de origen bacteriano. Y de las que se logran identificar 86% son Virus Botulínica, de las más severas Bacilo cereus

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1 INTOXICACIONES ALIMENTARIAS Dr. Arias Las intoxicaciones alimentarias son frecuentes y por lo general la mayoría de las veces son poco severas; sin embargo hay que saber identificarlas para poder diferenciar cuando se trata de un contexto severo y uno no severo, ya que el manejo varía. La definición estricta es toda condición causada por el consumo de alimentos contaminados con diversos patógenos, que pueden ser: Toxinas bacterianas Son las más frecuentes. 75% de los brotes por intoxicación son Bacterias de origen bacteriano. Y de las que se logran identificar 86% son Virus de origen bacteriano. Parásitos Cómo se define un brote por intoxicación alimentaria? Primero que tiene todo, se tiene que tratar de un cuadro clínico muy similar, usualmente se presenta con síntomas del TGI como: dolor abdominal, sensación nauseosa, vómitos, diarrea). Segundo, ese cuadro clínico se tiene que presentar en al menos dos o más personas que se hayan visto afectadas. Y por último, que se compruebe (no siempre se puede) desde el punto de vista epidemiológico o de laboratorio que hay una relación con los alimentos en cuestión. Agentes Etiológicos Escherichia coli, que tiene diferentes cepas con diferente severidad. Campylobacter jejuni Listeria monocytogenes, Es un bacilo gram positivo que afecta a los extremos de la vida, inmunosupresos, embarazadas. Se trata con ampicilina. Salmonella Shigella Toxinas, muchas son autolimitadas y no requieren tratamiento Staphylococcus aureus Botulínica, de las más severas Bacilo cereus Clostridium perfringens Virus, como el virus de hepatitis A Parásitos De los más frecuentes están: Salmonella, E. coli, Shigella, Toxina perfringens, y la Toxina del Staphylococcus aureus. Factores Predisponentes Existen algunos pacientes que van a tener mayor predisposición a hacer intoxicaciones más severas, como por ejemplo: Inmunosupresos Diabéticos

2 Pacientes con enfermedades neoplásicas Pacientes con hepatopatías crónicas Pacientes con nefropatías crónicas Pacientes gastrectomizados Uso de inhibidores de bomba de protones (IBP), el uso de IBP predispone a cuadros de mayor severidad porque la acidez gástrica es una de las barreras más importantes, que evita el paso de microorganismos hacia el intestino delgado. Respuesta individual Flora Bacteriana Normal Cavidad Oral Cocos gram positivos como: Peptococcus y Peptostreptococcus Anaerobios Aerobios NO HAY BACILOS GRAM NEGATIVOS Estómago Para efectos practicos se puede decir que la flora bacteriana es casi nula. Puede haber Streptococos Helycobacter pylori en el caso de pacientes con la infección. Colon Sigmoides Principalmente anaerobios como: bacteroides fragilis Enterobacterias, que son en su mayoría bacilos gram negativos como: E coli, Serratia, Enterobacter, Citrobacter Respuesta Individual Cada individuo responde diferente ante una infección, en el caso de una intoxicación alimentaria esta puede presentarse desde síntomas leves hasta un shock séptico. De las intoxicaciones alimentarias, las más frecuentes son las producidas por: 1) Toxinas bacterianas, donde la gran mayoría son cuadros leves y autolimitados; a excepción de la toxina botulínica que es infrecuente pero produce cuadros severos. 2) Bacterias, donde algunas de estas sí pueden producir cuadros graves incluso en pacientes sin factores predisponentes. Es decir, que se puede tener una persona sana, y que esta al consumir un alimento contaminado con alguna bacteria presente una manifestación muy severa de una infección gastrointestinal bacteriana. Es importante diferenciar lo que son las manifestaciones locales de severidad como la deshidratación y las alteraciones hidroelectrolíticas, que usualmente se dan en extremos de la vida (adultos mayores o niños pequeños) y las manifestaciones sistémicas de severidad. Entones, cuál sería la manifestación más severa de una infección del TGI? SEPSIS La sepsis es una respuesta exagerada del cuerpo ante la presencia de un microorganismo en un sitio generalmente estéril. Esta respuesta exagerada se traduce en:

