Manejo del paciente con derrame pleural

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1 21 Manejo del paciente con derrame pleural F. Rodriguez Panadero DETECCIÓN DEL DERRAME PLEURAL Aunque la existencia de afectación pleural se puede sospechar por la aparición de dolor de tipo pleurítico (que se intensifica con la inspiración profunda), hay ocasiones en que el derrame puede pasar clínicamente desapercibido, y constituir un hallazgo en radiografía de tórax realizada por otros motivos. Si el derrame es suficientemente grande (mayor de 1/3 del hemotórax) suele acompañarse de cierto grado de disnea. Es característico que esta disnea se intensifica cuando el paciente se acuesta en decúbito contralateral al derrame, y en consecuencia- el interrogatorio dirigido nos revela que el paciente suele acostarse sobre el lado del derrame. Un aspecto importante del interrogatorio se refiere a la ocupación laboral del paciente, haciendo especial hincapié en la posibilidad de una antigua exposición a asbesto (laboral o no), que puede influir muy significativamente en el manejo que tengamos que hacer de la patología que eventualmente presente. Técnicas de imagen Ante la sospecha de derrame pleural hay que intentar confirmarlo mediante radiografía de tórax en proyecciones postero-anterior y lateral. Cuando el derrame es libre, la radiografía puede mostrar el típico aspecto de condensación homogénea, con amplia base de contacto en la pared torácica y con borde superior cóncavo (Figs. 1a y 1b). Por el contrario, el borde superior pierde esa forma cuando el derrame está encapsulado, o si hay condensación pulmonar asociada (Figs. 2a y 2b). Si el derrame es pequeño puede presentar una localización subpulmonar, que se manifiesta como curvatura asimétrica que aparenta ser el diafragma, pero con corte brusco de los vasos pulmonares visibles a su través (Figs. 3a y 3b). En el derrame subpulmonar izquierdo se observa un aumento del espacio aparente entre la cámara gástrica y el borde superior del diafragma. En la proyección lateral hay que prestar especial atención a la obliteración del seno costo-diafragmático posterior, que va haciéndose más patente a medida que el volumen del derrame aumenta. Si se realiza una radiografía en decúbito lateral con rayos horizontales se observará que el líquido se dispone horizontalmente, simulando un engrosamiento pleural difuso que en bipedestación no existía. Ecografía pleural Cuando se sospecha la existencia de un derrame pleural encapsulado su realización proporciona una información muy superior a cualquier otra técnica (incluida la tomografía axial computarizada,tac), y puede ser de gran ayuda para realizar toracocentesis. La TAC es especialmente adecuada 239

2 240 F. Rodríguez Panadero Figura 1a. Derrame pleural izquierdo con desplazamiento contralateral del mediastino. Figura 1b. En proyección lateral se observa el típico borde superior cóncavo del derrame pleural libre. Figura 2a. Derrame pleural encapsulado (empiema). para estudiar la asociación de derrame con engrosamiento pleural, sobre todo si éste es irregular, y para detectar la presencia de posibles implantes neoplásicos en la pleura parietal. La sospecha clínica inicial tiene también un gran valor para la elección de los pasos diagnósticos a seguir, especialmente en los pacientes sospechosos de tener un derrame paraneumónico o neoplásico 1. Figura 2b. Derrame pleural encapsulado en proyección lateral (empiema). TORACOCENTESIS Salvo en presencia de coagulopatía grave no corregible o de una patología habitualmente asociada al trasudado (insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica), en cuyo caso habría que tratar la causa y observar la evolución antes de proceder a ulteriores estudios del derrame, la punción pleural está indicada en el estudio inicial de prácticamente todos los derrames pleurales. El simple aspecto del líquido puede ser de gran ayuda para el manejo de derrames sospechosos de ser paraneumónicos complicados, y también en

