PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE CLÍNICA VERSALLES S.A.

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1 Página: 1 de 12 ÍNDICE INTRODUCCIÓN 1. Planeación Estratégica de la Seguridad del Paciente en Clínica Versalles S.A. 2. Definiciones en Seguridad del Paciente. 3. Equipo de trabajo para la Seguridad del Paciente. 4. Construir Una Cultura de Seguridad Institucional. 5. Medición Análisis y Gestión de Eventos Adversos 6. Gestión de Riesgos y sus Indicadores para Procesos Seguros. 7. Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad. 8. Promover el Autoreporte de eventos adversos y de Vigilancia epidemiológica 9. Detección, Prevención y Reducción del Riesgo de Infecciones asociadas a la Atención en Salud. 10. Orientación e Involucramiento de Cuidadores y Familiares en la Seguridad del Paciente. 11. Aplicación de Precauciones de Aislamiento Universales. 12. Normas de Bioseguridad y Descontaminación de Derrames de Sangre u Otros Fluidos. 13. Uso y Reusó de Dispositivos Médicos. 14. Manejo y Gestión Integral de los Residuos Generados en la Atención en Salud 15. Asepsia Antisepsia, Limpieza y Desinfección de Áreas. 16. Buenas Prácticas de Esterilización. 17. Administración de Medicamentos y Control de Derrames y Rupturas de Estos. 18. Identificación de Pacientes y Custodia de sus Pertenencias. 19. Referencia y Contrareferencia de Pacientes. 20. Manejo de Procedimientos Bajo Sedación. 21. Protocolo de Atención en Salud a Víctimas de Violencia Sexual. 22. Servicio de Transfusión Sanguínea. 23. Anexos 24. Documentos de referencia 25. Control de cambios DOCUMENTO NO CONTROLADO EN CASO DE SER IMPRESO O DESCARGADO

2 Página: 2 de 12 INTRODUCCIÓN Cada día, cientos de miles de personas son tratados con éxito, y de forma segura, en el sistema de salud. Sin embargo los adelantos en la tecnología y el conocimiento de las últimas décadas han creado un sistema de salud de enorme complejidad. Esta complejidad conlleva a riesgos, y la experiencia demuestra que las cosas pueden ir mal y que los eventos adversos afectan, y afectarán en el futuro, a nuestro sistema de salud. Los pacientes pueden verse afectados a pesar de la dedicación y la profesionalidad de nuestro personal. Este programa constituye una referencia para la planificación y seguimiento de las actividades ligadas a la seguridad del paciente. El seguimiento de estos lineamientos ayudará a asegurar que el servicio de salud proporcionado sea lo más seguro posible, y que cuando las cosas no vayan bien se reaccione de la forma correcta. También ayudarán a alcanzar los objetivos de gestión clínica y gestión de riesgos de Clínica Versalles S.A. cumpliendo con la razón de ser de nuestra organización MEDICINA DE CALIDAD AL ALCANCE DE TODOS 1. PLANEACIÓN ESTRATÉGICA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN CLÍNICA VERSALLES S.A VISIÓN Ser la mejor opción de servicios de salud para nuestros usuarios y clientes, basados en la calidad y costo efectividad de nuestros servicios y a la vez consolidarnos como un escenario destacado de práctica formativa para medicina y enfermería de la ciudad, buscando siempre la satisfacción de nuestros usuarios, la lealtad de nuestros clientes, el desarrollo de nuestro personal, la rentabilidad y crecimiento esperado por los Accionistas MISIÓN Brindar a nuestros usuarios una atención médica de calidad, es decir integral, oportuna, pertinente, humana, eficiente y costo-efectiva que se traduzca principalmente en seguridad para el paciente, apoyada en la eficiencia operativa de nuestros procesos, en la calidez y actitud de servicio de nuestro personal y en la orientación académica de la institución POLÍTICA DE CALIDAD Nuestro compromiso va orientado a la constante búsqueda de la seguridad del paciente como razón de ser de nuestra atención médica de calidad, buscando en la calidez de la atención y en la actitud de servicio de nuestro personal un factor diferenciador que se traduzca en la satisfacción de los usuarios y la lealtad de nuestros clientes POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Comprometernos con la constante búsqueda de la máxima satisfacción de nuestros usuarios por una atención integral de un Recurso humano idóneo y calificado, previniendo cualquier tipo de riesgo, con eficiencia en nuestros servicios. DOCUMENTO NO CONTROLADO EN CASO DE SER IMPRESO O DESCARGADO

