PREVALENCIA DE ALTERACIONES TIROIDEAS DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO EN EL DEPARTAMENTO 18 DE ALICANTE (1 er Premio Comunicación Oral)

Transcripción

1 PREVALENCIA DE ALTERACIONES TIROIDEAS DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO EN EL DEPARTAMENTO 18 DE ALICANTE (1 er Premio Comunicación Oral) AUTORES: Mª Encarnación Cantos Vizcaíno 1, Yolanda Seva Gosalbes 2, Mª Ángeles Ayllón Bernal 3 1 Matrona Hospital General de Elda, 2 Matrona Hospital General de Alicante, 3 Matrona, C. Salud Alhama de Murcia. RESUMEN: Antecedentes: Las alteraciones tiroideas durante el embarazo, pueden tener repercusiones obstétricas como: aumento de la incidencia de abortos, parto prematuro, hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia, abruptio placentae, bajo peso al nacer, distress fetal, hemorragia post-parto y/o afectar de modo adverso al desarrollo del cerebro fetal, ocasionando disminución del coeficiente intelectual y deterioro del desarrollo neuropsicológico. La prevalencia de alteraciones tiroideas durante la gestación es del 5-10%, siendo el 2-5% de hipotiroidismo subclínico; el 0,2-0,7% de hipotiroidismo clínico y el 6.5-9% de tiroiditis autoinmune. Objetivo: Determinar la prevalencia de alteraciones tiroideas en la mujer embarazada durante el primer trimestre de gestación en el departamento 18 de Alicante. Metodología: Estudio transversal realizado en el Departamento 18 de Alicante durante los meses de octubre-07 a enero-08. La muestra está formada por gestantes con edad gestacional 14 semanas, que dieron su consentimiento informado y que acudieron en concepto de primera visita, a la consulta de la matrona de los Centros de Atención Primaria; quedando excluidas aquellas gestantes con antecedentes personales de patología tiroidea, enfermedad autoinmune o cirugía tiroidea. Variables e instrumentación: se realizó una entrevista estructurada con un cuestionario, que recogía variables sociodemográficas, obstétricas, antropométricas y fisiológicas. Para la validación de laboratorio se analizaron los valores séricos de TSH, T4L y Anticuerpos-antiTPO. Se realizó un análisis descriptivo, de las variables categóricas se calcularon frecuencias absolutas y porcentajes; y para variables continuas, media o mediana, desviación estándar, mínimo y máximo e intervalos de confianza del 95%. Para el cálculo de la prevalencia de alteraciones tiroideas, se consideraron el total de mujeres con alguna alteración tiroidea dividido por el total de gestantes con todas las determinaciones cumplimentadas. El análisis comparativo de las variables se realizó mediante t de Student o la y Chi cuadrado según la naturaleza de las variables, con un nivel de confianza del 95%. Se utilizó el programa SPSS v 15.0 para Windows.

2 Resultados: El total de la muestra fue de 391 gestantes, con una edad media de 30,41 años. La edad gestacional media a la realización de la primera determinación de los niveles séricos determinados fue de 8,28 semanas Se observó una prevalencia del 17,89% de alteraciones tiroideas, siendo el 9,10% de hipotiroidismo subclínico; el 0,28% de hipotiroidismo clínico y el 7,67% de tiroiditis autoinmune. Conclusión: En base a nuestros resultados, consideramos que sería necesario realizar más estudios con muestras representativas que aporten resultados coincidentes y así justificar el realizar un estudio sistemático o screening analítico de hormonas tiroideas y anticuerpos antitpo, a todas las mujeres embarazadas, para investigar la posible existencia de una alteración tiroidea, con la finalidad de proteger el desarrollo neurológico fetal y disminuir la morbimortalidad perinatal. Palabras clave: hipotiroidismo subclínico, alteraciones tiroideas, embarazo, tiroides.

