LO MEJOR DEL 2016 EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR Y HTA. Dr. José Ángel Rodríguez Fernández Hospital Universitario de A Coruña

Transcripción

1 LO MEJOR DEL 2016 EN PREVENCÓN CARDOVASCULAR Y HTA Dr. José Ángel Rodríguez Fernández Hospital Universitario de A Coruña

2 Índice Guías ESC prevención CV 2016 HTA 2016

3 La ECV sigue siendo la principal causa de morbimortalidad Conjunto de acciones coordinadas encaminadas a eliminar o minimizar el impacto de la ECV La prevención funciona. Más de la mitad de la reducción de la mortalidad CV en las 3 últimas décadas se atribuye a los cambios en los niveles de los FR a nivel poblacional (colesterol, PA y tabaco) La prevención es coste-efectiva en muchos escenarios (especialmente en individuos de alto riesgo)

4 Riesgo cardiovascular total Mensajes clave La aterosclerosis es el producto de la combinación de varios FR La prevención debe adaptarse al riesgo CV total (no de forma individual sobre cada FR) A mayor riesgo CV total mayor intensidad de la intervención

5 En quién y cuándo evaluar el riesgo cardiovascular total? RECOMENDACONES PARA LA EVALUACÓN DEL RCV Clase Nivel Mensajes clave El screening en individuos de riesgo CV bajo no es particularmente efectivo en la reducción de eventos y el coste es elevado Los recursos deben ser empleados en los individuos de mayor riesgo o con enfermedad CV establecida Evaluación sistemática del riesgo CV en individuos con riesgo CV incrementado - Historia familiar de ECV precoz - Hiperlipidemia familiar - FRCV mayores (fumadores, HTA, DM o con hipercolestetrolemia) - Comorbilidades que incrementan riesgo CV (nsuficiencia renal) Evaluación sistemática del riesgo CV en varones > 40 años y mujeres > 50 años (post-menopáusicas) Evaluación sistemática en varones < 40 años y mujeres < 50 años sin FRCV conocidos b C C C

6 Cómo estimar el riesgo cardiovascular total? (i) RECOMENDACÓN DE COMO ESTMAR EL RESGO CV TOTAL Clase Nivel Debe emplearse un sistema de estimación de riesgo validado, como el SCORE salvo que el sujeto sea clasificado automáticamente como de alto o muy alto riesgo C Riesgo muy alto Riesgo alto Riesgo intermedio Riesgo bajo - Enfermedad CV clínica (AM, SCA, CP, ACV, AA, EVP) - Enfermedad CV documentada por imagen (placa significativa coronariografía o Doppler carotideo). No grosor M carotideo - DM con daño órgano diana (proteinuria) o con un FR mayor marcado - RC severa (FG < 30) - SCORE 10% - FR mayor marcadamente elevado (CT > 310 mg/dl o TA > 180/110) - Resto de DM (excepción DM tipo jóvenes sin otros FR) - RC moderada (FG 30-60) - SCORE 5% y < 10% - SCORE 1% y < 5% - SCORE < 1%

7 Cómo estimar el riesgo cardiovascular total? (ii) European Heart Journal 2016; 37:

8 Otros marcadores de riesgo (i) RECOMENDACONES PARA EL ANÁLSS DE LÍPDOS EN LA ESTMACÓN DE RESGO CV Clase Nivel Colesterol total para estimar el riesgo C con el sistema SCORE C LDL-C análisis lipídico primario para screening, estratificación de riesgo, diagnóstico y manejo HDL-C potente factor de riesgo independiente Colesterol no-hdl potente factor de riesgo independiente (especialmente útil si TG elevados) Triglicéridos añaden información adicional sobre el riesgo CV C C C ApoB puede ser una alternativa al colesterol no HDL a C Lp(a) en casos seleccionados a C

9 Otros marcadores de riesgo (ii) HSTORA FAMLAR/GENÉTCA Clase Nivel Evaluación de la historia familiar de ECV precoz (familiares primer grado varones < 55 años y mujeres < 65 años) Test genéticos para la evaluación del riesgo CV B FR PSCOSOCALES Clase Nivel dentificación FR psicosociales que puedan ser una barrera al cambio de estilo de vida y adherencia al tratamiento en individuos de alto riesgo CV BOMARCADORES Clase Nivel No se recomienda la evaluación de biomarcadores para la estratificación de riesgo a C B B MÉTODOS DE MAGEN Clase Nivel Cuantificación score calcio coronario (TC) Puede considerarse como un modificador en la evaluación del riesgo CV Detección placa carotídea (TC) Puede considerarse como un modificador en la evaluación del riesgo CV Índice tobillo-brazo Puede considerarse como un modificador en la evaluación del riesgo CV Grosor íntima-media carotideo A Otros Estilo de vida sedentario Obesidad b b b B B B

