Tratamiento de la Alopecia Androgenética

Transcripción

1 Tratamiento de la Alopecia Androgenética Dr. Antonio José Rondón Lugo Jefe de la Cátedra de Dermatología. Escuela Vargas. Universidad Central de Venezuela (UCV) Director del Postgrado de Dermatología Instituto de Biomedicina UCV Coordinador Comité de Bioética Instituto de Biomedicina UCV

2 Alopecia Androgenética Biológicamente no es Vital Psicológicamente es muy Importante Rasgo de Exhibición Social Corona de Gloria para La Mujer Símbolo de Masculinidad en el Hombre El Exceso Puede Ser Antisocial La Falta Puede Ser Desastrosa

3 Alopecia Androgenética Es la forma más frecuente de caída de pelo, se calcula que mas de de hombres y mujeres en el mundo tienen predisposición genética. incidencia en algunas razas es del 100 %

4 Alopecia Androgenética ENFERMEDAD O PROCESO FISIOLOGICO? Proceso Fisiólógico Genéticamente Determinado Expresión Variable Hombres y Mujeres Modulado por Los Andrógenos Conflicto Psicológico

5 Alopecia Androgenética ANTECEDENTES Cosmopolita > 18 Años > 35 Años más Identificable 50 % Hombres 25 % Mujeres 40 Millones de Hombres E.U.A. 20 Millones de Mujeres E.U.A.

6 Alopecia Androgenética Fenómeno normal Aristóteles Roma Otros Patología Eunucos no calvos Vergonzosa Dignidad uerasmo Wison (1852) calvicie senil uansiedad ula grasa es mas abundante en mujeres uherencia causa remota

7 Alopecia Androgenética Hebra-Kaposi(1874) Alopecia Furfuracea Lassar-Bishop(1882) transmiten a cobayos la seborrea y la calvicie UNNA (1892) Alopecia Pytiroides ELLIOT-MERRYL(1895) producida por dermatitis seborreica (Pityrosporum)

8 Alopecia Androgenética SABOURAUD: Pityrosporum Correlación con infección bacteriana. PARKER: Toxina del cabello muerto. HAMILTON (1942): Proceso normal - Acción andrógenos sobre folículos genéticamente predispuestos

9 1942 Hamilton hombres susceptibles niveles de andrógenos 1970 aumento DHT 1974 McGinley disminución 5 a reductasa II no calvicie

10 Etiopatogenia Multifactorial. Cabellos genéticamente determinados con sensibilidad Específica a los andrógenos y receptores sensibilizados. Factores tópicos y emocionales

11 Clasificación Hamilton 1942 ocho patrones Norwood 1975 I-VII Ludwig I-III Europea clasificación de Ebling Cinco grados MAGA I-V MAGA F I-III FAGA I-III FAGA M I-IV

12 CLASIFICACIÓN DE HAMILTON MODIFICADA POR NORWOOD

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14 Alopecia Androgenética Herencia Factor local Andrógenos Receptor de andrógenos

15 Genetica Gen único autosómico dominante, poca penetrancia en mujer. Frontoparietal deriva cresta neural Occipitotemporal Mesodermo

16 Herencia Dominante autosómica Amplia variación n de penetración n y expresión Naturaleza poligénica 54% hombres 23% mujeres

17 Hormonal Folículos andrógeno dependientes que poseen receptores específicos. Resto de pelos responden con crecimiento, normal para el hombre y En la mujer hirsutismo T mayor en V Androstenediona en M En cuero cabelludo receptores androgénicos, enzimas metabolizan esteroides, susceptibilidad geneticamente determinada

18 Andrógenos Eunucos - No calvicie (Aristóteles) Halmiton 1942 Androgeno urinario y testoterona plasmática normales DHEA - expresión fenotípica - 5 a reductasa DHT calvicie - 5 a reductasa calvicie 5 a reductasa 1: para la expresión de la calvicie Pelos androgeno-dependientes e independientes Androgenos de interconversión Aromatasa

19 Función de la Tetosteronay DHT DHT Vello corporal y facial Agrandamientos de la próstata PcPm Tetosterona Espermatogénesis Masa muscular Líbido masculino y función sexual

20 Alopecia Androgenética ANTECEDENTES Por qué se Produce La Calvicie? Por Acción de la DHT Metabolito Activo de la Testosterona 30 Veces más Potente Modulado por la Acción de la 5-AR

21 Alopecia Androgenética COMO ACTUA LA DHT? Degenera el Folículo Piloso en Forma Progresiva Adelgaza Despigmenta Miniaturiza DHT DHT

