Se van a ver dos abordajes diferentes: - Abordaje clásico: el ATPIII - Abordaje novedoso (noviembre del 2013): que ha generado mucha controversia.

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1 DISLIPIDEMIAS El objetivo final del tratamiento de las dislipidemias es disminuir el riesgo cardiovascular/eventos cardiovasculares: - Infartos fatales o no fatales - Revascularización coronaria - Incluye hospitalización por angina. Se van a ver dos abordajes diferentes: - Abordaje clásico: el ATPIII - Abordaje novedoso (noviembre del 2013): que ha generado mucha controversia. Abordaje clásico (ATPIII) 1. Determinar perfil de lípidos en ayunas 2. Identificar la presencia de aterosclerosis clínica: si el paciente ya tiene aterosclerosis, se considera prevención secundaria y son pacientes en alto riesgo. Aterosclerosis manifestado como: Infarto Enfermedad arterial periférica AVC Isquemia cerebral transitoria sintomática Aneurisma aorta abdominal Todos los pacientes con aterosclerosis clínica automáticamente se dirigen a grupos de alto riesgo. Diabéticos: grupo de alto riesgo aunque no hayan tenido eventos clínicos. 3. Si el paciente no reúne ninguno de estos criterios, se define de acuerdo a la presencia de factores de riesgo: - Edad > 45 años en hombres y >55 años en mujeres - Tabaquismo: cualquier cantidad - Historia familiar: familiares de primer grado (papá, mamá, hermanos) en hombres <55 años y en mujeres <65 años. - HTA (>140/90 sin tratamiento o cualquier cifra de presión arterial si se encuentra bajo tratamiento antihipertensivo) - HDL < 40 mg/dl Es importante estratificar el riesgo porque: si se le da una estatina a cualquiera de nosotros, que tenga un LDL elevado, si se le va a disminuir el riesgo de infarto. Es decir, va a funcionar, pero uno debe estratificar el riesgo porque sino uno va a tener que tratar un gran número de personas para lograr prevenir un evento clínico. Si el número para tartar (NNT) es muy alto, tiene más importancia los efectos adversos que el beneficio que se puede obtener del fármaco. Se va a tratar el paciente con alto riesgo. Entre más riesgo, es menor el número necesario para tratar. Estratificación de riesgo: 0-1: bajo riesgo 2: se calcula el riesgo global. Riesgo global: utiliza la escala de riesgo de Framingham, en la cual se toma en cuenta la edad, colesterol, tabaquismo, HDL, presión sistólica. Con base a estos factores, se le asigna un puntaje. El puntaje total me estima el riesgo cardiovascular del paciente. Por ejemplo, si da 20 puntos, estima que el riesgo cardiovascular del paciente en 10 años es 11%. Con base a este porcentaje de riesgo, se clasifica en tres categorías: o <10: bajo riesgo o 10-20: intermedio o >20: alto riesgo

2 *En esta calculadora de riesgo de Framingham, se evaluó la población de Massachusettes y vieron cual era el riesgo coronario en el tiempo. El componente étnico de esta población es caucásico y de ascendencia irlandesa. No se tiene validación de Framingham para Latinoamérica. Se supone que estas escalas sobreestiman el riesgo de eventos coronarios en la población latinoamericana. Una vez que se establece la categoría de riesgo, se establece la meta de LDL: - Alto riesgo (enfermedad coronaria, riesgo equivalente, AVC, aneurisma aorta abdominal, isquemia cerebral transitoria, diabetes): LDL <100 mg/dl - Riesgo intermedio: LDL <130 mg/dl - Bajo riesgo: LDL <160 Si está 30 mg/dl por arriba de la meta, requiere tratamiento farmacológico. Si esta en medio de este rango, se puede empezar con cambios en estilo de vida. Este abordaje habla de metas de tratamiento y no existe ningún ensayo clínico que haya utlizado metas de tratamiento. Estas metas salen del promedio del LDL que se