Tratamiento Conservador en ERCA y Coordinación entre distintos niveles MARICEL JULVE EAP EL CASTELL- CASTELLDEFELS SAP DELTA DEL LLOBREGAT

Transcripción

1 Tratamiento Conservador en ERCA y Coordinación entre distintos niveles MARICEL JULVE EAP EL CASTELL- CASTELLDEFELS SAP DELTA DEL LLOBREGAT

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3 ! 45% de los hospitales ofrecen tratamiento conservador en la consulta ERCA! 9% de los pacientes con ERCA eligen tratamiento conservador, la mayoría por deterioro funcional y/o comorbilidad elevada.! En el 35% de las retiradas no se realiza un Plan de Cuidados Paliativos Avanzado! Un 75% de los pacientes que fallecen tras retirada TRS lo hacen en el Hospital.! El 18% de los pacientes en HD podrían tener un pronóstico de supervivencia inferior a 1 año blog.senefro.org/.../manejo-conservador-y-cuidados-paliativos-en-la-erc-estadio-5

4 ! Uno de cada cuatro pacientes con ERCA tendrá necesidades de Cuidados Paliativos Renales.(CPR)! La prevalencia de síntomas en ERC 4 y 5 es similar o superior a la observada en pacientes con cáncer.! Si el paciente no tiene un adecuado control de síntomas, o la familia claudica, el siguiente paso en la cadena de atención, es la visita al servicio de urgencias o el ingreso hospitalario.! El dolor también es un problema comúnmente subdiagnosticado e infratratado en pacientes con ERCA blog.senefro.org/.../manejo-conservador-y-cuidados-paliativos-en-la-erc-estadio-5

5 SUPERVIVENCIA (75-81 a) n: 526 p > 75 años 2 º AÑO 57,90% 73,40% TC 1 AÑO 73,40% 79,50% HD [VALO R]: [PORCE NTAJE] [VALO R]: [PORCE NTAJE] HD TC Servicio de Nefrologia HU Reina Sofia (Córdoba) 2 º AÑO 1 AÑO 0,00% 50,00% 100,00% SUPERVIVENCIA ( 82 a) 53,2 % 58,6% 69,78 % 71,30% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% TC HD

6 El estudio afirma que las terapias paliativas, cuyas herramientas son la identificación precoz y la valoración profunda y el manejo eficaz del dolor y otros problemas, tanto físicos como psicosociales o espirituales, son "una alternativa viable para aquellos pacientes más ancianos".

7 Los cuidados paliativos son el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familiares que se enfrentan a los problemas relacionados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales. OMS

8 El paciente con ERCA es susceptible de recibir tratamiento de soporte y cuidados paliativos renales (CPR) desde el diagnóstico de la enfermedad, durante las distintas etapas de TSR, en su cese y también si se decide tratamiento conservador.

9 COORDINACIÓN IDEAL Atención Primaria Nefrología Cuidados Paliativos Renales

10 Si quieres ir rápido, ves solo, pero si quieres llegar lejos, ves acompañado

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12 ATENCIÓN PRIMARIA GESTOR/A DE CASOS EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA (EAP) DOCUMENTO PREALT SEVIAC PADES NEFROLOGÍA

13 DOCUMENTO PREALT Nace de la necesidad de los profesionales de salud de establecer una continuidad asistencial después del alta hospitalaria de grupos y poblaciones que requieren una atención especial por parte del EAP /EAR.

14 DOCUMENTO PREALT Imprescindible para : " Detectar y valorar las necesidades de estos pacientes en el domicilio de manera conjunta y precoz. " Evitar pérdidas de casos y retrasos en la atención al paciente y familia. " Notificar a los EAP, la previsión del alta con 24-48h de antelación. " Contactar desde los diferentes EAP con el paciente/ cuidador 24-48h post alta hospitalaria.

15 DOCUMENTO PREALT La enfermeria hospitalaria (ERCA/HD/DP) elabora un informe de continuidad de cuidados : Datos generales Seguimiento Hospitalario Escala de Barthel Evaluación entorno social Nivel de competencia paciente/cuidador Problemas pendientes Planes de cuidados

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17 PLANIFICACIÓN DE DECISIONES ANTICIPADAS (PDA) Exploración sensible y progresiva del grado de conocimiento que tiene el paciente de su enfermedad, identificando los valores, preferencias y los objetivos PLAN DE INTERVENCIÓN INDIVIDUALIZADA Y COMPARTIDA (PIIC) Documento dinámico que se sustenta en la HC3 y que recoge los datos de salud y sociales más importantes de una persona identificada como a paciente crónico complejo (PCC) o persona con enfermedad crónica avanzada (MACA) y las dispone en un entorno compartido

