Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa Facultad de Medicina

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1 Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa Facultad de Medicina HIPOTIROIDISMO CONGENITO EN POBLACION PEDIATRICA HOSPITALIZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO Tesis presentada por el Bachiller: HERSON SANTIAGO FLORES SANGA Para optar el título profesional de MÉDICO CIRUJANO Tutor: OMAR BARREDA VELA Arequipa Perú 2015

2 DEDICATORIA A mis seres queridos: Atribuyo todos los éxitos de mi vida a la enseñanza moral e intelectual que recibí de ellos. Herson

3 AGRADECIMIENTOS Gracias a todas las personas que me impulsaron a estudiar y a comprometerme en esta noble carrera que la sabré ejercer con empeño y dedicación.

4 INDICE ÍNDICE GENERAL RESUMEN... V ABSTRACT... VI INTRODUCCIÓN... 1 CAPÍTULO I: FUNDAMENTO TEÓRICO... 3 CAPÍTULO II: MÉTODOS CAPÍTULO III: RESULTADOS CAPITULO IV: DISCUSIÓN Y COMENTARIOS CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... 46

5 V Resumen Antecedente: Solo se realizó un estudio acerca de hipotiroidismo en el Hospital Regional Honorio Delgado en los años que abarcó todos los rangos etarios, no específicamente la edad pediátrica. Objetivo: Determinar la frecuencia y características clínicas del hipotiroidismo congénito de pacientes hospitalizados en el servicio de Pediatría del Hospital Regional Honorio Delgado. Métodos: Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y transversal. Se revisaron historias clínicas de pacientes de 0 a 12 meses con diagnóstico de hipotiroidismo congénito desde 2004 hasta Se registraron antecedentes personales, familiares y patológicos; características clínicas, laboratoriales y tratamiento. Resultados: Se encontraron 16 pacientes, 10 de los cuales en los años que representan 62% del total de los últimos 10 años; 13(81%) fue hipotiroidismo congénito, 2(13%) hipotiroidismo congénito probable, 1(6%) hipotiroidismo subclínico. La relación es 3:1 más frecuente en mujeres. Entre las características clínicas se encontraron: hipotonía (67%), constipación (53%), fontanela posterior agrandada (47%). La edad al diagnóstico fluctúa entre 13 días hasta los 11 meses, con una media de 3.6 y una mediana 1.6 meses. El 62% presentó talla baja. Los motivos de ingreso hospitalario más frecuentes: 44% bronconeumonía, 22% bronconeumonía más insuficiencia cardiaca. Conclusión: La edad al momento del diagnóstico es tardía entre 13 días hasta los 11 meses. Debido a su repercusión en el desarrollo neurológico y somático, es importante que se cumpla la ley de tamizaje neonatal y su manejo por personal especializado. PALABRAS CLAVES: hipotiroidismo pediatría - hipotonía

6 VI Abstract Background: Only a study of hypothyroidism was performed in the Honorio Delgado Regional Hospital in the years covering all age ranges, not specifically childhood. Objective: To determine the prevalence, clinical features of congenital hypothyroidism in patients hospitalized in the Pediatric Regional Hospital Honorio Delgado. Methods: An observational, retrospective and cross-sectional study. Medical records of patients aged 0 to 12 months diagnosed with congenital hypothyroidism were reviewed from 2004 to Personal, family and medical history were recorded; clinical, laboratory and treatment characteristics. Results: 16 patients were found, in the years 2013 to 2014 represent 62% of the last 10 years; 13 (81%) was congenital hypothyroidism, 2 (13%) probable congenital hypothyroidism, 1 (6%) subclinical hypothyroidism. The ratio is 3: 1 more frequent in women. Clinical features were found: hypotonia (67%), constipation (53%), enlarged posterior fontanelle (47%). Age at diagnosis ranging from 13 days to 11 months, with a mean of 3.6 and a median 1.6 months. 62% had short stature. The most common reasons for hospital admission: 44% bronchopneumonia bronchopneumonia 22% more heart failure. Conclusion: The age at diagnosis is delayed from 13 days to 11 months. Because of its impact on neurological and somatic development, it is important that the law of neonatal screening and management by specialized personnel is met. KEYWORDS: congenital hypothyroidism pediatrics - hypotonia

7 INTRODUCCIÓN Los padecimientos tiroideos constituyen las enfermedades endocrinas más frecuentes de las enfermedades pediátricas. El Hipotiroidismo congénito (HC) es la situación clínica y analítica que se produce en los primeros días de la vida como consecuencia de una producción deficiente de hormonas tiroideas y es la endocrinopatía más frecuente en el periodo neonatal. 1 De gran relevancia por su impacto en el crecimiento y desarrollo, desde la etapa intrauterina hasta finalizada la pubertad. Las consecuencias de un diagnóstico tardío, serán mayores y más deletéreas si ocurren en etapas de rápido crecimiento y desarrollo. 2 Si se desarrolla hipotiroidismo desde la etapa fetal se afecta principalmente el desarrollo del sistema nervioso central y esquelético, aun así, la mayoría de los recién nacidos afectados parecen normales debido a la protección relativa y transitoria otorgada por el paso transplacentario de hormonas tiroideas maternas. Siendo la causa más común de retardo mental prevenible por medio de un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno 3. La prevalencia mundial de Hipotiroidismo congénito es de 1 cada recién nacidos. 4 En nuestro país el Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP), reporta una incidencia por años: 2004 (1/3077),2005 (1/2023), 2006 (1/1556), 2007 (1/1638). 5 El primer programa de tamizaje para la detección de HC se desarrolló en Canadá el año Por su parte, en el Perú, en 1997, el Ministerio de Salud emitió la resolución SA/DM que declara necesario el uso del método de tamizaje para el diagnóstico del hipotiroidismo congénito, el Seguro Social de Salud (EsSalud) el primero en implementar un programa de tamizaje neonatal en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati (en 2002), implementado a nivel nacional con cobertura del 100% de recién nacidos, el INMP única institución del Ministerio de Salud que realiza tamizaje neonatal de rutina desde el año El Congreso de la República en el año 2012 aprobó la ley N 29885, que determina que todo recién nacido en el Perú será tamizado en hipoacusia congénita, catarata congénita y enfermedades metabólicas como el hipotiroidismo congénito. Y el ministerio de salud mediante resolución /MINSA se planteó como meta realizarlo en un 100% para el año 2015 y aún podemos ver que en Hospital Regional Honorio Delgado siendo de nivel III no se ha implementado el programa de tamizaje neonatal. 1