10 Vida sedentaria y actividad física Mensajes clave La actividad física regular es uno de los pilares de la prevención CV. Reduce la mortalidad total y la CV A los sujetos sedentarios deben animárseles a iniciar actividad física aeróbica de baja intensidad. Sus beneficios sobrepasan con mucho los potenciales riesgos RECOMENDACONES PARA LA ACTVDAD FÍSCA Clase Nivel Adultos sanos de todas las edades: min/semana actividad física moderada o - 75 min/semana actividad física aeróbica intensa ncremento progresivo para beneficios adicionales: min/semana actividad física moderada o min/semana actividad física aeróbica intensa ndividuos de bajo riesgo no es necesaria evaluación adicional antes de iniciar programa de actividad física En individuos sedentarios con FRCV que inician actividad física intensa o práctica deportiva, se recomienda evaluación clínica incluyendo prueba de esfuerzo a A A C C

11 Manejo de la Nutrición RECOMENDACONES EN NUTRCÓN Clase Nivel Se recomienda una dieta saludable en todos los individuos como pilar fundamental para la prevención CV Alimentos funcionales (estanoles y esteroles) 2 g/día reduce 10% LDL-C (no estudios con eventos clínicos) Patrones de dieta: Dieta Mediterránea. ECA (PREDMED) en pacientes de alto riesgo reduce 29% riesgo CV B Característica de la dieta saludable Ácidos grasos saturados (grasas origen animal) menos del 10% de la ingesta calórica. Sustituirlos por ácidos grasos poliinsaturados (omega3-omega6, vegetales, aceite oliva, frutos secos, pescado ) Restricción ácidos grasos insaturados Trans, preferiblementa ninguno de comida procesada (bollería) y < 1% de origen natural < 5 g sal /día g fibra/día, preferiblemente de productos integrales 200 g fruta/día (2-3 piezas) 200 g de vegetales/día (2-3 piezas) Pescado 1-2 veces/semana, uno graso (azul) 30 g frutos secos sin sal/día Limitar alcohol a 2 vasos/día (20g) varón y 1 vaso /día (10g) mujer Evitar consumo de bebidas azucaradas (refrescos)

12 Manejo de la Dislipemia (i)

13 Manejo de la Dislipemia (ii) ANÁLSS DE LÍPDOS COMO OBJETVOS TERAPÉUTCOS Clase Nivel LDL-C objetivo primario del tratamiento A Colesterol no HDL objetivo secundario del tratamiento a B Colesterol Total objetivo del tratamiento si no disponibles otros análisis ApoB objetivo secundario cuando disponible a B a A LDL-C: objetivo primario del tratamiento Fuerte relación lineal con riesgo CV Objetivo primario de los ensayos clínicos Reducir niveles de LDL-C reduce riesgo CV HDL-C no se recomienda como objetivo del tratamiento A

14 Manejo de la Dislipemia (iii) Principio de las guías ESC: Marcar objetivos terapéuticos Conscientes de falta de ECA que comparen distintos objetivos de LDL-C Análisis post hoc y meta-regresión: a mayor reducción del LDL-C mayor reducción del RCV Beneficio más allá de las estatinas. Estudio MPROVE-T (ezetimibe) No evidencia de curva J RECOMENDACONES OBJETVOS LDL-C MUY ALTO RESGO: LDL-C < 70 mg/dl Reducción del 50% (si basal mg/dl) ALTO RESGO: LDL-C < 100 mg/dl o una Reducción del 50% (si basal mg/dl) RESGO BAJO E NTERMEDO: Debería considerarse LDL-C < 115 mg/dl Clas e LDL-C basal = LDL-C con tratamiento X 1.43 (fórmula validada) a Nivel B B C

15 Manejo de la Dislipemia (iv) TRATAMENTO FARMACOLÓGCO DE LA HPERCOLESTEROLEMA Estatinas a la dosis más alta recomendada o tolerada para alcanzar objetivo Si no se alcanza objetivo, considerar combinación estatina y ezetimiba Clase a Nivel A B Si no se alcanza objetivo, podría considerarse asociar estatina y secuestradores de ácidos biliares b C En caso de intolerancia a estatinas, ezetimiba o secuestradores de ácidos biliares Pacientes de muy alto riesgo con persistencia de LDL-C elevado a pesar de tratamiento máximo tolerado con estatinas + ezetimibe podría considerarse inhibidor PCSK9 a b C C