3 Manejo del paciente con derrame pleural 241 Figura 3a. Derrame subpulmonar derecho en paciente con linfoma no-hodgkin, diagnosticado por toracoscopia. algunos casos especiales como el quilotórax (líquido pleural con aspecto lechoso o similar a un batido), cuyo hallazgo en ausencia de traumatismo o intervención quirúrgica previa- estrecha las posibilidades diagnósticas sólo a algunas patologías como linfoma, linfangiomiomatosis o cirrosis hepática complicada. La gran mayoría de derrames que plantean problemas diagnósticos son exudados, lo que implica que -a diferencia de los trasudados- la pleura está directamente afectada por el proceso patológico, y es especialmente este grupo de los exudados el que nos plantea problemas diagnósticos. INVESTIGACIONES A REALIZAR EN EL LÍQUIDO PLEURAL El líquido que se extraiga se debe distribuir en varios tubos estériles para su estudio, incluyendo cultivo para bacterias (cuando se sospecha derrame paraneumónico complicado o empiema) y también para bacilos ácido-alcohol resistentes, y debiéndose preparar además otra muestra diluida al 50% con alcohol para estudio citopatológico. Aunque tradicionalmente se ha aconsejado la adición de heparina si la muestra es hemática, esta mezcla puede contribuir a bajar artificialmente el ph del líquido, por lo que es más recomendable mezclar el líquido con citrato sódico en proporción 9:1 (similar a Figura 3b. Derrame subpulmonar derecho en proyección lateral. Misma paciente que en la figura IIIa. la de sangre que se extrae para estudio de coagulación). El rendimiento de la citología puede mejorarse si se centrifugan ml de líquido y se incluye luego el botón celular en bloque de parafina, para su posterior procesamiento como si se tratase de una biopsia. Igualmente, el rendimiento microbiológico en sospecha de derrame pleural infeccioso mejora si se incluye una muestra de líquido en un recipiente de los usados para hemocultivo. En todos los casos se debe realizar recuento celular total y diferencial, así como estudio bioquímico (proteínas totales, LDH, glucosa, ph, ADA), que nos puede orientar hacia algún diagnóstico de presunción, siempre teniendo en cuenta el aspecto macroscópico del líquido pleural. La LDH es de gran valor para deslindar trasudados que tienen proteínas en valores límite a causa del uso de diuréticos, y hay suficiente evidencia para asumir que en la mayoría de las ocasiones no se requiere su determinación simultánea en suero. El ph del líquido pleural entra habitualmente en los algoritmos de manejo de los derrames pleurales paraneumónicos complicados 2 ; no obstante, su papel en este campo se ha de encuadrar siempre en el contexto del cuadro clínico que presente el paciente. Para su determinación es necesario usar la misma téc-

4 242 F. Rodríguez Panadero nica anaerobia que para la gasometría arterial, y procesar la muestra rápidamente. Mientras que los trasudados presentan ph oscilando entre 7,45 y 7,55 (con la excepción del urinotórax, en que es ácido), la gran mayoría de los exudados pleurales lo tienen entre 7,30 y 7,45. La presencia de un ph pleural bajo (<7,30) se asocia a un espectro relativamente estrecho de patologías (empiema, algunos derrames tuberculosos muy agudos y neoplásicos muy agresivos, pleuritis reumatoide), y en los derrames malignos con ph bajo se obtiene citología positiva con mayor frecuencia que en los que lo tienen normal. Si se exceptúan los pacientes diabéticos con hiperglucemia mantenida, los valores de ph se correlacionan con los de glucosa en el líquido, con la única excepción del urinotórax (rara patología ocasionada por reflujo de orina desde la cápsula renal hacia el espacio pleural en casos de uropatía obstructiva severa). La conjunción de ph y glucosa bajas en derrames malignos indica siempre la existencia de marcado engrosamiento pleural, con bloqueo del paso de sustancias entre cavidad pleural y sangre 3,4. Dependiendo de la sospecha diagnóstica y de las características organolépticas del líquido, se deben realizar algunas investigaciones especiales: así, si el líquido tiene olor fétido se debe solicitar estudio de anaerobios, y si huele a orina se debe sospechar urinotórax, en cuyo caso es necesario