22 Potencia DHT T Androstenodiona Dihidroepiandrosterona

23 Tratamientos Cosméticos Médicos Quirúrgicosrgicos

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25 Minoxidil Acción mitogénica Aumenta tiempo de queratinocitos. Colateral irritación hipertricosis

26 Minoxidil flujo sanguíneo (no causa-efecto) Mitógeno sobre células epidérmicas Prolonga el tiempo de sobrevida de las cél. epiteliales en cultivo Prolonga el tiempo en que los queratinocitos en cultivo pueden ser repicados Normalización de la morfología folicular fl necrosis Proliferación de la matriz y la vaina interna Sulfato de minoxidil: metabolito activo Abre los canales de potasio en el músculo liso Diferenciación por encima de la papila dérmica Prevenir y revertir calvicie (macaco)

27 Minoxidil Histológicamente: del largo y tamaño de los folículos en anágeno

28 Minoxidil Hombres III-IV años (3%) Recrecimiento a los 4-6 meses Estabilidad al año 5% crecimiento denso 25-30% crecimiento moderado Al descontinuar: pérdida a los 3-4 meses

29 Minoxidil Toxicidad Mínima Dermatitis alérgica < 1% Foliculitis 3-5% Pelo en frente, mejillas Transferencia? Diseminación?

30 Alopecia Androgenética 5 a reductasa tipo I 5 a reductasa tipo II Glándulas sebáceas Foliculos capilares en cuero cabelludo Hígado Barba Piel del torax Hígado Prostata

31 FINASTERIDE Bloqueador selectivo de 5 a reductasa II. No acción androgenética, ni estrogénica o progestacional Hombres hasta 45 a. mujeres menopaúsicas Dosis 1 mg dia o 5 mg semanal

32 FINASTERIDE Inhibidor de la 5 a reductasa Sin actividad androgénica nica ni anti-androg androgénicanica - fl DHT No afecta: testosterona, cortisol,, prolactina, SHBG, tiroxina, estradiol o tolerancia a la glucosa 10% LH-FSH fl Volumen eyaculado (5mg) 4% fl líbido, impotencia (5mg) 1.8% fl líbido (1mg) - 1.3% placebo 1.3% impotencia (1%) - 0.7% placebo

33 FINASTERIDE q hombres Finasteride 1 año 48% crecimiento del pelo Placebo 58% pérdida 2 años 83% el mismo o más pelo fl libido 1.8% 1.3% fl erección 1.3% 0.7% 72% pérdida fl volumen del semen 1.2% 0.7%

34 Tretinoína Solo o en combinación n con minoxidil (BID) 44% buena respuesta 16% solo tretinoína na Efectos secundarios: Irritación Fotosensibilidad

35 ANTIANDROGENOS TOPICOS FLURIDIL + ISOPROPANOLOL Sovak M, Seligson AL, Kucerova R, Bienova M, Hajduch M, Bucek M.Fluridil a rationally designed Topical agent for androgenetic alopecia: first Clinical experience. Dermatol Surg 2002; 28: DATO CURIOSO Asociación entre alopecia androgenética y enfermedad coronaria en 24 artículos publicados entre 1954 y 1999, confirman que pacientes con alopecia androgenética grave de inicio precoz son proclives a enfermedad coronaria Rebora A. Baldness andcoronaryarterydisease. Arch Dermatol. 2001; 137:943-7

36 Diazoxide tópico Benzotiazida Antihipertensivo no diurético, hiperglicemico 19 Hombres - sol. 3% BID 4 denso recrecimiento 7 moderado recrecimiento 1 crecimiento del vello 7 negativo Mecanismo: inhibición n de la fosfodiesterasa (enzima que metaboliza la AMPc)

37 Productos aprobados por la FDA Minoxidil al 2% varones y mujeres Minoxidil al 5% varones 1997 Minoxidil al 5% es 45% más eficaz que el minoxidil al 2%. 40 a 90% de los pacientes responden al tratamiento en estudios de 32 semanas. 30 a 90 días despues de suspender el tto hay vuelta espontánea. Abramowicz W: Propecia and Rogaine Extra Strenght for alopecia.the medical letter 40:

38 Productos aprobados por la FDA FINASTERIDE Tabletas de 1 mg derivado 4 azosteroide inhibidor de la 5 alfa reductasa II Estudios doble ciego demostraron incremento progressivo del pelo a los 6, 12 y 24 meses con una mejoría de 58%, 65% y 80% respectivamente. Disfunción sexual se encontró en 4,2 de los que recibieron finasteride y 2,2% de los que tomaron placebo % no responden al tto El tratamiento debe ser indefinido para conservar beneficio

39 Agentes que están en fase de estudio clínico por la FDA Turosterida inhibidor de la 5 alfa reductasa II no aprobado para alopecia detenido en fase II Dutasteride inhibidor de 5 alfa reductasa I y II no aprobado para alopecia detenido en fase III Minoxidil al 5% para mujeres. Finasteride en mujeres post menopaúsicas

40 Productos patentados pero en fase de investigación y refinamiento Geneterápia contra la caída del pelo y obtención de color. Tecnología antisentido Dyad quimera dirigida a la 5 alfa reductasa.