3 - Liberación de citoquinas proinflamatorias, a partir de los macrófagos. Liberación mediada por la unión de los polisacáridos (Bacterias gram negativas) a los TLR 4, y en el caso de los gram positivos se unen a los TLR 2 - Disminución de las resistencias periféricas (vasodilatación) - Aumento de la permeabilidad capilar. Es importante tomar en cuenta que la ausencia de fiebre no descartar el diagnóstico. Entonces, el problema empieza con un proceso inflamatorio local que produce los síntomas digestivos; pero si esa inflamación local persiste y pasa al torrente sanguíneo puede producir afectación de otros órganos y sistemas: Cardiovascular: Hipotensión, insuficiencia cardíaca Pulmonar: Insuficiencia respiratorio de tipo 1, se produce una disfunción pulmonar por una infección extrapulmonar que genera inflamación a nivel de pulmón. También, debido al estado anaerobio aumentan los niveles de lactato y se produce acidosis metabólica. Renal Hematológico: Se produce un estado protrombótico, entonces en todos los órganos además de la inflamación, hay un problema de trombosis microvascular que produce lo que se conoce como enfermedad microcirculatoria. Neurológico: Muchas veces se produce producto de la enfermedad microcirculatoria. Hepática En resumen, la sepsis es la respuesta inadecuada a un proceso infeccioso que se manifiesta con disfunción de órganos. Lo más frecuente son las manifestaciones cardiovasculares y neurológicas. Y entonces respuesta individual se refiere a que dependiendo del individuo, este tiene una predisposición a hacer o no infecciones. Hay gente que con una lesión muy pequeña puede hacer una sepsis y otros que con lesiones grandes no hacen sepsis, y el tipo de respuesta no se puede predecir. Intoxicaciones mediadas por toxinas Periodos de incubación: Breves <6 horas: Bacilo cereus, Staphylococcus aureus horas: Clostridium perfringens, Bacilo cereus. > 16 horas: Ocurren más comúnmente por intoxicaciones por bacterias y no por toxinas. Importante tener en cuenta que este tipo de intoxicaciones, NO necesita el uso de Antibióticos STAPHYLOCOCCUS AUREUS Enterotoxinas A-E termorresistentes. Generalmente se presenta intoxicación en varias personas que consumieron los alimentos, los cuales no recibieron una adecuada manipulación. Cuadro inespecífico: Náuseas, dolor abdominal, rara vez fiebre. Es autolimitada, resuelve en horas. Por lo que solo necesita tratamiento de soporte. CLOSTRIDIUM PERFRINGENS Anaerobio bacilo gram positivo, A veces puede estar como un anaerobio en la flora intestinal. Produce enterotoxinas, lo más frecuente es la intoxicación por el tipo A. el tipo C en teoría es letal. Estas enterotoxinas son termolábiles.