3 INTRODUCCIÓN La glándula tiroides, a través de sus hormonas yodadas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), juega un importante papel morfogenético en el desarrollo fetal. Regula el consumo de oxígeno de la mayoría de las células del organismo, interviene en el metabolismo de proteínas, lípidos e hidratos de carbono y juega un papel fundamental en el crecimiento, diferenciación y maduración del sistema nervioso central 1, 2. La regulación mejor conocida de la función de la glándula tiroides es la ejercida por una hormona de la adenohipófisis, la tirotropina (TSH), existiendo entre ambas glándulas un servomecanismo negativo, cuyo punto de regulación está bajo control hipotalámico a través de la hormona liberadora de tirotropina (TRH). Se regulan así, la síntesis y secreción tiroidea de T4 y T3, junto con el aporte de yodo exógeno, produciéndose una situación de hipotiroxinemia cuando dicho aporte es insuficiente 1,2. Cuando las concentraciones séricas de T4 y T3 se van haciendo insuficientes para las necesidades del organismo, responde el hipotálamo y la hipófisis, de tal forma, que se elevan las concentraciones séricas de TSH, que estimula a la glándula del tiroides a sintetizar y secretar mayores cantidades de hormonas tiroideas. Si por el contrario, éstas exceden a las necesidades del organismo se frena la secreción de TSH. Estos cambios en las concentraciones séricas de TSH, sirven en la práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento del hipo e hipertiroidismo 1. Durante el embarazo, se producen variaciones en la actividad tiroidea materna como son: el aumento de la proteína fijadora de T4 (TBG), en respuesta al aumento de los niveles de estrógenos, la estimulación de la glándula tiroidea para una mayor producción de T4 por parte de la gonadotropina coriónica, la menor disponibilidad de yoduro para la síntesis de T4 por aumento del filtrado glomerular de esta hormona y la pérdida de T4 por su pasaje y degradación a través de la placenta 2-8.

4 Desde los primeros días de la gestación, el embrión necesita hormonas tiroideas. La tiroides fetal, inicia su producción hormonal alrededor de la semana de gestación y hasta ese momento, la madre es la única fuente de hormonas tiroideas por vía placentaria. Durante el segundo y tercer trimestre aunque ya cuenta con T3 y T4 propias, sigue necesitando del aporte materno 5, 6, Un aporte disminuido de hormonas tiroideas acarreará efectos devastadores y definitivos, ya que son necesarias para un normal desarrollo neurológico. Esto demuestra que la suficiencia hormonal tiroidea materna es de crucial importancia para el desarrollo normal del embarazo, particularmente durante el primer trimestre 3, 7, La patología tiroidea, y concretamente el hipotiroidismo, constituye después de la diabetes, la endocrinopatía más frecuente en la gestante, aunque también puede manifestarse en el periodo post-parto. Las dos causas más frecuentes de hipotiroidismo durante el embarazo son la tiroiditis autoinmune y el déficit de yodo 8, 9,15. También es importante destacar, que el riesgo de desarrollar hipotiroidismo y, en general cualquier trastorno tiroideo, es más frecuente en la mujer y aumenta con la edad 5, 9,15. Esto adquiere hoy día especial relevancia dada la tendencia de la mujer a planear sus embarazos a una edad cada vez más avanzada. En cuanto a los síntomas del hipotiroidismo, se estima que un tercio tiene síntomas clásicos, otro tercio moderados y el restante es asintomático a pesar de existir una alteración funcional evidente 16. Los síntomas clásicos del hipotiroidismo consisten en una reducción de la actividad metabólica. Por ello, se asocia: astenia, fatiga, aumento de peso, menstruación anormal o amenorrea, estreñimiento, calambres musculares, síndrome del túnel carpiano, piel seca, disminución del apetito, parestesias, caída de cabello e intolerancia al frío 2,8,16. En muchas ocasiones es difícil descubrir el cuadro debido al hiper-metabolismo que supone el embarazo per se 16. Por lo tanto la confirmación diagnóstica de la alteración tiroidea se realiza mediante analítica sérica de TSH y T4L, no siendo significativa la determinación de T3 2, 16.