3 Página: 3 de OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Prevenir y evitar los eventos adversos, identificarlos y gestionarlos cuando estos se presenten Articular el Modelo de Gestión de Seguridad del paciente con el Comité de Seguridad del Paciente Involucrar al personal asistencial, pacientes y a sus familias para que sean concientes de los riesgos que existen en la atención, para promover atenciones seguras, prevenir incidentes y minimizar los riesgos en la atención Promover herramientas prácticas dentro de la institución para garantizar la seguridad del paciente (Inspecciones y rondas de seguridad) Garantizar la gestión en los procesos clínicos, para favorecer la cultura de la seguridad asistencial y del reporte, la adherencia a los protocolos y guías de manejo, para procurar mejoramiento continuo y disminuir la ocurrencia de eventos adversos en la prestación del servicio. Estandarización de procesos clínicos disminuyendo su variación y estandarización con base en evidencia científica 1.6. Alcance del Programa de Seguridad del Paciente: Aplica a los procesos asistenciales y de apoyo del Sistema de Gestión de Calidad de la Clínica Versalles S.A. incluyendo las Sedes Periféricas y la Ambulancia Básica. 2. DEFINICIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE. Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por prevenir y minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención en salud o minimizar sus consecuencias. Atención Segura: Aquella que incorpora la mejor evidencia clínica disponible en el proceso de toma de decisiones, con el propósito de maximizar los resultados y minimizar los riesgos. Evidencia Científica: Observación generalizable, replicable por personas diferentes, en sitios y momentos diferentes, proveniente de investigación clínica rigurosa, que sistemáticamente minimiza el error humano. Medicina Basada en Evidencia: Uso consiente, explícito y razonado de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones en el cuidado de pacientes individuales. Nivel de Evidencia: Calificación de la evidencia que respalda una recomendación acorde con la calidad de la investigación de la cual proviene. A mejor calidad de la investigación, más alta la calificación de la evidencia. Indicio de Error: Dato que sugiere que se ha cometido un error durante el proceso de atención de un paciente, que puede o no causar un evento adverso. DOCUMENTO NO CONTROLADO EN CASO DE SER IMPRESO O DESCARGADO

4 Página: 4 de 12 Error: Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado (error de planeación), o falla en completar una acción como estaba planeada (error de ejecución). Tanto los errores de planeación como los de ejecución pueden ser causados por acción u omisión. Error por acción es el resultante de hacer lo que no había que hacer, mientras el error por omisión es el causado por no hacer lo que había que hacer. Evento adverso: Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial, no por la patología de base. Evento adverso no prevenible: Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada sin error, no por la patología de base. Evento adverso prevenible: Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada con error, no por la patología de base. Evento centinela: Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño físico o psicológico serio de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento permanente o un cambio permanente de estilo de vida. Complicación: Resultado clínico adverso de probable aparición e inherente a las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad Incidente: Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento adverso o complicación. Riesgo asistencial: Factor que puede o no estar asociado a la atención en salud, que aumenta la probabilidad de obtener un resultado clínico no deseable. Análisis Retrospectivo: Consiste en identificar la cadena o secuencia lógica de eventos que llevaron a que se presentara algún evento adverso. Seguridad Clínica: Todas las acciones encaminadas a garantizar seguridad a nuestros pacientes (Guías de manejo, adherencia a protocolos). Farmacovigilancia: Actividades relacionadas con el reporte, análisis y prevención de todos aquellos PRM (Problemas relacionados con los medicamentos). Tecnovigilancia: Es el conjunto de actividades que tienen por objeto la identificación y la cuantificación de efectos indeseados producidos por los dispositivos médicos, así como la identificación de los factores de riesgo asociados a éstos efectos o características relacionados con éste riesgo, con base en la notificación, registro y evaluación sistemática de los problemas relacionados con los dispositivos médicos, con el fin de determinar la frecuencia, gravedad e incidencia de los mismos para prevenir su aparición. Ambiente Físico: Entorno seguro que garantiza control de riesgos y prevención de eventos adversos, con el objetivo de mejorar la calidad y la seguridad en la prestación de servicios de salud. 3. EQUIPO DE TRABAJO PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. La Gerencia Designo al equipo responsable de SEGURIDAD DEL PACIENTE dentro de la dirección de la organización, esta responsabilidad fue asignada a la Directora de Enfermeria y al Director Médico de Calidad de la Clínica Versalles S.A. Asegurar compromiso de la dirección, políticas, herramientas, recursos y cultura abierta y trabajo en equipo. Designar LÍDERES EN DOCUMENTO NO CONTROLADO EN CASO DE SER IMPRESO O DESCARGADO