4 Produce una citotoxina que es secretora, que tiene su principal acción (lesión epitelial) a nivel del íleon. Cuadro clínico inespecífico, puede producir náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, con o sin fiebre y escalofríos y también es autolimitado. Tratamiento de soporte BACILO CEREUS Bacilo gram positivo, produce una enterotoxina que activa la adenilato ciclasa a nivel intestinal. Cuadro clínico inespecífico y autolimitado Tiene 2 síndromes. Uno es clásico del arroz frito en el que son más predominantes los vómitos. Estos 3 cuadros de son muy inespecíficos, y es muy difícil determinar exactamente cuál es el origen de las toxinas. Unicamente se tiene el antecedente de consumo de alimentos mal manipulados, con inicio de los síntomas muy rápidos en horas, síntomas inespecíficos GI y la resolución rápida. BOTULISMO Es muy infrecuente. Es la más letal de las intoxicaciones mediadas por toxinas. Es la única que tiene un tratamiento específico, una antitoxina. Está relacionada con el consumo de comidas enlatadas, por lo que es muy raro ahora por los altos controles de calidad. Las principales neurotoxinas son la A, B y E. Estas producen una inhibición irreversible de la liberación presináptica de ACh en la unión neuromuscular. Entonces produce una parálisis flácida y además tiene algún efecto sobre el sistema autónomo, en las neuronas preganglionares que liberan ACh. Diagnóstico Diferencial (condiciones agudas) Miastenia gravis (debilidad progresiva que asocia fatiga), Síndrome de Guillain Barré, Eaton Lambert, Accidente ofídico dado por una neurotoxina. Pueden empezar al inicio al igual con un cuadro digestivo luego presentan un cuadro de debilidad simétrica bilateral descendente. Entonces, hay que sospecharlo cuando hay un cuadro agudo con síntomas digestivos recientes (últimos 2 días) que asocie alteración en pares craneales, hay que pensar en botulismo, aunque es rarísimo. Intoxicación por Mariscos La mayoría de ellos son Síndromes Neurotóxicos, donde el dato pivote es la ingesta reciente de algún tipo de marisco, con alteraciones neurológicas de menor o mayor severidad. La mayoría no tienen tratamiento. Son en su mayoría secundarios a toxinas de Dinoflagelados, o de bacterias que están en la carne de algunos pescados. Síndrome de ciguatera: (Ciguatos: Peces de arrecifes del trópico) Estos se van comiendo del más grande al más pequeño por lo que el comerse uno grande es más riesgoso por acumulación (Parvos, Barracudas, Morenas). Usualmente inicia unas 6 horas posterior a la ingesta. El Dinoflagelado más común Gambierdiscus toxicus sintetiza la toxina que altera la permeabilidad de los canales de Na

5 Puede producir un Cuadro Gastrointestinal inicial con nausea, vómito, diarrea, dolor abdominal y luego sumar síntomas neurológicos (parestesias, vértigo, ataxia, debilidad severa, etc), suma alteración del estado de la conciencia, falla ventilatoria (con necesidad de soporte) produce hipotensión con bradicardia. Resuelven de 7-14 días la forma severa no es frecuente en el país. Puede dejar secuelas como debilidad muscular, neuropatía periférica. Tratamiento es de soporte: Si hay inestabilidad hemodinámica dar soporte, con fluidoterapia, drogas vasoactivas, si hay bradicardia dar atropina, poca evidencia del uso en Manitol de los síntomas neurológicos. Moluscos: (Ostras, Almejas, Mejillones), Media toxinas de dinoflagelados termoestables (estables a la cocción), libera toxina bloqueadora de canales de sodio. Síntomas digestivos presentación relativamente rápida, pocas horas post ingesta, sensación parestesias o adormecimiento peribucal, de las manos, alteraciones visuales, disfagia, podría evolucionar a una severa debilidad muscular y parálisis respiratoria. Manejo es sintomático. Observación por 24 horas. Hay dos formas: (del año pasado) Forma Paralítica Forma Neurotóxica Síntomas digestivos, más neurológicos (debilidad muscular, parestesias, y parálisis respiratoria). Manejo de Soporte, debe observarse por 24 horas mínimo aunque no sean síntomas severos y evitar una progresión en el deterioro Más frecuente por brevetoxina, igual bloquea canales de sodio, es una forma similar pero más leve. Vibrios marinos - Tetrodotoxina: Al realizar el fuku (Pez globo) en Japón, con progresión muy rápida. Bloqueador de canales de sodio, intoxicación muy severa, pueden hacer parálisis respiratoria en 10 min. Escombroide: Cuadro similar a intoxicación por histamina (Anafilaxia) sucede cuando este tipos de pescados (atún, amacarela) al dejarlo a temperatura ambiente por mucho tiempo se da un desdoblamiento de moléculas a base de Histidina que pasan a histamina, al ingerirlo dan vasodilatación, enrojecimiento, hipotensión, urticaria. Reacción de hipersensibilidad tipo I. Los síntomas aparecen en minutos u horas. Es autolimitada y se puede tratar con antihistamínicos. Son cuadros muy similares, no se pueden diferenciar uno del otro solo por anamnesis

6 Medidas para evitar la intoxicación por mariscos Evitar las visceras porque son los sitios de mayor depósito de toxinas En el caso de la ciguatera, mejor consumir los pescados más pequeños, menos concentración.