Informe del encuentro

Transcripción

1 Informe del encuentro Taller para revitalizar el Programa de vigilancia de la susceptibilidad de los gonococos a los agentes antimicrobianos en América Latina y el Caribe (GASP-LAC) Noviembre 2-4, 2010 Buenos Aires, Argentina

2 FE DE ERRATAS En la página 10, sección 3.1.9, línea 10 Dice: La resistencia a la azitromicina Debe decir: La disminución de la susceptibilidad a la azitromicina

3 Informe del taller para revitalizar el Programa de vigilancia de la susceptibilidad de los gonococos a los agentes antimicrobianos en América Latina y el Caribe (GASP-LAC) Noviembre 2-4, 2010 Buenos Aires, Argentina Convocado por Dra. Jo-Anne R. Dillon Directora, Centro Coordinador para el Programa de vigilancia de la susceptibilidad de los gonococos a los agentes antimicrobianos en América Latina y el Caribe Universidad de Saskatchewan Saskatoon, Canadá Fecha de preparación: Mayo 2011 Informe preparado por el Centro Coordinador para el Programa de vigilancia de la susceptibilidad de los gonococos a los agentes antimicrobianos en América Latina y el Caribe

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5 AGRADECIMIENTOS...2 INDICE RESUMEN DEL ENCUENTRO INTRODUCCIÓN OBJETIVOS DEL TALLER DEL GASP-LAC ACTAS DEL ENCUENTRO PRESENTACIONES DE LOS PAÍSES Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Cuba Ecuador Paraguay Perú Uruguay Venezuela DISCUSIÓN GRUPAL El GASP en América Latina y el Caribe: Pasado y futuro Métodos de laboratorio y comunicación de la resistencia de los aislamientos de N. gonorrhoeae a los agentes antimicrobianos Qué sigue y cómo vamos a continuar (GASP-LAC) Control de calidad para evaluar la susceptibilidad de N. gonorrhoeae a los antibióticos Papel del Centro Coordinador del GASP-LAC Mecanismos de resistencia antimicrobiana de los aislamientos de N. gonorrhoeae y epidemiología molecular de las cepas resistentes Sitio web para el GASP-LAC CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES REFERENCIAS APÉNDICES Apéndice 1: Lista de participantes Apéndice 2: Agenda del encuentro Apéndice 3: Foto del grupo... 25

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7 AGRADECIMIENTOS Este taller fue respaldado por la Organización Mundial de la Salud y el Centro Coordinador para el Programa de vigilancia de la susceptibilidad de los gonococos a los agentes antimicrobianos en América Latina y el Caribe, localizado en la Universidad de Saskatchewan. La doctora Patricia Galarza (Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, Argentina) prestó su asistencia con asuntos locales para la organización del encuentro. Las doctoras Adele Schwartz Benzaken (Fundación Alfredo da Matta, Brazil), Patricia Galarza, Aurora Maldonado Ballesteros (Instituto de Salud Pública de Chile), Graciela Borthagaray (Universidad de la República, Uruguay) y Jo-Anne R. Dillon (Directora del Centro Coordinador del GASP-LAC, Canadá) presidieron las sesiones y editaron las minutas del encuentro. De la Universidad de Saskatchewan, la Dra. Jo-Anne R. Dillon, el Dr. Mingmin Liao, la Dra. Stefania Starnino y Aura Helena Corredor contribuyeron con la preparación de este reporte. Agradecemos a Molly Bell (Universidad de Saskatchewan) por su ayuda en la compilación de los datos. Agradecemos a todos los delegados por su asistencia y por la autorización para usar la información proporcionada en sus presentaciones durante el encuentro del GASP-LAC para la elaboración de este informe. También agradecemos a los delegados por revisar sus respectivos datos. Agradecemos a las doctoras Martha Ruben (Canadá) y Graciela Borthagaray (Uruguay) por su análisis crítico del informe. También agradecemos a la Dra. Martha Ruben por traducir este informe de Inglés a Español.

8 RESUMEN DEL ENCUENTRO Entre el 2 y el 4 de Noviembre del año 2010 se realizó en Buenos Aires, Argentina, un taller para revitalizar el Programa de vigilancia de la susceptibilidad de los gonococos a los agentes antimicrobianos en América Latina y el Caribe (GASP-LAC). En el mismo participaron veinte delegados representando 11 países y también delegados del Centro Coordinador del GASP-LAC (Canadá). Los delegados de la región comunicaron los métodos de aislamiento e identificación de Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) en sus respectivos países, el número de aislamientos que fueron identificados y evaluados para susceptibilidad a los antibióticos durante los años 2000 a 2009, las características de las redes locales de vigilancia de la susceptibilidad, datos epidemiológicos de susceptibilidad de N. gonorrhoeae específicos para cada país y tendencias en la susceptibilidad a los diferentes antibióticos, así como las pautas nacionales para el tratamiento de la gonorrea. La vigilancia de la susceptibilidad a los antibióticos es realizada a diferentes niveles en diferentes países de América Latina y el Caribe. Algunos países tienen en funcionamiento programas de vigilancia y, en algunos casos, redes locales, mientras que otros países sólo evalúan en forma esporádica la susceptibilidad de unos pocos aislamientos de gonococo. Sorprendentemente, los métodos usados para la identificación de N. gonorrhoeae y para la evaluación de su susceptibilidad fueron estandarizados y se basaban en su mayoría en las recomendaciones de la red GASP-LAC que actuó en los años noventa. Todos los representantes de los países subrayaron la necesidad e importancia de revitalizar la red del GASP incluyendo entrenamiento, métodos para comunicar los resultados, y estudios adicionales, tales como la caracterización molecular de los determinantes de resistencia y la tipificación de las cepas. Luego de la presentación de la información específica de los países en relación a la susceptibilidad a los antibióticos, resultó evidente que muchos países necesitan actualizar sus pautas de tratamiento considerando las tendencias comunicadas, particularmente la resistencia a las quinolonas. La mayoría de los países comunicaron altos porcentajes de aislamientos resistentes a la ciprofloxacina (>5%); si bien ésta continúa siendo una de las drogas de primera línea para el tratamiento de la gonorrea. Las actas del encuentro (es decir todas las presentaciones, la agenda del encuentro, la lista de participantes, y las fotos del grupo) fueron distribuidas en forma electrónica entre los participantes. Cada participante recibió además un comprobante de su participación. Se considera que este taller identificó la necesidad y los caminos para mejorar los programas de vigilancia de la susceptibilidad de los gonococos a los antibióticos en América Latina y el Caribe. Los integrantes del GASP- LAC deberían proporcionar información a las autoridades locales de salud sobre los cambios que es necesario implementar en los programas de control de la gonorrea y sobre el desarrollo de los mismos con base en las tendencias de la resistencia a los agentes antimicrobianos que fueron presentadas durante este taller. El taller debe tener un impacto significativo al recalcar la importancia de un tratamiento eficaz de la infección basándose en la información actualizada de la susceptibilidad de N. gonorrhoeae y el diagnóstico de la misma. 3 REPORT OF THE 2010 GASP-LAC WORKSHOP

