Hiponatremias: una guia diagnostica

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María Josefa Prado Gutiérrez
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Fisiologia de la hiponatremia Hiponatremias: una guia diagnostica Sandra Iragorri DCH,MRCP, FRCPCH Muy poca sal Mucha agua Peso o? Tension arterial o?

1 Fisiologia de la hiponatremia Hiponatremias: una guia diagnostica Sandra Iragorri DCH,MRCP, FRCPCH Muy poca sal Mucha agua Peso o? Tension arterial o? Conceptos basicos Balance de liquidos: (+) o (-) La [Na] en la orina o la FeNa La osmolalidad de la orina Conceptos basicos: Prioridades del rińon La funcion primaria del rińon es mantener el volumen intravascular La siguiente funcion es mantener la electroneutralidad Por ultimo mantener la concentracion serica de iones individuales [ U.Na] [U.Na] refleja la perfusion renal irrespectivo de la concentracion serica de sodio UNa < 20 meq/l: perfusion renal UNa > 20 meq/l: la perfusion renal es N o hay un problema con la reabsorbcion tubular Normalmente FeNa 0.8-1% FeNa <0.8% perfusion renal FeNa > 1% la perfusion renal es N o hay un problema con la reabsorbcion tubular Si el resto de la informacion: HC, peso, y TA sugieren una perfusion renal, pero el UNa esta algo no cuadra Perfusion renal baja con [U.Na] Si la funcion primaria del rinon es mantener el oceano interno, esta situacion es anatema Hay un defecto tubular Congenito: Bartter/ Gitelman Adquirido: necrosis tubular aguda Hay un problema con la Aldosterona o su accion Deficiencia /resistencia Pseudohipoaldosteronismo tipo 1 (E NaC ) Hay algo que esta manteniendo el sodio en el lumen 1

Osmolaridad Urinaria = UOsms La osmolaridad urinaria refleja la reabsorbcion exclusiva de agua a nivel del tubo colector distal en respuesta a la ADH El rango de concentracion urinaria es de 200-1200

2 Osmolaridad Urinaria = UOsms La osmolaridad urinaria refleja la reabsorbcion exclusiva de agua a nivel del tubo colector distal en respuesta a la ADH El rango de concentracion urinaria es de miliosmoles Los dos estimulos fisiologicos de la secrecion de ADH son del volumen intravascular de la osmolidad serica Cuando la ADH esta activa a nivel distal la Uosms es >1.5-2 veces la osmolalidad serica. Irrespectivo del volumen urinario ADH: Secrecion apropiada Vs inapropiada Conocemos los 2 estimulos fisiologicos Hipovolemia Hiperosmolalidad S[Na] Sabemos como identificar si ADH esta actuando a nivel distal de la nefrona: Uosm 1.5-2x la S Osms Si ADH esta activa y ninguno de los 2 estimulos fisiologicos esta presente, estamos en presencia de SIADH secrecion inapropiada de hormona antidiuretica Primer Caso Bebe de14 meses 4 dias de fiebre vomito y diarrea Menos orina Perdida documentada de peso de 1.2 kg Na 127 K 3 Cl 100 Bicarb 16 Bun 43 Creat 0.5 Osms: 273 Laboratorios Na+: <10 meq/l OSM: 800 Preguntas primer caso Cual es el diagnostico? Tiene este paciente mas vomito o mas diarrea? Hay ADH? Apropiada o no Esta el rinon respondiendo bien? 2

Segundo caso El mismo bebe del caso anterior Se implemento rehidratacion oral, pero el vomito y diarrea persistieron, regresa 12 horas mas tarde El peso esta 05 kg por debajo del

4 Osms 277 UNa 60 U Osms 250 Preguntas segundo caso [UNa] sugiere una perfusion renal adecuada. Es adecuada? Cual es el diagnostico? Aparente Acidosis metabolica, de que tipo?