18 PLANIFICACIÓN DE DECISIONES ANTICIPADAS (PDA) Exploración sensible y progresiva del grado de conocimiento que tiene el paciente de su enfermedad, identificando los valores, preferencias y los objetivos Preguntas abiertas y dirigidas Qué sabe de su enfermedad? Cómo ve la enfermedad y su evolución? Qué cosas le preocupan? Qué querría que mejorara o que espera de nosotros? Avanzando en el proceso y pactando para el PIIC Adecuación del esfuerzo terapéutico Cómo y donde querría ser atendido. Delegación en la toma de decisiones Formalización DVA

19 PLAN DE INTERVENCIÓN INDIVIDUALIZADA Y COMPARTIDA (PIIC) Documento dinámico que se sustenta en la HC3 y que recoge los datos de salud y sociales más importantes de una persona identificada como paciente crónico complejo (PCC) o persona con enfermedad crónica avanzada (MACA) y las dispone en un entorno compartido El PIIC permite dar respuesta en texto libre a cuatro preguntas relacionadas con aspectos concretos del proceso de Planificación de decisiones anticipadas (PDA) El paciente ha expresado preferencias sobre el lugar donde quiere ser atendido? Se han pactado explícitamente con el paciente propuestas de adecuación del plan terapéutico? Se han pactado explícitamente con el paciente alguna consideración en relación al uso de técnicas o instrumentaciones? Es necesario tener en cuenta alguna consideración en caso de claudicación del entorno cuidador o, si fuera el caso, de situación de últimos días?

20 ATENCIÓN PRIMARIA GESTOR/A DE CASOS EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA (EAP) DOCUMENTO PREALT SEVIAC PADES NEFROLOGÍA

21 Gestión de los cuidados Activación de recursos sanitarios y sociales. Vigilar el cumplimiento de los planes de atención acordados con el conjunto de profesionales, personas y sus familias. GESTOR/A DE CASOS SEVIAC PADES Atención urgente a domicilio, especializado en la atención a la cronicidad G a r a n t i z a l a continuidad asistencial de 20h a 8h, fines de semana y festivos presencial y/o ÁMBITO telefónica. DOMICILIARIO QUE PRESTA SOPORTE A: Personas con enfermedades c r ó n i c a s y / o s í n d r o m e s geriátricos que se hayan descompensado. Personas con enfermedades paliativas. Personas en estado de fragilidad asociada al envejecimiento y dependencia. Personas con enfermedades neurológicas. Personas con enfermedades en

22 PROFESIONALES CUIDADOS Médico primaria/ nefrólogo Enfermería primaria y nefrológica Dietista Tratamiento de los síntomas, medicación, diagnóstico, control clínico, asesoramiento. Educación, orientación, apoyo, actividades diarias de la vida, planificación anticipada de la atención, atención especializada. Consejo de la dieta, pautas de alimentación. Trabajador/a social Especialista en Cuidados Paliativos Asesoramiento, apoyo al cuidador, planificación anticipada de la atención, apoyo de los recursos, apoyo financiero. Control de los síntomas, servicios comunitarios, atención al final de la vida. Cuidador/a Apoyo, ayuda con las actividades diarias, observación, tutela.

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24 Añadir vida a los años, no años a la vida

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26 Les principals funcions d aquests equips PADES són: Identificar, valorar i abordar les necessitats de les persones de manera integral amb visió multidimensional. Oferir una atenció individual i personalitzada als pacients a nivell mèdic, d infermeria, social i emocional. Treballar de manera coordinada amb serveis socials, CAP, centres sociosanitaris i hospitals d aguts, per identificar les necessitats de les persones. Fer un seguiment exhaustiu de l estat del malalt amb l'elaboració d'un Pla Terapèutic individualitzat i establir un calendari de visites programades, en funció dels objectius establerts per a cada persona a atendre. Orientar i assessorar al malalt i familiars, respectant els seus valors i preferències, actuant amb ètica professional. Ensenyar als familiars i persones que atenen el malalt tècniques que facilitin la cura de la persona proporcionant seguretat, mitjançant unes guies i pautes d'actuació que s'ensenyen als familiars. Resoldre als familiars i persones que atenen el malalt dubtes i angoixes que els sorgeixen en relació a la malaltia. Donar suport emocional al malalt i al seu entorn. Facilitar i conduir l elaboració del dol al llarg de la intervenció, quan aquesta ho requereix.