5 Página: 5 de 12 SEGURIDAD DEL PACIENTE en cada unidad (para visualizar que SEGURIDAD DEL PACIENTE es compromiso de todos). 3.1 FUNCIONES DE ESTE EQUIPO DE TRABAJO: Designar, responsable operacional y responsable de SEGURIDAD DEL PACIENTE en cada área. Mantener contactos directos con estos Líderes que deben asegurar al interior de la Clínica Versalles: Reuniones de seguimiento conformando el Comité de Seguridad del Paciente que se debe reunir mensualmente. Incorporar SEGURIDAD DEL PACIENTE a la formación del personal nuevo y del actual. Formación especializada a responsables y especialistas. La primera sensibilización al personal nuevo se realizara en el Curso de Inducción de la Clínica Versalles. El personal antiguo se capacitara de acuerdo al cronograma definido por el Gerente Medico y la Directora de Gestión Humana hasta lograr la cobertura exigida por la resolución 2003 de mínimo el 90% a los dos años de vigencia de la resolución. PROMOVER aprender de los eventos adversos y potenciar su comunicación. ACTUAR gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTE Asegurar que los eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDE. Publicitar la gestión de eventos adversos. Dar, retroalimentar e informar a pacientes. Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves, se contará con un enfoque a SISTEMA. «Si un evento adverso ha implicado factores humanos, necesitamos considerar no solo qué acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad, sino también qué debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organización. Estas debilidades habrán jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurriese». La mayoría de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa. 4. COMO CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD INSTITUCIONAL 4.1 QUÉ ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD? CONCIENCIA de que las cosas pueden ir mal. CAPAZ de reconocer errores, Aprender de ellos, Actuar para mejorar las cosas. ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR información abiertamente y para tratar al profesional en eventos adversos (Esto es crítico tanto para paciente como para quien le cuida o trata). BASADA en un enfoque al SISTEMA: las cosas no están sólo ligadas al individuo, sino también al sistema en el que trabaja y sus PROCESOS DOCUMENTO NO CONTROLADO EN CASO DE SER IMPRESO O DESCARGADO

6 Página: 6 de 12 ABORDAR qué fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia. ESTÁ PRESENTE cuando: atiende a paciente + fija objetivos + desempeña procedimientos / procesos + compra productos + rediseña... Afecta a MISIÓN, VISIÓN Y OBJETIVOS de la organización. Seguridad del paciente debe ser parte de la Estrategia, Misión, Visión, Objetivos, Indicadores, Proyectos y forma de trabajar 4.2. BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD Impacto positivo en el funcionamiento de la empresa. Transición desde Análisis de Fallos, Mejora Continua (dado que la perfección no es posible). El personal está informado de QUÉ PUEDE IR MAL y QUÉ HA IDO MAL (no rumor / temor) Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD " debido al aprendizaje. DAÑO / IMPACTO al paciente " (prevención + comunicación) Personal con menos stress, culpabilidad, falta de confianza... al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS. Tiempo de espera " debido a menos retorno de pacientes ligados a errores. Reducción de costos extra-tratamiento. Reducción de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos. Reducción de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades) CULTURA ABIERTA E IMPARCIAL (JUSTA) ABIERTA RESPECTO A: Hablar con colegas y supervisores acerca de eventos adversos. PACIENTES + Personal + Publico cuando suceden eventos adversos y para explicar lecciones aprendidas. JUSTA en su trato y apoyo al personal cuando sucede un evento adverso. DISIPA DOS MITOS: PERFECCIÓN: «Si se intenta algo con empeño, no habrá errores». CASTIGO: «Castigando a quien comete errores, reducimos su número». RESPONSABLE de sus actos. ELEMENTOS NECESARIOS. CONOCER LA CULTURA ACTUAL antes de cambiarla Potenciar el ENTENDIMIENTO de Seguridad del Paciente y EXPLICITAR BENEFICIOS. 4.4 LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS: ES CRÍTICO PARA QUE SEGURIDAD DEL PACIENTE SEA EFECTIVO POR QUÉ ES IMPORTANTE EL LIDERAZGO? POLÍTICAS CLARAS MOTIVACIÓN ENTORNO ABIERTO DOCUMENTO NO CONTROLADO EN CASO DE SER IMPRESO O DESCARGADO