9 INTRODUCCIÓN Neisseria gonorrhoeae, el agente causante de la gonorrea, infecta la superficie de las mucosas del tracto urogenital, recto, faringe y ojos. Si no se trata, la gonorrea puede ocasionar complicaciones severas, causando infertilidad tanto en hombres como en mujeres y ceguera en los recién nacidos. Más de 82 millones de casos nuevos de gonorrea se presentan por año a nivel mundial [22] y, considerando que no existen vacunas contra las infecciones por gonococos, un tratamiento exitoso con antibióticos es una de las medidas de salud pública más importantes para controlar la infección y la trasmisión de la enfermedad. Desgraciadamente, los aislamientos de N. gonorrhoeae han desarrollado resistencia a los antibióticos recomendados más comúnmente y en el presente es considerada por algunos como un superbug. Actualmente está emergiendo la resistencia de los gonococos a la última línea de antibióticos, las cefalosporinas de tercera generación, lo que pone en peligro la efectividad del tratamiento y el control de las infecciones por gonococo [19]. La vigilancia de la resistencia de los gonococos a los agentes antimicrobianos se encuentra actualmente en el foco de atención de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [20, 21]. Durante una consulta de la OMS sobre pautas para el manejo de las enfermedades sexualmente trasmitidas (STI), en Montreux, en Abril de 2008, se enfatizó la necesidad de una vigilancia inmediata y de cobertura mundial. Más recientemente, durante una consulta de la OMS en Manila, Filipinas, en Abril de 2010, se discutió la respuesta al desafío de la difusión mundial de las infecciones intratables de gonococo [19]. Durante los años noventa se estableció una red vibrante de colaboradores internacionales, la cual constituyó el Programa de vigilancia de la susceptibilidad antimicrobiana de los gonococos en América Latina y el Caribe (GASP- LAC). Este programa fue fundado con el apoyo de la OMS y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y bajo la dirección del Centro Coordinador para el GASP-LAC (con sede inicial en la Universidad de Ottawa) [6-10, 14, 16]. El trabajo de esta red tuvo un efecto crucial en el diagnóstico de laboratorio y en el tratamiento de las infecciones causadas por N. gonorrhoeae. El objetivo principal de la red fue identificar tendencias en la resistencia antimicrobiana (RAM) de este agente patógeno en LAC, de manera que se pudieran poner en práctica pautas efectivas de tratamiento y medidas eficaces de salud pública. A partir del año 2000, sin embargo, los datos de susceptibilidad a los antibióticos no han estado disponibles en varias regiones de LAC, dificultando con ello la actualización de las pautas de tratamiento. Por esto mismo se requiere con urgencia la revitalización de la red del GASP-LAC. De acuerdo con los planes de la OMS, el trabajo del Centro Coordinador del GASP-LAC (actualmente con sede en la Universidad de Saskatchewan) ha sido restablecido, comenzando a finales del año Con la finalidad de restablecer contactos dentro de los países se realizaron sondeos de los participantes, visitas a la región y otros métodos de comunicación (teléfono, correo electrónico y correo tradicional). En la nueva red se identificaron los participantes iniciales y la red continúa expandiéndose, con el propósito final de incluir a todos los países en América Latina y el Caribe. Para lo mismo, a comienzos de Noviembre de 2010 se realizó un taller en Buenos Aires, Argentina, el cual reunió participantes de varios países/instituciones de la región junto con el Centro Coordinador del GASP (Canadá). Previo al taller, el Centro Coordinador del GASP-LAC repartió cuestionarios para recoger información sobre el estado y necesidades de los laboratorios de diagnóstico, la vigilancia de la susceptibilidad de los gonococos a los antibióticos, y la pautas de tratamiento actuales en cada país participante. También se distribuyó a cada institución participante una tabla formateada para comunicar los resultados del MIC y se recolectaron los datos de susceptibilidad a los antibióticos. A todos los países se les solicitó que interpretaran su datos de susceptibilidad de N. gonorrhoeae a los agentes antimicrobianos de acuerdo al manual del Clinical and Laboratory Standards Institute y a los criterios establecidos en el trabajo del GASP-LAC fase 1 [3-4, 6, 8, 17]. 4

10 OBJECTIVOS DEL TALLER DEL GASP-LAC El encuentro realizado en Buenos Aires tuvo los siguientes objetivos: (1) Revisar las actividades de cada país miembro del programa GASP-LAC en relación al diagnóstico de N. gonorrhoeae y a la evaluación de la susceptibilidad a los agentes antimicrobianos. (2) Discutir el papel del Centro Coordinador del GASP para América Latina y el Caribe y colaboraciones entre los países participantes. (3) Revisar los métodos usados para el diagnóstico de N. gonorrhoeae y para evaluar la resistencia de los gonococos a los antibióticos (RAM) en cada país. (4) Discutir los protocolos para establecer un programa de control de calidad para el GASP-LAC. (5) Discutir los procedimientos para comunicar los datos de la vigilancia de la RAM. (6) Discutir los procedimientos para colaborar con el desarrollo del conocimiento de la epidemiología molecular (tipificación de las cepas) y de los mecanismos emergentes de RAM de N. gonorrhoeae. 5 REPORT OF THE 2010 GASP-LAC WORKSHOP

