Centro Medico Nacional Siglo XXI Hospital de Especialidades. Alergia e Inmunología Clínica

Transcripción

1 Centro Medico Nacional Siglo XXI Hospital de Especialidades

2 Inmunoterapia Dra Freya Helena Campos Romero R4 AIC Centro Medico Nacional Siglo XXI

3 1911 Noon (Peso/ Volúmen) Guías nórdicas 1983 Historia. Int. Union of Immunologica l Societies 1989 J Allergy Clin Immuno1 1996;6: Unión Europea 1990 Dra. Campos. R4 Febrero 2013

4 Definición Patologías mediadas por IgE Inflamación asociadas con la exposición natural de alergenos. Administración repetida de alérgenos específicos Proveer protección contra síntomas alérgicos Dra. Campos. R4 Allergen immunotherapy: A practice parameter second update. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: S Febrero 2013

5 Beneficios Inmunoterapia Modifica el curso natural de las enfermedades alérgicas. Puede prevenir el desarrollo de asma en los pacientes con rinitis alérgica. Previene nuevas sensibilizaciones. Dra. Campos. R4 Crea tolerancia inmunológica. Inmunoterapia con alergenos: Vacunas terapéuticas para las enfermedades alérgicas. Artículo de Opinión de la O.M.S. Ginebra de Enero, Allergen immunotherapy: A practice parameter thierd update. J Allergy Clin Immunol 2010; 120: S Febrero 2013

6 Polarización Alérgica Individuo con predisposición genética 1era exposición a alérgeno, medio rico en citocinas TH2 Producción específica de IgE Dra. Campos. R4 J Allergy Clin Immunol February 2010 Overview of the immune response Febrero 2013

7 Th2 Perfil Alérgico GATA 3 STAT6 J Allergy Clin Immunol February 2010 Overview of the immune response IL-4 IL-5 IL-9 IL-13 Dra. Campos. R4 Febrero 2013

8 APC Antígeno = Macrófago Células B Células dendríticas Mac TH1 Reacción No atópica IL-2 TH1 INF IL-2 IL-12 CD 4 APC TCR TH0 Inmunidad celular Inhibición CD 28 IL-4 MHC Clase II Anergia TH2 Anergia IL-4 IL-5 IL-10 Anergia J Allergy Clin Immunol February 2010 Overview Dra. Campos. R4 of the immune response INF Inhibición Inhibición IL-3 TH2 Reacción atópica Mastocito / Basófilo Célula B c Eos c IL-9 IL-10 Inhibición Triptasa ECP IgE Inhibición IgG4 IgA Febrero 2013

9 Modulación inmunológica Dra. Campos. R4 Febrero 2013 Immunol Allergy Clin N Am 31 (2011)

10 Mecanismos de Acción ITE SC Specific Allergy Immunotherapy for Allergic Rhinitis : Subcutaneous and sublingual Immunol Allergy N Am 31 (2011) Dra. Campos. R4 Febrero 2013

11 Mecanismos de Acción SLIT Dra. Campos. R4 Alergia e Inmunología Mechanisms Clínica of Sublingual Immunol Allergy N Am 31 (2011) Febrero 2013

12 Cambios Inmunológicos en ITE Redirección de la rrespuesta T Disminución de la prodcción TH2 Amento de la Producción Th1 Generación de linfocitos T supresores Supresión alergeno específica de Respuesta IgE Generación alérgeno específica de respuesta IgG Mechanisms of Sublingual Immunotherapy Immunol Allergy N Am 31 (2011) Specific Allergy Immunotherapy for Allergic Rhinitis : Subcutaneous and sublingual Immunol Allergy N Am 31 (2011) Dra. Campos. R4 Febrero 2013

13 Indicaciones generales de Inmunoterapia Mecanismo inmunológico mediado por IgE en un paciente previamente sensibilizado Correlación clínica entre los síntomas y el alergeno positivo en las pruebas in vivo o in vitro. Control ambiental insuficiente para evitar el alergeno. Dra. Campos. R4 Allergen immunotherapy: A practice parameter thierd update. J Allergy Clin Immunol 2010; 120: S Febrero 2013