3 Segundo caso El mismo bebe del caso anterior Se implemento rehidratacion oral, pero el vomito y diarrea persistieron, regresa 12 horas mas tarde El peso esta 05 kg por debajo del anterior, esta taquicardico, hipotenso,e hiporeactivo Laboratorios segundo caso Na125 K 6 Cl 96 Bicarb 12 BUN 50 Creat 1.4 Osms 277 UNa 60 U Osms 250 Preguntas segundo caso [UNa] sugiere una perfusion renal adecuada. Es adecuada? Cual es el diagnostico? Aparente Acidosis metabolica, de que tipo? Pista: con brecha anionica o sin brecha Explique [UNa] y Uosms Niňo de 5 aňos Tercer caso Edema periorbital, abdomen protuberante Ha ganado cerca de dos kilos en una semana Reciente infeccion respiratoria Disminucion de la miccion TA: 92/54 3

4 Laboratorios tercer caso Na125 K 4.8 Cl 90 Bicarb 16 BUN 40 Creat 0.9 Osms 270 UNa 10 U Osms 600 Preguntas tercer caso Diagnostico? Si solo tienen UN laboratorio para confirmar el diagnostico cual seria? Como vamos a corregir la hiponatremia? Tercer caso sequela En hipoalbuminemia 3 de los 5 mecanismos que en el Riňon favorecen la eliminacion de agua libre se ven afectados la absorbcion proximal de Na y H 2 O (70-75%) la entrega de Na al ThALH (segmento dilucional) La hipovolemia relativa estimula la secrecion de ADH Joven de 17 aňos Aspirante a modelo Cuarto caso Perdida documentada de peso: 2kg en la ultima semana Vive con sus padres y su abuela Siempre se ha sentido gorda Laboratorios cuarto caso Na127 K 2.8 Cl 90 Bicarb 32 BUN 30 Creat 0.7 Osms 270 UNa 77 U Osms 280 Preguntas cuarto caso Cual es el diagnostico diferencial? Que podemos medir en la orina para hacer un diagnostico definitivo 4

i i i i 05/05/2012 Quinto caso Joven muchacho de14 aňos con LLA Recibe quimioterapia con: Vincristina, Cytoxan, y Decadron Ha recibido liquidos IV por 3 dias a razon de 1 y ½ Mantenimiento: con

5 i i i i 05/05/2012 Quinto caso Joven muchacho de14 aňos con LLA Recibe quimioterapia con: Vincristina, Cytoxan, y Decadron Ha recibido liquidos IV por 3 dias a razon de 1 y ½ Mantenimiento: con solucion salina 0.45% No tiene edema, ni TA Ha ganado peso 1.2 kg desde su admision hace 5 dias Website casa de Nariňo Laboratorios quinto caso Na127 K 3.0 Cl 98 Bicarb 22 BUN 5 Creat 0.5 Osms 260 UNa 67 U Osms 800 Preguntas quinto caso Cual es el diagnostico? Es el cambio a solucion salina normal la forma de resolver el problema? Serum sodium meq/l Urine osmolarity mosm/kg H20 Urinary sodium meq/day Urine volume L / day ADH (vasopressin) Restriccion H 2 0 Sexto caso Joven adolecente de 15 aňos Poliuria Polidipsia Perdida de peso Escaso de la frecuencia respiratoria 1 Body weight kg

6 Laboratorios sexto caso Na128 K 5.9 Cl 98 Bicarb 10 BUN 35 Creat 0.9 Osms 295 UNa 67 U Osms 600 Preguntas sexto caso Cual es el diagnostico? Cual es el mecanismo que esta generando la poliuria y la presencia de Na en la orina? Peso U Na U OSM Peso Hipoalbuminemia Nefrosis/Cirrosis AGN Expansion IV aguda Intoxicacion de H2O AKI con ATN Sepsis, Shock, Nefrotoxicos <10 >500 Deshidratacion/ quemaduras Fibrosis quistica >10 <300 <10 <300 Diabetes Insipidus >50 <=300 Insuficiencia Adrenal Barter /Gitelman Nefritis Intersitial, enfermedades quisticas Obstruccion Urinaria Non-Physiologic ADH >50 >500 DKA Osmotic Diuretics Agradecimientos A los organizadores del congreso y a mis inspiradores fellows Esta charla nacio del esfuerzo y colaboracion de muchos miembros del servicio de Nefrologia pediatrica en Yale y muy particularmente gracias a su lider Dr N.J.Siegel 6

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