11 ACTAS DEL ENCUENTRO 3.1 PRESENTACIONES DE LOS PAÍSES Veinte delegados de 12 países participaron en el taller (ver Apéndice 1). Los informes incluyeron la información sobre los índices de casos de gonorrea y los métodos de diagnóstico y evaluación de la susceptibilidad antimicrobiana. Delegados de 11 países comunicaron sus datos de susceptibilidad de los gonococos a los antibióticos entre los años 2000 al 2009, y también las pautas nacionales para el tratamiento de la gonorrea. Los porcentajes de resistencia de los aislamientos de N. gonorrhoeae a la penicilina, tetraciclina, ciprofloxacina, azitromicina, espectinomicina y ceftriaxona en el año 2009, están resumidos en la Tabla 1 y se discuten más abajo. Informes que presentan en más detalle las tendencias de la susceptibilidad a los antibióticos a partir del año 2000 serán preparados más adelante. Tabla 1. Resistencia a los antibióticos de los aislamientos de N. gonorrhoeae en el año País Pen %(n) Tet %(n) Porcentaje de Resistencia (%) : Los porcentajes fueron redondeados al número entero más próximo. Se les solicitó a los países interpretar sus datos de susceptibilidad de acuerdo al Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI 2006, 2009) como se viene haciendo desde los años noventa. Penicilina (Pen), Tetraciclina (Tet), Ciprofloxacina (Cip), Azitromicina (Azi), Espectinomicina (Spe), Ceftriaxona (Cef). Cip %(n) Azi %(n) Spe %(n) a: Aislamientos con susceptibilidad reducida (MIC > 0.25 mg/l) fueron observados en el año 2007 b: Paraguay: sólo los porcentajes fueron reportados c: Los datos de Perú son del año 2006 d: Los datos de Uruguay para Pen y Tet son del año 2008, para Spe son del año 2007 e: Los datos de Venezuela son del año 2008 NA: No disponible Cef %(n) Argentina 20(63/310) 20(63/310) 22(71/310) 0(310) 0(310) 0(310) Bolivia 62(8/13) 54(7/13) 0(13) NA NA 0(13) Brazil- Manaus 17(20/120) 70(84/120) 2(2/120) 1(1/120) NA 0(120) a Chile 32(146/463) 33(152/463) 46(214/463) 46(211/463) 0(463) 0(463) Colombia 56(14/25) 52(13/25) 24(6/25) 0(25) 0(25) 0(25) Cuba NA NA 33(13/40) NA NA 0(40) Ecuador 86(6/7) NA 86(6/7) NA NA 0(7) Paraguay b 20 b 60 b 27 b NA NA 0 b Peru c 80(32/40) 90(36/40) 60(24/40) 75(30/40) 0(40) 0(40) Ur guay 8(2/25) d 32(8/25) d 9(4/44) 9(4/44) 0(18) d 0(44) Venezuela e 87(13/15) 100(15/15) 47(7/15) NA NA 0(15) 6

12 3.1.1 ARGENTINA En Argentina existen 62 laboratorios que proveen servicios diagnósticos para infecciones trasmitidas sexualmente. Diez laboratorios se encuentran en el área urbana de Buenos Aires y los demás están localizados en otras ciudades. La evaluación de la susceptibilidad a los antibióticos se realiza regularmente utilizando el método de dilución en agar en el laboratorio central, y el método de difusión de disco en los otros laboratorios. Argentina fue parte de la fase 1 del GASP-LAC, desarrollada en los años noventa, y ha continuado utilizando los métodos estandarizados establecidos en ese momento (los cuales estaban basados en los métodos del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) - originalmente National Clinical Committee Laboratory Standards (NCCLS) ). El número de casos reportados de gonorrea descendió de 6430 casos en el año 2000 a 2806 casos en Entre los años 2000 y 2009 un total de 3894 aislamientos fueron recolectados y evaluados para susceptibilidad a los antibióticos. El porcentaje de aislamientos resistentes a la penicilina fue 20% (63/310) en el año El porcentaje de aislamientos resistentes a la tetraciclina fue 20% en el año Los porcentajes de resistencia mediada por plasmidios fueron 21% (67/323) (PPNG) y 5% (18/323) (TRNG) en el año 2000; y 1% (3/310) (PPNG) y 9% (27/310) (TRNG) en el año La resistencia a la azitromicina descendió de 9% (31/323) en el año 2000 a 6% (28/482) en 2003 (si bien en el año 2001 se reportó un 15% (53/340) de aislamientos resistentes a este antibiótico); entre los años 2004 y 2009 la resistencia fue inferior al 5%. El primer aislamiento con altos niveles de resistencia a la azitromicina en América Latina fue reportado en Argentina [12]. La resistencia a la ciprofloxacina apareció a mediados de los años noventa y fue de 23% (71/310) en el año 2009 (los porcentajes de resistencia fueron de menos del 5% antes de 2005). Aislamientos con susceptibilidad intermedia a la ciprofloxacina han sido observados esporádicamente ( 1%) durante todos estos años. Todos los aislamientos recolectados entre los años 2000 y 2009 fueron susceptibles a la ceftriaxona y a la espectinomicina. Las recomendaciones corrientes para tratar las infecciones por gonococo no complicadas incluyen ciprofloxacina, 500 mg (dosis única), o ceftriaxona, 250 mg (dosis única) o espectinomicina 2 g (dosis única) BOLIVIA El programa de vigilancia de la susceptibilidad de los gonococos a los agentes antimicrobianos en Bolivia está dirigido por el Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA; las pruebas de susceptibilidad son realizadas en el Laboratorio del Centro Departamental de Vigilancia, Información y Referencia (CDVIR) en La Paz. En total, 374 aislamientos de N. gonorrhoeae fueron recolectados entre los años 2000 y 2009, y evaluados para susceptibilidad a los antibióticos por el método de la difusión del disco. El porcentaje de aislamientos resistentes a la penicilina fue de 61% (8/13) en 2009, aumentando desde 24% (11/45) en el año La resistencia a la tetraciclina descendió de 83% (95/114) en el año 2000 a 54% (7/13) en Aislamientos con resistencia a la penicilina mediada por plasmidios, N. gonorrhoeae (PPNG), representaron un 61% (8/13) de los aislamientos en el año No se proporcionaron datos para la prevalencia de TRNG. Todos los aislamientos fueron susceptibles a la ciprofloxacina y no se observaron aislamientos con susceptibilidad intermedia. Todos los aislamientos fueron susceptibles a la ceftriaxona. Normalmente se usa diagnóstico sindrómico para detectar las infecciones urogenitales por N. gonorrhoeae. Los regímenes de tratamiento incluyen ciprofloxacina, 500 mg (dosis única) más doxiciclina, 100 mg x 7 días (para las coinfecciones por clamidia) para las infecciones por gonococo no complicadas, o ceftriaxona, 125 mg para el tratamiento de la conjuntivitis neonatal. En mujeres embarazadas el tratamiento recomendado consiste en eritromicina, 500 mg durante siete días o azitromicina, 1g (dosis única). 7 REPORT OF THE 2010 GASP-LAC WORKSHOP