5 Además, es importante que los rangos de dichos parámetros estén definidos previamente 17. El diagnóstico de hipotiroidismo primario se confirma mediante la determinación sérica de TSH, que estará elevada, y de la fracción libre de T4, baja, mientras que el hipotiroidismo subclínico se caracteriza por TSH también elevada pero con cifras normales de T4L 2,9. Los niveles elevados de anticuerpos antimicrosomales o antiperoxidasa (AATPO) se presenta en más del 95% de pacientes con tiroiditis autoinmune, pero los títulos suelen descender al progresar el embarazo, pudiendo ser indetectables en la segunda mitad de éste 9. Las mujeres embarazadas con hipotiroidismo, tienen tanto una apreciable morbilidad maternal como una morbimortalidad perinatal 5. Por ello, durante la gestación hemos de resaltar la importancia de la susceptibilidad del cerebro en desarrollo ante dicha alteración tiroidea, indicando, que el fallo materno leve no tratado, puede afectar de modo adverso al desarrollo del cerebro fetal, ocasionando 6, 8, disminución del coeficiente intelectual y deterioro del desarrollo neuropsicológico 10,18. Pop et al. 13, han demostrado que una disminución en la concentración de T4L maternal a las 12 semanas de gestación se asocia con una disminución del desarrollo psicomotor de los niños a los 10 meses de edad. Haddow et al. 14, dijeron que la puntuación de la escala del índice del coeficiente intelectual (IQ) de niños de mujeres con concentraciones altas de tirotropina en sangre no tratadas tiene una media de 7 puntos por debajo que el conseguido por niños de madres eutiroides. Klein et al. 19, demostraron una correlación inversa entre la gravedad del hipotiroidismo maternal y el índice de coeficiente intelectual del descendiente. También hay que tener en cuenta las repercusiones obstétricas entre las que se encuentran: aumento de la incidencia de abortos, parto prematuro, hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia, abruptio placentae, bajo peso al nacer, distress fetal, hemorragia post-parto, malformaciones congénitas y muerte fetal 2,5-10,12,16,20. La prevalencia de alteraciones tiroideas durante la gestación es del 5-10% 3, 9,15, siendo la prevalencia de hipotiroidismo clínico entre un 0,2-0,7% 2, 3,15, la prevalencia 3, 9, 10,12 de hipotiroidismo subclínico entre un 2-5% y autoinmune entre un 6,5-9% 9,15. la prevalencia de tiroiditis

6 Algunos autores, sólo recomiendan screening a grupos de riesgo elevado 5,6,8,9,16,19, pero teniendo en cuenta la alta prevalencia de alteraciones tiroideas durante la gestación y que éstas pueden afectar de modo adverso a la madre y al feto, consideramos que estaría justificado realizar un estudio sistemático o screening analítico de las hormonas tiroideas y anticuerpos anti-tpo a todas las mujeres embarazadas, para investigar la posible existencia de una alteración tiroidea, con la finalidad de proteger el desarrollo neurológico fetal y disminuir la morbimortalidad perinatal 3,14,18,20,21. OBJETIVO Determinar la prevalencia de alteraciones tiroideas en la mujer embarazada durante el primer trimestre de gestación en el departamento 18 de Alicante. METODOLOGÍA Diseño Se trata de un estudio observacional transversal multicéntrico llevado a cabo entre los meses de octubre 2007 y enero Población y ámbito La población de referencia está constituida por gestantes del servicio público de la Agencia Valenciana de Salud. Se ha llevado a cabo un muestreo no probabilístico consecutivo, seleccionando a todas las embarazadas que dieran su consentimiento informado (Anexo I) para participar en el estudio y que cumpliesen los siguientes criterios de inclusión: gestantes que han acudido a la primera visita de la consulta de la matrona del Centro de Atención Primaria (CAP) durante los meses de octubre de 2007 a enero de 2008, con edad gestacional 14 semanas y que dieron su consentimiento para participar en el estudio y para la publicación de los datos obtenidos. Los criterios de exclusión son: gestantes con antecedentes personales de patología tiroidea, enfermedad autoinmune o cirugía tiroidea.

7 El estudio se ha realizado en los diez CAP del Departamento de Salud 18 de la Provincia de Alicante. El programa de salud de la embarazada se lleva a cabo en los Centros de Salud de Aspe, Villena I, Villena II, Elda I (Acacias), Elda II (Marina Española), Monovar, Novelda, Petrer I, Pinoso y Sax. Siendo 1705 el número de partos en el Diseño muestral Para el tamaño de la muestra, primero se aplica la fórmula de variables cualitativas para la estimación de una proporción, para poblaciones infinitas, asumiendo la variabilidad más desfavorable (p x q = 0,25), con un nivel de confianza del 95% y una precisión del 5%. n = z 2 (p.q) (1,96) 2. 0,25 0,9604 e 2 = (0,05) 2 = 0,0025 = 384,16 z = nivel de confianza (95%) p = probabilidad (p= 0,5) situación más des favorable q = 1 - p e = precisión del 5% A continuación se aplica la fórmula de variables cualitativas para poblaciones finitas, debido a que conocemos el número de partos ocurridos en el Departamento en el año 2006 y que fueron un total de n` = n 384,16 384, (n / N) = 1 + (384,16 / 1705) = 1,225 = 313,6 N = número de partos en el año 2006 Por último se recalcula el tamaño muestral asumiendo unas pérdidas del 20 %. n = n ( 1 1 -R ) = 392 R = pérdidas asumidas