determinar creatinina en sangre y en líquido pleural (cociente pleura/sangre >1). El aspecto del líquido tiene gran valor para decidir sobre las investigaciones a realizar sobre él: Si es turbio conviene centrifugar ( revoluciones/minuto, minutos) y observar el sobrenadante. Si continúa siendo uniformemente turbio hay que pensar en quilotórax, y entonces hay que solicitar determinación de colesterol y triglicéridos en el líquido (se confirma quilotórax cuando los triglicéridos superan los 110 mg/dl). Si el sobrenadante presenta turbidez irregular y presencia de detritus, probablemente se trata de un empiema, en cuyo caso hay que solicitar tinción de Gram urgente y cultivo para aerobios y anaerobios. Más raramente, se puede encontrar una pleuritis reumatoide en estos casos. Si el aspecto del líquido es hemorrágico hay que pensar en la posibilidad de neoplasia, derrame asociado a patología del asbesto, síndrome post-pericardiotomía, infarto pulmonar o traumatismo, y también conviene centrifugar y medir el hematocrito en estos casos. Normalmente e incluso en derrames neoplásicos muy hemáticos- es inferior a 5%. Cuando supera el 20% se trata ya de un hemotórax, y hay que pensar en sangrado activo en la cavidad pleural, con la correspondiente necesidad de adoptar medidas diagnósticas y terapéuticas urgentes. Ante la sospecha clínica de pancreatitis hay que solicitar amilasa en el líquido pleural, y lo habitual es que persista elevada aquí durante más tiempo que en la sangre. No obstante, la amilasa pleural elevada no es patognomónica de pancreatitis, y -aunque en nuestra experiencia es un hecho infrecuente- puede aparecer en algunos derrames neoplásicos 5. La presencia de amilasa elevada en el líquido pleural (isoenzima de tipo salival), es un marcador precoz de perforación esofágica. En todo caso, este tipo de derrame suele infectarse con relativa rapidez, y requiere drenaje precoz. ESTUDIOS A REALIZAR EN EL LÍQUIDO PLEURAL EN SOSPECHA DE TUBERCULOSIS. Aunque el líquido pleural tiene características de exudado en prácticamente el 100% de las pleuritis tuberculosas, habitualmente es rico en proteinas, con predominio linfocitario (aunque la presencia de células mesoteliales no excluye el diagnóstico, como en ocasiones se ha dicho), pero estos datos son sólo orientativos y tienen escaso valor para el manejo de los pacientes en la práctica clínica. El rendimiento de la baciloscopia directa en el líquido es muy bajo 6, y la positividad del cultivo varía ampliamente, dependiendo de la prevalencia de la enfermedad tuberculosa en esa región en concreto, y también en la incidencia de empiemas tuberculosos 7. Determinación de adenosindeaminasa (ADA) en el líquido pleural Este test se ha mostrado muy útil en paises donde la prevalencia de tuberculosis es elevada 8,

5 Manejo del paciente con derrame pleural 243 pero su valor parece muy limitado en aquéllos otros con prevalencia baja 9. Menos clara queda la necesidad de estudiar las isoenzimas del ADA, que resulta bastante más costosa. El problema con la determinación de ADA radica en que su sensibilidad es más alta que su especificidad, con hallazgo de falsos positivos en algunas neoplasias (especialmente mesotelioma y algunos linfomas), y también en empiemas o en algunos derrames paraneumónicos complicados 10. No obstante, se hace necesario en todo caso contar con un cultivo negativo para M. tuberculosis antes de afirmar que se trata de un falso positivo del ADA, ya que en nuestra experiencia contamos con dos casos de mesotelioma maligno coexistiendo con tuberculosis pleural y ADA elevado. Cuando se excluyen los empiemas, en un metaanálisis se encontró una sensibilidad del 99% y una especificidad del 93% para el ADA 11. El test parece ser menos útil en pacientes inmunodeprimidos 12. Interferón gamma en líquido pleural Este marcador parece tener unas características operativas mejores que el ADA: De acuerdo con un estudio prospectivo sobre 595 pacientes con derrame pleural, Villena y colaboradores encontraron una sensibilidad y especificidad del 98% para un punto de corte de 3.7 IU/mL 13, sin que el estado inmunológico del paciente tenga influencia en los resultados. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el diagnóstico de tuberculosis pleural La detección de secuencias de DNA específicas para M. tuberculosis parece en principio como una técnica muy prometedora para el diagnóstico de una enfermedad pauci-bacilar como es la tuberculosis pleural, pero varios estudios han encontrado una amplia dispersión de valores cuando se aplica al líquido pleural, con sensibilidad que oscila entre el 61 y el 94% 14, 15. Un estudio reciente concluye que incluso en areas de alta prevalencia- ni la PCR ni el ADA deben considerarse aisladamente como tests suficientemente fiables para el diagnóstico definitivo de tuberculosis 16. ESTUDIOS A REALIZAR EN EL LÍQUIDO PLEURAL EN SOSPECHA DE NEOPLASIA El diagnóstico de certeza de neoplasia en líquido pleural se obtiene únicamente a través del hallazgo de citología positiva, pero el rendimiento de ésta varía ampliamente entre diferentes series, dependiendo de la magnitud de la afectación pleural tumoral y de la naturaleza del tumor primario. En consonancia con los hallazgos de Sahn y colaboradores 17, nosotros encontramos que los derrames malignos (DPM) con ph bajo presentan mayor positividad de la citología que los que lo tienen normal. Así, de 215 pacientes con DPM confirmado por toracoscopia, encontramos citología + en el 78% de aquéllos que tenían ph < 7,30, mientras que sólo fue positiva en el 51% de pacientes con ph más alto, y este hallazgo se asoció a mayor cantidad de lesiones tumorales observadas en la cavidad pleural durante la toracoscopia 18. Aunque Heffner y colaboradores encontraron en un estudio de meta-análisis que el ph pleural tiene escaso valor en relación con los resultados de pleurodesis 19 y con la supervivencia de los pacientes 20, el valor predictivo del ph es diferente si se aplica a neoplasias metastásicas en la pleura o a mesoteliomas, ya que en éstos existe siempre un marcado bloqueo pleural por el engrosamiento tumoral 21. Marcadores tumorales en el líquido pleural Si bien no tienen valor diagnóstico definitivo, pueden ser de ayuda para seleccionar las investigaciones a realizar en determinados pacientes, especialmente si se plantean técnicas invasivas, que podrían estar indicadas cuando la citología es negativa y los marcadores claramente positivos. En un estudio reciente sobre 416 pacientes, Porcel y colaboradores encontraron que un panel de varios marcadores en el líquido pleural (CEA, CA 125, CA 15-3, y CYFRA 21-1) alcanzó una sensibilidad del 54%, y la combinación de estos marcadores y citología obtuvo un 69% de sensibilidad. Más de un tercio de los DPM con citología negativa presentaron al menos un marcador positivo 22. La citometría de flujo puede jugar un papel importante en el studio de derrames pleurales sos-

6 244 F. Rodríguez Panadero pechosos de malignidad 23, especialmente cuando se sospecha linfoma, que puede presentar derrames linfocitarios sin anomalías citológicas ostensibles 24, 25. EXPLORACIONES A REALIZAR TRAS TORACOCENTESIS NO DIAGNÓSTICA Si no se ha obtenido el diagnóstico en la primera toracocentesis, hay que tomar en consideración las siguientes opciones: 1. Si se ha detectado la presencia de un trasudado, y la enfermedad de base es conocida, el paciente no requiere ulteriores estudios de su derrame. En raras ocasiones se puede encontrar neoplasia pleural coexistiendo con derrame que presente criterios limítrofes entre exudado y trasudado, pero en la mayoría de esos casos la neoplasia se asocia con alguna otra patología causante del trasudado 26. Adicionalmente, el derrame neoplásico puede presentar características de trasudado transitoriamente en algunos casos de linfangitis carcinomatosa 27, pero en nuestra experiencia esto ocurre más en afectación pleural por linfoma B de bajo grado de malignidad, y también podría ocurrir en casos de atelectasia por neoplasia bronquial proximal. En pacientes con seudoexudado provocado por el uso intensivo de diuréticos, la LDH pleural puede conseguir un buen poder discriminante. 