13 3.1.3 BRASIL La vigilancia de la susceptibilidad de los gonococos a los agentes antimicrobianos está siendo realizada en el momento en seis ciudades en Brasil: Manaus, Fortaleza, Goiania, Rio de Janeiro, Sao Paulo y Porto Alegre. Brasil formó parte de la fase 1 del GASP-LAC, desarrollada en los años noventa. De acuerdo con 115 muestras recolectadas en Rio de Janeiro entre Febrero del año 2002 y Junio de 2003, 9% (10/115) de los aislamientos de N. gonorrhoeae fueron resistentes a la penicilina, 34% (39/115) fueron resistentes a la tetraciclina, y 3% (4/115) fueron resistentes al cloramfenicol. En el año 2008, 10% (8/77) de los aislamientos fueron resistentes a la penicilina, 34% (39/115) fueron resistentes a la tetraciclina, y 6% (5/77) fueron resistentes a la ciprofloxacina. Datos preliminares de Manaus para 2009 mostraron los siguientes porcentajes de resistencia: 1% (1/120) a la azitromicina; 5% (6/120) al cloramfenicol; 2% (2/120) a la ciprofloxacina; 2% (2/120) a la ofloxacina; 17% (20/120) a la penicilina; y 70% (84/120) a la tetraciclina. Adicionalmente, 7 aislamientos mostraron MICs > 0.25 mg/l a la ceftriaxona en En Salvador, Bahía, la prevalencia de PPNG descendió entre el año 1998 (43%, 131/305) y el 2007 (20%, 33/168). Los tratamientos recomendados actualmente para las infecciones por N. gonorrhoeae no complicadas incluyen (primera opción) ciprofloxacina, 500 mg (dosis única) o ceftriaxona, 250 mg (dosis única) o (segunda opción) cefixima 400 mg (dosis única), ofloxacina 400 mg (dosis única), o espectinomicina 2 g (dosis única) CHILE Chile conduce la vigilancia de la susceptibilidad de los gonococos a los agentes antimicrobianos a través de una red de laboratorios públicos y privados distribuidos a través del país. Los resultados se comunican al Laboratorio Nacional de Referencia de Neisseria, Sección de Bacteriología, Departamento de Laboratorios Biomédicos, Instituto Nacional de Salud Pública de Chile. El medio Thayer Martin se utiliza para cultivar las muestras y la identificación de N. gonorrhoeae se realiza mediante tinción de Gram, oxidasa, y pruebas de fermentación de carbohidratos. Chile formó parte del GASP-LAC desarrollado en los años noventa y ha continuado usando los métodos establecidos para la identificación y confirmación de N. gonorrhoeae y también métodos actualizados para evaluar la susceptibilidad. Entre los años 2000 y 2009, se evaluó un total de 3116 aislamientos de N. gonorrhoeae. La resistencia a la penicilina fue de 26% (64/244) en el año 2000 y 31% (146/463) en La resistencia a la tetraciclina descendió de 80% (195/244) en el año 2000 a 33% (152/463) en En 2009, el 46% (214/463) de los aislamientos fueron resistentes a la ciprofloxacina, partiendo de cero resistencia en el año Todos los aislamientos fueron susceptibles a la espectinomicina y ceftriaxona durante el período de estudio. La resistencia a la azitromicina subió de 3% (8/244) en el año 2000 a 45% (211/463) en Los porcentajes de resistencia mediada por plasmidios fueron 31% (143/463) (PPNG) y 14% (65/463) (TRNG) en el año La ceftriaxona es el antibiótico recomendado en el presente en Chile para el tratamiento de las infecciones por gonococo. En particular, ceftriaxona 250 mg (dosis única) se recomienda para las infecciones no complicadas por gonococo y en las mujeres embarazadas. Las pautas de tratamiento fueron actualizadas en 2007 cuando se detectó la aparición de resistencia a la ciprofloxacina. Anteriormente, la ciprofloxacina era el tratamiento recomendado para las infecciones por gonococo no complicadas. 8

14 3.1.5 COLOMBIA En Colombia se determina la susceptibilidad de los gonococos a la penicilina, tetraciclina, espectinomicina, ceftriaxona, ciprofloxacina y azitromicina. Colombia fue parte del GASP-LAC desarrollado en los años noventa y ha continuado usando los métodos recomendados para la identificación, confirmación y evaluación de la susceptibilidad de N. gonorrhoeae a los antibióticos. Entre los años 2000 y 2009, 134 aislamientos fueron evaluados. La resistencia a la penicilina se redujo de 59% (10/17) en el año 2000 a 48% (12/25) en Para la tetraciclina la resistencia disminuyó de 70% (12/17) en el año 2000 a 52% (13/25) en Los porcentajes de resistencia mediados por plasmidios fueron 56% (14/25) (PPNG) y 16% (4/25) (TRNG) en el La resistencia a la ciprofloxacina aumentó de cero en el año 2000 (con 6% (1/17) de resistencia intermedia en el 2000) a 24% (6/25) de los aislamientos evaluados en Todos los aislamientos fueron susceptibles a la ceftriaxona y la azitromicina. Ningún aislamiento fue resistente a la espectinomicina, pero un 8% (2/25) de los aislamientos presentó susceptibilidad intermediaria a este agente en En el presente, las opciones de tratamiento para la gonorrea no complicada incluyen ciprofloxacina, 500 mg (dosis única) más doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7 días. La ciprofloxacina puede ser sustituida por ceftriaxona 250 mg (dosis única) en mujeres embarazadas o norfloxacina 800 mg (dosis única). La doxiciclina puede ser reemplazada por eritromicina, 500 mg cada 6 horas por 7 días o 250 mg cada 6 horas por 14 días en mujeres embarazadas. Otra opción es la azitromicina, 1 g (dosis única) CUBA Cuba fue un participante activo de la fase 1 del GASP-LAC en los años noventa. Posteriormente sólo se ha realizado una evaluación periódica de la susceptibilidad a los antibióticos. Entre 1996 y 1998, no se observaron aislamientos resistentes o con susceptibilidad intermedia a la ciprofloxacina en las 11 provincias de Cuba en las cuales se determina la susceptibilidad a los agentes antimicrobianos. Todos los aislamientos evaluados entre 1996 y 1998 fueron susceptibles a la ceftriaxona. En el año 2007, el programa de vigilancia fue restablecido. En 2009, el porcentaje de aislamientos resistentes a la ciprofloxacina fue de 33% (13/40), y todos los aislamientos fueron susceptibles a la ceftriaxona. Las recomendaciones para el tratamiento de la gonorrea incluyen ciprofloxacina, 500 mg, o ceftriaxona, 250 mg (dosis única), o cefixima, 400 mg (dosis única) o espectinomicina 2 g (dosis única) ECUADOR En Ecuador, los tres laboratorios involucrados en la vigilancia de la susceptibilidad de los gonococos a los antibióticos están localizados en Quito, Cuenca y Guayaquil. En el momento las muestras son analizadas solamente en Guayaquil. El diagnóstico de gonorrea se basa en evaluaciones sindrómicas. El número de casos reportados de gonorrea (en las 24 provincias y regiones de Ecuador) descendió de 7135 casos en el año 2000 a 2308 casos en En el año 2009, siete aislamientos de N. gonorrhoeae fueron evaluados en Guayaquil y de éstos, el 86% (6/7) fueron resistentes a la penicilina y a la ciprofloxacina. Todos los aislamientos fueron susceptibles a la ceftriaxona, cefuroxima y cefoxitin. 9 REPORT OF THE 2010 GASP-LAC WORKSHOP