8 Variables - Antecedentes personales: referente a patología tiroidea, enfermedad autoinmune y/o cirugía tiroidea. - Variables sociodemográficas: Edad: expresada en años Nacionalidad: país de origen, agrupándose en española, hispanoamericana, países del Este, árabes, asiáticas y otros. Nivel de estudios: sin estudios, estudios primarios, secundarios o FP y universitarios. Profesión: no trabaja o trabaja fuera de casa. - Variables obstétricas: FUR: primer día del último ciclo menstrual normal. La edad gestacional: expresada en semanas completas desde la FUR. FO : Fórmula obstétrica en la que se especificará: Gestaciones: número de embarazos incluido el actual. Abortos: interrupción y expulsión de la gestación antes de la 20 semana o peso <500gr Paridad: número de partos que ha tenido una mujer tras las 20 semanas de gestación y/o peso del feto superior a 500 gr, con independencia de si vive o no. Nacidos vivos: nº de hijos nacidos vivos. Viven : nº de hijos que viven actualmente - Aporte adicional de Yodo y frecuencia de consumo. - Variables antropométricas: Peso al inicio de la gestación: Para la medida de peso se solicitó a la mujer

9 que se despojase de ropas de abrigo así como objetos pesados que portara en los bolsillos. El peso se registró en Kilogramos con un decimal y se realizó en una balanza Tefal modelo Decoraka con una precisión de ± 1Kg. Talla: Para la medición de la talla se utilizó barra métrica fijada a la balanza y los resultados se tomaron en metros con dos decimales. IMC: Índice de masa corporal que se determinó mediante la fórmula Kg/m 2. - Variables fisiológicas: Tensión arterial: Su medición se ha obtenido mediante tensiómetro Speidel & Séller y esfingomanómetro Ligtman. Expresando el resultado en milímetros de mercurio. Frecuencia cardiaca: para su medición se utilizó un reloj con segundero. Expresando el resultado en latidos por minuto - Variables diagnosticas: TSH: Tirotropina con valores de normalidad entre 0,38 4,84 µui/ml. T4L: Tiroxina libre con valores de normalidad entre 0,8 1,8 ng/dl. Ambas hormonas tiroideas medidas por ensayo Electroquimioluminiscencia de tipo sándwich para la TSH y tipo competitivo para la T4L. AATPO: Anticuerpos antimicrosomales o antiperoxidasa con valores normales entre Medidos por inmunoensayo de Quimioluminiscencia (inmunométrico enzimático). - Variables de alteraciones tiroideas 2,9 : Criterios diagnósticos de hipotiroidismo subclínico: niveles séricos de TSH elevados, mayores de 4,84 µu/ml (TSH ) y niveles séricos de T4L normales, es decir, entre 0,8 1,8 ng/dl (T4L ). Criterios diagnósticos de hipotiroxinemia: niveles séricos de TSH

10 normales, es decir, entre 0,38 4,84 µu/ml (TSH ) y niveles séricos de T4L disminuidos, menores de 0,8 ng/dl (T4L ). Criterios diagnósticos de hipotiroidismo clínico: niveles séricos de TSH elevados, mayores de 4,84 µu/ml (TSH ), y niveles séricos de T4L disminuidos, menores de 0,8 ng/dl (T4L ). Criterios diagnósticos de tiroiditis autoinmune: niveles séricos de AATPO positivos, por encima de 35 UI/l (AATPO +) con TSH y T4L normales, es decir, TSH entre 0,38 4,84 µu/ml y T4L entre 0,8 1,8 ng/dl. Instrumentación Para la recogida de datos, la matrona realizó una entrevista estructurada en forma de cuestionario (Anexo II), en el que se nombran las variables anteriormente citadas. Analíticas de los niveles plasmáticos de las variables diagnósticas. Procedimiento Solicitud de permisos y colaboración: tras el asesoramiento médico con la Dra. Sol Serrano, se solicitó permiso para la realización del estudio a la Unidad de Investigación Clínica, a la Dirección de Enfermería y Dirección Médica del Hospital, siendo el 16 de Julio-07, cuando recibimos la conformidad para la realización de dicho proyecto de investigación por parte de la Dirección del Centro. Se realizaron contactos individuales con las matronas de los Centros de Salud, donde se realizaría el estudio, para pedir su colaboración y explicar la realización y pasos del proyecto (entrevista, inclusión y exclusión, cumplimentación del cuestionario elaborado, solicitud de analíticas y derivación). Se solicitó colaboración a la Unidad de Informática y al servicio de laboratorio, para la creación de una clave en el soporte informático del laboratorio, que permitiera y facilitara la realización de los niveles plasmáticos de TSH, T4L y AATPO. Las claves facilitadas por la Unidad de Informática, que las matronas

