SITUACIÓN DEL CRIBADO DE CÁNCER COLORRECTAL A NIVEL INTERNACIONAL

Transcripción

1 Módulo 4 Diagnóstico precoz y programas de cribado en CCR en riesgo medio y alto Unidad 3 SITUACIÓN DEL CRIBADO DE CÁNCER COLORRECTAL A NIVEL INTERNACIONAL Dr. Bjorn Rembacken Leeds General Infirmary. Leeds. Reino Unido de Gran Bretaña Dr. Takahisa Matsuda National Cancer Center Hospital. Tokio. Japón CON LA COLABORACIÓN DE: Dr. Masau Sekiguchi National Cancer Center Hospital. Tokio. Japón Dr. Yutaka Saito National Cancer Center Hospital. Tokio. Japón TRADUCCIÓN Y ADAPTACIÓN DE LOS ORIGINALES DE LOS AUTORES: Fernando Carballo Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España

2 Página 2 Introducción La presente unidad no pretende realizar una revisión exhaustiva de la situación del cribado de cáncer colorrectal (CCR) en el mundo. Se abordan en concreto tres aspectos que sin duda son de interés y pueden ayudar a entender mejor la diversidad de enfoques, pero también la necesidad de estándares y criterios comunes. En un primer apartado se afronta el cribado de CCR en Europa desde una perspectiva descriptiva por países. Esta parte se desarrolla directamente en la presentación basada en diapositivas que incorpora la unidad. En un segundo apartado, y todavía aprovechando el ámbito europeo, se revisa la importancia de la garantía de calidad para los programas organizados. La mayor parte de los conceptos que se aportan en esta segunda parte ya se han trabajado en unidades previas de este programa. No obstante, se ha considerado pertinente repasarlos ahora en el contexto de los programas establecidos en el marco europeo. Finalmente, en la tercera y última parte se describe la importante y singular experiencia japonesa, basada en el cribado directo con colonoscopia, con foco en su coste-efectividad. Estrategias de cribado de cáncer colorrectal en Europa Bjorn Rembacken Leeds Center for Digestive Diseases Con el fin de no extender este texto escrito se recomienda, para incorporar la información de este apartado, revisar la presentación en diapositivas de esta Unidad, especialmente entre las diapositivas 3 y 23. Garantía de calidad en el cribado de cáncer colorrectal en Europa Bjorn Rembacken Leeds Center for Digestive Diseases Antecedentes Muchos países europeos están introduciendo programas organizados de detección precoz del CCC. Los cribados oportunistas en mama y cáncer de cuello de útero se han mostrado menos eficientes, con peor relación calidad-precio, en comparación con los programas organizados de cribado de CCR.

3 Página 3 La International Agency for Research on Cancer (IARC) define como programa organizado de detección de cáncer aquel que: 1. Presenta una metodología de cribado bien definida, incluidos los intervalos. 2. Se dirige a una población objetiva claramente establecida. 3. Posee un equipo de gestión para la implementación y supervisión de la captación. 4. Posee un equipo de atención médica capaz de decidir sobre los asuntos clínicos. 5. Presenta un detallado programa de garantía de calidad. 6. Establece un método para medir incidencia de cáncer y mortalidad, tanto en la población diana como en la población general. Una de las ventajas clave de un programa de detección precoz organizado es que pueden recogerse adecuadamente los indicadores clave de su rendimiento. Esta recopilación de datos debe ser obligatoria, la participación voluntaria no es suficiente. Limpieza eficaz del intestino Una eficaz limpieza intestinal es fundamental para una colonoscopia de alta calidad. Una buena preparación intestinal permite la detección de las lesiones y optimiza la intubación cecal, mientras que una limpieza intestinal pobre se asocia con procedimientos largos y fracaso para detectar las neoplasias. También es necesaria una pre-evaluación cuidadosa para identificar situaciones como la insuficiencia renal o hepática, la insuficiencia cardíaca y o el uso de diuréticos. No hay suficientes datos sobre el impacto de los diferentes regímenes de limpieza de colon en el contexto de un programa de cribado organizado y ningún preparado parece claramente superior. No obstante, el fosfato de sodio que contienen algunas preparaciones tiende a abandonarse debido a preocupaciones de seguridad. La tolerabilidad, especialmente en las personas mayores, puede ser pobre con solución de PEG de alto volumen. Dividir el volumen de PEG mejora la tolerabilidad y la calidad de la preparación intestinal. En cualquier caso, el momento de la limpieza del intestino parece ser más importante incluso que la separación de dosis. El grado de limpieza de la mucosa parece ser mejor cuando el examen se inicia cercano en horas respecto de la preparación intestinal. A la hora de valorar la limpieza intestinal, términos como pobre, bueno o excelente son siempre subjetivos. Por ello se han publicado diversas escalas para evaluar de manera más formal la limpieza intestinal. Estas han sido principalmente diseñadas para su uso en