alcanzó utilizando estatinas. No es lo mismo decir que: En un estudio, yo empecé con alguien que tuvo un infarto con LDL en 130, le di tratamiento y el promedio me llegó aproximadamente en 90 VS que tengo un paciente en 130 mg/dl y le voy a empezar a modificar los medicamentos y la dosis para llevarlo a menos de 100 mg/dl. Son dos cosas diferentes: una es titulación de la dosis y otra es darle estatina sin titular. Este abordaje clásico entonces es el promedio del LDL que se alcanzó en los estudios clínicos, pero estos estudios no titulaban la dosis. La estatina es la que confiere el efecto protector o es la reducción del LDL? Paciente con 90 mg/dl de LDL por genética vs paciente con 90 mg/dl de LDL porque fue reducido con estatinas. Los dos son de prevención secundaria. El riesgo cardiovascular es menor en el paciente que está utilizando los fármacos. No es sólo bajar el LDL, la estatina tambien confiere un efecto protector. Una de las limitantes del abordaje clásico es: cuanto es el promedio del LDL en un paciente infartado? El promedio es de 130 mg/dl. Con este abordaje, un paciente que tiene 99 mg/dl, no necesita recibir estatinas porque está dentro de la meta del LDL si está en el grupo de alto riesgo. Objetivo: Darle estatinas y titular la dosis hasta que se llegue a la meta del tratamiento. Si yo tengo un paciente con LDL en 110 mg/dl, cual estatina debo darle? Se le puede dar cualquiera, la lovastatina a dosis baja, disminuye un 27%. En cambio, si alguien tiene un LDL en 200 mg/dl y se necesita llevarlo a menos de 100, se debe dar las estatinas de alta potencia (rosuvastatina y atorvastatina). Abordaje novedoso La controversia de estas nuevas guías es que no existen metas establecidas, sólo se establecieron grupos para tratar. Si el paciente pertenece a uno de estos grupos, se debe tratar ya sea con una estatina de alta potencia o de baja potencia, sin establecer una meta/objetivo.

3 Las nuevas guías buscan que sea medicina basada en evidencia y establece básicamente cuatro grupos de riesgo en los cuales existe evidencia de reducción de eventos de ECVA (incluyendo enfermedad arterial coronaria, muerte CV, ictus fatal y no fatal): 1. Enfermedad aterosclerótica sintomática: enfermedad arterial periférica, AVC, isquemia cerebral transitoria, angina, revascularización coronaria. 2. LDL en prevención primaria en >190 mg/dl 3. Diabetes en personas entre años con un LDL entre mg/dl 4. Pacientes en prevención primaria que a la hora de aplicarle una calculadora de riesgo diferente da un riesgo 7.5% a 10 años. Este último grupo es el que ha generado controversia. Además de lo anterior en esta guía se menciona que quedan excluidos explícitamente de la terapia con estatinas: Pacientes con ICC sistólica de etiología isquémica Pacientes en hemodiálisis Ensayos clínicos TNT (Treating to new targets): - Tomaron pacientes entre años que tuviesen enfermedad coronaria estable, con un LDL basal entre mg/dl con triglicéridos <600 mg/dl. - Los pacientes se aleatorizan a recibir 10 mg de atorvastatina vs 80 mg de atorvastatina. - Aleatorizado, doble ciego, controlado. Una vez que el paciente empieza a utilizar el fármaco, el paciente no sabe como está su LDL y el médico tampoco sabe como lo está. - No se le tituló la dosis al paciente. La dosis se continuó segun la aleatorización. - No tiene fundamentos en ensayos clínicos - Se vio que los pacientes que recibieron 80 mg de atorvastatina tuvo una reducción significativa de casi un 2% de riesgo absoluto en riesgo coronario comparado con los que recibieron 10 mg. Si se tiene un paciente con enfermedad coronaria o con manifestaciones de aterosclerosis: - Según las guías nuevas: le debería de dar una estatina potente que reduzca al menos un 50% el LDL (atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 40 mg). - En el abordaje clásico, si yo tenía ese paciente con LDL en 110 mg/dl, podía recibir atorvastatina 10 mg o atorvastatina 80 mg e iba a estar bien. Con atorvastatina 10 mg disminuye un 37% el LDL,, si le doy esto al