41 FACTOR DE CRECIMIENTO VASCULAR ENDOTELIAL RTH16 Potencial angiogénico sobre las papilas dérmicas de foliculos pilosos

42 Nuevas Perspectivas Bloqueadores androgénicos Dutasteride bloque 5 a reductasa I II Terapia génica bloquear o interceder La síntesis de 5 a reductasa Células que alteren transcripción específica DNA con traslación RNA Modificando síntesis de enzimas de los receptores del proceso de miniaturización del folículo piloso. RTH16

43 Otros aparatos que se afirman estimulan el crecimiento del pelo Casco de ondas tricológicas. ElectroTrichoGénesis. Laser Light Hair Therapy.

44 Tratamiento quirurgico

45 Alopecia androgenética Hombres Inicia adultos jóvenes disminuye con la edad El patrón de la alopecia es claramente andrógeno dependiente Incremento de la 5 alfa reductasa tipo II Mujeres Pasada la menarquia, y en climaterio El rol de los andrógenos no es tan claro se reconocen AF patrón femenino AF patrón masculino

46 Hechos importantes de la alopecia androgenética femenina El patron de alopecia en las mujeres es frecuentemente diferente al visto en los varones La mayoría de las mujeres con alopecia androgénica no muestran otros signos de hiperandrogenismo La historia familiar de alopecia androgenética en la mujer no siempre es tan evidente como la del varon No hay respuesta al uso de finasteride en mujeres pos menopausicas y no hay respuesta a la ciproterona en mujeres con alopecia androgenética sin otros signos de hiperandrogenismo. Evaluation and treatment of male and female pattern hair loss J Am Acad Dermatol February 2005

47 Menopausia Aumenta andrógenos Disminuye estrógenos

48 Mecanismo de produccion final de la testosterona en la mujer HIPÓFISIS OVÁRIOS G.SUPRADRENAL 60% 40% ANDROSTENEDIONA 20% 60% 20% TESTOSTERONA

49 Fisiopatología Reducción progresiva de la duración del anágeno Prolongación del periodo latente del ciclo del pelo KENOGENO( Aun no confirmado en las mujeres ) Miniaturización del pelo Diffuse female hair loss: are androgens necessary? British Journal of Dermatology 1999; 141: 521±523. Pathogenesis of androgenetic alopecia J Am Acad Dermatol 2004;50:777-9

50 Patrones clínicos de alopecia femenina I II III LUDWIG

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53 Clasificación del patrón femenino de perdida de pelo INSTAURACION PRECOZ CON EXCESO DE ANDROGENOS SIN EXCESO DE ANDROGENOS INSTAURACION TARDIA (PERIMENOPAUSICA O MENOPAUSICA) CON EXCESO DE ANDROGENOS SIN EXCESO DE ANDROGENOS

54 DENOMINACION ALOPECIA + HIPERANDROGENEMIA ALOPECIA ANDROGENETICA FEMENINA ALOPECIA SIN HIPERANDROGENEMIA ALOPECIA DE PATRON FEMENINO

55 LABORATORIO ANDROGENOS FIERRO SERICO, FERRITINA SERICA Y TRANSFERRINA PERFIL TIROIDEO CORRECCION

56 TRATAMIENTO ALOPECIA + HIPERANDROGENEMIA Inhibidores alfa reductasa 2 Finasteride Dutasteride Antiandrógenos esteroideos ciproterona Espironolactona drospirenone Antiandrógenos no esteroideos flutamida bicalutamida nilutamida

57 Hair loss in women with hyperandrogenism: Four cases responding to finasteride JAm Acad Dermatol 2002;47:733-9

58 Treatment of female pattern hair loss with oral antiandrogens British Journal of Dermatology 2005; 152, pp Results As there was no significant difference in the results or the trend between spironolactone and cyproterone acetate the results were combined. Thirty-five (44%) women had hair regrowth, 35 (44%) had no clear change in hair density before and after treatment, and 10 (12%) experienced continuing hair loss Carmina E, Lobo RA. A comparison of the relative efficacy of antiandrogens for The treatment of in hyperandrogenic women. Clin Endocrinol 2002;57:231-4 Los antiandrógenos no esteroideos podrían ser más efectivos que los esteroideos en la alopecia androgenetica, aunque deben considerarse en ambos casos los efectos adversos.