4 Página 4 ensayos clínicos. Las escalas de Ottawa y Boston son herramientas validadas para registrar el grado de limpieza del intestino. Son algo técnicas, obligando al endoscopista a anotar numéricamente el estado de limpieza del intestino en cada segmento del colon, para luego sumar las cifras y así obtener una puntuación global. Sólo la escala de Boston tiene en cuenta la posibilidad de registrar el resultado tras maniobras de lavado de la mucosa. Sedación, analgesia y confort La colonoscopia sin sedación es barata y segura. Sin embargo, es obvio que un mayor riesgo de malestar puede potencialmente tener un impacto negativo sobre la captación y las tasas de colonoscopia completa. En algunos países europeos la sedación se utiliza muy poco, mientras que otros combinan un opiáceo con una benzodiacepina, o utilizan casi exclusivamente propofol. Una revisión de los beneficios y riesgos de la sedación no ha mostrado ninguna ventaja clara para un enfoque particular. El tiempo de recuperación es más corto con óxido nitroso y oxígeno. Con esta pauta los pacientes pueden volver a casa autónomamente después del procedimiento. La European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) recomienda que los pacientes esperen doce horas para conducir tras una sedación con propofol, en comparación con 24 horas tras la administración de midazolam y opioides. Es difícil medir el nivel de confort del paciente. El endoscopista, los ayudantes y el paciente pueden tener diferentes opiniones sobre cuál es ese nivel de confort durante el procedimiento. Los programas de cribado organizados deben registrar los casos en los que la saturación de oxígeno cae por debajo del 86% y cuando se utilizan agentes de reversión de la sedación, como naloxona o flumazenil. Tasa de intubación cecal El examen completo del colon y el recto es fundamental para cualquier programa de cribado de cáncer colorrectal. La pared medial del ciego entre el orificio del apéndice y de la válvula íleo-cecal no se puede visualizar a distancia. La intubación cecal se define como una intubación profunda en el ciego, de forma que la punta del endoscopio sea capaz de tocar el orificio del apéndice. No llegar el ciego implica costes adicionales e inconvenientes para los pacientes, ya que obliga a nuevos intentos de colonoscopia o a exámenes radiológicos complementarios.