8 En nuestro medio solo hay un estudio acerca de hipotiroidismo en todos los rangos etarios, por tanto no se enfoca específicamente a hipotiroidismo congénito, Aliaga 7 estudió el Perfil Epidemiológico y Clínico del Hipotiroidismo en el Hospital Regional Honorio Delgado entre enero de 1985 a diciembre 1994, de hipotiroidismo congénito encontró 9 casos en rango de 0 a 24 meses que fueron diagnosticados con más frecuencia a los 18 meses, las manifestaciones clínicas más frecuentes en cuanto a hipotiroidismo congénito fueron: constipación 100%, fontanela posterior agrandada 83.3%, macroglosia 41.6%. La presente investigación se realiza motivado para la actualización de los datos concernientes a esta enfermedad y habiéndose notado en los últimos años una aparente aumento de la casuística de la enfermedad, que fue percibida tanto por médicos asistentes, residentes e internos del Departamento de Pediatría, es necesario conocer los datos epidemiológicos y clínicos que permitan hacer objetivable esta realidad. Conociendo la casuística de dicha enfermedad se puede programar recursos de equipamiento, laboratorial y de personal para lograr detectar precozmente dicha enfermedad, dar un tratamiento y seguimiento adecuado. 2

9 CAPÍTULO I: FUNDAMENTO TEÓRICO 3

10 1. Hipotiroidismo Congénito La definen como la situación clínica y analítica que se produce desde los primeros días de la vida, resultante de la disminución de la actividad biológica de las hormonas tiroideas a nivel tisular, por disminución de la producción hormonal a nivel hipotálamo-hipofisario o tiroideo o por resistencia a su acción. Constituye la endocrinopatía más frecuente en el periodo neonatal. 8 El 70% de la diferenciación cerebral se produce después del nacimiento, principalmente en los primeros 6 meses, completándose en los 2 primeros años de vida. Mantener la función tiroidea en este período es fundamental, para evitar daños irreversibles 9, debido al esencial rol que juegan las hormonas tiroideas en la embriogénesis, crecimiento y desarrollo del sistema nervioso, su déficit origina retardo mental. La mayoría de los casos de hipotiroidismo no son hereditarios y se deben a disgenesia tiroidea (aplasia, hipoplasia o glándula ectópica) 10, es decir hipotiroidismos primarios que constituyen un 95% de hipotiroidismos congénitos, siendo los secundarios y terciarios en total un 5% de los casos Hipotiroidismo congénito primario El hipotiroidismo congénito primario es la causa más frecuente de las alteraciones endocrinas del recién nacido. Alrededor del 90% de los casos son hipotiroidismos permanentes y el resto transitorios. 8 a) Hipotiroidismo congénito primario permanente: puede estar causado por disgenesias tiroideas o por dishormonogénesis: -Disgenesias tiroideas (DT): constituyen la causa más frecuente de hipotiroidismo congénito permanente (80-100%) 8,9, afectan con más frecuencia al sexo femenino precisan un tratamiento hormonal sustitutivo de por vida. Se dividen en: agenesias o atireosis, hipoplasia y ectopia (60%), siendo esta última generalmente hipoplásica y ocupando la línea media desde la base de la legua hasta su posición habitual, siendo la localización sublingual la más frecuente. La hemiagenesia de la glándula es una anomalía en el desarrollo que no causa síntomas clínicos 8 aunque se menciona que puede fallar en la infancia precoz. 10 La etiopatogenia es multifactorial, pero en la mayoría de los casos el origen es desconocido. Se describen factores genéticos, ambientales e inmunitarios. Existen cada vez más evidencias de la existencia de factores genéticos implicados. Se está investigando sobre el papel que puedan desempeñar los factores de transcripción tiroideos, que son proteínas que se unen al ADN de la región promotora de los genes tiroideos tiroglobulina, tiroperoxidasa, transportador de yodo y receptor de TSH regulando su transcripción. 17 Están implicados tanto en el desarrollo de la tiroides como en la diferenciación final de la célula 4

11 folicular tiroidea adulta. Los factores hasta ahora identificados con su nomenclatura actual son: TITF1/NKX2.1, NKX2.5, TTF2/FOXE1 y PAX8. 8,10,11 El déficit de yodo puede producir hipotiroidismo permanente o transitorio. Con respecto al hipotiroidismo congénito permanente, cuando la deficiencia de yodo se produce durante la gestación puede dar lugar al denominado cretinismo mixedematoso. La enfermedad tiroidea autoinmunitaria 8 materna puede producir, mediante el paso transplacentario de anticuerpos durante la gestación, hipotiroidismo congénito, debido a que durante la gestación la placenta actúa como barrera para las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas y la TSH, sin embargo es permeable a la tirotropina, a anticuerpos antitiroideos maternos, a fármacos antitiroideos y a otras sustancias bociógenas incluidas el iodo. 9 Dishormonogénesis: son errores congénitos que consisten en bloqueo total o parcial de cualquiera de los procesos bioquímicos implicados en la síntesis, liberación, secreción, o acción periférica de las hormonas tiroideas. 8,9,10 Estos casos se detectan en 1/ , se transmiten de forma autosómica recesiva y casi siempre se acompaña de bocio. 9,10 Su expresión clínica es variable y en la mayoría de los casos, el hipotiroidismo es ya detectable al nacer, constituyendo en conjunto el 10-20% de la etiología global del hipotiroidismo congénito. Dentro de este tipo de trastornos los más frecuentes son 8, 9. a) Defectos de respuesta o insensibilidad a la TSH. b) Defectos de captación y transporte de yodo. c) Defectos de la organificación del yodo: 1) Defecto de tiroperoxidasa ; 2) defecto en el sistema generador de peróxido de hidrógeno (H2O2), y 3) defecto del transporte apical de yodo (pendrina), síndrome de Pendred. d) Defecto de la síntesis de tiroglobulina (Tg). e) Defectos de desyodación. b) Hipotiroidismo congénito primario transitorio: en este tipo de hipotiroidismo, que representa el 10% de los hipotiroidismos, la función tiroidea se normaliza en un tiempo variable generalmente entre dos a seis meses 12. Las causas pueden ser iatrogenia, déficit de yodo, alteraciones inmunitarias y alteraciones genéticas. 8 5