59 ESPIRONOLACTONA PREMENOPAUSICAS 50 A 100 mg día los primeros 10 días del ciclo POSMENOPAUSICAS 50 mg día en forma contínua. Ciproterona premenopausicas 50mg dia Los primeros 10 días del ciclo

60 Tratamiento ALOPECIA SIN ANDROGENEMIA (ALOPECIA PATRON FEMENINO) Minoxidil al 2% varones y mujeres Minoxidil al 5% varones 1997 Primeros estudios comparativos no fueron significativos Minoxidil al 5% induce en mujeres hipertricosis facial Evaluation and treatment of male and female pattern hair loss J Am Acad Dermatol 2005

61 Minoxidil al 2 % 18 meses

62 Minoxidil al 5% 18 meses

63 A randomized, placebo-controlled trial of 5% and 2% topical minoxidil solutions in the treatment of female pattern hair loss J Am Acad Dermatol 2004;50: In this 48-week study of 381 women with female pattern hair loss, 5% topical minoxidil was superior to placebo on each of the 3 primary efficacy end points: promoting hair growth as measured by change in nonvellus hair count and patient/investigator assessments of hair growth and scalp coverage. Application of 2% topical minoxidil was superior to placebo for assessments of nonvellus hair counts and investigator assessment of hair growth/scalp coverage at week 48; differences in patient assessment of hair growth at week 48 were not significantly different from placebo. At week 48, the 5% topical minoxidil group demonstrated statistical superiority over the 2% topical minoxidil group in the patient assessment of treatment benefit. Both concentrations of topical minoxidil were well tolerated by the women in this trial without evidence of systemic adverse effects. With the introduction of numerous herbal remedies for hair loss, of which most have not been tested in randomized, double-blind, placebo-controlled trials, it is important to describe well-controlled trials that demonstrate the efficacy and safety of topical drugs Melatonin increases anagen hair rate in women with androgenetic alopecia or diffuse alopecia: results of a pilot randomized controlled trial British Journal of Dermatology 2004; 150: Melatonina 0,1 % solución 40 mujeres Conclusions To the authors knowledge, this pilot study is the first to show that topically applied melatonin might influence hair growth in humans in vivo. The mode of action is not known, but the effect might result from an induction of anagen phase.

64 Tratamiento ALOPECIA SIN ANDROGENEMIA (ALOPECIA PATRON FEMENINO) Finasteride y otros antiandrógenos no tienen significancia alguna. Lack of efficacy of finasteride in postmenopausal women with androgenetic alopecia J Am Acad Dermatol 2000;43: Evaluation and treatment of male and female pattern hair loss J Am Acad Dermatol 2005;51

65 Antiandrógenos tópicos Cioctol Progesterona Estrógeno RU I

66 Antiandrógenos sistémicos Espirolactona Acetato de ciproterona Flutamida Cimetidina Ketoconazol

67 Alopecia androgenética Hombres: p Interrogatorio: 3Antecedentes familiares 3Evolución 3Antecedentes medicamentosos 3Tratamientos anteriores y resultados p Clasificación n de Hamilton

68 ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN PACIENTE MASCULINO CON ALOPECIA ANDROGÉNETICA Primera consulta EXPLICACION ACEPTACIÓN Si No Tónicos capilares Corrección de seborrea Finasteride y/o Minoxidil (SOS) 1mg/día 3-5% BID mínimo 1 año por 6 meses, vigilar explicar efectos efectossecundarios secundarios Tretinoina (SOS) RESPONDE No Plantear tto. Quirúrgico Agregados de pelo Si Continuar tto. vigilar efectos

69 Mujeres: Interrogatorio: Alopecia androgenética 3Antecedentes personales 3Antecedentes medicamentosos 3Descartar otras causas de alopecias: 3 Endocrinológicas 3Anemia 3Inmunológicos 3Tóxicos Clasificación n de Ludwig

70 ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN PACIENTE FEMENINO CON ALOPECIA ANDROGENETICA Primera consulta Si EXPLICACION ACEPTACION No Tónicos capilares Sulfato de zinc VO Tretinoina tópica 0,05% Vitamina B6 VO Minoxidil 3-5 % Antiandrógenos Vigilar efectos secundarios Cosméticos capilares Agregados capilares Finasteride Plantear Cirugía No RESPONDE Si Continuar

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