15 3.1.8 PARAGUAY En Paraguay, una red de 21 laboratorios conduce la vigilancia de la susceptibilidad de los gonococos a los antibióticos. Los laboratorios comunican sus datos al Laboratorio Central de Salud. Agar chocolate y Thayer Martin son los medios usados para el cultivo primario, y la identificación de N. gonorrhoeae es hecha mediante pruebas de utilización de carbohidratos. La susceptibilidad a la penicilina, tetraciclina, ciprofloxacina, y ceftriaxona se evalúa usando los métodos de dilución en agar y difusión de disco. Se observó resistencia a la penicilina en el año 2008 (23%) y 2009 (20%). Sin embargo, desde 2006 se ha observado resistencia intermedia a la penicilina, con valores que oscilan entre 10% en el año 2006 y 40% en En el año 2009, el 60% de los aislamientos de N. gonorrhoeae fueron resistentes a la tetraciclina. También se observó resistencia a la ciprofloxacina (12% de los aislamientos evaluados en 2006, 25% en 2007, 27% en 2008 y 27% en 2009). Todos los aislamientos evaluados fueron susceptibles a la ceftriaxona. Las opciones de tratamiento para la gonorrea incluyen ciprofloxacina, 500 mg (dosis única), ofloxacina, 400 mg (dosis única) o ceftriaxona, 250 mg (dosis única), 400 mg (dosis única) PERÚ La vigilancia de la susceptibilidad de los gonococos a los agentes antimicrobianos en Perú se realiza en 5 laboratorios localizados en Lima, Callao, Junín, Huanco, y Loreto. Estos laboratorios remiten sus aislamientos al Instituto Nacional de Salud (INS) ubicado en Lima Los antibióticos evaluados son: penicilina, tetraciclina, ciprofloxacina, espectinomicina, ceftriaxona, y azitromicina. Entre los años 2000 y 2006 (no hay datos para los años 2003 y 2004), se evaluaron 351 aislamientos de N. gonorrhoeae. La resistencia a la penicilina creció de 26% (9/35) en el año 2000 a 80% (32/40) en Para la tetraciclina, el 83% (29/35) de los aislamientos de N. gonorrhoeae fueron resistentes en el año 2000 y el 90% (36/40) en La resistencia a la ciprofloxacina subió de 8% (3/35) en el año 2000 a 60% (24/40) en Todos los aislamientos fueron susceptibles a la espectinomicina y ceftriaxona durante el período de estudio. La resistencia a la azitromicina aumentó de 6% (2/35) de los aislamientos evaluados en el año 2000 a 75% (30/40) en Los porcentajes de resistencia mediada por plasmidios en el año 2006 fueron 10% (4/40) (PPNG) y 10% (4/40) (TRNG). El tratamiento recomendado para la gonorrea no complicada incluye ciprofloxacina, 500 mg (dosis única) más azitromicina, 1 g (dosis única) o doxyciclina 100 mg cada 12 horas por 7 días. Alternativamente se incluye ceftriaxona 125 mg (dosis única), cefixima 400 mg (dosis única), o espectinomicina 2 g (dosis única). 10

16 URUGUAY Uruguay, el cual también participó en el GASP-LAC en los años noventa, lleva a cabo la vigilancia de la susceptibilidad de los gonococos a los antibióticos penicilina, tetraciclina, ciprofloxacina, azitromicina, espectinomicina, y ceftriaxona en los departamentos de Montevideo, Canelones, Lavalleja, y Florida. Entre los años 2000 y 2009, 247 aislamientos de N. gonorrhoeae fueron evaluados usando el método de dilución en agar. Con la excepción de los valores de 35% (8/23) en el año 2007, la resistencia a la penicilina permaneció relativamente estable entre los años 2000 (9%, 2/21) y 2008 (8%, 2/25). Para la tetraciclina, la resistencia decreció de 52% (14/27) de los aislamientos evaluados en el año 2000 a 32% (8/25) en 2008 (no existen datos para 2009). Los porcentajes de resistencia mediada por plasmidios fueron 16% (7/44), PPNG, en el año 2009 y 4% (1/25), TRNG en La resistencia a la ciprofloxacina aumentó de cero en el año 2000 a 9% (4/44) en 2009 [alcanzó valores de 52% (12/23) en 2007]. Todos los aislamientos fueron susceptibles a la espectinomicina y ceftriaxona durante el período evaluado (no hay datos de susceptibilidad para la espectinomicina para los años 2008 y 2009). La resistencia a la azitromicina aumentó de cero de los aislamientos de N. gonorrhoeae evaluados en el año 2000 a 9% (4/44) en Las opciones de tratamiento para la gonorrea no complicada incluyen azitromicina, 1 g (dosis única), ceftriaxona, 250 mg (dosis única), o ciprofloxacina, 500 mg (dosis única) VENEZUELA Venezuela lleva a cabo vigilancia de la susceptibilidad de los gonococos a la penicilina, tetraciclina, ciprofloxacina, y ceftriaxona utilizando la difusión de disco y el E-test. Venezuela también participó en el GASP-LAC en los años noventa. Entre los años 2000 y 2008, la resistentica a los antibióticos fue evaluada en 321 aislamientos de N. gonorrhoeae. La resistencia a la penicilina aumentó de 84% (27/32) en el año 2000 a 87% (13/15) en En el año 2007 la resistencia a la penicilina se observó en el 100% (15/15) de los aislamientos reportados. Para la tetraciclina, la resistencia aumentó de 91% (29/32) de los aislamientos evaluados en el año 2000 a 100% (15/15) en La resistencia a la ciprofloxacina aumentó de 41% (13/32) en el año 2000 a 47% (7/15) en 2008; en el año 2007 la resistencia a la ciprofloxacina también llegó al 100% (15/15). Todos los aislamientos fueron susceptibles a la ceftriaxona durante el período de estudio (no existen datos para los años 2003, 2006 y 2007). 3.2 DISCUSIÓN GRUPAL Durante el encuentro se realizaron discusiones de grupo con referencia a las presentaciones para responder inquietudes de interés particular de los delegados. Todas las sesiones comenzaron con una presentación para proporcionar una visión general de los puntos a tratarse. Un resumen de los puntos fundamentales y de las recomendaciones se presenta más adelante EL GASP EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: PASADO Y FUTURO Respondiendo a una iniciativa global de la OMS, un programa GASP se estableció en América Latina y el Caribe en los años noventa [12]. El programa fue diseñado para monitorear la prevalencia y las tendencias en la resistencia de los aislamientos de N. gonorrhoeae a los antibióticos en cada país y en la región, como respuesta al aumento en los porcentajes de aislamientos resistentes a los antibióticos usados para su tratamiento. Otro objetivo del programa fue asegurar que se recomendasen antibióticos efectivos para el tratamiento de las infecciones por gonococo. El programa identificó e incluyó a los laboratorios nacionales 11 REPORT OF THE 2010 GASP-LAC WORKSHOP