5 Página 5 Una intubación cecal rápida y fiable es también un indicador indirecto de la habilidad del colonoscopista. Sin embargo, también influyen otros factores. Las posibilidades de alcanzar con éxito el ciego se reducen con la edad avanzada y el aumento del índice de masa corporal (IMC). La colonoscopia en un paciente joven con buena salud es más probable que sea completa. El programa de detección de cáncer intestinal inglés ha establecido un indicador de calidad mínimo, no ajustado, para la tasa de intubación cecal del 90%. La directriz de la Comisión Europea también ha optado por el 90% de intubación cecal, pero excluye los casos con cáncer obstructivo subsidiarios de cirugía. La Multi-Society Task Force de Estados Unidos para el CCR recomienda un punto de referencia diferente en cribado y en poblaciones sintomáticas (95% vs 90%). Los estándares de calidad para la colonoscopia del Cancer Care Ontario fijan un porcentaje mínimo ajustado del 95% (excluyendo los casos con mala preparación intestinal y/o con lesiones obstructivas). Detección de adenomas y cánceres La detección de adenomas y cánceres tempranos es fundamental en cualquier programa de cribado de CCR. Los datos del National Polyp Study y los del ensayo de la sigmoidoscopia flexible en el Reino Unido han demostrado que la eliminación de los adenomas de colon reduce el riesgo de aparición posterior de cáncer. Cuando se implementa un programa organizado basado en sangre oculta en heces (SOH), lo que se espera es que la población que se somete a la prueba secundaria, es decir, la colonoscopia, presente una mayor frecuencia de adenomas y cáncer. Desafortunadamente, hay pruebas de que los adenomas pueden no ser diagnosticados durante las colonoscopias y hay notables diferencias en este punto entre endoscopistas. Se han detectado marcadas variaciones, oscilando ente el 8 y el 16% en el ensayo con sigmoidoscopia del Reino Unido. Un reciente meta-análisis de las colonoscopias realizadas por médicos de atención primaria en los EE.UU. encontró todavía mayor variabilidad en el rango de detección de adenoma (8,8% -> 50%). Un estudio paralelo mostró una tasa fallida de adenomas avanzados (> 1 cm) de hasta el 6% y tan alta como del 27% en los adenomas de menos de 5 mm de tamaño. Estos valores han sido confirmados por los estudios comparativos entre la colonografía CT y la colonoscopia. En un estudio reciente en Polonia, los colonoscopistas con tasas de detección de adenomas por debajo del 20% tenían más probabilidad de que sus pacientes presentaran posteriormente un cáncer de intervalo.

6 Página 6 Se ha demostrado que los endoscopistas que detectan un número elevado de pólipos, en general, son también los que presentan las tasas de detección de adenomas más altas. La detección de adenoma es un elemento más relevante de garantía de calidad que la detección de pólipos, en general, que también incluiría un número de pólipos no neoplásicos. Establecer este tipo de tasas debe ser un estándar dentro de los programas de cribado organizados. Cada dirección de programa debería estar en condiciones de fijar cuáles son las tasas mínimas aceptables de detección de adenomas y cáncer dentro de su ámbito. El programa inglés define la tasa de detección de adenomas (ADR en su nomenclatura inglesa) como el número de colonoscopias en las que se confirma mediante histología la detección de uno o más adenomas, dividido por el número total de las colonoscopias realizadas. Tal vez una alternativa aún más útil sería el índice de detección de adenomas (ADI), que se obtiene dividiendo el número total de adenomas detectados por el número total de las colonoscopias realizadas. La detección de pólipos está estrechamente relacionada con el tiempo de retirada instrumental en la colonoscopia. Dos grandes estudios apoyan la idea de que el tiempo de retirada mínimo debería ser de 6 minutos en las colonoscopias diagnósticas. Ya que a medida que el hallazgo de pólipos, seguido de su eliminación, aumenta la duración media de la colonoscopia, esta cifra, a efectos de control de calidad, sólo se aplica a los exámenes en los que no se encuentran pólipos. Eliminación de los pólipos de mayor tamaño La derivación de pacientes con grandes lesiones benignas a cirugía, en lugar de proceder a su resección endoscópica, se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos. Se ha comunicado hasta un 10% de tratamientos quirúrgicos para lesiones benignas dentro del programa de cribado francés. Hay pocos datos publicados sobre las tasas de complicaciones que puedan servir de referencia para los servicios de tercer nivel. Se han publicado resultados después de la resección de 479 pólipos, de 2 cm o mayores. Un 1,5% de los pacientes presentaron síndrome postpolipectomía, 2,1% ingresaron por dolor post-procedimiento, el 2,9% de los pacientes tuvieron sangrado tardío y se observó perforación en el 1,3% de las resecciones. Parece claro que los riesgos son mayores con los pólipos más grandes. La realización de polipectomía duplica aproximadamente el riesgo de perforación en la colonoscopia. En un estudio, el riesgo de perforación en los exámenes solo diagnósticos