12 Entre las cusas iatrogénicas el exceso de yodo, fármacos antitiroideos atraviesan fácilmente la placenta y pueden bloquear la función tiroidea fetal, medicamentos orales como: antitusígenos, antieméticos, yoduro potásico en el tratamiento del asma bronquial o de la enfermedad de Graves, el tratamiento con amiodarona es otra posible causa. Medicamentos tópicos como povidona yodada como antiséptico local aplicada en la región perineal en la preparación del parto o en la piel abdominal en las cesáreas, o en la piel o el cordón umbilical del recién nacido Pueden producir hipotiroidismo congénito transitorio al presentarse el efecto Wolff-Chaikoff, en el que el exceso de yodo produce inhibición de la yodación de la tiroglobulina, disminución de la síntesis de hormonas tiroideas y aumento consiguiente de la TSH. El tiroides del recién nacido, sobre todo el del recién nacido prematuro, es más sensible al exceso de yodo. 8,9,12 El déficit de yodo es una causa frecuente de hipotiroidismo transitorio, así como de hipertirotropinemia transitoria. Su prevalencia varía geográficamente. Afecta con más frecuencia a los recién nacidos prematuros, hasta 50% de pretérminos menores de 30 semanas de edad gestacional, ya que la mayoría de ellos son alimentados con fórmulas, la inmadurez global que justifica un aumento en la excreción urinaria de iodo, menor sensibilidad a los niveles de T4, con una mayor liberación de TSH, TRH y disminución de síntesis de tiroglobulina, la puesta en marcha de mecanismos contra situaciones de estrés con el objeto de disminuir el metabolismo basal y aumentar el consumo periférico de las hormonas tiroideas; los factores anteriormente mencionados se postulan como influyentes en el transitorio nivel bajo de las hormonas tiroideas. 8,9 Alteraciones inmunitarias por el paso transplacentario de anticuerpos antitiroideos: antitiroglobulina y antimicrosomales maternos y los anticuerpos bloqueantes del receptor de TSH pueden causar hipotiroidismo transitorio 8. Debe sospecharse también en casos de enfermedad materna por tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Graves. 9 Los niños tienen la glándula tiroides in situ debido a que el paso transplacentario de los anticuerpos bloqueadores se produce a partir de la semana 16 de gestación y dichos anticuerpos no parecen interferir en la embriogénesis temprana. La gammagrafía tiroidea no logra localizar la glándula tiroides en casos de elevaciones importantes del nivel de anticuerpos, al bloquear estos la captación y la fijación del isótopo radiactivo, simulando falsas agenesias hasta que dichos anticuerpos disminuyen o desaparecen. Los hemangiomas hepáticos congénitos pueden producir grandes cantidades de la enzima yodotironina deiodinasa tipo 3, que provoca un tipo de hipotiroidismo en el que los niveles séricos de tiroxina son bajos mientras que los de TSH y los de triiodotironina reversa (rt3) son elevados. 12 Mutaciones del gen DUOX2/ THOX2 pueden causar hipotiroidismo tanto permanente como transitorio, ya que conducen a una organificación deficiente de yodo. 8,12 6

13 1.2. Hipotiroidismo congénito central (hipotálamo-hipofisario) Existe una falta de estímulo hipotálamo-hipofisario sobre la glándula tiroides. Frecuencia: 1 por cada recién nacidos. 8 Hipotiroidismo congénito central permanente: puede estar causado por déficit de TRH, esporádico, o por déficit de TSH, aislado o combinado con otras hormonas adenohipofisarias (panhipopituitarismo). El déficit aislado de TSH es una causa rara de hipotiroidismo. Puede ser esporádico o genético por mutaciones del gen del receptor de TRH o por mutaciones del gen de la subunidad ß de TSH (TSH ß). Ambos se heredan según patrón autosómico recesivo. El gen TSH ß está localizado en el brazo corto del cromosoma 1. La severidad del hipotiroidismo es variable, aun padeciendo la misma mutación. El panhipopituitarismo también puede ser esporádico, por alteraciones del sistema nervioso central (infecciones, radiaciones, traumatismos, tumores, alteraciones cromosómicas) o genético por alteraciones de los genes que codifican los factores de transcripción hipofisarios. En el ser humano se han ido describiendo a lo largo de los últimos años las primeras mutaciones de estos genes POU1F1 (año 1992), PROP1 (año 1998), HEX1 (año 1998), LHX3 (año 2000) y LHX4 (año 2001). 8,13 Hipotiroidismo congénito central transitorio: el prototipo es el producido en los recién nacidos prematuros por inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. Excepcionalmente, puede producirse también en hijos de madres hipertiroideas por enfermedad de Graves. 8 Clínica Los signos y síntomas clínicos dependen de la edad en que los pacientes son diagnosticados y tratados, y de la intensidad del hipotiroidismo. El hipotiroidismo congénito primario tiene poca expresividad clínica en el periodo neonatal y la mayoría de los niños tiene una exploración clínica normal. Además, algunos de los síntomas y signos típicos pueden estar presentes también en niños normales. El índice clínico de hipotiroidismo 14 que da un valor numérico de impacto clínico, que se puntúa de la siguiente manera: Problemas de alimentación, estreñimiento, inactividad, hipotonía, hernia umbilical, macroglosia y piel moteada: 1 punto cada uno Piel seca y fontanela posterior > 5 mm: 1,5 puntos respectivamente Facies típica (facies tosca, con párpados y labios tumefactos): 3 puntos. Por tanto, la puntuación máxima que se puede obtener es 13 puntos. Se considera patológica y sugestiva de hipotiroidismo la puntuación igual o superior a 4. Más del 90% de los niños normales tiene una puntuación inferior a 2. 7