14 Indicaciones de Tratamiento Especifico Asma Bronquial Nivel de Evidencia Conjuntivitis Alérgica A Alergia a Himenópteros Dra. Campos. R4 Febrero 2013 Rinitis Alérgica

15 n í l C a í g Alérgenos o l o n Nivel de Evidencia u m n A I e a i g r e l A Dra. Campos. R4 a ic Febrero 2013

16 Recomendaciones Utilizar ITE de 6 a 12 años con asma leve persistente asma moderada persistente Reacciones sistemicas veneno de Abejas, avispas con síntomas cardiovasculares e IgE específica por PC o CAP Guía Mexicana de Practica Clínica de Inmunoterapia 2011.Rev Alergia Mex 2011;58(1)3-51. Dra. Campos. R4 Febrero 2013

17 Recomendaciones Utilizar ITE Niños asmáticos de 2 a 6 años Rinitis Alérgica sensible a polvo casero Se sugiere Dermatitis Atópica sensibilizado a Acaros del polvo casero Algunos pacientes con Urticaria Pble mediada IgE Dra. Campos. R4 Febrero 2013

18 Caracteristicas de los pacientes Rinitis alérgica : reducción de antihistaminicos Asma Moderada persistente : reducir esteroide inhalado Los pacientes con tratamiento farmacológico a dosis plenas y control deficiente No poder evitar alérgenos ambientales Dra. Campos. R4 Guía Mexicana de Practica Clínica de Inmunoterapia 2011.Rev Alergia Mex 2011;58(1)3-51. Febrero 2013

19 Tratamiento con b-bloqueadores. Enfermedades autoinmunitarias inmunodeficiencias severas. Asma grave, no controlada con VEF1 ó PEF menor de 70%. Absolutas Relativas Contraindicaciones Cardiopatía importante Trastornos psiquiátricos graves. Mal cumplimiento. Dra. Campos. R4 Niños menores de 5 años (*Individualizar cada paciente). Febrero 2013 Guía Mexicana de Practica Clínica de Inmunoterapia 2011.Rev Alergia Mex 2011;58(1)3-51.

20 Neoplasias Cardiopatias inestables Alérgia Alimentos Adltos mayores con comorbilidadaes Embarazo (inicio) Mantener la dosis durante Dra. Campos. R4 Absolutas

21 Vias de Administración Subcutánea. Bronquial Oral. Sublingual. Intranasal. Intralinfatica Allergen immunotherapy: A practice parameter thierd update. J Allergy Clin Immunol 2010; 120: S Dra. Campos. R4

22 ITE: Fases. Inicio ó inducción Duración de 3 a 6 meses Aplicación 1 a 3 veces por semana Mantenimiento. Aplicación cada 2 a 4 semanas para inhalables y cada 4 a 8 para heminopteros Guía Mexicana de Practica Clínica de Inmunoterapia 2011.Rev Alergia Mex 2011;58(1)3-51. Dra. Campos. R4

23 Esquemas de Administracion Convencional 2 fases. 1-2 inyecciones por semana Rápidos (Inducción rápida): Cluster (Pautas agrupadas: 6-8 semanas). Rush (1 a 3 días). Ultrarush (3 a 4 hrs). Depósito (Depot): Aplicación mensual. Allergen immunotherapy: A practice parameter thierd update. J Allergy Clin Immunol Febrero 2010; : S Dra. Campos. R4

24 Premedicacion Esquemas de ITE acelerada Disminuyen las Reacciones adversas Enmmascaran Dra. Campos. R4 Accelerated Immunotherapy Schedules and premedication. Immunol Allergy N Am 31 (2011)

25 Convencional Loratadina 10 mg, 15 min previos ( pastos) Zafirlkast 1 tab 2 hrs previas ( gato) RUSH Terfenadina 120 mg+ ranitidina 300 mg (veneno) Metilprednisolona + ketotifeno + teofilina durante 3 dias (pastos, acaros, parietaria y olivo) Astemizol + Ranitidina + Prednisona 1 día previo (mezclas de alérgenos) Fexofenadina + omalizumab 9 semanas previos ( alergenos Dra. Campos. R4 perene)