11 incluyeron en las peticiones de analíticas fueron: EMB1T (para el primer trimestre). Así mismo se realizó una reunión conjunta (matronas, endocrinóloga y ginecólogos), para valorar dudas y preguntas, así como verificar el buen funcionamiento de la recogida de datos. Trabajo de campo: la recogida de datos del primer trimestre se recogió durante los meses de octubre del 2007 a enero del La matrona le entregaba a la gestante, en primer lugar el consentimiento informado, en el que se especificaba el objetivo del estudio y se explicaba el carácter voluntario y anónimo del mismo, así como la confidencialidad de todos los datos y la opción de abandonar el estudio. A aquellas gestantes que dieron su consentimiento informado y que cumplían los criterios de inclusión se les realizó una entrevista estructurada en forma de cuestionario y se les solicitó en la analítica del primer trimestre los niveles plasmáticos de TSH, T4L y AATPO con la clave EMB1T. Al recibir los resultados de la analítica, se derivaban mediante una Hoja de Interconsulta a la Consulta de Endocrino aquellas gestantes que presentaban algún valor de los niveles séricos estudiados alterados. Para la verificación de algunos datos se utilizó el sistema informático ABUCASIS. Consideraciones éticas El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética del Hospital General de Elda y por la Dirección del Centro en Julio de 2007 (Anexo III). Análisis de datos Se realizó un análisis descriptivo, de las variables categóricas se calcularon frecuencias absolutas y porcentajes; y para variables continuas, media o mediana, desviación estándar, mínimo y máximo e intervalos de confianza del 95%. Para el cálculo de la prevalencia alteraciones tiroideas se consideraron el total de mujeres con alguna alteración tiroidea dividido por el total de gestantes con todas las determinaciones cumplimentadas. El análisis bivariante de las variables

12 cuantitativas se realizó mediante t de Student para grupos independientes y en el caso de no cumplirse las condiciones de aplicación la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney, y Chi - Cuadrado para variables cualitativas, con un nivel de confianza del 95% (IC 95 ). Se utilizó el programa SPSS v 15.0 para Windows. RESULTADOS Se captaron un total de 391 mujeres; de las cuales 152 (28,8%) corresponden al Alto Vinalopo (CAP. de Villena y Sax) y 239 (71,2%) al Bajo Vinalopo (CAP. de Elda, Petrel, Aspe, Novelda, Monovar y Pinoso) (véase tabla 1). La edad media de la muestra fue de 30,41 años (desviación estándar (DE) ±4,8) (IC 95 = 29,93 30,89), mínimo de 16 y máximo de 44 años de edad. Tabla 1. Distribución de las participantes según el Centro de Atención Primaria de referencia. CAP n % C.S. VILLENA ,6 C.S. VILLENA ,6 C.S. SAX 9 2,3 C.S. ACACIAS ELDA 49 12,7 C.S. MARINA 40 10,4 C.S. PETREL 8 2,1 C.S. ASPE C.S. NOVELDA 14 3,6 C.S. MONOVAR 37 9,6 C.S. PINOSO 31 8,1 Total ,0 En cuanto al país de origen, 331 mujeres (84,77%) son españolas; 39 (10%) hispanoamericanas; y 21 (4,4%) son de países del este, árabes, asiáticas y otros.