17 y regionales; proporcionó entrenamiento y asesoramiento sobre métodos y equipo, inició un programa de control de calidad (QA) proporcionando un mismo medio para realizar pruebas de MIC; desarrolló bases de datos, colectó y realizó análisis de datos; y, en conjunto con los países colaboradores, comunicó y publicó las tendencias de la RAM de N. gonorrhoeae [6-10, 14, 16] en la región [5, 11, 15]. El programa tuvo un impacto importante en la salud pública de la región pues proporcionó, por primera vez para muchos países, datos sobre las tendencias de la susceptibilidad antimicrobiana de los aislamientos de N. gonorrhoeae, y proporcionó evidencia sólida para actualizar y modificar las pautas de tratamiento. Cuarenta y tres países participaron, a diferentes niveles, en este programa. Todos los delegados reconocieron la importancia de la determinación del estado actual de resistencia de N. gonorrhoeae, especialmente con respecto a los antibióticos recomendados para su tratamiento. El GASP-LAC va a establecer estrategias de vigilancia actualizadas para monitorear la resistencia de los aislamientos de N. gonorrhoeae a los agentes antimicrobianos en América Latina y el Caribe desde el año 2010 en adelante. Nuestro mayor objetivo es desarrollar una red de vigilancia sostenible, con la participación de todos los países de la región. El GASP-LAC va a renovar y conducir un programa de control de calidad (QA). El GASP-LAC va a revisar y recomendar métodos estandarizados para el aislamiento, y la identificación de N. gonorrhoeae y para la evaluación de la susceptibilidad a los antibióticos. También recomendará cómo enrolar pacientes en áreas en las cuales se realiza poca exploración o pocas pruebas. El GASP-LAC desarrollará un sistema de vigilancia centinela para fenotipos resistentes de N. gonorrhoeae (por ejemplo, fenotipos con susceptibilidad reducida o resistencia a la tercera generación de cefalosporinas) nuevos y emergentes en América Latina y el Caribe. Se establecerán redes con centros regionales para el control de calidad. Más adelante, se establecerá una red para investigar las tendencias en la epidemiología molecular y los determinantes moleculares de la resistencia a los antibióticos. Se desarrollarán cursos y se identificarán los centros adecuados para llevar a cabo el entrenamiento y los estudios epidemiológicos MÉTODOS DE LABORATORIO Y COMUNICACIÓN DE LA RESISTENCIA DE LOS AISLAMIENTOS DE N. gonorrhoeae A LOS AGENTES ANTIMICROBIANOS En Noviembre de 2010, previo al taller de Buenos Aires, se elaboró en el Centro Coordinador del GASP- LAC (Universidad de Saskatchewan) un borrador para un manual de laboratorio titulado: Identificación y evaluación de la susceptibilidad de N. gonorrhoeae a los antibióticos (para el GASP-LAC). El manual incluye capítulos sobre: métodos de aislamiento para N. gonorrhoeae incluyendo los medios y las condiciones de incubación; conservación de las cepas; sistemas de trasporte de especímenes, métodos de identificación presuntiva, métodos para la confirmación de los aislamientos de N. gonorrhoeae, pruebas de susceptibilidad, y origen de los reactivos y de las cepas de referencia de N. gonorrhoeae. El manual es una puesta al día de manuales previos preparados por el Centro Coordinador para el GASP-LAC en los años noventa [5, 11, 15] y también de manuales proporcionados por Argentina y Chile [1-2] los cuales se basaban en manuales previos del GASP-LAC. Se acordó que los métodos de evaluación de la susceptibilidad a los antibióticos (es decir, difusión de disco, E-test o concentración inhibidora mínima: MIC) a usarse en cada país serían seleccionados de acuerdo a los recursos disponibles y que el criterio interpretativo para determinar susceptibilidad seguiría las pautas del Clinical and Laboratory Standards Institute (2009). Todos los delegados indicaron el deseo de utilizar las cepas de referencia de la OMS [18], las cuales incluyen ocho cepas de N. gonorrhoeae (WHO F, G, K, L, M, N, O y P). La selección de las cepas de referencia se basará en los fenotipos de resistencia de los aislamientos de N. gonorrhoeae en los respectivos países. Todos los delegados expresaron la necesidad de obtener las cepas de referencia de la OMS. Los delegados expresaron la necesidad de un capítulo en el manual sobre métodos de recolección de especímenes de N. gonorrhoeae. La versión final del manual será modificada de acuerdo a lo decidido, se traducirá a Español y será distribuida entre todos los participantes del GASP-LAC que han colaborado. 12