7 Página: 7 de 12 a cambios Escucha Comunicación a aprender a mejora continua INVOLUCRAMIENTO COMPROMISO VISIBLE DE LOS LÍDERES (en base de ejemplos) EL PAPEL DEL LÍDER Fomentar una cultura abierta y justa: Realizar encuesta de SEGURIDAD DEL PACIENTE Asegurar el uso de IDT en eventos adversos Liderazgo de su equipo Integrar la gestión de riesgos con la gestión global de la organización Desarrollar indicadores (n. º errores medicación, transfusión,...), objetivos, seguimiento e implementación de planes de mejora Promover la comunicación de eventos adversos Ligar el sistema local de la Organización con el sistema global. Generar informes de SEGURIDAD DEL PACIENTE para el personal y la dirección PERFIL: experiencia en la organización, autoridad para decidir y asegurar recursos, experto en gestión de riesgos. Ser valorado y respetado en la organización, formador, dependencia directa del director ejecutivo. 5. MEDICIÓN ANÁLISIS Y GESTIÓN DE EVENTOS ADVERSOS Realizar esta tarea de acuerdo a lo definido en el procedimiento: (SP-PR-MD-007 PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DE INCIDENTES CLINICOS) 6. GESTIÓN DE RIESGOS Y SUS INDICADORES PARA PROCESOS SEGUROS. Para que el modelo de Gestión de Riesgos funcione se deben estandarizar los conceptos, socializar la política de seguridad, las estrategias los componentes y las herramientas utilizadas para reducir los riesgos y mejorar los resultados en el paciente, brindando atención en un entorno seguro y generando y manteniendo una cultura de seguridad. Instituir una cultura de seguridad del paciente; cultura justa, institucionalizar el reporte no punitivo, practicar la confidencialidad, educar a los funcionarios, al paciente y a su familia en los conceptos de seguridad, reducir la incidencia de errores y de eventos adversos y crear o fomentar un entorno seguro en la atención en salud. El Modelo de Gestión de Riesgos para la Seguridad del Paciente, tiene como propósito lograr una atención segura, en un entorno con dos componentes; procesos seguros y cultura de seguridad; además debe conducir a la implementación de acciones específicas, utilización de herramientas prácticas y a obtener resultados concretos. Para asegurar la efectividad del modelo, deben desarrollarse programas y proyectos centrados en la especialidad de pacientes que se atienden; toda vez, que estos, representan el principal foco de atención y en consecuencia será posible el logro de resultados prácticos y demostrables. El esfuerzo debe ser colectivo, sistemático y continuo, tener metas cuantitativas explícitas, un foco concreto o claro, involucrar los principales factores que DOCUMENTO NO CONTROLADO EN CASO DE SER IMPRESO O DESCARGADO

8 Página: 8 de 12 intervienen en dicho foco, contar con el respaldo explícito y demostrable del equipo directivo institucional y abordar temas que todos consideren relevantes para su práctica diaria. Todo esto debe ser medido y sujeto de seguimiento con los Indicadores de Gestión del tablero de mando que se llevan mensualmente y van como anexo de este documento y los consolida Estadística. 7. AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD. En el PAMEC (SP-PL-CS-001 PLAN DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD) se describe la forma de efectuar la auditoria para el mejoramiento de la Calidad en Clínica Versalles S.A. 8. PROMOVER EL AUTOREPORTE DE EVENTOS ADVERSOS Y DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Esto se describe en la Guía. (SP-GI-CS-006 GUÍA DE MANEJO DE EVENTOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA). 9. DETECCIÓN, PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD. esto se describe en (SP-GI-HO-002 PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD (IAAS), (SP-GI-HO-003 MANEJO DE HERIDAS), (SP-PR-HO-002 HIGIENE DE MANOS), (SP-PR-HO-021 COORDINACIÓN PERMANENTE ENTRE EL COMITÉ DE INFECCIONES, CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN, LIMPIEZA Y ASEO HOSPITALARIO Y MANTENIMIENTO), (SP-NM-HO-002 NORMAS DE ASEPSIA EN LA SALA DE PARTOS), (SP-PR- HO-023 LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LAS BOMBAS DE INFUSIÓN) Y (SP-PR-HO-063 PROTOCOLO DE ANTIBIÓTICOS). 10. ORIENTACIÓN E INVOLUCRAMIENTO DE CUIDADORES Y FAMILIARES EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. Se describe en el procedimiento (SP-PR-SI-002 PROCEDIMIENTO PARA GARANTIZAR LA CUSTODIA DE LAS PERTENENCIAS DEL PACIENTE) 11. APLICACIÓN DE PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO UNIVERSALES. De acuerdo a lo definido en el protocolo (SP-GI-HO-001 PROTOCOLO DE COHORTIZACION) 12. NORMAS DE BIOSEGURIDAD Y DESCONTAMINACIÓN DE DERRAMES DE SANGRE U OTROS FLUIDOS. Definidas en el Manual de Bioseguridad (SP-MN-SG-002) 13. USO Y REUSÓ DE DISPOSITIVOS MÉDICOS Esto esta descrito en el procedimiento (SP-PR-QX-027 PROCEDIMIENTO PARA EL REUSÓ) DOCUMENTO NO CONTROLADO EN CASO DE SER IMPRESO O DESCARGADO

9 Página: 9 de MANEJO Y GESTIÓN INTEGRAL DE LOS RESIDUOS GENERADOS EN LA ATENCIÓN EN SALUD. Definido en el PGIRH Institucional (SP-PL-AP-001PLAN DE GESTIÓN INTEGRAL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS Y SIMILARES PGIRHS) 15. ASEPSIA ANTISEPSIA, LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE ÁREAS Según protocolo (SP-PR-SI-004 PROTOCOLO DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA) 16. BUENAS PRÁCTICAS DE ESTERILIZACIÓN Descrito en el Manual de Esterilización (SP-MN-QX-001) 17. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y CONTROL DE DERRAMES Y RUPTURAS DE ESTOS Definido en el (SR-VD-03), este es un documento externo de Farmasanitas 18. IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES Y CUSTODIA DE SUS PERTENENCIAS. Se definido al detalle en estos documentos (SP-PR-HO-024 PROCEDIMIENTO PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES) y (SP-PR-SI-002 PROCEDIMIENTO PARA GARANTIZAR LA CUSTODIA DE LAS PERTENENCIAS DEL PACIENTE). 19. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE PACIENTES. Proceso normado en el documento (SP-MN-URG-001 MANUAL DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA). 20. MANEJO DE PROCEDIMIENTOS BAJO SEDACIÓN Este proceso es para los procedimientos bajo sedación realizados fuera de las salas de cirugía. (SP-GM-HO-009) 21. PROTOCOLO DE ATENCIÓN EN SALUD A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL. Descrito en el procedimiento (SP-PR-URG-021 PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE PACIENTES VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL) 22. SERVICIO DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA. Definido en el documento (SP-PR-URG-004 TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA) 23. ANEXOS Indicadores de Gestión tablero de mando clínica Versalles. Planeación estratégica de la Seguridad del Paciente. Tabla de términos y definiciones para clasificar EA S por su impacto DOCUMENTO NO CONTROLADO EN CASO DE SER IMPRESO O DESCARGADO