4 paciente, el LDL le disminuye y queda como en 70 mg/dl. Sin embargo, el LDL promedio de los pacientes que entraron en el TNT fue de 130 mg/dl. Les fue mejor con 80 mg de atorvastatina que con 10 mg de atorvastatina. En el abordaje clásico, el riesgo es que estos pacientes de alto riesgo se sub- traten. En el clásico la meta es llegar a <100 mg/dl y en el nuevo, se busca que se disminuya un 50% el LDL. Si el paciente arrancó con 110 mg/dl, hay que llevarlo a 55 mg/dl. Realmente no se conoce la meta del LDL ideal Entre más bajo el LDL, mejor para la prevención secundaria - - Pacientes diabéticos: En las guías anteriores se hablaba de que todo paciente diabético es un equivalente de riesgo. Un diabético tipo 1 joven tiene que tener una meta de <100 mg/dl. Estrictamente hablando, si este paciente tiene 130 mg/dl, habría que darle estatinas y esto no es así. Las estatinas en mujeres en edad reproductiva están contraindicados en el embarazo, son teratogénicos. Situación en personas entre años: - Hay dos grandes ensayos: CARDS y HPS. Ambos tienen prácticamente el mismo diseño, que es: Pacientes diabéticos entre años Que tuviesen un factor de riesgo adicional: microalbuminuria, tabaquismo, HTA, retinopatía, proteinuria Sin historia de enfermedad coronaria con LDL <160 mg/dl En este caso, en el CARDS fue sólo con diabéticos tipo II y el HPS incluyó un pequeño grupo de diabéticos tipo I. CARDS aleatorizó los pacientes a 10 mg de atorvastatina vs placebo. LDL promedio: 118 mg/dl. Se vio una reducción significativa de eventos cardiovasculares (37%) y no hubo reducción de mortalidad porque el estudio lo concluyeron de forma temprana por la reducción de los eventos que estaban obteniendo. Las guías nuevas indican que en los diabéticos entre años de edad, se les debe calcular el riesgo y si: El riesgo da alto: requiere estatinas de alta intensidad (atorvastatina mg y rosuvastatina mg) que bajen el LDL en un 50%. El riesgo es medio: requiere estatinas de intensidad moderada (dosis bajas de atorvastatina mg y rosuvastatina 5-10 mg, simvastatina mg y lovastatina 40 mg) que bajen entre 30-50% el LDL. Si el paciente tiene entre años, es diabético y el riesgo de eventos coronarios es menos de 7.5%, entonces lo que requiere es una estatina de intensidad mdoerada y si es más de 7.5% requiere estatinas de intensidad alta.

5 Pacientes en prevención primaria con LDL más de 190 mg/dl: Si tiene más de 190 mg/dl de LDL basal hay que descartar otras causas: Hipotiroidismo Proteinuria Uso crónico de glucocorticoides. Después, con un LDL tan alto, se debe pensar en hipercolesterolemia familiar heterocigota (autosómica dominante). La prevalencia es 1/500, es bastante frecuente. El problema con esto es que si yo no pienso en esta probabilidad, no tamizo y se escapan un montón de pacientes. A estos pacientes se les debe dar una estatina que reduzca al menos un 50% el LDL, es decir con estatinas de intensidad alta. Si no las tolera, usar la dosis maxima tolerada. Estudio Prevention of Coronary Heart Disease with Pravastatin in Men with Hypercholesterolemia (WOSCOPS) Es de prevención primaria con pravastatina en pacientes con colesterol altos. Promedio de LDL: 192 mg/dl. Se vio una reducción de eventos cardiovasculares. Hay un 28% de disminución de muerte coronaria. Hay un cohorte a 20 años que indican que hay una reducción significativa de mortalidad total.