14 En el lactante y en la edad escolar, si no ha sido diagnosticado y tratado, aparece un cuadro clínico que consiste en retraso del crecimiento y del desarrollo físico y mental, dismorfia y alteraciones funcionales. El retraso del crecimiento y el desarrollo físico se manifiesta por talla baja, que se va acentuando, con extremidades cortas, persistiendo las proporciones infantiles, y retraso de la maduración ósea ostensible, con retraso de la dentición. El retraso intelectual es de intensidad variable, desde oligofrenia profunda a trastornos del aprendizaje. Se manifiesta precozmente con somnolencia y retraso de las adquisiciones psicomotoras. La locución empieza tardíamente. Se pueden observar trastornos neurológicos, como paraparesia espástica, hiporreflexia tendinosa, temblor e incoordinación motora e, incluso, crisis convulsivas. Existen pacientes con hipotonía muscular marcada. 15 El examen físico 8, muestra un paciente apático e hipoactivo. Además de la facies típica, se pueden encontrar llanto ronco y respiración ruidosa, macrocefalia, cabello seco y espeso, cejas poco pobladas, piel seca, fría y gruesa con aspecto, a veces, de cutis marmorata, manos anchas con dedos rechonchos, cifosis dorsal, abdomen prominente y hernia umbilical. La exploración por órganos y sistemas puede mostrar signos como bradicardia, dificultad respiratoria y estreñimiento. El bocio es un signo característico que puede estar presente. La glándula tiroides puede ser normal, poco palpable o difusamente agrandada bocio difuso, con sensibilidad normal o aumentada a la palpación. Raras veces puede ser claramente dolorosa o nodular. Al cuadro descrito se pueden añadir las manifestaciones producidas por su asociación con otras malformaciones congénitas que presentan estos niños con más frecuencia que la población general (3,2%), oscilando en las distintas series entre el 5,4% y el 20,6%. Las más frecuentemente encontradas son las malformaciones cardiacas. 8 Diagnóstico Primero se describe el diagnóstico para hipotiroidismo congénito mediante el método de tamizaje neonatal y a continuación el diagnostico de hipotiroidismo en general para hipotiroidismo. Se describen varios métodos de tamizaje neonatal para el hipotiroidismo, cada uno presenta ventajas y desventajas económicas y de cobertura diagnostica de las variedades de hipotiroidismo y. En nuestro medio se aplica el método de determinación primaria de TSH a partir de sangre total en papel de filtro, seguido de la medida de T4 total cuando la TSH está elevada. La muestra de sangre se obtiene del talón de los recién nacidos a las horas. Se aconseja repetir la toma de muestra a las dos semanas en recién nacidos prematuros y cuando cumplan 40 semanas de edad gestacional corregida, en enfermos críticos, en los niños sometidos a cirugía y en los gemelos ante la posibilidad de sufrir elevaciones tardías de la TSH. El nivel de corte de TSH es de 10 μu/ml, niveles inferiores se consideran normales, los superiores a 50 μu/ml son positivos y los niveles intermedios de μu/ml son probables, por lo que ha de repetirse la determinación. En todos los casos en que la TSH es superior a 10 μu/ml, amerita ampliar la anamnesis familiar (enfermedades tiroideas y autoinmunitarias) y personal perinatal 8

15 (gestación: enfermedades, toma de fármacos, exposición al yodo, edad gestacional, tipo de parto, etc); realizar índice clínico del hipotiroidismo 14 y nivel sérico de T4 libre, TSH y Tg. Si los niveles de T4 libre baja y TSH son normales, el diagnóstico es de hipertirotropinemia transitoria; si la TSH está elevada y la T4 libre baja el diagnóstico es de hipotiroidismo primario 9 ; si la TSH está elevada y la T4 libre es normal, el diagnóstico se corresponde con hipertirotropinemia o hipotiroidismo compensado, en cuyo caso se trata con levotiroxina. Este método tiene el inconveniente de que pierde la detección de los casos con elevación tardía de la TSH, el hipotiroidismo central y la hipotiroxinemia, frecuentes sobre todo en los niños con bajo peso al nacimiento. Además otra dificultad de este método se produce cuando las madres son dadas de alta en los centros maternos precozmente antes de las 48 horas. 8,16 El diagnóstico del hipotiroidismo en general se basa en la historia clínica, la exploración física, el estudio de laboratorio, en las imágenes ecográficas, radioisotópicas y radiológicas. El nivel sérico de T4 libre habitualmente está descendido, aunque existen algunos casos de hipotiroidismo, especialmente el producido por ectopias o por defectos parciales de la síntesis de hormonas tiroideas puede ser normal. El nivel de TSH basal está casi siempre elevado, excepto en casos de hipotiroidismo central en el que T4 está disminuida con valores normales o bajos de TSH, en la resistencia de hormona tiroidea se observa un aumento de T4 con TSH normal o ligeramente alta 15,17. La gammagrafía tiroidea con I123 o Tc99, se utiliza para diagnosticar la existencia o no de glándula tiroidea, su tamaño y forma, localizar las ectopias, raramente está indicada en niños y/o adolescentes, con excepción de las causas centrales, donde la resonancia magnética y pruebas de función hipofisaria son también necesarias. La gammagrafía y ecografía tiroidea en pacientes que presentan TSH elevada y la T4 libre baja, permitirá el diagnóstico provisional de agenesia, ectopia o de tiroides in situ, si esta última se encuentra disminuida en tamaño y/o captación, se diagnostica hipoplasia, si se encuentra en límites normales descartar patología autoinmune, por tanto solicitaremos anticuerpos antitiroideos antitiroglobulina y antiperoxidasa, estando este último aumentado 85%de casos 8. En ocasiones existen falsas agenesias, lo que se pone de manifiesto por la constatación de niveles detectables de tiroglobulina y por la ecografía. El nivel sérico de tiroglobulina es un marcador de la presencia o ausencia de tejido tiroideo, en verdaderas agenesias es indetectable; en las ectopias puede ser normal o elevado; en las dishormonogénesis varía en función del defecto: disminuido o normal en la insensibilidad a la TSH, disminuido en el defecto cuantitativo de síntesis de tiroglobulina, y aumentado en el resto de los defectos. La elevación de anticuerpos bloqueantes del receptor de TSH permite el diagnóstico de hipotiroidismos transitorios producidos por esta causa. 9

16 La reevaluación diagnóstica se realiza a los tres años de edad, en todos los casos excepto en las ectopias. Se suspende el tratamiento con levotiroxina durante cuatro semanas y se procede al mismo estudio que se realiza en la confirmación diagnóstica. Permite establecer el diagnóstico de hipotiroidismo permanente o de hipotiroidismo transitorio, en cuyo caso se suspende el tratamiento con levotiroxina. 8 Tratamiento El hipotiroidismo congénito se trata con levotiroxina sódica sintética (LT4) por vía oral, en dosis única diaria, en ayunas, unos 30 minutos antes de la toma de alimento para no interferir en su absorción. Las formas de presentación por vía oral son dos: comprimidos (25, 50, 75, 100 y 150 µg) y, para uso hospitalario, gotas (1 gota= 5 µg), de más fácil administración en recién nacidos y lactantes. La absorción puede reducirse en diversas circunstancias: consumo de algunos alimentos (fórmulas infantiles que contienen soja o semilla de algodón, nueces), procesos digestivos en los cuales se reduce la superficie de absorción (intestino corto, cirrosis hepática), fármacos concomitantes (carbón activado, hidróxido de aluminio, colesteramina, sulfato y gluconato ferroso, propranolol). Otros fármacos como el fenobarbital, la fenitoína, la carbamazepina y la Rifampicina aumentan el catabolismo de la tiroxina. El objetivo terapéutico buscará fundamentalmente iniciar el tratamiento precozmente, administrar una dosis inicial adecuada en el recién nacido y un correcto equilibrio terapéutico mediante un riguroso control evolutivo. La dosis inicial adecuada en el recién nacido es aquella que permite normalizar y elevar el nivel de T4 (T4 total > 10µg/dl; T4 libre > 1,5 ng/dl) lo más rápidamente posible (1-2 semanas) y disminuir y normalizar el nivel de TSH a 10 µu/ml en el primer mes. Esta dosis es la de µg/kg/día. Dosis menores no consiguen estos objetivos. Las dosis de mantenimiento de LT4 varían en función de la edad y la gravedad del hipotiroidismo. La cantidad de LT4 necesaria en relación al peso decrece con la edad y ha de ser individualizada en cada paciente. 8 Dosis orientativas (µg/kg/día) son las siguientes: 0-1 mes: 10-15; 1-2 meses: 7-10; 3-5 meses:4-7; 6-12 meses: 4-6; 1-2 años: 4-6; 3-7 años: 3-4; 7-10 años: 3-4; años: 2-3; > 12 años: La individualización de la dosis se realiza mediante un exigente control evolutivo. El control evolutivo clínico y en la monitorización analítica o control bioquímico. En el control clínico en cada visita se buscan signos y síntomas sutiles sugerentes de infradosificación o supradosificación e incluye la somatometría en cada visita y la evaluación de la edad ósea anualmente, ya que la velocidad de crecimiento ha de ser normal y las dosis administradas de LT4 han de proporcionar una progresión adecuada de la edad ósea evitando retrasos y aceleraciones inadecuadas que puedan repercutir negativamente en la talla final. El control bioquímico consiste en monitorizar los niveles de T4 libre y TSH séricos. El primer control se recomienda realizarlo a las dos semanas de iniciado el tratamiento, el segundo control a las cuatro semanas, cada 1-2 meses durante el primer semestre de vida, cada 2-3 meses durante el segundo semestre, cada tres meses hasta los tres años de edad, y cada cuatro meses con 10

17 posterioridad. Cuando se modifica la dosis en un control es conveniente realizar una nueva determinación analítica cuatro semanas tras el cambio. Los cambios suelen hacerse aumentando o disminuyendo 12,5 µg de LT4/día. Durante las cuatro primeras semanas el parámetro bioquímico a considerar es el nivel de T4 libre, dado que durante este tiempo la TSH puede permanecer todavía con niveles superiores al rango normal a pesar de administrarse dosis correctas de LT4. A partir de las cuatro semanas de edad deben tenerse en cuenta tanto los niveles de T4 libre como los de TSH, aunque este último es más importante y sensible. 8 En el hipotiroidismo central el parámetro bioquímico a considerar en la monitorización es el valor de T4 libre, que ha de mantenerse normal, dado que la TSH estaba descendida o normal antes del tratamiento. El tratamiento del síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas es necesario en el niño que tienen una reserva tiroidea limitada indicada por los valores elevados de TSH; requieren tratamiento con dosis suprafisiológicas de LT4 en cantidad suficiente para normalizar el valor de TSH, empezando con dosis menores e incrementándolas en cada control. El control evolutivo incluye la vigilancia del crecimiento y desarrollo, la evaluación anual de la edad ósea y la valoración periódica del cociente intelectual

18 CAPÍTULO II: MÉTODOS 12

19 II. MATERIALES Y MÉTODOS FORMULACIÓN DEL PROBLEMA: Cuál es la frecuencia y características clínicas del hipotiroidismo congénito de pacientes hospitalizados en el servicio de Pediatría del Hospital Regional Honorio Delgado? OBJETIVOS Objetivo general: Determinar la frecuencia y características clínicas del hipotiroidismo congénito de pacientes hospitalizados en el servicio de Pediatría del Hospital Regional Honorio Delgado. Objetivo específicos: 1. Determinar la frecuencia del hipotiroidismo congénito por rango etario 2. Determinar el tipo de hipotiroidismo congénito 3. Determinar la frecuencia del hipotiroidismo congénito por sexo 4. Determinar la existencia de antecedentes familiares en pacientes con hipotiroidismo congénito 5. Determinar la existencia de antecedentes patológicos en pacientes con hipotiroidismo congénito 6. Determinar las manifestaciones clínica del hipotiroidismo congénito 7. Determinar la edad de diagnóstico del hipotiroidismo congénito 8. Determinar el estado nutricional del hipotiroidismo congénito 9. Determinar la frecuencia de talla baja del hipotiroidismo congénito 10. Determinar las principales complicaciones del hipotiroidismo congénito TIPO DE ESTUDIO Según Altman es un estudio observacional, retrospectivo y transversal ÁMBITO Y PERIODO DE ESTUDIO El presente estudio se realizó en el servicio de Hospitalización de Pediatría del Hospital Regional Honorio Delgado febrero del POBLACIÓN Se trabajó con historias clínicas de pacientes que fueron dados de alta con el diagnóstico de hipotiroidismo en el servicio de Pediatría del Hospital Regional Honorio Delgado desde 1 enero del 2004 al 31 diciembre del

20 - CRITERIOS DE INCLUSIÓN Historia clínicas de pacientes que fueron dados de alta con el diagnóstico de hipotiroidismo Historias clínicas de pacientes que fueron diagnosticados con: disminución de T4 más aumento o disminución de TSH, o disminución TRH; para resistencia de hormona tiroidea: aumento de T4 con TSH normal o ligeramente alta; o índice clínico de hipotiroidismo congénito 14 mayor o igual a 4. - CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Historias clínicas incompletas, mal llenadas e ilegibles Unidad de análisis: Cada una de las historias clínicas de las pacientes que cumplan con los criterios de inclusión. RECOLECCIÓN Y REGISTRO DE DATOS Se solicitó permiso al Director del Hospital Regional Honorio Delgado, para mediante el servicio de Estadística tener acceder a su base de datos y obtener los números de historias clínicas de los pacientes que fueron egresados con el diagnóstico de Hipotiroidismo congénito. Se tomaron los datos de las historias clínicas seleccionadas, realizando el respectivo llenado de la ficha de recolección de datos (ANEXO 1). PROCESAMIENTO DE DATOS DEFINICION DE TÉRMINOS: PROBABLE: Índice Clínico de mayor o igual a 4, con o sin antecedente de riesgo, que no fueron confirmados laboratorialmente con perfil tiroideo. CONFIRMADO: aquel paciente que cuenta con perfil tiroideo compatible con hipotiroidismo congénito. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Para los análisis estadísticos, se utilizó el programa Microsoft office Excel 2010 como base de datos, análisis estadístico y confección de gráficos. ASPECTOS ÉTICOS Se solicitó autorización de Director del Hospital Regional Honorio Delgado. 14

21 CAPÍTULO III: RESULTADOS 15

22 HIPOTIROIDISMO CONGENITO EN POBLACION PEDIATRICA HOSPITALIZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO GRAFICO Nº1. FRECUENCIA DEL HIPOTIROIDISMO CONGENITO 35% 30% 31% 31% 25% 20% 15% 13% 13% 10% 5% 0% 6% 1 2 0% 0% 0% 0% 1 0% AÑO 2004 AÑO 2005 AÑO 2006 AÑO 2007 AÑO 2008 AÑO % AÑO 2010 AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013 AÑO

23 HIPOTIROIDISMO CONGENITO EN POBLACION PEDIATRICA HOSPITALIZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO GRAFICO 2. FRECUENCIA SEGUN EDAD AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO MESES PACIENTE N AÑO PACIENTE Nº , , ,12,13,14,15,16 17

24 HIPOTIROIDISMO CONGENITO EN POBLACION PEDIATRICA HOSPITALIZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO GRAFICO 3. FRECUENCIA SEGUN EL SEXO femenino masculino 25% 75% 18

25 HIPOTIROIDISMO CONGENITO EN POBLACION PEDIATRICA HOSPITALIZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO GRAFICO 4. FRECUENCIA SEGUN EL TIPO DE HIPOTIROIDISMO 6% 13% HIPOTIROIDISMO CONGENITO HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO HIPOTIROIDISMO CONGENITO PROBABLE 81% 19

26 HIPOTIROIDISMO CONGENITO EN POBLACION PEDIATRICA HOSPITALIZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO GRAFICO 5. FRECUENCIA SEGUN ANTECEDENTES FAMILIARES 16 Antecedentes Familiares % SI 88% NO 20

27 HIPOTIROIDISMO CONGENITO EN POBLACION PEDIATRICA HOSPITALIZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO Tabla 1. FRECUENCIA SEGUN ANTECEDENTES PATOLOGICOS Antecedentes Patológicos N % Síndrome Down 3 19% Síndrome Dismórfico Facial 3 19% Síndrome Klinefelter 0 0% Síndrome Turner 0 0% Artritis reumatoide 0 0% Diabetes 0 0% Obesidad 0 0% Sin Antecedentes 10 62% Total % 21

28 HIPOTIROIDISMO CONGENITO EN POBLACION PEDIATRICA HOSPITALIZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO GRAFICO 6. FRECUENCIA DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS 70.0% 66.7% 60.0% 53.3% 50.0% 46.7% 40.0% 40.0% 40.0% 40.0% 33.3% 30.0% 26.7% 26.7% 20.0% 13.3% 10.0% 0.0% Hipotonía Constipación Fontanela posterior agrandada Piel seca Hipoactividad Llanto ronco Hernia umbilical Ictericia Macroglosia Distensión abdominal 6.7% 1 Edema/facies típica 0.0% Hipotermia 22

29 HIPOTIROIDISMO CONGENITO EN POBLACION PEDIATRICA HOSPITALIZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO GRAFICO 7. FRECUENCIA DE TALLA BAJA < - 2 DS DS 38% 62% 23

30 HIPOTIROIDISMO CONGENITO EN POBLACION PEDIATRICA HOSPITALIZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO GRAFICO 8. FRECUENCIA DEL ESTADO NUTRICIONAL PESO / EDAD NORMAL PESO BAJO 50% 50% 19% 6% PESO /TALLA normal desnutrición aguda moderada 75% desnutrición aguda severa 24

31 HIPOTIROIDISMO CONGENITO EN POBLACION PEDIATRICA HOSPITALIZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO GRAFICO 9. FRECUENCIA DEL DESARROLLO PSICOMOTOR NO EVALUADO RETRASO NORMAL 6% 50% 44% 25

32 HIPOTIROIDISMO CONGENITO EN POBLACION PEDIATRICA HOSPITALIZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO CUADRO 1. VALORES DE PERFIL TIROIDEO Exámenes laboratorio N H CL TSH ultrase nsible TSH (uui/ml) T4L(ng/ dl) T4T(ug/ dl) T3(ng/ dl) TRH Anti Tiroglobulina Antiroperoxidasa (UI/ml) se solicitó, no pago > > alta médica, por no pagar hormonas hasta el 4to día alta médica, por no pagar hormonas hasta el 4to día

33 HIPOTIROIDISMO CONGENITO EN POBLACION PEDIATRICA HOSPITALIZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO GRAFICO 10. FRECUENCIA DE ANEMIA EN PACIENTES HEMOGLOBINA NORMAL ANEMIA 31% 69% 27

34 HEMOGRAMA HIPOTIROIDISMO CONGENITO EN POBLACION PEDIATRICA HOSPITALIZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO GRAFICO 11. VALORES DE HEMOGRAMA PACIENTE N 28

35 HIPOTIROIDISMO CONGENITO EN POBLACION PEDIATRICA HOSPITALIZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO GRAFICO 12. MOTIVO DE INGRESO d/c HIPOTIROIDISMO 21% HIPOGLICEMIA PERSISTENTE 7% ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA 7% ICC + BRONCONEUMONIA 22% CONSTIPACION 7% BRONCONEUMONIA 22% ICTERICIA PROLONGADA 14% 29

36 HIPOTIROIDISMO CONGENITO EN POBLACION PEDIATRICA HOSPITALIZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO GRAFICO 13. TRATAMIENTO RECIBIDO CON LEVOTIROXINA 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 75% 12 SI 25% 4 NO 30

37 HIPOTIROIDISMO CONGENITO EN POBLACION PEDIATRICA HOSPITALIZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO GRAFICO 14. LUGAR DE PROCEDENCIA PUNO AREQUIPA 31% 69% 31

38 CAPITULO IV: DISCUSIÓN Y COMENTARIOS 32

39 A continuación se plantean y discuten los resultados hallados en la presente investigación. En total se halló en el servicio de hospitalización de pediatría del Hospital Regional Honorio Delgado (HRHD): 19 pacientes con el diagnostico de hipotiroidismo, de las cuales 3 se separaron del estudio, 2 por no haber correspondencia con el diagnostico buscado en la historia clínica y 1 historia que se reportó como extraviada en archivo, que correspondía al año Siendo 16 el número total de la población estudiada. La frecuencia de casos diagnosticados hipotiroidismo en el servicio de pediatría del Hospital Regional Honorio Delgado durante el periodo aumentó notablemente en los en los dos últimos años ( ) con 5 casos por año, constituyendo el 62% del total de casos diagnosticados en la última década, tal como se aprecia en el gráfico Nº1. La casuística los años de 5 casos por año resulta casi similar a la hallada en Instituto Materno Perinatal en el Perú (INMP) 5, que es la única Institución del Ministerio de Salud que realiza programa de tamizaje neonatal de rutina; que estudió en octubre del 2003 hasta diciembre del 2007 detectando 33 casos de hipotiroidismo congénito, teniendo una media de 6.6 casos por año. Haciendo comparaciones en el rango de diagnóstico en los primeros 12 meses de vida, rango etario que corresponde al 100% de la población de nuestra investigación (gráfico Nº2), Aliaga 7 en el periodo , halló 6 casos de hipotiroidismo en los 10 años de estudio, muy inferior a los datos obtenidos en nuestra investigación. Se podría pensar que con el tamizaje neonatal estas cifras aumentarían notoriamente, lo que ameritaría un grupo pediátrico que se dedique al diagnóstico, tratamiento y seguimiento de esta patología. Además el HRHD tiene la ventaja que al ser un hospital de referencia de la región sur del Perú, 3 pacientes fueron referidos del Hospital Carlos Monge Medrano de Juliaca y uno referido de un Centro de Salud de Arequipa. Aunque la frecuencia de casos de los últimos años pueden resultar similar a la casuística del INMP, cabe resaltar que la edad al momento de diagnóstico no fue la misma, debido a que el INMP cuenta con un programa de tamizaje neonatal, en el que el diagnóstico se realiza alrededor del tercer día a quinto día, comparado con la media de edad al momento del diagnóstico de nuestro estudio que es de 3.6 meses y una mediana de 1.6 meses, teniendo valores extremos de 13 días y 11 meses; la media hallada por Aliaga 7 fue de 18 meses y como mínimo de edad al diagnóstico de 2 meses. Si bien ha disminuido la edad al momento del diagnóstico en relación al estudio de Aliaga 7 en los años , sigue siendo un gran problema ya que el diagnóstico tardío conlleva una importante relevancia por su impacto en el crecimiento y desarrollo del sistema nervioso central y esquelético, muy importante durante los primeros años de vida, siendo causa de retardo mental que pudiera ser prevenible. 2,3 Se refiere que pacientes en quienes se inició la terapia de reemplazo después del día 28 de vida persistieron las deficiencias cognitivas y motoras hasta la edad adulta 18,19, lo que no hace más que recalcar la 33

40 importancia de un diagnóstico temprano y que en esta investigación se demuestra que aún estamos lejos a una óptima edad al momento del diagnóstico, lo cual se lograría con el tamizaje neonatal universal para hipotiroidismo. Además como podemos observar en el gráfico Nº 2, con el paso de los años la edad al momento del diagnóstico se mantiene fluctuante pero con tendencia a disminuir, lo que podemos notar si comparamos el periodo con el , en este último se puede notar un mayor número de pacientes con edad menor a 2 meses. En cuanto a la variable sexo (gráfico Nº3) se encontró una relación de 3:1 a predominio del sexo femenino, lo cual es parecido a lo hallado en España Ares et al 20 y Curell 21 con una relación 2:1, pero cabe resaltar que en ambos se usó el tamizaje neonatal masivo, lo que si nos daría una verdadera relación de proporciones de la realidad en nuestro medio, Aliaga 7 encontró una relación de 1:1 en los primeros 12 meses de edad. La diferencia entre hombres y mujeres, se explica debido a variaciones en las concentraciones de estrógenos que hacen más susceptible a modificaciones en su respuesta inmunológica; además existe un contribuyente de vulnerabilidad genética a patología tiroidea 22, generalmente de naturaleza autoinmune, que se debería a polimorfismos genéticos heredados que predispone también a una serie de enfermedades autoinmunes que son más frecuentes en mujeres. El tipo de hipotiroidismo (gráfico Nº4) encontrado fue: 81% correspondió a hipotiroidismo congénito, 13% hipotiroidismo congénito probable, 6% hipotiroidismo subclínico. Lo que puede ser explicado porque el 100% de pacientes hospitalizados con diagnóstico de hipotiroidismo son menores a 1 año, los que son importantes estudiar ya que como discutiremos en el gráfico 12, muchos de estos pacientes tienen comorbilidades asociadas que conducen a su hospitalización. Los dos casos de hipotiroidismo congénito probable que si bien no contaban con valores de hormonas tiroideas y pero si contaban con un índice clínico de hipotiroidismo congénito como sospecha y además debido a la importancia que sus casos mostraban una realidad de muchos hospitales de nuestro país, que se pudo notar durante la revisión de las historias clínicas y que se detallan posteriormente. Solo se encontró 2 pacientes con antecedentes familiares (gráfico Nº5), el primero era hijo de madre con antecedente de hipertiroidismo que recibió radiación terapéutica 10 años antes y se encontraba durante el embarazo con tratamiento irregular con levotiroxina para el hipotiroidismo post radiación y la segunda paciente hija de madre hipertiroidea en tratamiento con tapazol y propanolol, en ambos casos fueron dados de alta al cuarto día con diagnóstico de hipotiroidismo congénito probable, porque los familiares no pudieron pagar dosaje de hormonas tiroideas, con un adecuado programa de tamizaje neonatal se hubiera descartado dicha patología. En el primer caso era probable el diagnóstico de hipotiroidismo congénito ya que la dosis de levotiroxina en un hipotiroidismo materno preexistente debería ser aumentada a un 50% más durante el embarazo, incluso en estos casos la Organización Mundial de la Salud recomienda en la mujer embarazada con hipotiroidismo 200 µg levotiroxina por día 23,24, debido al aumento de estrógeno que favorece el incremento de las globulinas fijadoras de 34