13 La mayoría de ellas 308 (78,8%) trabajan fuera de casa. En cuanto a la paridad, 165 (42,2%) gestantes son primigestas, 136 (34,8%) son secundigestas y 90 (33%) son multíparas. De la muestra 297 (76%) no tenían antecedentes de abortos, 71 (18,2%) de las gestantes tenían antecedentes de un aborto, 23 (5,9%) tenían antecedentes de dos o más de abortos. La edad gestacional media a la realización de la primera determinación de los niveles séricos determinados fue de 8,28 semanas (DE±2,07) (IC 95 = 8,07 8,48). De la muestra, un total de 237 mujeres (60,6%), tomaban yodo con una media de 2,7 semanas (DE±4,46 ) (IC 95 =3,82-5,10) antes de la gestación, siendo el fármaco más utilizado el yoduk 200 mg., por el 50,6% (n=120) de las gestantes. Se verificó para los niveles séricos de TSH, una mediana de 2,11 µu/ml y una media de 4,02 µu/ml (DE27±,31; mín-max: 0,01-523,99). De las 367 gestantes estudiadas, el 8,99% (n=33) presentaban TSH sérico mayor de 4,840 µu/ml, y el 2,17% (n=8) una TSH sérica menor de 0,380 µu/ml (valor de referencia máximo y mínimo para el método utilizado). Para los niveles séricos de T4L se observa una media de 1,19 ng/dl (DE±0,72) (mín-max: 0,43 a 14). De las 352 gestantes, el 1,14% (n=4) prepresentan T4L disminuido (menor que 0,80 ng/dl, valor de referencia mínimo para el método utilizado). Para los niveles séricos de AATPO, de las 369 gestantes estudiadas se observó una mediana de 9,99 y una media de 39,41 (DE±131,55; mín-max: 0,40 a 1000) y se determinó una positividad de los mismos en el 7,3% (n= 27). En la tabla 2 se resumen los datos descriptivos. Analizados los resultados se observó una prevalencia del 17,89% (63/352) de alteraciones tiroideas, siendo el 9,10% (n=32) de hipotiroidismo subclínico; el 0,85% (n=3) de hipotiroxinemia; el 0,28% (n=1) de hipotiroidismo clínico y el 7,67% (n=27) de tiroiditis autoinmune.

14 Tabla 2 : Prevalencia de alteraciones tiroideas en la muestra validada. n PREVALENCIA (IC 95%) ALTERACIONES 63 17,89% ( 13,89% HIPOTIROIDISMO 32 9,1% ( 6,1% - HIPOTIROXINEMIA 3 0,85% ( 0,11% - HIPOTIROIDISMO 1 0,28% ( 0,27% - TIROIDITIS 27 7,67% ( 4,89% - Al asociar el hipotiroidismo subclínico con cada una de las siguientes variables: zona de salud, suplemento de yodo, abortos anteriores, semanas de gestación a la realización de los niveles séricos y edad, los resultados no fueron estadísticamente significativos. Tampoco lo fueron al asociar la tiroiditis con la variable abortos anteriores. DISCUSIÓN Desde los primeros días de la gestación, el embrión necesita hormonas tiroideas. La tiroides fetal, inicia su producción hormonal alrededor de la semana de gestación y hasta ese momento, la madre es la única fuente de hormonas tiroideas por vía placentaria. Durante el segundo y tercer trimestre aunque ya cuenta con T3 y T4 propias, sigue necesitando del aporte materno 5, 6,8-10. Un aporte disminuido de hormonas tiroideas acarreará efectos devastadores y definitivos, ya que éstas son necesarias para el normal desarrollo neurológico fetal. Esto demuestra que la suficiencia hormonal tiroidea materna es de crucial importancia para el desarrollo normal del embarazo, particularmente durante el primer trimestre 3, 7, En nuestro estudio, debemos resaltar la alta prevalencia de alteraciones tiroideas (17,89%) en mujeres gestantes durante el primer trimestre (prevalencia mayor que en la literatura revisada que refiere 10% 3,15 ). Presentando un 9,10% de las gestantes hipotiroidismo subclínico (la literatura revisada refiere una prevalencia de entre un 2-5% 3,9,10,12 ). Asociado este hecho a las repercusiones fetales y obstétricas que puede ocasionar, deducimos un fuerte argumento para valorar la