6 Meta- análisis de prevención primaria: El riesgo relativo de reducción de eventos coronarios independientemente del riesgo cardiovascular que haya tenido el paciente es muy inconsistente. Cada mmol (1 mmol = 40 mg/dl) de reducción de LDL, en general está asociado a 22% de menos eventos coronarios cardiovasculares. Se presenta igual si el paciente es de bajo o alto riesgo. Si tengo un paciente con un riesgo de infarto de 1% en 10 años y le bajo el 25% a eso, lo estoy dejando con un riesgo de 0.75% en 10 años. La reducción del riesgo absoluto es de 0.25%. El NNT sería 100/0.25 = Se necesitan tratar 4000 personas durante 10 años para prevenir un evento clínico. Evidentemente no es costo- efectivo. En esta población, el riesgo es mayor que el beneficio. En cambio, si uno estratifica y el paciente tiene un 20% de riesgo y le doy una estatina y le estoy disminuyendo 1/4 de riesgo. Entonces ahora queda con 15% de riesgo. La reducción del riesgo absoluto es un 5%. El NNT es de 100/5: 20. Se necesitan tratar 20 pacientes para prevenir un evento clínico, por eso es tan importante la estratificación de A mayor reducción de LDL, mayor reducción de eventos. Independientemente del LDL basal del paciente, entre mas se reduce, más eventos cardiovasculares se previenen. En prevención primaria, hay que hacer un balance de riesgo- beneficio. El beneficio que se puede obtener de un fármaco vs el riesgo de efectos adversos asociados al fármaco. riesgo. Pool Cohort Equation: Ha generado controversia Se utiliza para calcular el riesgo. Incluye además de los factores de riesgo que se vieron anteriormente: colesterol total, colesterol HDL, PAS, si toman o no tratamiento, diabético, tabaquista. Fue hecha más específica de acuerdo a grupos étnicos: africanos- americanos y caucásicos. Los latinos no se pueden incluir en ninguno de los dos grupos. Por lo tanto, no está validado para Latinoamérica. La recomendación de las guías es que los demás grupo étnicos, se deben meter en el grupo de caucásicos, ya que si otro grupo étnico se trata como caucásico se va a sobreestimar el riesgo, o sea va a dar un riesgo más alto que el que realmente es para ese grupo étnico. Hay una calculadora de riesgo que se usa en Reino Unido que se llama QRISK. En Reino Unido hay mucha migración de medio oriente, entonces en QRISK se pone un grupo asiáticos, y hace la diferencia si vienen de Irán, Irak, Pakistán, Afganistán. Entonces según el país de procedencia el riesgo es ligeramente diferente. La calculadora va a tirar dos datos: el riesgo a 10 años, y el riesgo si todas las condiciones fueran óptimas, para tener un punto de comparación, además, el QRISK incluye eventos coronarios e ictus (el Framingham solo incluye eventos coronarios).