18 3.2.3 QUÉ SIGUE Y CÓMO VAMOS A CONTINUAR (GASP-LAC) Temas relacionados al enlace entre las autoridades nacionales de salud, los participantes nacionales del GASP-LAC y el papel del Centro Coordinador del GASP-LAC fueron discutidos en esta sesión. Estos temas incluyeron cómo incorporar perspectivas epidemiológicas e información clínica de los pacientes como parte de los datos recolectados, cómo colaborar en el estudio de los mecanismos de resistencia y epidemiología molecular de las cepas de N. gonorrhoeae resistentes a los antibióticos, y cómo obtener fondos para estos proyectos CONTROL DE CALIDAD PARA EVALUAR LA SUSCEPTIBILIDAD DE N. gonorrhoeae A LOS ANTIBIÓTICOS Los delegados estuvieron de acuerdo en que el control de calidad (QA) es esencial para la vigilancia de la susceptibilidad a los antibióticos para así poder asegurar que los datos sean comparables entre países y laboratorios. Un panel de 5 aislamientos de N. gonorrhoeae será proveído a cada laboratorio para realizar las pruebas de QA. Se acordó que las pruebas de QA se realizaran una vez por año, dependiendo de la disponibilidad de fondos. El Centro Coordinador del GASP-LAC está en diálogos con un laboratorio de la región para que se encargue de distribuir los aislamientos para el QA y para la recolección de los datos, los cuales serán analizados conjuntamente (por el Centro Coordinador y el laboratorio regional) y comunicados a los laboratorios participantes PAPEL DEL CENTRO COORDINADOR DEL GASP-LAC Se discutió de qué manera el Centro Coordinador del GASP-LAC podría servir mejor a las necesidades de los países miembros y cumplir los objetivos de la red. Como resultado de esta discusión se identificaron las siguientes tareas: 1) trabajar para el re-establecimiento de una red en América Latina y el Caribe y, en lo posible, involucrar a cada país de la región, 2) dar asesoría para el establecimiento de estrategias de vigilancia de N. gonorrhoeae y RAM; 3) identificar necesidades de entrenamiento según sea requerido, 4) encabezar discusiones en relación a cuáles son los mejores métodos para la identificación, transporte y cultivo de N. gonorrhoeae en el contexto de la vigilancia de la susceptibilidad a los antibióticos; 5) desarrollar programas de QA con los miembros de la red y analizar y comunicar los resultados; 6) recomendar métodos del CLSI para la evaluación de la susceptibilidad antimicrobiana de N. gonorrhoeae; 7) recolectar y analizar los datos totales de susceptibilidad (retrospectivos y prospectivos); 8) preparar y diseminar datos e información derivada del GASP-LAC a otros colaboradores, incluyendo la OMS; 9) establecer y mantener un sitio Web para el GASP-LAC; y, 10) desarrollar estrategias para confirmar RAM emergentes y significativas usando herramientas moleculares y comunicando a tiempo esas tendencias a las autoridades de salud pública correspondientes. 13 REPORT OF THE 2010 GASP-LAC WORKSHOP

19 3.2.6 MECANISMOS DE RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DE LOS AISLAMIENTOS DE N. gonorrhoeae Y EPIDEMIOLOGÍA MOLECULAR DE LAS CEPAS RESISTENTES Se presentó una visión general de los mecanismos de resistencia de los aislamientos de N. gonorrhoeae a los antibióticos usados para su tratamiento, tanto históricamente como en el presente. Se discutió en particular el tema del monitoreo de la emergencia de susceptibilidad reducida a las cefalosporinas de tercera generación, así como los mecanismos emergentes de resistencia que han sido identificados a nivel global. La mayoría de los delegados expresaron su interés en colaborar en los estudios de los mecanismos moleculares de resistencia y en la epidemiología molecular de los aislamientos resistentes de N. gonorrhoeae. Los aislamientos resistentes de N. gonorrhoeae serán guardados a -80 o C para su estudio futuro, y se iniciará una red de colaboradores para determinar los mecanismos de resistencia y la tipificación molecular por medio del Centro Coordinador del GASP-LAC junto con los miembros en América Latina y el Caribe SITIO WEB PARA EL GASP-LAC Un sitio web para el GASP-LAC ( ha sido desarrollado y está siendo probado. Este sitio busca compartir, de manera confidencial, información entre el Centro Coordinador y los miembros participantes del GASP-LAC. En el mismo se van a publicar los boletines de actividades del GASP-LAC, novedades sobre publicaciones y encuentros/eventos próximos. También se crearán bases de datos en relación con el QA de la vigilancia de la susceptibilidad a los antibióticos. Las bases de datos permitirán a los miembros comunicar los resultados del QA de manera sólo accesible para el miembro correspondiente y para el Centro Coordinador del GASP-LAC. El prototipo del sitio Web fue presentado durante el taller. Todos los delegados coincidieron en la necesidad de un sitio web y se mostraron entusiasmados para visitarlo y usarlo. Se piensa que el sitio va a estar activo en Julio del

20 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Como resultado del encuentro en Buenos Aires se formularon varias acciones a corto y largo plazo para el GASP-LAC las cuales incluyen: (1) Desarrollar o refinar y fortalecer los programas de vigilancia de la susceptibilidad de N. gonorrhoeae a los antibióticos. Esto es necesario a diferentes niveles, incluyendo el desarrollo de estrategias específicas para identificar la creciente resistencia a cefalosporinas de amplio espectro y la inclusión de antibióticos tales como el cloramfenicol en los paneles de prueba según sea requerido. (2) Identificar las necesidades de entrenamiento en los métodos para evaluar la susceptibilidad a los antibióticos y para el aislamiento e identificación de N. gonorrhoeae. Desarrollar estrategias para realizar una mejor vigilancia, y para identificar y comunicar a tiempo tendencias en la RAM. (3) Desarrollar programas sostenibles de vigilancia de la susceptibilidad a los agentes antimicrobianos en cada país incluyendo estrategias para su financiación. (4) La resistencia a todos los antibióticos, excepto a la espectinomicina y a las cefalosporinas de amplio espectro, es altamente prevalente y nuevos fenotipos resistentes están apareciendo en América Latina y el Caribe. Por esto es necesario determinar la epidemiología molecular y los mecanismos moleculares de resistencia de los aislamientos, especialmente en relación con los antibióticos usados comúnmente para el tratamiento, tales como las cefalosporinas de amplio espectro. (5) Las recomendaciones actuales para el tratamiento de la gonorrea en varios países de América Latina y el Caribe deben de ser actualizadas de acuerdo con los datos de susceptibilidad a los antibióticos en la región y en cada país. (6) Debe desarrollarse una estrategia para reportar rápida y oportunamente la creciente resistencia a cefalopsorinas de amplio espectro en la región. 15 REPORT OF THE 2010 GASP-LAC WORKSHOP