7 Página 7 fue de 1:923 en comparación con 1:460 tras polipectomía. Una revisión con datos de Medicare referentes a colonoscopias reportó una tasa de perforación de 1:500 exámenes, aunque no informó sobre la influencia de la polipectomía. Las cifras anteriores no son dramáticamente diferentes a las comunicadas mucho tiempo atrás. En un estudio alemán de 1970 la perforación fue una complicación acontecida en una de cada 300 polipectomías. Algunas polipectomías son más peligrosas que otras. El riesgo de perforación parece ser mayor con la eliminación de las lesiones de mayor tamaño, si son sésiles o están situadas en el colon derecho. El daño inducido por estas micro-perforaciones puede minimizarse siempre que se reconozcan y traten de manera inmediata con colocación de clips y uso antibióticos sistémicos. El riesgo de hemorragia se ve afectado por numerosos factores. Los pacientes ancianos o aquellos que toman medicamentos antitrombóticos (aparte de la aspirina) parecen estar en mayor riesgo global. Los riesgos son mayores con lesiones más grandes y sésiles, en particular en el hemicolon derecho. Por último, la configuración de la diatermia también pueden influir en las tasas de hemorragia. El uso de diatermia en corte puro se asocia con un mayor riesgo de sangrado inmediato, mientras que el modo combinado o el de coagulación pura presentan un riesgo similar de sangrado post-polipectomía. Por último, tal vez no sea sorprendente que la experiencia del endoscopista también afecte al riesgo. Un estudio que incluyó cerca de colonoscopias ambulatorias mostró que el riesgo de complicaciones fue 3 veces mayor cuando la polipectomía se llevó a cabo por un colonoscopista con bajo volumen de práctica. Coste-efectividad de la colonoscopia en el cribado del cáncer colorrectal en Japón Masau Sekiguchi, Takahisa Matsuda and Yutaka Saito Endoscopy Division, National Cancer Center Hospital. Tokio Introducción En Japón, la tasa de incidencia y mortalidad del CCR se ha incrementado de manera significativa, con una incidencia de aproximadamente casos y más de muertes por año. El CCR es ahora el segundo tipo de cáncer más comúnmente diagnosticado y la tercera causa principal de muerte por cáncer en Japón. Por ello, se han establecido programas de cribado con el fin de disminuir la incidencia y la mortalidad del CCR. Hay dos

8 Página 8 tipos de cribado de CCR en Japón: uno es el cribado poblacional recomendado para todos los sujetos con 40 años de edad o más, y el otro es el cribado oportunista. En el cribado basado en la población general, se utiliza una prueba de sangre oculta en heces inmunoquímica (Fecal Immunochemical Test - FIT) como herramienta de detección primaria y la colonoscopia total (TCS) sólo se realiza para aquellos con resultado positivo. Por tanto, la colonoscopia no se utiliza como un procedimiento de cribado primario en la población general dentro del programa organizado. Por otro lado, en el cribado oportunista, la TCS se utiliza ampliamente como un procedimiento de detección primaria. Ante esta situación de cribados coexistentes, es relevante aclarar la relación coste-efectividad de estas diferentes estrategias de cribado de CCR. Estos análisis se han realizado en los Estados Unidos y en otros países, pero en Japón los estudios han sido más limitados. Con los estudios disponibles, la estrategia basada en el cribado poblacional con FIT parece rentable. Por el contrario, el coste-efectividad de la TCS no está claramente determinado como una estrategia primaria basada dentro del cribado oportunista. Por ello, hemos comparado el coste de la detección de un paciente con CCR en Japón de la TCS como prueba primaria (estrategia 1), frente a FIT también como prueba primaria (estrategia 2). Metodología para la comparación Se analizó de manera retrospectiva el coste de identificación de cada paciente con CCR, en una y otra estrategia, de la siguiente forma: Estrategia 1: TCS como prueba primaria Se utilizó la base de datos de la División de Detección del Cáncer del Centro de Investigación para la Prevención y Detección del Cáncer, en el Centro Nacional del Cáncer de Tokio. Se analizaron todos los sujetos sometidos a TCS como cribado primario entre febrero de 2004 y agosto de 2010 (n = ). El coste asociado con la identificación de un paciente con CRC se calculó tomando como base las tablas de reembolso nacionales japoneses, que asignan a la TCS la cantidad de yenes japoneses (JPY). Estrategia 2: FIT como cribado primario Se han analizado retrospectivamente los datos obtenidos en registros japoneses de cribado de CCR en todo el país. Se han incluido un total de casos. Con estos datos se ha calculado el coste de diagnosticar cada CCR asumiendo JPY para la FIT y JPY para la TCS.