26 Dosis 5-20 μg de alergeno mayor es la dosis óptima. 100 μg para veneno de himenóptero La dosis óptima debe ser la que induce un efecto clínico relevante sin ocasionar efectos adversos inaceptables. La dosis de inicio para Peso/Volumen: 1:1000 a 1: 10,000 y mantenimiento 1: 100. Allergen immunotherapy: A practice parameter thierd update. J Allergy Clin Immunol 2010; 120: S Dra. Campos. R4

27 Modificaciones Dra. Campos. R4 Recomendaciones para el manejo de Inmunoterapia Servicio Andaluz de Salud

28 Modificaciones Dra. Campos. R4

29 Nuevas Formas de ITE Alérgenos recombinantes Mutaciones puntuales en sitios de unión de epítopos conformacionales, Restructura alegenos, creando nuevos alergenos disminuyen IgE Bet v 1 Peptide and Recombinant Immunotherapy. Immunol Allergy Clin N Am 31 (2011)

30 otros Proteínas de Fusión quiméricas Vacunacion por epítopos de células B Vacunación por epítopos de células T IIngenieria en Hipoalergenos Dra. Campos. R4

31 Oligodeoxynucléotidos estabilizados fosforotioatos con Producen respuestas intensas de IFN gamma Der p 1 VLP Dra. Campos. R4

32 Alérgenos recombinantes Nativos Pasto Timoteo Phl p 1. Phl p 2, Phl p 5, Phl p 5b, Phl p 6 Incrementan niveles de IgG1 - IgG veces Dra. Campos. R4

33 Dra. Campos. R4

34 Prevención Identificar y Monitorizar pacientes de alto riesgo como asmáticos descontrolados Considerar los factores de riesgo. Individuales Preveer errores de administración Manejo optimo de anafilaxis Vigilancia post inyección de epinefrina 30 minutos Considerar riesgo beneficio con uso. Concomitante de b bloqueadores Manejo de pacientes. Con reacción bifásica Allergen immunotherapy: A practice parameter thierd update. J Allergy Clin Immunol 2010; 120: S Dra. Campos. R4

35 Seguridad No se debe aplicar: Infección de vías aéreas Se debe aplicar en un centro superiores hospitalario y esperar 30 Fiebre minutos (70% de reacciones Hepatitis, TB. ocurren en este tiempo). Crisis asmática ó rinitis grave. Afección cutánea grave. Allergen immunotherapy: A practice parameter thierd update. J Allergy Clin Immunol 2010; 120: S Dra. Campos. R4

36 Reacciones Adversas Se clasifican: Locales: 26-86% de las aplicaciones. Sistémicas: Graves menos del 1%; 5.4 por millón de aplicaciones. Reacciones locales se dividen: Inmediatas (dentro de los primeros 30 min) Tardías (después de 30 min). Guía de Alergia para residentes y atención primaria. Editorial Díaz de Santos 2009 Pag: Dra. Campos. R4

37 Reacciones Sistemicas Reacciones no específicas - Reacciones probablemente no mediadas por IgE (malestar, cefalea, artralgia) Reacciones sistémicas leves - Rinitis y/o asma leves que responden adecuadamente a antihistaminicos y beta dos agonistas inhalados Reacciones sistémicas que no amenazan la vida - Urticaria, angioedema o asma severo Shock anafiláctico - Requiere manejo intensivo Dra. Campos. R4 Inmunoterapia con alergenos: Vacunas terapéuticas para las enfermedades alérgicas. Artículo de Opinión de la O.M.S. Ginebra de Enero, 1997.

38 Reacciones Adversas MANEJO: Locales: Aplicación de frío local. Antihistamínicos. Esteroides orales si persiste más de 48 hrs. Sistémicas: Manejo: Urticaria, Angioedema, Rinitis, Crisis asmática Anafilaxia ó Choque anafiláctico: Adrenalina 0.5 ml IM. Guía de Alergia para residentes y atención primaria. Editorial Díaz de Santos Pag: ra. Campos. R4

39 Linneberg et al en el 2011 ITE con incidencia en Autoinmunidad y coronariopatia Durante 10 años 97-06, se siguieron a pacientes con ITE, SLIT Reacciones Adversas a Largo tiempo Asociación. Negativa de SCIT con autoinmunidad e IAM No especifica en efectos en otras Enfermedades crónicas Linneberg et al. Association of subcutaneneous allergens specific immunotherapy with incidente of autoinmunes disease ischemic Heart disease, and Febrero mortality J Allergy Cl Immunol 2011,129(2) Dra. Campos. R4

40 Efectividad de la ITE Efectiva para Rinitis Alérgica, Conjuntivitis Alérgica, Asma e Hipersensibilidad a Himenópteros (Nivel de evidencia A). Los estudios no sustentan efectividad para urticaria, angioedema y alergia alimentaria (Nivel de evidencia D). En Dermatitis Atópica evidencia limitada (Nivel de evidencia C). Sindrome Oral Alérgico poca evidencia a favor (Nivel de evidencia C). Allergen immunotherapy: A practice parameter thierd update. J Allergy Clin Immunol 2010; 120: S Dra. Campos. R4

41 Casos Especiales En niños Efectiva y bien tolerada. A Menores de 5 años evaluar el riesgo beneficio. A En ancianos Individualizar cada caso (comorbilidades); es efectiva. D En embarazadas No iniciar; no incrementar dosis si ya tiene ITE. C Inmunodeficiencias y autoinmunidad Puede ser considerada. D Allergen immunotherapy: A practice parameter thierd update. J Allergy Clin Immunol 2010; 120: S Dra. Campos. R4

42 Alérgenos a Incluir en PC Alérgenos relevantes por región geográfica Reducir alérgenos con reacciones cruzadas Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides farinae Cynodon dactylon Gato Perro Norte del país Fraxinus Americana Norte del país Prosopis sp Populus sp Guía Mexicana de Practica Clínica de Inmunoterapia 2011.Rev Alergia Mex 2011;58(1)3-51. Dra. Campos. R4

43 Cualidades del Extracto Ideal. Pureza. Solo moléculas de la materia prima Potencia. Actividad alergénica y capacidad para modificar la respuesta inmune. Estabilidad. No se modifica. Esterilidad Seguridad En humanos a corto y largo plazo. Dra. Campos. R4 NY Acad Med 1981;57(7):549-58

44 Unidades Peso / Volumen (1gr-10ml) Unidades Alérgicas in Vivo 1mg de prot nitrogenada = 100,000 PNU HEP. Misma papula que 10 mg/ml histamina Clin Exp Allergy 2004;34: BU = 10 HEP BAU D50 14 dilución = 100,000 Dra. Campos. R4

45 Alergenos diluidos Mezclas. Disminución de potencia Inactivación temprana Degradación por proteasas Dra. Campos. R4 J Allergy Clin Immunol 1996;98:382-8

46 Condiciones de Extracción C Estabilidad. Condiciones de almacenamiento Glicerinado 50% Proteasas endógenas Liofilizado (Diluido 15 meses) Dra. Campos. R4 Greer Laboratories 1997:

47 Estabilidad después de la mezcla de extractos Hongos Insectos Acaros Pastos Arboles Malezas Perro Gato Venenos Hongos Insectos Acaros Malezas Pastos Arboles Perro Gato Venenos Esch et al.allergen compatibitities in extract mixture Immunol Allergy Clin N Am 2011,(39), Dra. Campos. R4

48 No combinar alérgenos de baja cantidad de proteasas con los de alta cantidad de proteasas No mezclar mas de 4-5 alérgenos por frasco Frascos de Inducción a la tolerancia volúmen máximo de 3-4 ml Frascos de mantenimiento 5ml Alérgenos Dra. Campos. R4 Guía Mexicana de Practica Clínica de Inmunoterapia 2011.Rev Alergia Mex 2011;58(1)3-51.

49 Dra. Campos. R4 Gracias Febrero 2013