2. Si el estudio del líquido señala que se trata de un exudado, es muy conveniente hacer TAC toraco-abdominal con contraste, con eventual aplicación de otras técnicas de imagen. La TAC puede ayudar muy significativamente en la sospecha de afectación neoplásica de la pleura, especialmente cuando se observa engrosamiento nodular o circunferencial 28. La realización de broncoscopia está indicada sólo si se sospecha la existencia de una neoplasia pulmonar asociada al derrame, ya que los hallazgos bronquiales suelen ser inespecíficos en otros casos. 3. Biopsia pleural. En la mayoría de las guías de práctica clínica recientes se recomienda la adición de algún procedimiento encaminado a obtener tejido pleural cuando hay que realizar una segunda toracocentesis por falta de diagnóstico tras la primera 29,30, pero con los avances en las técnicas de imagen algunos autores prefieren la punción-biopsia guiada por TAC, que podría reemplazar a la aguja de biopsia convencional en más de dos tercios de los casos 31. La biopsia pleural percutánea con aguja se orienta a conseguir el diagnóstico únicamente en situaciones específicas en que el estudio histológico pueda ser resolutivo, y ello ocurre casi exclusivamente en la pleuritis tuberculosa y en las neoplasias pleurales diseminadas. No obstante y a diferencia de la toracoscopiaestá desprovista de cualquier implicación terapéutica, por lo que la elección de una u otra técnica se condiciona en gran medida por su disponibilidad en el ámbito en que la actividad clínica se desenvuelve, y por la agresividad clínica del derrame 32. Así, la biopsia pleural con aguja se puede realizar en régimen ambulatorio sin mayores problemas 33, mientras que la toracoscopia requiere ingreso del paciente y es bastante más complicada en su realización. En líneas generales, en paises con prevalencia media y alta de tuberculosis es aconsejable el uso de biopsia pleural con aguja para el estudio de derrames pleurales de más de dos semanas de evolución 34 -especialmente en pacientes jóvenes- y reservaríamos la toracoscopia para los mayores de 40 años, en que la neoplasia es más probable. Es necesario enviar siempre un espécimen de biopsia para cultivo de micobacterias 35. Si la biopsia ciega no es diagnóstica, nuestra opción sería acudir a la toracoscopia antes que a una segunda biopsia con aguja (ver algoritmo de la Fig. 4). Si la toracoscopia ha conseguido explorar la mayor parte de la cavidad pleural y no resulta diagnóstica, cabe optar por un seguimiento clínico del paciente, que puede detectar una neoplasia en aproximadamente la cuarta parte de los casos. Si la toracoscopia consiguió sólo una exploración parcial de la cavidad pleural (en la

7 Manejo del paciente con derrame pleural 245 Confirmar la existencia de derrame: Rx tórax PA y Lateral Engrosamiento pleural sin derrame TAC con contraste Punción guiada por TAC? Derrame libre Derrame loculado Derrame subpulmonar Sospecha de Trasudado? Tratar la causa Liquido turbio? Centrifugar Turbidez homogénea: Quilotórax? Sedimiento con detritus: Empiema? (Ver algoritmo siguiente) Toracocentesis Monitorizar presión pleural? (En punción evacuadora) No diagnóstica? TAC con contraste Liquido turbio? Centrifugar Turbidez homogénea: Quilotórax? Sedimiento con detritus: Empiema? (Ver algoritmo siguiente) Ecografía Toracocentesis Sospecha de Empiema GRAM Urgente Cultivo aerobios + anaerobios Drenaje guiado por ecografía? Ecografía Punción guiada por ECO? Rx con rayos horizontales Vigilar evolución? Sospecha de neoplasia pulmonar? Broncoscopia Sospecha de tuberculosis? 2 a Toracocentesis Biopsia con aguja Sospecha de Neoplasia Pleural? 2 a Toracocentesis Toracoscopia No diagnóstica: Toracoscopia No diagnóstica: Seguimiento 2 a Toracoscopia? Toracotomía? Figura 4. Algoritmo para el manejo de un derrame pleural. Tras la confirmación de la presencia de derrame pleural por radiografía de tórax, hay que acudir al apoyo de ecografía cuando es muy pequeño o tiene aspecto loculado. Si predomina el engrosamiento pleural sobre el derrame líquido es preferible acudir a la tomografía computarizada (TAC) con contraste.

