un riesgo significativamente mayor de eventos cardíacos perioperatorios. Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500.

28 4) Pruebas de stress. 1 Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500.

29 4) Pruebas de stress. Cuál? Paciente ambulatorio sin impedimento físico: Test de esfuerzo (Permite además determinar capacidad funcional). Y en un paciente con aneurisma aórtico?. Una serie de 250 pacientes con aneurisma aórtico > 4 cms mostró que es un procedimiento seguro, sufriendo sólo 1 paciente la rotura del mismo 12 hrs posterior al examen. En la práctica, debe evitarse en aneurismas > 6 cms. Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500.

30 4) Pruebas de stress. Si el paciente presenta impedimento físico, BRI, HVI, WPW o es usuario de digoxina, preferir 1 : Eco dobutamina. Cintigrama de perfusión miocárdica: " Presenta el doble de falsos (+) que ECODBT 2. " Presenta además un porcentaje no despreciable de falsos (-), por lo que un Test (-) no reduce el riesgo de sufrir un evento 2. " El defecto de perfusión debe ser > 30% de la masa del VI para que traduzca riesgo aumentado de sufrir un evento 2. 1Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500. 2Etchells E. J Vasc Surg 2002; 36:

31 4) Pruebas de stress. Sensibilidad Especificidad Test de ejercicio 74% 69% Cintigrama de perfusión miocárdica 83% 49% Eco DBT 85% 70% Heart 2003; 89:1327.

32 Pase%Operatorio:% 4)#Laboratorio:#Hematocrito.# Anemia: Genera un stress al sistema CV que puede exacerbar una isquemia miocárdica y agravar una falla cardíaca. La transfusión preoperatoria en estos pacientes puede reducir la morbilidad cardíaca. Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500.

33 Pase%Operatorio:% 4)#Laboratorio:#Hematocrito.# Anemia: Hematocritos < 28% se asocian a mayor incidencia de complicaciones isquémicas perioperatorias (Cirugía prostática o vascular) 1. Policitemia: Se han documentado complicaciones trombóticas y hemorrágicas en pacientes con policitemia no controlada 2. " Un estudio determinó que el riesgo de eventos CV y mortalidad postoperatoria (Cirugía mayor no cardíaca) a 30 días se eleva considerablemente con hematocritos < 39% o > 51% 1. 1 Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e Institute for Clinical Systems Improvement. Preoperative Evaluation. 9 Edition/June 2010.

34 Ordenándonos: Evaluación. 1) Antecedentes y características clínicas del paciente. 2) Capacidad funcional del paciente. 3) Riesgo específico de la cirugía. 4) Decidir necesidad de evaluación (Invasiva o no). 5) Optimizar terapia médica. 6) Decidir necesidad de evaluación por especialista. Mukherjee and Eagle. Cardiac Assessment for Noncardiac Surgery.Circulation. 2003;107:

35 5) Optimizar terapia médica. Hipertensión arterial: HTA etapas I y II HTA etapa III (PS 180 / PD 110) No constituye un factor de riesgo independiente de complicaciones perioperatorias cardiovasculares. La postegación de la cirugía hasta alcanzar control de las cifras tensionales debe contraponerse al riesgo que conlleva la espera de la misma. Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500.

36 5) Optimizar terapia médica. HTA: Fármacos a suspender: IECAs y ARA II. Deben suspenderse la mañana de la cirugía por el riesgo de hipotensión intraoperatoria, lo cual se relaciona a mayores complicaciones cardíacas y renales que la presencia de hipertensión. El tratamiento puede retomarse en el postoperatorio, asegurándose que el paciente esté euvolémico. Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500.

37 5) Optimizar terapia médica. Diabetes mellitus (DM): La sola presencia de DM debe hacer sospechar la posibilidad de enfermedad coronaria en el paciente. Es más, la necesidad de terapia insulínica en un paciente DM, es un factor de riesgo para morbilidad cardíaca. Diabetes mellitus La hiperglicemia es predictor independiente de riesgo cardiovascular y la severidad de la misma está directamente relacionada a la mortalidad de un IAM. Los pacientes ancianos con DM presentan mayor incidencia de falla cardíaca postoperatoria. Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500.

38 5) Optimizar terapia médica. Diabetes mellitus (DM): Hiperglicemias preoperatorias > 200 mg/dl se asocian a 3-4 veces más riesgo de ACV, IAM y muerte (Pacientes sometidos a endarterectomía carotídea )1. Hiperglicemias < 200 mg/dl son preferibles antes que control estricto que lleve a riesgo de hipoglicemia 2. Fármacos a suspender: Hipoglicemiantes orales (MTF hrs previo) y la dosis de la mañana de Insulina cristalina 2. 1 Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e Institute for Clinical Systems Improvement. Preoperative Evaluation. 9 Edition/June 2010.

39 5) Optimizar terapia médica. Insuficiencia renal: Aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares. Pacientes con niveles de Creatininemia 2 mg/dl preoperatorio, presentan mayor morbilidad postoperatoria. Cuál es el mejor momento para la cirugía en un paciente en hemodiálisis? El período interdiálisis o mejor aún postdiálisis (Menor volemia y alteraciones hidroelectrolítica) Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500.

40 5) Optimizar terapia médica. Betabloqueadores (BB): El uso de BB perioperatorio reduce el riesgo de isquemia en pacientes de alto riesgo. Dosis?: La necesaria para alcanzar una frecuencia cardíaca de latidos x minuto. Cuál?: Si bien gran parte de los trials están realizados con bisoprolol, pueden utilizarse otros BB. Cómo?: Iniciar 2 semanas previo a procedimiento y mantener al menos 1 mes postoperatorio. Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500.

41 β Bloqueadores. Estudio DECREASE II: Pacientes de riesgo intermedio no se benefician con estudio cardiológico preoperatorio si son usuarios de BB con buen control de FC. Esto adelantaba la cirugía en 3 semanas. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;e13-e118

42 5) Optimizar terapia médica: BB. Circulation. 2003;107:

43 5) Optimizar terapia médica. Estatinas: Su acción va mucho más allá de la disminución de los niveles de colesterol: a) Mejora la función endotelial. b) Reduce la inflamación vascular. c) Estabiliza las placas de ateroma. " Su uso a partir de 2 días previos a cirugía demostró reducir el riesgo de muerte en un 30% Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500.

44 5) Optimizar terapia médica. Antiagregantes: El aumento del riesgo de sangrado en pacientes usuarios de Aspirina está descrito para cirugía no cardíaca general, urológica y ginecológica. Hay estudios que han demostrado que el uso de AAS en pacientes que han requerido cirugía de emergencia, no muestran mayor % de complicaciones hemorrágicas. Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500.

45 5) Optimizar terapia médica. Antiagregantes: Aspirina (Análisis literatura ) Riesgo de suspenderla Riesgo de sangrado al mantenerla Aspirina aumenta riesgo de sangrado (RR 1.5). Excepción: Cirugía intracraneal y prostatectomía Pero no afecta la severidad de las complicaciones hemorrágicas ni la mortalidad perioperatoria. Conclusión: Suspender Aspirina sólo cuando el riesgo de sangrado sea mayor o igual al riesgo de la suspensión. Burger W. J Intern Med. 2005;257:

46 5) Optimizar terapia médica. Antiagregantes: Riesgo de sangrado con Aspirina + Clopidogrel aumenta en 0.4 1% en comparación con Aspirina sola. La interrupción de terapia asociada no tiene indicación en procedimientos de bajo riesgo de sangrado como los dentales. Circulation. Preoperative guidelines. 2007;116:e418-e500.

47 5) Optimizar terapia médica. Profilaxis de Endocarditis infecciosa: A quiénes? Institute for Clinical Systems Improvement. Preoperative Evaluation. 9 Edition/June 2010.

48 5) Optimizar terapia médica. " Con qué? minutos previo al procedimiento. Institute for Clinical Systems Improvement. Preoperative Evaluation. 9 Edition/June 2010.

49 Score > 2 = Test no invasivos

50 Qx no cardíaca de emergencia? No Sí Soporte perioperatorio. Condición cardíaca activa? No Qx de bajo riesgo? No Sí Sí Evaluación por Especialista. 1) Síndrome coronario. 2) ICC descompensada. 3) Arritmias relevantes. Proceder con Qx. 4) Valvulopatía severa. CF aceptable ( 4 METs)? Proceder con Qx. No o? Sí Evaluación de Factores de riesgo Enfermedad coronaria conocida Insuficiencia cardíaca Enfermedad cerebrovascular Diabetes mellitus Insuficiencia renal 1-2 FR 3 FR Historia de enfermedad coronaria? No Sí Test no invasivo BB perioperatorio (-) (+) Evaluación por Especialista. Coronariografía (-) (+) PTCA o Qx