9 Página 9 Resultados En la tabla 1 se describen las características de los casos examinados en ambas estrategias. En ambos grupos predomina la edad de entre 50 y 60 años. En la estrategia 2 había una mayor proporción de mujeres respecto de la 1, sin alcanzar la significación estadística. TABLA 1 Características clínicas de los sujetos incluidos en ambas estrategias Estrategia de cribado Sexo Estrategia 1 (n = ) Colonoscopia total como prueba inicial Estrategia 2 (n = ) FIT como prueba inicial Varón (38,4%) (41.3%) Mujer (61,6%) (38,1%) Desconocido (20,6%) Grupo de edad (años) <40 15 (0,1%) (7,0%) (12,5%) (16,5%) (31,7%) (19,9%) (42,5%) (19,8%) (13,2%) (16,1%) Desconocido (20,6%) Edad media (rango) 60,1 yr (40-89) Desconocida El número de casos de CCR identificados y el coste de diagnóstico por caso en ambas estrategias se presentan en la tabla 2. En la estrategia 1 hubo 112 casos de CCR entre examinandos por TCS (0,73%), con un coste calculado para cada caso de CRC de JPY. En el grupo 2, sujetos fueron sometidos a FIT, con casos positivos (6,1%). Todos los examinandos con FIT positivo fueron referidos a TCS. Sin embargo, sólo (54,7%) se la realizaron, encontrándose casos de CCR. El coste calculado por paciente con CCR fue de JPY en este grupo. Si en todos los casos positivos para FIT se hubiera realizado la colonoscopia, el número de casos de CCR habría aumentado, reduciendo el costo de la identificación de cada CCR. Suponiendo que la tasa de casos de CCR entre los examinados por TCS fuera la misma que en el grupo de la estrategia 2 (3,9%; 6838/174914), se calculó que se habrían diagnosticado pacientes con CCR, cada uno a un coste de JPY.

10 Página 10 TABLA 2 Número de casos de CCR, coste de detección de cada uno de ellos y estadio tumoral en el momento del diagnóstico, en ambas estrategias Estrategia 1 (n = ) Estrategia 2 (n = ) Número de casos de CCR 112 (0,73%) (0,13%) Coste de detección de cada CCR 2,123,000 JPY JPY Estadio tumoral al diagnóstico 0 81 (72,3%) (25,1%) I 16 (14,3%) (15,3%) II 7 (6,3%) 552 (8,1%) IIIa 3 (2,7%) 418 (6,1%) IIIb 1 (0,9%) 187 (2,7%) IV 1 (0,9%) 116 (1,7%) Desconocido 3 (2,7%) (41,1%) Tratamiento inicial del CCR Tratamiento endoscópico 93 (83,0%) (33,2%) Cirugía 16 (14,3%) (36,1%) Sin tratamiento 0 19 (0,3%) Otros 0 67(1,0%) Desconocido 3 (2,7%) (29,5%) El estadio tumoral en el momento del diagnóstico, según la clasificación japonesa de carcinoma colorrectal y el tratamiento inicial de CCR, también se resumen en la Tabla 2. La tasa de estadios 0 y la resección endoscópica fueron mayores en la estrategia 1 que en la estrategia 2. Discusión Varios estudios previos han demostrado que el cribado del CCR, tanto incluyendo FIT como TCS, es rentable. Sin embargo, en Japón, se han publicado pocos análisis de coste-efectividad, y el coste-efectividad de la TCS como prueba primaria permanece poco claro.