8 246 F. Rodríguez Panadero mayoría de los casos por presencia de adherencias firmes), y la situación clínica del paciente es aceptable, sería preferible acudir a la toracotomía para lograr un diagnóstico definitivo, especialmente si sospechamos la existencia de mesotelioma o de un tumor que pudiera beneficiarse de radio o quimioterapia. Hay ocasiones en que se debe considerar la realización de una segunda toracoscopia cuando una primera no ha sido diagnóstica, especialmente en aquellos pacientes en que el derrame recidiva y requiere su control mediante tratamiento sinfisante. En este caso es importante hacer un completo mapeo de la cavidad pleural, tomando abundantes biopsias (en alguna ocasión hemos llegado a tomar más de 20 muestras), y no es excepcional que así se detecte un mesotelioma que había pasado desapercibido en la primera exploración. Hay que intentar conseguir siempre un diagnóstico específico en los derrames pleurales persistentes? En ocasiones se argumenta que esto no es necesario, porque si el paciente tiene un derrame neoplásico se trata ya de una enfermedad incurable y con pronóstico sombrío. Sin embargo, Harris y colaboradores encontraron que el manejo clínico de los pacientes fue influido por la toracoscopia en el 85% de 182 pacientes, implicando la inclusión o exclusión de procedimientos quirúrgicos ulteriores en 133 de esos pacientes (73%). El tratamiento médico aplicado también fue influenciado por la realización de toracoscopia, ya que en 36 pacientes se aplicó quimioterapia y en otros 10 radioterapia tras la obtención de un diagnóstico preciso por toracoscopia 36. Este planteamiento es particularmente importante en pacientes con cáncer de pulmón y derrame pleural homolateral y en mesotelioma. BIBLIOGRAFÍA 1. Jiménez Castro D, Díaz Nuevo G, Izquierdo Alonso JL, Pérez Rodríguez E. Valor del diagnóstico de presunción en los derrames pleurales. Rev. Patol. Respir. 2001;1: Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ. BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax 2003;58 Suppl 2: ii18-ii Good JT Jr, Taryle DA, Sahn SA. The pathogenesis of low glucose, low ph malignant effusions. Am Rev Respir Dis 1985;131.5: Rodríguez-Panadero F,.López Mejías J. Low glucose and ph levels in malignant pleural effusions. Diagnostic significance and prognostic value in respect to pleurodesis. Am Rev Respir Dis 1989;139.3: Branca P, Rodríguez RM, Rogers JT, Ayo DS, Moyers JP, Light RW. Routine measurement of pleural fluid amylase is not indicated. Arch Intern Med 2001;161,2: Salazar-Lezama et al. Diagnostic methods of primary tuberculous pleural effusion in a region with high prevalence of tuberculosis. A study in mexican population. Rev Invest Clin 1997;49: Morehead RS. Tuberculosis of the pleura. South Med J 1998;91(7): Valdes L, San Jose E, Alvarez D et al. Diagnosis of tuberculous pleurisy using the biologic parameters adenosine deaminase, lysozyme, and interferon gamma. Chest 1993;103: Maartens G, Bateman E. Tuberculous pleural effusions: Increased culture yield with bedside inoculation of pleural fluid and poor diagnostic value of adenosine deaminase. Thorax; 1991:46: Burgess L, Maritz F, Le Roux I et al. Use of adenosine deaminase as a diagnostic tool for tuberculous pleurisy. Thorax 1995;50: Ena J, Valls V, Perez de Oteyza C et al. Utilidad y limitaciones de la adenosina desaminasa en el diagnóstico de la pleuritis tuberculosa. Estudio metaanalítico. Med Clin (Barc) 1990;95: Hsu WH, Chiang CD, Huang PL. Diagnostic value of pleural adenosine deaminase in tuberculous effusions of immunocompromised hosts. J Formos Med Assoc Jul;92 (7): Villena V, Lopez-Encuentra A, Pozo F, Echave-Sustaeta J, Ortuño-de-Solo B, Estenoz-Alfaro J, Martin-Escribano P. Interferon gamma levels in pleural fluid for the diagnosis of tuberculosis. Am J Med 2003;115(5): Querol JM, Minguez J, Garcia-Sanchez E, Farga MA, Gimeno C, Garcia de Lomas J. Rapid diagnosis of pleural tuberculosis by polymerase chain reaction. Am J Respir Crit Care Med 1995;152,6: Villena V, Rebollo MJ, Aguado JM, Galan A, Lopez Encuentra A, Palenque E. Polymerase chain reaction for the diagnosis of pleural tuberculosis in immunocompromised and immunocompetent patients. Clin Infect Dis 1998;26: Lima DM, Colares JK, da Fonseca BA. Combined use of the polymerase chain reaction and detection of adeno-