41 tiroxina, aumento de la inactivación de las hormonas tiroideas por la deionidasa placentaria y aumento del volumen plasmático durante la gestación 24. En el segundo caso el estudio diagnóstico era también necesario ya que se reconoce el uso de drogas antitiroideas maternas como el tapasol como causa de hipotiroidismo congenito 25. Ambos pacientes tenían un índice clínico de hipotiroidismo de 4 puntos que lleva a considerarlos como un diagnóstico de sospecha y por tanto debieron haber sido candidatos a tamizaje neonatal. En el 38% de pacientes se halló antecedentes patológicos (Tabla 1), se encontró 3 pacientes con síndrome de Down que representa 19% y el mismo número para síndrome dismórfico facial, cabe aclarar que los síndromes se presentaron en diferentes pacientes. En recién nacidos con síndrome de Down existe una prevalencia reportada de 35% de hipotiroidismo congénito 26, Hernández et al 27 determino la prevalencia de hipotiroidismo clínico y subclínico en los lactantes con síndrome de Down en el primer año de vida es de 4.3 y 29.1%, respectivamente. En nuestro medio Huaman 28 estudio la frecuencia de anticuerpos tiroideos antimicrosomales e hipotiroidismo en niños, adolescentes y jóvenes con síndrome de Down que acudían a escuelas especiales de Arequipa, encontrando 16 (40%) niños con títulos positivos de anticuerpos tiroideos antimicrosomales y por tanto de tiroiditis autoinmunes, de los cuales fueron 10(62.5%) mujeres y 06 (37.5%) varones. Encontró mayor frecuencia de anticuerpos tiroideos antimicrosomales en pacientes con síndrome de Down y una relación directa positiva entre edad y títulos de anticuerpos tiroideos antimicrosomales. Si bien hay relación en patología tiroidea autoinmune y síndrome de Down, en nuestro estudio de los 3 casos hallados solo se pidió anticuerpos antitiroideo (antitiroperoxidasa) a 2 pacientes, en un paciente resultó negativo y en el otro los familiares no pudieron pagar el examen. Cabe resaltar que en los estudios anteriormente mencionados la población estaba constituida exclusivamente con pacientes con síndrome de Down, por lo que es más frecuente el hallazgo de patología tiroidea y por tanto cifras superiores a las encontradas en nuestro estudio, y en relación al estudio de Huaman 28 podríamos decir que estos pacientes se debería realizar seguimiento ya que los títulos de anticuerpos aumentan con la edad. En cuanto a los 3 pacientes con síndrome dismórfico facial, en dos no se especificó el tipo de síndrome dismórfico facial, y uno fue diagnosticado como síndrome dismórfico facial de Johanson Blizzard, en el que la bibliografía refiere aproximadamente un tercio presentan hipotiroidismo 29, y que la asociación española de pediatría considera obligatorio evaluar la función tiroidea siempre que nos encontremos frente a patologías dismórficas faciales, como el Síndrome de Johanson-Blizzard, Síndrome de Alstrom, Síndrome de Pendred, Asociación CHARGE, atresia coanas, hipotelia/atelia, tiroides pequeño o ausente, Síndrome de Bamforth, Displasia ectodérmica tipo Fryns-Soekarman, Síndrome tirocerebrorrenal, Síndrome cerebropulmón-tiroides. 30 Las manifestaciones clínicas (gráfico 6) más frecuentes fueron hipotonía (66.7%), constipación (53.3%), fontanela posterior agrandada (46.7%), piel seca (40%), hipoactividad (40%), llanto ronco (40%), Aliaga 7 encontró que las manifestaciones clínicas más frecuentes en cuanto a hipotiroidismo congénito 35

42 fueron: constipación (100%), fontanela posterior agrandada (83.3%), macroglosia (41.6%). Pantoja et al 31 en Bolivia nos refiere bradiacardia (60%), retardo de crecimiento(65%), hernia umbilical(45%), fontanela posterior agrandada (33%); Del Águila et al 32 halló en el INSN como síntomas más frecuentes estreñimiento (79.2%), hipoactividad (72.5 %), piel seca (70%), macroglosia (66.7%), fontanelas amplias (57.5 %). Este es un estudio retrospectivo y descriptivo, y solo nos limitamos a describir los síntomas y signos consignados en las historias clínicas, distinto a un estudio prospectivo en el que buscaríamos cada característica para ver si en verdad presentan o no dicha característica. Pero comparando con los otros estudios mencionados podemos resaltar que la manifestación constipación y fontanela posterior amplia son las más contantes como características encontradas con mayor frecuencia. Además en nuestro estudio, la manifestación clínica más frecuente es la hipotonía, por lo que se debería mejorar la evaluación de este síntoma y su relación con patologías específicas como el hipotiroidismo. El 62% presentó talla baja (gráfico 7), que corresponde a 10 de los 16 pacientes estudiados, con valores extremos inferiores de -3.8DE, -3.5DE, -2.7DE,, que coincidieron en los 3 pacientes con Síndrome de Down. Lo encontrado es similar con Pantoja et al 31 que encontró un 65% de retardo de crecimiento. En cuanto a peso para la edad (P/E) el 50% se encontraba menor a -2DE,y respecto a peso para la talla (P/T): 75% se encontraban en rango normal, 19% en desnutrición aguda moderada y 6% desnutrición aguda severa (gráfico 8). Cabe resaltar que los valores extremos inferiores también se presentaron en los pacientes con síndrome de Down. No hay estudios que se hayan enfocado en estas últimas variables P/E, P/T y el hipotiroidismo en pediatría, para poder hacer comparaciones, pero observando los resultados nos habla de porcentajes altos de pacientes con hipotiroidismo y desnutrición. El desarrollo psicomotor (gráfico 9) en los pacientes con hipotiroidismo, solo 1 paciente fue evaluado como normal, en 8 (50%) pacientes no fueron evaluados y 7 (44%) de los pacientes tuvieron retraso del desarrollo psicomotor, siendo los hitos del desarrollo más evaluadas el sostén cefálico, el sentarse con y sin ayuda; en ninguno de los casos se especificó el grado de retraso. Lo hallado hace notar la importancia de las hormonas tiroideas en el desarrollo del sistema nervioso, mielinización, multiplicación de células gliales, desarrollo de axones, arborizaciones dendríticas y del número de sinapsis, sobre todo en las etapas de gran desarrollo neurológico como son los primeros años de vida 3. Por lo tanto es necesario una buena evaluación del desarrollo psicomotor en todo niño hospitalizado por pediatras capacitados y/o psicóloga entrenada para este fin. El dosaje de hormonas tiroideas (Cuadro 1) se realizó en 14 de 16 pacientes, ya que 02 fueron dados de alta con diagnóstico de hipotiroidismo congénito probable por no contar con medios económicos, de los 14 pacientes con dosaje de hormonas, se diagnosticó 13 casos de hipotiroidismo congénito y 1 caso de hipotiroidismo subclínico con TSH 5.9 uui/ml levemente aumentado y T4 libre 1.3 ng/dl en rango normal para su edad, recibió tratamiento ya que la tendencia actual es tratar con levotiroxina hasta 36