15 necesidad de realizar cribado de hipotiroidismo materno, mediante controles analíticos de hormonas tiroideas en todas las embarazadas, como han propuesto la mayoría de los autores 3, 13, 15,16. Otro dato significativo a resaltar, es la prevalencia del 7,67% de gestantes con niveles séricos elevados de anticuerpos antitiroideos (concordante con la literatura revisada 6,5-9% 9,15 ). La importancia de este trastorno radica en el riesgo creciente del aborto espontáneo, el riesgo de hipotiroidismo progresivo en mujeres eutiroideas y el riesgo de la tiroiditis del postpartum en el año que sigue. Además, dichos anticuerpos pueden transmitirse al feto 3, ocasionando hipotiroidismo intrauterino o neonatal transitorio, que además debería ser tenido en cuenta por el pediatra ante posibles anomalías tanto orgánicas como neuromotoras y psicointelectuales en la niñez. No se observó relación entre el hipotiroidismo subclínico y variables como el suplemento de yodo, abortos anteriores o semanas de gestación a la realización de los niveles séricos. Quedarían por analizar otras variables del 2º y 3º trimestre, así como del parto y el RN, que serán objeto de un segundo estudio, continuidad del actual. Reseñar, que este estudio ha permitido a aquellas gestantes que presentaron algún tipo de alteración tiroidea, ser tratamiento y seguimiento. remitidas a endocrinología para valoración, En conclusión y en base a nuestros resultados, consideramos que sería necesario realizar más estudios con muestras representativas que aporten resultados coincidentes para aumentar la validez externa de los resultados y así justificar el realizar un estudio sistemático o screening analítico de hormonas tiroideas y anticuerpos anti-tpo a todas las mujeres embarazadas para evaluar la posible existencia de una alteración tiroidea, con la finalidad de proteger el desarrollo neurológico fetal y disminuir la morbimortalidad perinatal 3,14,18,20,21.

16 AGRADECIMIENTOS: A Dª Mª Ángeles Rodríguez Rozalén, Directora del XIII Congreso Nacional de Matronas y al Comité Organizador y Científico del mismo, por la oportunidad brindada de presentar este estudio. A la Dirección del Hospital General de Elda, a la Unidad de Investigación clínica, a los Servicios de Endocrinología, Ginecología y Laboratorio, y a la Unidad de Informática por permitirnos y facilitarnos la realización del estudio. A Dña Sol Serrano Corredor, endocrinóloga del Hospital General de Elda, por ofrecernos todos sus conocimientos sobre la materia. A Dña Reyes Serna, matrona del CAP de Babel por impulsarnos en este estudio. A Dña. Ana Querol, Gracia Parra, Conchi Hernández, Isabel Maestre, Mª José Gamuz, Carmen Bravo, Vicent Chulvi, Isabel Casáñez, Juan Carlos Flores, Toñi Garcia, Mª Jesús Maf, Gloria Sánchez, Pepi Martí, Gloria Ripoll y Cristina Seva, matron/as de los centros de atención primaria del departamento 18 de Alicante, por su disponibilidad, colaboración incondicional y empeño en que este trabajo se llevara a cabo. A Dña. Mª Isabel Orts Cortes, por su ayuda en la iniciación dentro del campo de la investigación. A las mujeres de nuestro estudio por su colaboración, porque sin su participación no hubiera sido posible llevar a cabo la investigación.

17 BIBLIOGRAFÍA 1.- Escobar F. Apuntes históricos sobre la carencia de un micro-nutriente el yodo que ha sido y sigue siendo una rémora para el desarrollo óptimo del hombre. En: Yodo y Salud en el Siglo XXI. Madrid: Editorial Médica S.L p Money CJ, James DA, Kessenich CR. Diagnosis and management of hipothyroidism in pregnancy. JOGNN. 1998; 27(4): Andrade LJO, Cruz T, Daltro C, Franca CS, Nascimiento AOS. Detecçao do hipotireoidismo subclínico em gestantes com diferentes idades gestacionais. Arq. Bras Endocrinol Metab. 2005;49(6): Alexander Ek, Marqusee E, Lawrence J, Jarolim P, Fischer GA, Larsen PR. Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Engl J Med. 2004;351(3): Brian M, Casey MD. Subclinical hypothyroidism and pregnancy. Obstet Gynecol survey. 2006;61(6): Sastre J, Marco A, Vicente A, Canóvas B, López J. Hipotiroidismo y gestación: Importancia del control periconcepcional. Endocrinol Nutr. 2004;51(6): Poppe K, Glinoer D. Thyroid aotoimmunity and hypothyroidism before and during pregnancy. Human Reproduction update. 2003;9(2): Casey BM,Leveno KJ.Thyroid disease in pregnancy.obstet Gynecol.2006;56(6): Puigdevall V, Laudo C, Herrero B, Del Rio C, Carnicero R, Del Rio M. Patología tiroidea durante el embarazo. Anten Primaria. 2001;27(3): Iskandar I, Ramalingam S, Andrew S, Renee CP. Maternal hypothyroidism in early and late gestation:effects on neonatal and obstetric outcome.clin Endocrinol.2005;63: Blazer S, Moreh-Waterman Y, Miller-Lotan R, Tamir A, Hochberg Z. Maternal hypothyroidism may affect fetal growth and neonatal thyroid function. Obstet Gynecol. 2003;102(2): Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Byrd W, Leveno KJ, et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol. 2005;105(2): Pop VJ, Kuijpens JL, Van Baar AL, Verkerk G, Van Son MM, De Vijlder JJ, et al. Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy. Clin Endrocrinol. 1999;50: Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med. 1999;341(8):