9 Manejo del paciente con derrame pleural 247 sine deaminase activity on pleural fluid improves the rate of diagnosis of pleural tuberculosis. Chest 2003;124,3: Sahn SA, Good Jr. JT. Pleural fluid ph in malignant effusions. Diagnostic, prognostic, and therapeutic implications. Annals of Internal Medicine 1988;108.3: Rodríguez Panadero F. Effusions from malignancy. En Light RW, Lee YCG, Eds. Textbook of pleural diseases. London 2003, Arnold: Heffner JE, Nietert PJ, Barbieri C. Pleural fluid ph as a predictor of pleurodesis failure. Analysis of primary data. Chest 2000;117: Heffner JE, Nietert PJ, Barbieri C. Pleural fluid ph as a predictor of survival for patients with malignant pleural effusions. Chest 2000;117: Romero Romero B, Sánchez Gutiérrez C, Hernández Martínez A, Martín Juan J, Castillo J, Rodriguez-Panadero F. Mesotheliomas have a lower pleural ph and longer survival than metastatic carcinomas, and similar outcome of talc pleurodesis. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165,8:A Porcel JM, Vives M, Esquerda A, Salud A, Perez B, Rodríguez-Panadero F: Use of a panel of tumor markers (Carcinoembryonic antigen, Cancer antigen 125, Carbohidrate antigen 15-3, and Cytokeratin 19 fragments) in pleural fluid for the differential diagnosis of benign and malignant effusions. Chest 2004;126: Ceyhan BB, Demiralp E, Celikel T. Analysis of pleural effusions using flow cytometry. Respiration 1996;63.1: Sahn SA, Heffner JE. Pleural fluid analysis. En Light RW, Lee YCG, Eds. Textbook of pleural diseases. London 2003, Arnold: Kayser K, Blum S, Beyer M, Haroske G, Kunze KD, Meyer W. Routine DNA cytometry of benign and malignant pleural effusions by means of the remote quantitation server Euroquant: a prospective study. J Clin Pathol 2000;53: Assi Z, Caruso JL, Herndon J, Patz EF.Jr. Cytologically proved malignant pleural effusions - Distribution of transudates and exudates. Chest 1998;113,5: Fernandez C, Martín C, Aranda I, Romero S. Malignant transient pleural transudate: A sign of early lymphatic tumoral obstruction. Respiration 2000;67.3: Leung AN, Muller NL, Miller RR. CT in differential diagnosis of diffuse pleural disease. Am J Roentgenol 1990;154.3: Antony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J. et al. Management of malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med 2000;162.5: Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N. BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003;58 Suppl 2: ii29-ii Maskell NA, Gleeson FV, Davies RJ. Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting-needle biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions: a randomised controlled trial. Lancet 2003; : Loddenkemper R. Thoracoscopy state of the art. Eur Respir J 1998;11.1: Villena V, Lopez Encuentra A, De Pablo A, Echave-Sustaeta J, Alvarez Martinez C, Martín Escribano P. Diagnóstico ambulatorio de los pacientes que precisan biopsia pleural. Estudio de 100 casos consecutivos. Arch Bronconeumol 1997;33.8: Diacon AH, Van de Wal BW, Wyser C et al. Diagnostic tools in tuberculous pleurisy: A direct comparative study. Eur Respir J 2003;22: Valdés L, Alvarez D, San José E, Penela P, Valle JM, Garcia-Pazos JM, Suarez J, Pose A. Tuberculous pleurisy: A study of 254 patients. Arch Intern Med 1998;158(18): Harris RJ, Kavuru S, Rice TW, et al. The diagnostic and therapeutic utility of thoracoscopy. Chest 1995;108: