FEHALCO FONDO EMPLEADOS HALLIBURTON COLOMBIA

Transcripción

1 S L I P S A L U D CORRECOL TOMADOR FEHALCO FONDO EMPLEADOS HALLIBURTON COLOMBIA NIT TOMADOR ACTIVIDAD DEL TOMADOR RAMO COMPAÑÍA ACTUAL Fondo de empleados SALUD COLMEDICA Humana Plus VIGENCIA ACTUAL 01 de Enero 2017 a 01 de Enero 2018 MODALIDAD DEL BENEFICIO ASEGURADOS NUMERO DE ASEGURDOS SINIESTRALIDAD Voluntario Empleados y familiares 154 Grupos / 274 usuarios Sin información ESTE CUADRO ES UN RESUMEN DE LAS PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LA PÓLIZA. PARA EL ALCANCE COMPLETO, LIMITACIONES, EXCLUSIONES SE DEBE ACUDIR AL CLAUSULADO GENERAL COLMEDICA PLAN: Acceso a los servicios (Red cerrada o abierta) CONSULTA EXTERNA Consulta medico general y especialista Consulta domiciliaria Consulta psicológica Consulta psiquiátrica Consulta nutricionista Terapia física Terapia respiratoria Terapia de lenguaje Terapia ocupacional Terapia Ortópticas y Pleópticas HUMANA PLUS RED CERRADA Ilimitada en red Ilimitada, en ciudades donde se tenga convenio. Cubre hasta un máximo de 20 consultas por vigencia. Oxigenoterapia ambulatoria Para la utilización de este servicio se requiere remisión y autorización previas. Se excluyen elementos para suministro de oxigeno intra y extrahospitalarios, oxigenoterapia ambulatoria. Odontología Programa de prestación de servicios odontológicos que incluye cubrimiento en prevención, profilaxis y manejo de dolor. Urgencias odontológicas Cubre únicamente la urgencia. Consulta prioritaria en Centros Médicos Colmédica con atención de odontología. AYUDAS DIAGNÓSTICAS Exámenes de diagnostico simple (laboratorios y radiología)

2 Exámenes de diagnostico especializados URGENCIAS Atención de urgencia ambulatoria Atención de urgencias en el exterior / Asistencia en viaje >Atención de urgencias en el exterior : Cubre a través de reembolso a tarifas hasta USD$ 3,500 por evento >Asistencia en viaje : Esta cobertura se prestará a través del prestador que con el que COLMÉDICA MEDICINA PREPAGADA celebre contrato de prestación de servicios. Cobertura para todos los usuarios del CONTRATO hasta por USD$ por evento. La cobertura estará vigente hasta 60 corridos días por viaje, que se cuentan desde la fecha de salida del país hasta el ingreso al mismo. No acumulables para viajes posteriores. Opción de reembolso por atención de urgencias donde no haya convenio. Únicamente para urgencias vitales en ciudades donde no se cuente con red adscrita. El reembolso solo aplicará para casos de no disponibilidad de oferta y en ningún caso por falta de oportunidad en los tiempos para asignación de la atención. Se cubrirá este servicio, por el sistema de reembolso a las tarifas establecidas por Colmédica. Traslado en ambulancia por urgencia (aérea, terrestre.) Solamente terrestre medicamente requerida dentro de red. En perímetro urbano. Se requiere remisión y autorización previas. HOSPITALIZACIÓN Habitación hospitalaria (Tipo de habitación) Cama de acompañante Enfermera acompañante Honorarios por consultas intrahospitalarias Ilimitada. Habitación sencilla por disponibilidad. Ilimitada. Sin limite de Edad. Para usuarios menores de 15 años y mayores de 60 años Según criterio del medico tratante. Honorarios por interconsultas Honorarios por tratamientos médicos y/o quirúrgicos. Hospitalización psiquiátrica Máximo 30 días Unidad de cuidados intensivos. Gastos hospitalarios (medicamentos intrahospitalarios, ayudas diagnosticas, insumos quirúrgicos y/o de curación, derechos de sala y equipos, entre otros.) Ilimitada en red Alimentación enteral y parenteral Ilimitada, intrahospitalaria. Hospitalización por estado de coma Cubre Reversible,, se excluye coma irreversible. Hospitalización por muerte cerebral MATERNIDAD Maternidad. Parto normal, cesárea, complicaciones del embarazo y aborto no provocado para todas las usuarias del contrato Cobertura parto normal o cesárea siempre Incluye cobertura de embarazos preexistentes. Cobertura de enfermedades congénitas para nacidos en el contrato Cobertura para bebes con afiliación durante los 5 primeros meses de gestación (a más tardar en la semana 25 de gestación), otorgando el derecho a las coberturas del plan Humana Plus, eliminando preexistencias, períodos de carencia y la exclusión de enfermedades o anomalías de carácter congénito o genético.