10 Página: 10 de 12 Tabla de nivel de investigación para diferentes grados de eventos adversos de seguridad del paciente 24. DOCUMENTO DE REFERENCIA Resolución 2003 del 2014, Ministerio de salud. Ministerio de la protección social lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente -Noviembre 2008 Ministerio de la protección social herramientas para promover las estrategias de la seguridad del paciente en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Diciembre Ministerio de la protección social seguridad del paciente un modelo organizacional para el control sistemático de los riesgos de la atención en salud centro de gestión hospitalaria fundación corona- autor Sergio Luengas Amaya Diciembre Ministerio de protección social homologación de contenido temáticos para la formación de verificadores de prestadores de servicio de salud- Octubre2007 Ministerio de la protección social fundamentos en seguridad al paciente para disminución de los errores médicos Dr. Astolfo Franco- Mayo CONTROL DE CAMBIOS VERSION No. FECHA DESCRIPCION DEL CAMBIO Enero-2015 Documento original Elaborado por: Fernando Andrés Muñoz Cargo: Director Médico de Calidad Revisado por: Antonio José Tascón Cargo: Gerente Medico Aprobado por: Janeth Cristina Vasquez Cargo: Gerente General Firma: Firma: Firma: Nora Riani-Llano MD Cargo: Gerente Científica Firma: DOCUMENTO NO CONTROLADO EN CASO DE SER IMPRESO O DESCARGADO

11 Página: 11 de 12 ANEXOS Indicadores de Gestión tablero de mando clínica Versalles. 1. TABLA DE TÉRMINOS Y DEFINICIONES PARA CLASIFICAR EA S POR SU IMPACTO TÉRMINO ANTIGUO Sin daño: TÉRMINO NUEVO Ninguno/ insignificante Impacto previsto: Cualquier evento adverso de seguridad del paciente con potencial para causar daño pero que ha sido previsto y como resultado no produce daño a los pacientes del sistema nacional de salud. Impacto no previsto: Cualquier evento adverso de seguridad del paciente que ha tenido lugar que no ha producido daño a los pacientes del sistema nacional de salud Leve/menor Moderado Leve: Cualquier evento adverso de seguridad del paciente que requiere observación o tratamiento menor y que causa un mínimo daño, a uno o más pacientes del sistema nacional de salud Moderado: Cualquier evento adverso de seguridad del paciente que resulte en un aumento moderado en el tratamiento y que produce un daño a tener en cuenta, Pero no es permanente, a uno o más pacientes del sistema nacional de salud. Severo/mayor Muerte/ catastrófico Severo: Cualquier evento adverso de seguridad del paciente que aparentemente resulta en daño permanente a uno o más pacientes del sistema nacional de salud Muerte: Cualquier evento adverso de seguridad del paciente que directamente provoca la muerte de uno o más pacientes del sistema nacional de salud DOCUMENTO NO CONTROLADO EN CASO DE SER IMPRESO O DESCARGADO

12 Página: 12 de TABLA DE NIVEL DE INVESTIGACIÓN PARA DIFERENTES GRADOS DE EVENTOS ADVERSOS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE GRADO Sin daño Impacto Previsto Impacto no previsto Leve Moderado Severo Muerte NIVEL DE INVESTIGACIÓN Las organizaciones locales deben elegir 10 de estos Eventos adversos para aprender a identificar las lecciones aprendidas. Esto es útil para aprender a tomar medidas preventivas. También pueden ser usados para la formación del personal en ACR. En un nivel de investigación bajo es necesario tomar Datos de situación demográfica, tipo de evento adverso, personal implicado, descripción de los hechos tal y como ocurrieron, detalles de factores contributivos, acciones tomadas para minimizar el evento adverso y medidas llevadas a cabo tras el evento. Estos datos quedan registrados en el sistema local de gestión de datos y forman parte de los datos del NRLS. Si con los datos se pueden identificar aspectos y patrones recurrentes, la organización puede querer abordar un ACR específico, agrupando un cierto número de eventos adversos. Los pacientes deben ser informados por un miembro del equipo que les trataba. Las organizaciones deben valorar su capacidad para investigar y emprender una investigación de común Acuerdo. Si con los datos se pueden identificar aspectos y patrones recurrentes, la organización puede querer abordar un ACR específico, agrupando un cierto número de eventos adversos. Pacientes y cuidadores deben ser informados e involucrados en la investigación (descrito en el paso 5). Se debe iniciar un completo ACR. Pacientes y cuidadores deben ser informados e involucrados en la investigación. Las organizaciones deben implementar su «políticas de ente abierto». Se debe iniciar un completo ACR. Pacientes y cuidadores deben ser informados e involucrados en la investigación. Las organizaciones deben implementar su «políticas de organización abierta». DOCUMENTO NO CONTROLADO EN CASO DE SER IMPRESO O DESCARGADO