21 REFERENCIAS 1. Argentina. Presidencia de la Nación - Ministerio de Salud. Centro Nacional de Referencia en Enfermedades de Transmision Sexual [Pruebas de sensibilidad antimicrobiana de Neisseria gonorrhoeae]. 2. Chile. Gobierno de Chile. Insituto de Salud Pública [Diagnostico de laboratorio y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana para Neisseria gonorrhoeae]. 3. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. Seventh edition: M7-A7. CLSI, PA, USA. 4. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. Seventh edition: M7-A7. CLSI, PA, USA. 5. Dillon JR and Li H Identification and microbial susceptibilty testing on Neisseria gonorrhoeae. A laboratory course. Departmento de Bioquímica, Microbiología e Inmunología. Universidad de Ottawa. Ottawa, Ontario. 6. Dillon JR, Li H, Sealy J, Ruben M, Prabhakar P, Swantson WH, Dayalsingh R, Tewari T, and Williams C. Antimicrobial susceptibility of Neisseria gonorrhoeae isolates from three Caribbean countries: Trinidad, Guyana, and St. Vincent. Sex. Transm. Dis., (9): Dillon JR and Pagotto F. Importance of drug resistance in gonococci: from mechanisms to monitoring. Curr. Opin. Infect. Dis., (1): Dillon JR, Rubabaza JPA, Benzaken AS, Sardinha JCG, Li H, Bandeira MGC, and Fernando Filho EDS. Reduced susceptibility to azithromycin and high percentages of penicillin and tetracycline resistance in Neisseria gonorrhoeae isolates from Manaus, Brazil, Sex. Transm. Dis., (9): Dillon JR. Molecular epidemiology of antibiotic resistant Neisseria gonorrhoeae. Ann. Instit. Past/Actual, : Dillon JR, Li H, Yeung KH, and Aman TA. A PCR assay for discriminating Neisseria gonorrhoeae beta-lactamase-producing plasmids. Mol. Cell. Probes, (2): Dillon JR, Yeung KH, Bezanson GS, and Roy R Molecular methods for the clinical laboratory. A laboratory course. Septiembre Dillon JR, Ruben M, Li H, Borthagaray G, Marquez C, Fiorito S, Galarza G, Portilla JL, Leon L, Agudelo CI, Sanabria OM, Maldonado A and Prabhakar P. Challenge in the control of gonorrhea in South America and the Caribbean:Monitoring the development of resistance to antibiotics. Sex. Transm. Dis., (2):

22 13. Galarza PG, Abad R, Canigia LF, Buscemi L, Pagano I, Oviedo C and Vázquez JA. New mutation in 23S rrna gene associated with high level of azithromycin resistance in Neisseria gonorrhoeae. Antimicrob. Agents Chemother., (4): Marquez C, Xia MS, Borthagaray G, Alen C, Acevedo A, Dillon JR, and Roberts MC. The first molecular characterization of tetracycline-resistant Neisseria gonorrhoeae from Uruguay. J. Antimicrob. Chemother., (4): Ng LK, Dillon JR, and Yeung KH. Molecular methods for the clinical microbiology laboratory. A laboratory course. Third edition National Laboratory for Sexually Transmitted Diseases, Laboratory Centre for Disease Control. Ottawa, Ontario. 16. Sosa J, Ramirez-Arcos S, Ruben M, Li H, Llanes R, Llop A, and Dillon JR. High percentages of resistance to tetracycline and penicillin and reduced susceptibility to azithromycin characterize the majority of strain types of Neisseria gonorrhoeae isolates in Cuba, Sex. Transm. Dis., (5): Tapsall JW, Shultz TR, Limnios EA, Donovan B, Lum G and Mulhall BP. Failure of azithromycin therapy in gonorrhea and discorrelation with laboratory test parameters. Sex. Transm. Dis., (10): Unemo M, Fasth O, Fredlund, Limnios A, Tapsall J. Phenotypic and genetic characterization of the 2008 WHO reference strains for global quality assurance and quality control of gonococcal antimicrobial resistance surveillance for public health purposes. J. Antimicrob. Chemother., 2009; 63(6): World Health Organization (WHO). Meeting report of the consultation on the strategic response to the threat of untreatable Neisseria gonorrhoeae and emergence of cephalosporin resistance in Neisseria gonorrhoeae. Manila, Filipinas. Abril ashx/hsi/report/gasp+consultation+report_april+2010.pdf 20. World Health Organization (WHO). Report of a scientific working group. Neisseria gonorrhoeae and gonococcal infections. WHO, Ginebra (WHO Technical Report Series, No. 616, pp ). 21. World Health Organization (WHO). Global surveillance network for gonococcal antimicrobial susceptibility. WHO, Ginebra 1990: WHO/VDT/ World Health Organization (WHO) Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted infections: Overview and estimates. WHO, Ginebra. In press. 17 REPORT OF THE 2010 GASP-LAC WORKSHOP

23 APÉNDICES APÉNDICE 1: LISTA DE PARTICIPANTES ARGENTINA Dra. Patricia Galarza (Co-organizadora local) Jefa Servicio Enfermedades de Transmisión Sexual Centro Nacional de Referencia en ETS Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas A.N.L.I.S. Dr. Carlos G. Malbrán Ministerio de Salud de la Nación. Directora del PROVSAG y PCCNG Av. Vélez Sarsfield 563 Buenos Aires, C. F., C. P. 1282, Argentina Tel: ext. 104/105 pgalarza@anlis.gov.ar Dra. Irene Pagano Servicio Enfermedades de Transmisión Sexual Centro Nacional de Referencia en ETS Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas A.N.L.I.S. Dr. Carlos G. Malbrán Ministerio de Salud de la Nación. Coordinador del PROVSAG y PCCNG. Sensibilidad de N. gonorrhoeae Av. Vélez Sarsfield 563 Buenos Aires, C. F., C. P. 1282, Argentina ipagano@anlis.gov.ar Dra. Claudia Accarino Servicio Enfermedades de Transmisión Sexual Centro Nacional de Referencia en ETS Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas A.N.L.I.S. Dr. Carlos G. Malbrán Ministerio de Salud de la Nación. Biologia Molecular de N. gonorrhoeae en Resistencia Av. Vélez Sarsfield 563 Buenos Aires, C. F., C. P. 1282, Argentina caccarino@anlis.gov.ar Dr. Martin Vacchino Servicio Enfermedades de Transmisión Sexual Centro Nacional de Referencia en ETS Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas A.N.L.I.S. Dr. Carlos G. Malbrán Ministerio de Salud de la Nación. Encargado de epidemiologia molecular en N. gonorrhoeae Av. Vélez Sarsfield 563 Buenos Aires, C. F., C. P. 1282, Argentina mvacchino@anlis.gov.ar 18