11 Página 11 FIGURA 1 Evolución clínica de los casos de CCR detectados en la estrategia 1 En este análisis se comparó el coste de identificación de un paciente con CCR utilizando dos estrategias de cribado; TCS como cribado primario o FIT como cribado primario seguida de TCS en los positivos. Los resultados indican que es más caro identificar el CCR cuando se utiliza la TCS como estrategia de cribado primario en comparación con la estrategia de cribado con FIT ( JPY vs JPY). Esta diferencia sería aún mayor si todos los FIT positivos se hubieran sometido a la TCS ( JPY vs JPY). Sin embargo, este mayor coste asociado con la estrategia de TCS como prueba primaria no niega necesariamente su coste-efectividad. Esto es así porque la TCS, empleada como estrategia primaria, fue capaz de identificar CCR en estadios precoces, tal como se muestra en la tabla 2, lo que posiblemente resulte en una reducción de costes del tratamiento y seguimiento del CCR. La evolución clínica de los casos de CCR detectados en la estrategia 1 en el Centro Nacional del Cáncer de Tokio se muestra en la figura 1. Entre los 112 casos de CCR identificados, 109 casos siguieron un curso clínico favorable, con aproximadamente un 80% de curación con un solo tratamiento endoscópico 1. Sólo uno de los casos ha tenido recidiva tumoral. Tal curso clínico indica que la detección temprana de CCR puede conducir a la cura con un tratamiento menos invasivo, lo que resulta en un corto periodo de seguimiento y la disminución del coste de la atención al CCR. Desde esta perspectiva, 1 Nota del traductor y adaptador: La clasificación japonesa contempla un estadio 0 que se corresponde a displasias de alto grado (antiguo Ca in situ) y carcinomas intramucosos que en los cribados en España y otros países occidentales no se clasifican como cáncer.

12 Página 12 es posible postular que la diferencia en el coste de la identificación de la CCR entre las dos estrategias no es tan grande y que la TCS puede ser una estrategia primaria de cribado rentable. Además, teniendo en cuenta que el uso de TCS como cribado primario puede conducir a una mejor calidad de vida después del diagnóstico del CCR, debido a la detección temprana de la enfermedad, puede merecer la pena realizar TCS como cribado primario de CRC. Conclusiones El coste asociado con la identificación de un caso de CCR es mayor cuando se utiliza TCS como estrategia de cribado primario, en comparación con el uso de la FIT también como cribado primario. Sin embargo, teniendo en cuenta la detección más temprana de CCR usando TCS, es posible postular que la diferencia final del coste puede ser reducida y que la TCS puede ser una estrategia primaria de cribado rentable. Además, teniendo en cuenta que la detección temprana de CCR puede conducir a una mejor calidad de vida, la TCS parece ser digna de usar en el cribado primario de CRC.

13 Página 13 RESUMEN El cribado del cáncer colorrectal (CCR) se aborda desde diversas estrategias en las diferentes partes del mundo donde ser realiza. Tanto en Europa como en Japón coexiste el cribado primario con la prueba de la sangre oculta en heces, en general ahora basada en el método inmunoquímico (Fecal Immunochemical Test - FIT), seguida de colonoscopia total (TCS) en los positivos, con el uso de esta última, la colonoscopia, de manera directa como prueba primaria. Los cribados en población general organizados son más eficaces y permiten la evaluación detallada de sus resultados, frente a los oportunistas. En todo programa es crítico que exista una adecuada política de calidad que al menos debe incluir la limpieza intestinal, el confort del paciente, las tasas de intubación cecal, la de adenomas detectados, el tiempo de retirada instrumental, la capacidad de eliminar lesiones de gran tamaño y el registro de complicaciones. En general, es asumible que los cribados organizados basados en FIT son menos costosos que los que emplean la colonoscopia, pero ello no significa que esta última estrategia no sea también coste-efectiva.

14 Página 14 PUNTOS CLAVE Existe notable variabilidad entre los programas de cribado de CCR europeos. La garantía de calidad es esencial en los programas de cribado de CCR. En Japón, el cribado basado en FIT es más barato que el basado en colonoscopia, pero este último puede ser también coste-efectivo.