18 15.- Glinoer D. The systematic screening and management of hypothyroidism and hyperthyroidism during pregnancy.tem.1998;9(10): SEGO. Patología tiroridea y gestación. Prog Obstet Gynecol. 2005;48(3): Haddow JE, McClain MR., Palomaki GE, Kloza EM, Williams J. Screening for thyroid disorders during pregnancy: Results of a survery in Maine. Am J Obstet Gynecol. 2006;194: Mitchell ML, Klein RZ. The sequelae of untreated maternal hypothyroidism. Eur J Endocrinol. 2004;151: U45-U Klein RZ, Sargent JD, Larsen PR, Waisbren SE, Haddow JE, Mitchell ML. Relation of severity of maternal hypothyroidism to cognitive development of offspring. J Med Screen. 2001;8: Aziz N, Reddy P, Fernandez E. Hypothyroidism in pregnancy: Is universal screening needed?. J Obstet Gynecol India.2006;56(6): Vaidya B, Anthony S, Bilous M, Shields B, Drury J, Hutchison S, et al. Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: Universal screening of targeted high-risk case finding?. J Clin Endocrinol Metab. 2006;92(1):

19 ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE UN ESTUDIO SOBRE LOS NIVELES EN SANGRE DE LAS HORMONAS TIROIDEAS DURANTE EL EMBARAZO. Nombre y apellidos:.. Centro de Salud: En que consiste el estudio. Nuestro estudio va dirigido a conocer los niveles de hormonas tiroideas a lo largo de su embarazo, por lo que solicitamos junto con la analítica que se realiza en cada trimestre los valores en sangre de las hormonas tiroideas. Los beneficios derivados de la participación en el estudio van encaminados a: 1.- Detectar la posible existencia de una alteración tiroidea 2.- Proteger en dicho caso, el desarrollo cerebral del feto. 3.- Disminuir la morbimortalidad perinatal. No existe ningún riesgo derivado del estudio puesto que el análisis de las hormonas tiroideas se realiza en la misma toma de sangre que las analíticas que se realizan durante el embarazo. Todos los datos recogidos se mantendrán en la máxima confidencialidad y serán utilizados para el trabajo de investigación de la especialidad de matrona o su posterior publicación. Declaro que he sido informado por la matrona del Centro de Salud del estudio que se va a llevar a cabo y que estoy satisfecha con la información recibida en un lenguaje claro y sencillo, que he podido realizar cuantas preguntas he creído conveniente y que me han aclarado todas las dudas planteadas. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo abandonar el estudio. Y en consecuencia: Doy mi consentimiento para participar en el estudio. Si fuera necesaria cumplimentar alguna otra información autorizo que se pongan en contacto telefónico conmigo. En. (lugar y fecha) Fdo.: NO DESEO participar en el estudio por

20 ANEXO II Nº Cuestionario FICHA DE RECOGIDA DE DATOS. CENTRO DE SALUD.. S.I.P Edad años ANTECEDENTES PERSONALES (Señala con un si existe alguna de estas patologías) Patología tiroidea. NO SI Enfermedad autoinmune.. NO SI Cirugía tiroidea NO SI Nota: (si la gestante padece alguna de estas enfermedades, no sigan cumplimentando la ficha) VARIABLES (para cumplimentar en la primera visita) TELÉFONO: PAÍS DE ORIGEN:.. ESTUDIOS:.. PROFESIÓN: FUR:. FO: G-A-Nv-P-V:.. PESO al inicio del embarazo: Kg TALLA:..m. T.A. : mmhg F.C. :.. pulsaciones/min SUPLEMENTO DE YODO SI DESDE HACE...sem NO Yoduk 100 mg Yoduk 200 mg Femivit Fólico Gestagyn - plus Ginenatal - Forte Natalben Otros VARIABLES (para cumplimentar en visitas sucesivas) 2º TRIMESTRE 3º TRIMESTRE T.A. FC. PESO Fecha de extracción TSH T4L AATPO Antic antitiroideos YODURIA 1º TRIMESTRE EMB1T ó º TRIMESTRE EMB2T ó º TRIMESTRE EMB3T ó 9999 PERDIDA CAUSA

21 ANEXO III