16 Mensajes clave Manejo de la Diabetes Mellitus (i) El manejo intensivo de la hiperglucemia reduce riesgo de complicaciones microvasculares y en menor medida el riesgo de enfermedad CV RECOMENDACONES PARA EL MANEJO DE LA DM Clas e Nivel Los objetivos deben relajarse en ancianos, frágiles, DM larga evolución o si existe enfermedad CV Objetivo HbA1c < 7% para la mayoría de DM1 y DM2 A El control de la dislipemia es el mecanismo clave para reducir el riesgo CV en diabéticos tipo 1 y tipo 2 Tratamiento intensivo de la PA para reducir complicaciones micro y macrovasculares DM2 con enfermedad CV: nhibidores SGLT2, reducción mortalidad total y CV, hospitalizaciones por C (EMPA- REG, empagliflozina) Considerar objetivo menos estricto ancianos, frágiles, DM larga evolución o si existe enfermedad CV Considerar objetivo 6,5% al diagnóstico o al inicio de la enfermedad en DM2 no frágiles y sin enfermedad CV a a B B

17 Mensajes clave El manejo intensivo de la hiperglucemia reduce riesgo de complicaciones microvasculares y en menor medida el riesgo de enfermedad CV Los objetivos deben relajarse en ancianos, frágiles, DM larga evolución o si existe enfermedad CV El control de la dislipemia es el mecanismo clave para reducir el riesgo CV en diabéticos tipo 1 y tipo 2 Tratamiento intensivo de la PA para reducir complicaciones micro y macrovasculares DM2 con enfermedad CV: nhibidores SGLT2, reducción mortalidad total y CV, hospitalizaciones por C (EMPA- REG, empagliflozina) Manejo de la Diabetes Mellitus (ii) RECOMENDACONES PARA EL MANEJO DE LA DM Clase Nivel Hipolipemiantes (principalmente estatinas) en todo DM1 o DM2 > 40 años Considerar hipolipemiantes (estatinas) en < 40 años si riesgo CV elevado o complicaciones microvasculares Muy alto riesgo: LDL < 70 mg/dl y al menos 50% sobre basal Alto riesgo: LDL < 100 mg/dl y al menos 50% sobre basal b A A B

18 Manejo de la Diabetes Mellitus (ii) Mensajes clave El manejo intensivo de la hiperglucemia reduce riesgo de complicaciones microvasculares y en menor medida el riesgo de enfermedad CV Los objetivos deben relajarse en ancianos, frágiles, DM larga evolución o si existe enfermedad CV El control de la dislipemia es el mecanismo clave para reducir el riesgo CV en diabéticos tipo 1 y tipo 2 Tratamiento intensivo de la PA para reducir complicaciones micro y macrovasculares. DM2 con enfermedad CV: nhibidores SGLT2, reducción mortalidad total y CV, hospitalizaciones por C (EMPA- REG, empagliflozina) RECOMENDACONES PARA EL MANEJO DE LA DM Clase Nivel Hipolipemiantes (principalmente estatinas) en todo DM1 o DM2 > 40 años Considerar hipolipemiantes (estatinas) en < 40 años si riesgo CV elevado o complicaciones microvasculares Muy alto riesgo: LDL < 70 mg/dl y al menos 50% sobre basal Alto riesgo: LDL < 100 mg/dl y al menos 50% sobre basal RECOMENDACONES PARA EL MANEJO DE LA DM Clase Nivel - Objetivo general DM2: PA < 140/85 mmhg - Considerar < 130/80 mmhg (jóvenes alto riesgo) beneficio adicional ictus, retinopatía y albuminuria - DM1: < 130/80 mmhg - nhibidores SRAA (especialmente si proteinuria o microalbuminuria) b A A B B

19 Mensajes clave Manejo de la Diabetes Mellitus (iii) El manejo intensivo de la hiperglucemia reduce riesgo de complicaciones microvasculares y en menor medida el riesgo de enfermedad CV Los objetivos deben relajarse en ancianos, frágiles, DM larga evolución o si existe enfermedad CV El control de la dislipemia es el mecanismo clave para reducir el riesgo CV en diabéticos tipo 1 y tipo 2 Tratamiento intensivo de la PA para reducir complicaciones micro y macrovasculares. DM2 con enfermedad CV: nhibidores SGLT2, reducción mortalidad total y CV, hospitalizaciones por C (EMPA- REG, empagliflozina) RECOMENDACONES PARA EL MANEJO DE LA DM Clase Nivel En DM sin enfermedad CV no se recomienda tratamiento antiagregante (AAS) RECOMENDACONES PARA EL MANEJO DE LA DM Clase Nivel Metformina de primera línea si no está contraindicada En DM2 con enfermedad CV considerar inicio precoz de un inhibidor SGLT2 a A B B