7 Ejemplo de todo lo anterior: Señora de 60 años, hipertensa controlada con 130/85 mmhg. No tabaquista, no diabética. Su perfil de lípidos es de: 210 LDL, HDL 35, triglicéridos 180. De etnia negra. Con estos datos si se utiliza la calculadora ACCVD da un riesgo de 9,6. El corte es de 7,5, entonces con 9,6 el riesgo de esta paciente es alto, de acuerdo con las guías, para ella están indicadas estatinas que bajen significativamente el colesterol, serían atorvastatina o rosuvastatina. Pero si en lugar de etnia negra le ponemos caucásica, el riesgo da 6,4. En este caso no requiere tratamiento. De manera tal que en el primer caso solo por ser de etnia negra requeriría tratamiento de por vida pero si es caucásica no requiere tratamiento. Nuestro principal problema con esto es que no está validado para Latinoamérica, entonces; Qué hacemos? No sabemos, es la gran limitante, si usamos la calculadora no podemos confiar ciegamente en el resultado, a no ser que por ejemplo de un riesgo de 12, que ya sería muy alto como para omitir el resultado de la calculadora. Según las guías, un tercio de la población mundial es tributaria al uso de estatinas, entonces hay una serie de editoriales que tomaron en cuenta esto e investigaron: Por ejemplo en un estudio se tomaron los resultados de las calculadoras y se compararon con los resultados de ensayos clínicos, y determinaron que las calculadoras sobreestiman el riesgo en prácticamente todas las poblaciones. Se ha visto que en adultos mayores se sobreestima el riesgo hasta en un 70%. Si se comparan edades: años vs 60-75, utilizando las dos guías de tratamiento, el número de pacientes que en prevención primaria que debe recibir tratamiento es muy similar entre ambos grupos etarios. Comparando los pacientes diabéticos de ambos grupos etarios y utilizando las guías, el número de pacientes con indicación de tratamiento preventivo es nuevamente muy similar. Sin embargo, si en lugar de utilizar las guías se utiliza la calculadora, el número de pacientes entre años que debe recibir tratamiento triplica al número de pacientes que debe recibir tratamiento entre los años. Entonces debemos ser muy juiciosos con el abordaje en prevención primaria de éstos pacientes. Lo que se debe hacer siempre es utilizar tanto las guías como las calculadoras, es decir, siempre debemos estratificar el riesgo en cada paciente, aunque la guía diga que ese paciente no amerita tratamiento, si la calculadora da un riesgo alto, ese paciente requiere tratamiento. Entonces el punto fundamental es: no importa la herramienta que se utilice, hay que estratificar el riesgo en cada paciente. Para ejemplificar esto, llega un paciente adulto joven por dolor de cuello que decidió hacerse un US de cuello donde se documentó una placa de ateroma en carótida, no ha tenido síntomas, no ECV, no isquemia cerebral transitoria. Cómo es el riesgo de ese paciente? ALTO, asi como tiene el ateroma en la carótida lo tiene en la coronaria. No hay que esperar a que el paciente haga un evento para iniciarle estatinas. En resumen, si por otros métodos (i.e. el US de cuello) se tiene evidencia de aterosclerosis ya se puede tratar a ese paciente como de alto riesgo, pero se requiere mucho juicio clínico, cualquier riesgo alto requiere tratamiento. A pesar de que la calculadora me sobreestima el riesgo, es importante tener en cuenta que la principal causa de muerte en mayores de 60 años es la enfermedad cardiovascular, entonces que pasa si sobreestimamos el riesgo en un paciente mayor de 60 años? NADA, el problema sería tratar a un paciente de bajo riesgo donde la relación riesgo/beneficio si va a ser alta, pero un paciente adulto mayor donde el 70% de mortalidad se debe a un evento coronario o cerebrovascular, al que se le de estatinas, el beneficio va a ser mucho mayor que el riesgo, por lo tanto en ese escenario no importa que la calculadora sobreestime el riesgo. Darle estatinas no le va a hacer daño. Ahora bien, debemos tomar en cuenta que la calculadora sobreestima el riesgo si se trata de un paciente de 25 años, que no fuma, todo normal pero con un LDL en 170. El probablemente no se va a beneficiar con el uso de estatinas.

8 Por un lado, la calculadora me puede aumentar el riesgo de sobre- tratamiento, pero el riesgo lo da principalmente el grupo etario con mas riesgo de eventos vasculares, por lo tanto esa sobreestimación no resulta tan importante. Entonces de acuerdo con las nuevas guías: En el grupo de prevención primaria con LDL entre , sin DM, no fumado, sin enfermedad aterosclerótica previa, si el riesgo calculado me da más de 7,5 à le voy a dar una estatina a dosis moderadas Si da menor a 7,5 entonces debo tomar en cuenta factores de riesgo adicionales como: Historia familiar Proteína C reactiva Índice tobillo brazo (ABI por sus siglas en inglés): con el paciente acostado, se mide la presión sistólica en el tobillo y la presión sistólica a nivel braquial, si en el tobillo da más bajo que a nivel braquial, quiere decir que hay enfermedad arterial periférica asintomática. Lo normal es que este índice de más de 0,9. Si da menos el paciente requiere tratamiento. Score de calcio coronario: si da más de 300A, me dice que ya se tiene presencia de enfermedad aterosclerótica coronaria, es muy objetivo, pero casi no se usa en el país, en USA si se usa mucho. En resumen, de acuerdo con las guías: Prevención secundaria: todos requieren tratamiento a intensidad alta. Aunque sea un paciente con LDL en 90 pero con infarto previo, requiere dosis altas de estatinas. Prevención primaria con LDL mayor a 190: requiere estatinas. Diabéticos entre años con LDL entre : requiere estatinas, sobre todo si tiene otros factores de riesgo, basándose en estos factores de riesgo se determina la intensidad de la dosis. Prevención primaria: hay que estratificar el riesgo, según esta estratificación, si da alto riesgo, ya sea porque Framingham me da mas de 20% o Pool Cohort Equation me da mas de 7,5 ese paciente requiere tratamiento. Siempre hay que estratificar el riesgo, sin importar cual instrumento se utilice. A pesar de que a nivel mundial existe mucha controversia, el doctor lo que recomienda es que para prevención primaria se deben utilizar las guías pero además estratificar el riesgo, pero además hay que tomar en cuenta otros factores, por ejemplo la historia familiar no está incluida en el Pool Cohort Equation, pero si se tiene un paciente de 20 años sin criterios de riesgo, o con riesgo de 4%, o 6 puntos, pero con el antecedente de que toda su familia ha tenido eventos vasculares a los 35 años, ese paciente tiene algo más y su riesgo CV es altísimo, por lo hay que tener juicio clínico y no guiarse ciegamente por solo las guias y calculadoras, la principal limitante con esto es que el juicio clínico es muy subjetivo.

9 SEGURIDAD Desde el punto de vista de efectos adversos, con estatinas los dos principales son: miopatías y elevación de transaminasas. El riesgo de efectos adversos es mayor en algunos subgrupos: Adultos mayores: hay que empezar con dosis bajas, si a un adulto mayor se le debe dar una dosis alta, hay que empezar con dosis mediana, para no exponerlo a efectos adversos. Asiáticos: son más propensos a efectos adversos, deben empezar con dosis bajas Polifarmacia: por las interacciones, la mayoría se metabolizan por el CYP3A4. Si se llega a un LDL menos de 40 hay que bajar la dosis, porque no se sabe la seguridad de tener LDL tan bajo. Dolores musculares: si hay mialgias (usualmente en pantorrillas pero pueden ser en cualquier lado), se suspende el tratamiento, cuando la mialgia pase se debe suspender y luego hacer un rechallenge, si el dolor vuelve se considera al paciente intolerante a las estatinas y no se pueden usar. TERAPIA COMBINADA Hay algunos mitos: Cuando se empieza la estatina ya no se vuelven a hacer perfiles de lípidos: eso es falso Que no hay metas de tratamiento: esto también es falso. Lo que hay ahora son porcentajes de reducción, las estatinas de alta intensidad deben dar una reducción del 50%, las de mediana intensidad entre 30-50%. Una vez que se empieza el tratamiento hay que vigilar el LDL para verificar que se estén dando esos porcentajes de reducción. Un paciente con 240 de LDL, la meta es 50% o sea 120, entonces se le administra 40mg de rosuvastatina, la estatina mas fuerte a dosis máxima. Con esto le bajó a 160, esto no está bien, entonces se debe valorar que está pasando, lo primero que hay que pensar es adherencia, además en interacciones (inductores enzimáticos que me bajen la efectividad de la estatina, en este caso rosuvastatina se metaboliza por del CYP2C9). Si ya me aseguré de que hay adherencia y que no hay interaccoines y aun asi no llego a la meta, es cuando puedo considerar terapia combinada. Esta debe ser con terapia que hay demostrado ser efectiva con estatinas, básicamente lo que se utiliza es ezetimibe, fibratos o niacina no sirven con estatinas. IMPROVE- IT: Demostró la efectividad del ezetimibe en combinación con estatinas Fueron pacientes mayores de 50 años, con factores de riesgo posterior a evento coronario, y los aleatorizaron a 40 mg de simvastatina vs 40 mg de simvastatina más 10 mg de ezetimibe, entonces ambos grupos son comparables porque los dos están recibiendo simvastatina, entonces se valoraba la respuesta al ezetimibe Este reduce el LDL 15-18%, esto equivale a dos duplicaciones de estatina. 34,7% de reducción de eventos con simvastatina vs 32,7% con simvastatina más ezetimibe, entonces 2% de riesgo absoluto, equivalente a 6% de RR con IC: 0,98. Entonces el ezetimibe sirve pero no mucho. La reducción que da es muy leve pero es la única terapia combinada con estatinas que ha comprobado que reduce el riesgo de eventos cardiovasculares. A diferencia de fibratos y niacina donde se ha visto que el riesgo relativo es de 1,00, es decir nada de reducción, más bien con niacina hay estudios que indican que más bien aumenta el riesgo de ECV si se combina con estatinas. HIPERTRIGLICERIDEMIA Y DISLIPIDEMIAS MIXTAS La principal consecuencia de triglicéridos altos es la pancreatitis, los eventos cardiovasculares no está muy claro que los aumente. Se cree que la consecuencia de triglicéridos altos sobre el riesgo cardiovascular es indirecto a través de la reducción del HDL, ya que casi siempre que aumentan los TG, baja el HDL. Entonces cuando se tiene una asociación de riesgo cardiovascular con triglicéridos altos aún no se sabe si se debe a los triglicéridos o al HDL bajo como consecuencia de esa elevación de TG.

10 Por arriba de producen pancreatitis, entonces si se tienen TG levemente elevados (normal 150), pero LDL alto, la prioridad es tratar el LDL, si los TG no pasan de mil, la prioridad siempre debe ser el colesterol. La siguiente tabla muestra la clasificación de la Endocrine Society del 2010 con respecto a la trigliceridemia, (además se muestra la clasificación del ATPIII pero el dr dice que esa clasificación es vieja, la nueva es la de Endocrine Sociaty). Descripción de la imagen: lo normal es menos de 150, moderadamente elevado entre 200 y 999, severamente elevados por arriba de mil y gravemente mas de La nomenclatura se cambió porque si se le pone a alguien la etiqueta de hipertrigliceridemia severa cualquiera va a estar tentado a tratarla. El mismo paciente va a pedir tratamiento. Entonces se le puso severo por arriba de mil que es donde está demostrado que aumenta el riesgo de pancreatitis. En un metaanálisis se comparó el riesgo de pancreatitis como efecto adverso con el uso de fibratos, cuando se ve globalmente, el riesgo de pancreatitis fue de 40% más alto en el grupo que recibió fibratos en comparación con el grupo que recibió placebo. Ninguno de esos estudios fue diseñado para prevención de pancreatitis, sino que fueron hechos para determinar el riesgo cardiovascular, entonces por definición no eran pacientes que tenían triglicéridos severamente elevados, entonces no se pueden extrapolar esos datos para afirmar si el paciente que está tomando fibratos se previene el riesgo de pancreatitis. Entonces, más bien los pacientes que están tomando fibratos pueden aumentar el riesgo de pancreatitis sin tener triglicéridos altos (suena paradójico porque le estoy dando al paciente un tratamiento que baja los triglicéridos que son la principal causa de pancratitis), pero esto sucede porque uno de los efectos adversos de los fibratos es colelitiasis, entonces no se pueden usar fibratos en todo paciente con TG por arriba de 150, ya que el tratamiento puede ser peor que la enfermedad, ya que es mas probable que la coletitiasis me produzca pancreatitis a que esos triglicéridos moderadamente elevados me produzcan pancreatitis. No existe ni un solo estudio que diga cual es el beneficio de utilizar fibratos con TG en más de mil, el uso después de este valor es muy empírico pero no hay medicina basada en evidencia que lo respalde. Pero el consenso general es que si están por arriba de mil se tratan. Cuando se utilizan fibratos como prevención de riesgo cardiovascular lo que se busca es un fibrato que me suba HDL más que bajar triglicéridos. Estudio FIT Es un estudio doble ciego aleatorizado, controlado, en población diabética, donde tienen un perfil lipídico típico de diabéticos con triglicéridos levemente elevados, LDL no tan alto y HDL bajo. Se estudió fenofibrato vs placebo por un período de 5 años, los eventos cardiovasculares fueron de 5,9% con placebo vs 5,2% con fenofibrato. Entonces no sirve para reducción de eventos cardiovasculares. Pero hay un problema con el diseño del estudio, este estudio permitía que el médico agregara lo que quisiera de hipolipemiantes, hasta un 30% de los pacientes con placebo utilizó estatinas y un 10% de los pacientes con

11 fenofibrato utilizó estatinas, entonces el estudio en realidad no dice mucho de la prevención de eventos CV con el uso de fenofibrato. Otro estudio: Mejor diseñado, nuevamente con población diabética Era un estudio donde todos estaban recibiendo simvastatina de base, y a un grupo se le agrega fenofibrato para ver si bajando triglicéridos se disminuía el riesgo cardiovascular. Se vio que infarto fatal y infarto no fatal el riesgo relativo fue de 0,92 y una P no significativa, entonces el fenofibrato no sirve para prevención de eventos cardiovasculares. La indicación para combinar estatinas más fenofibrato es que tenga triglicéridos muy altos y riesgo cardiovascular muy alto, entonces le doy estatinas para reducir riesgo CV y fibrato para reducir riesgo de pancreatitis. Pero si el paciente tiene menos de 1000 de triglicéridos no está justificado dar fibratos. Por otra parte, se ha visto que gemfibrozil si funciona. Este medicamento tiene dos estudios: el estudio corazón de Helsinki y el estudio de los veteranos con gemfibrozil. Entonces la tasa de eventos cardiovasculares con gemfibrozil se vio que es significativamente menor que con el grupo placebo. El perfil de lípidos de los pacientes en el estudio corazón de Helsinki era: TG en 175 LDL elevado HDL normal o bajo Se vio que el HDL aumentó con el uso de gemfibrozil,y el LDL bajó levemente Con este estudio no se puede decir que el tratamiento de la hipertrigliceridemia ayude en la prevención de eventos cardiovasculares, más bien lo que se concluye es que si un paciente no tolera las estatinas el gemfibrozil puede ser una alternativa ya que aumenta el HDL y se vio que si baja el riesgo de eventos cardiovasculares. Pero no se puede combinar con estatinas porque aumenta el riesgo de miopatía. El estudio de los veteranos: Mostró reducción del riesgo cardiovascular con el uso de gemfibrozil, pero nuevamente no por reducción de triglicéridos sino por aumento del HDL. Lo más importante en la prevención de eventos cardiovasculares es el aumento del HDL. La diferencia entre fenofibrato y gemfibrozil es que éste último aumenta un 8% el HDL y el fenofibrato a 5 años apenas un 1%. Entonces el gemfibrozil es una alternativa válida para pacientes con HDL bajo y LDL normal.