13 Procesos PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Página: 13 de 1 Planeación estratégica de la Seguridad del Paciente. PLANEACION OPERATIVA DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA AÑO Perspectiva Objetivo Estrategia Actividad Tarea Indicador Fecha Responsable Estado Objetivo : Garantizar que los procesos de atencion del paciente, administrativos y asistenciales, esten documentados, socializados e implementados, que permitan tener un seguimieto y control y poder medir su impacto en la prestacion del servicio. Calidad:Garantizar que la atencion en los diferentes servicios sea calida. Oprtuna y segura que permita generar confianza y fidelizacion de nuestros clientes y de las entidades para el envio de pacientes. Generar Compromiso del grupo medico y de enfermeria al cumplimiento y adherencia a guias y protocolos en la prevencion de IAAS 1-Implementar plan de induccion al ingreso para todo el grupo medico, de enfermeira y personal adminsitrativo sobre el protocolo del Comite de Infeciones en la prevencion de infecciones asociadas a la Atencion en Salud. 2-Socializar las infecciones por area al personal asistencial para establecer planes de acciones que involucre el comprimos del personal en la generacion de estrategias encaminadas a disminuir la ocurrencia de infecciones y minizar los riesgos en la atencion del paciente. 3-Garantizar mecanismos de informacion (Programa a Cuidadores) a los cuidadores sobre como desde su papel de acompañante participar en la prevencion de las IAAS. 4-Aplicacion de listas de chequeo para medir adherencia del grupo asistencial al lavado de manos y colocacion de dispositivos medicos.(lavado de manos, cateter central y sonda vesical). 5-Implementar el Comite de Antibioticos que permita establecer un seguimiento y control en la farmacovigilancia de los ATB. Tasa de Infeccion-Tasa de Eventos adversos -Tasa de Eventos centinelas -Tasa de Mortalidad asociada a la atencion (mortalidad evitable).- Proporcion de adherencia a guias-indice de Calidad de la Historia clinica- Escenario de Prqactica Formativa.-Avance en Acreditacion Enero a Diciembre de 2015 Gerencia Medica- Direccion de Calidad- Direccion de Enfermeria- Coordinadores de Areas. Seguimiento a las actividades Primer Trimestre 2015 Resultado del Indicador. 75% Estancia Clinica 1-Identificar glosas por estancia relacionadas con procesos administrativos o asistenciales. 2-Establecer planes de mejora para disminuir el porcentaje de glosas 3- establecer un mecanismo de informacion con el area de convenios a traves de una herramienta de consulta facil y en linea sobre los convenios, paquetes coberturas de las diferentes entidades para el personal que tiene a cargo las autorizaciones y procesos de tramites remisiones, homecare etc. Eficiencia Operativa 1-Diseñar paquetes para procedimientos especiales que permita optimizar los tiempos de alistamiento para el personal de enfermeria.2-revisar la disponibilidad de equipos en el area 3- Empoderar al jefe del servicio para lograr un reoirdenamiento del servicio 4- asignar un orientador en la sala de espera a fin de que priorice la atencion del paciente. 5- Realizar seguimiento a la productividad del personal de enfermeria 6- socilaizar los resultados 7- medir la competencia del personal de enfermeria en el servicio de urgencias.8- implementar el programa de humanizacion en el servicio. 1- socilaizar con el personal el indicador de la oportunidad de la toma de ayudas diagnosticas. 2-reasignar camillero para urgencias para apoyar el traslado interno del paciente 3- realizar comites compartidos con el area de imagenologia para establecer planes de accion 4- implementar el programam de humanizacion en el servicio 5- establecer estrategias para garantizar un trabajo en equipo. 1- Revisar el proceso de recambio de las cirugias 2- Garantizar que se mejore la interdependencia de servicio (urgencias.- hospitalizacion - cirugia ) que permita disminuir el porcentaje de cancelacion de cirugias 3- Identificar los motivos de cancelacion por factores internos y externos y generar planes de accion.4- granatizar siempre que el personal este completo 5- garantizar que el paciente sea solicitado oportunamente a los dir ferentes servicios 7- realizar la ronda diaria en las mañanas y en la tarde por parte del jefe de cirugiua. DOCUMENTO NO CONTROLADO EN CASO DE SER IMPRESO O DESCARGADO