20 Manejo de la HTA (i) Mensajes clave La HTA es un FRCV mayor para el desarrollo de EAC, C, ECV, EAP, RC y FA La decisión del inicio de tratamiento antihipertensivo dependerá de los niveles de TA y del riesgo CV total El beneficio del tratamiento antihipertensivo depende de la reducción de la TA per se y no del tipo de fármaco MAPA AMPA En la mayor parte de los pacientes necesitaremos una combinación de fármacos

21 Manejo de la HTA (ii) OBJETVOS TERAPÉUTCOS Clase Nivel Objetivo todo hipertenso tratado de < 60 años: <140/90 B Hipertenso > 60 años con PAS 160: B Hipertensos < 80 años no frágiles se podría considerar: < 140 mmhg si el tratamiento es bien tolerado < 120 mmhg en alto riesgo si tolerancia al tratamiento (SPRNT) b B Hipertenso > 80 años con PAS 160: Si buen estado físico y mental B Anciano frágil: Precaución con intensidad de tratamiento, objetivos más laxos y monitorización estrecha a B

22 Manejo de la HTA (iii) TRATAMENTO ANTHPERTENSVO Clase Nivel ECA, ARA, diuréticos, CA y BB tienen similar eficacia y están recomendadas como tratamiento de la HTA Puede considerarse de inicio terapia combinada con dos fármacos en pacientes con HTA marcada y alto riesgo CV (diurético + ECA, ARA o CA) Las asociaciones en una única pastilla pueden considerarse para mejorar adherencia Betabloqueantes y tiazidas no se recomiendan en hipertensos con múltiples factores de riesgo metabólicos (sobrepeso, obesidad, glucemia alterada, dislipemia) por el riesgo incrementado de DM b A C B HTA resistente: antialdosterónicos o amilorida o doxazosina como 4º fármaco ntervencionismo solo considerarlo si HTA resistente verdadera con PAS 160 mmhg o PAD 110 mmhg confirmada por MAPA

23 Índice Guías ESC prevención CV 2016 HTA 2016

24 HTA 2016 Estudio SPRNT NHLB, p, > 50 a TAS >130 y 1 FRCV, no DM, no ictus ECV 20% y R. Framingham 20% < 120 mmhg vs < 140 mmhg OP: AM o A o ctus o C o muerte CV NNT evento primario: 61 NNT cualquier muerte: 90 NNT muerte CV: 172 Edad media: 68 años T. intensiva: / 68.7 T. estándar: / 76.3 Fármacos: 2.8 y 1.8 nterrupción precoz tras 3.26 años NEJM 2015; 373:

25 HTA 2016 Estudio SPRNT, > 75 años pacientes Edad media 79.9 años Seguimiento 3.14 años JAMA 2016; 315:

26 HTA 2016 CLARFY y curva J > con EC estable y HTA The Lancet 2016; 388:

27 HTA 2016 Curva J en DM BMJ 2016; 352: i717

28 HTA 2016 TA diastólica y troponina JACC 2016; 68:

29 HTA 2016 El debate está servido. The Lancet 2016; 388:

30 HTA 2016 HOPE 3, TA personas Riesgo intermedio, sin ECV Edad media: 65 a HTA: 37% CAN 16 + HCTZ 12.5 vs placebo TA basal: 138.1/81.9 TA en grupo tto: 6.0/3.0 OP: muerte CV o AM o ctus Seguimiento: 5.6 años NEJM 2016; 374:

31 HTA 2016 HOPE 3, colesterol personas Riesgo intermedio, sin ECV Edad media: 65 a Rosu 10 vs placebo LDL medio: 127 LDL en grupo tto: 39.6 OP: muerte CV o AM o ctus Seguimiento: 5.6 años NEJM 2016; 374:

32 HOPE 3, colesterol

33 Denervación renal

34 El ruido, nuevo FR cardiovascular

35 Tener siempre presente... La ECV sigue siendo la principal causa de morbimortalidad La prevención funciona. Más de la mitad de la reducción de la mortalidad CV en las 3 últimas décadas se atribuye a los cambios en los niveles de los FR a nivel poblacional (colesterol, PA y tabaco) La prevención es coste-efectiva en muchos escenarios (especialmente en individuos de alto riesgo)

36 MUCHAS GRACAS