3 Estudios genéticos Curso psicoprofiláctico Se ofrecen tarifas diferenciales en prestadores adscritos. Atención pre-natal De acuerdo a la cobertura afectada Vacunas Momento en que se debe hacer la afiliación del bebé y desde cuándo se hace el pago de prima Cobertura para bebes con afiliación durante los 5 primeros meses de gestación (a más tardar en la semana 25 de gestación), otorgando el derecho a las coberturas del plan Humana Plus, eliminando preexistencias, períodos de carencia y la exclusión de enfermedades o anomalías de carácter congénito o genético. COBERTURAS ESPECIALES Tratamiento para cáncer Cubre el valor de los tratamientos médico - quirúrgicos hospitalarios para esta patología, los gastos derivados de quimioterapia, cobaltoterapia y radioterapia, así como los medicamentos que se expendan en el mercado nacional y que tengan el correspondiente registro sanitario, incluidos los catalogados como estimulantes del sistema inmunológico. Medicamentos para tratamientos del cáncer Se cubren únicamente los medicamentos relacionados con los efectos secundarios producidos por el cáncer o como consecuencia de su tratamiento, siempre y cuando estén clasificados específicamente como antieméticos, antidiarreicos, antidepresivos, analgésicos, bloqueadores H2 y de la bomba de protones, laxantes y estimulantes del sistema inmunológico que se expendan en el mercado nacional y que tengan el correspondiente registro sanitario. Para la utilización de este servicio se requiere remisión y autorización previas. Hasta un tope de $ por usuario, que se otorgan para los 12 meses de la presente vigencia contractual. No acumulable para siguientes vigencias contractuales. Tratamiento por SIDA Tratamiento hospitalario ilimitado. Tratamiento ambulatorio hasta por $ Sin cobertura de medicamentos retrovirales. Medicamentos ambulatorios para tratamiento por SIDA, derivados de una hospitalización.

4 Insuficiencia renal >Riñón artificial y diálisis peritoneal por insuficiencia renal aguda reversible:. > Diálisis peritoneal por insuficiencia renal aguda Irreversible, Ilimitada a partir del 1er día del 4 año de vigencia del usuario en el contrato. Trasplantes de órganos, cubre trasplante de organos en el territorio nacional y todos los aprobados por las sociedades médico científicas colombianas, siempre y cuando la patología que origina el trasplante sea objeto de cobertura del presente contrato. Se excluye todo trasplante en su estado experimental. Se cubre, por una (1) sola vez por usuario durante la vigencia del contrato. En ningún caso se cubrirá el valor del órgano a trasplantar. No se cubre la consecución del órgano. Para la utilización de este servicio se requiere remisión y autorización previas. Gastos del donante trasplantes Cobertura de enfermedades congénitas adultos Prótesis Se cubre siempre y cuando se requieran como consecuencia de patologías cubiertas por el CONTRATO, las Prótesis que se indican a continuación, cuando se requieran para cirugías o procedimientos cubiertos por el contrato: Stent convencional y medicalizado, prótesis de reemplazo articulares (hombro, cadera, rodilla y codo), prótesis articuladas, coil cardíaco y cerebral, lente intraocular, marcapasos, válvula de Hakim, filtros vasculares, tutores externos, clips de aneurisma, prótesis valvulares, cardiodesfibrilador, implante coclear, prótesis peneana, prótesis de globo ocular y prótesis mamaria para la reconstrucción del seno como consecuencia de cáncer de seno. Para la utilización de este servicio se requiere remisión y autorización previas. Hasta $ por contrato, que se otorgan para los 12 meses de la presente vigencia contractual. No acumulable para siguientes vigencias contractuales Se cubrirán el catéter JJ y los tubos de ventilación timpánica con un tope de máximo de $ por usuario, que se otorgan para los 12 meses de la presente vigencia contractual. No acumulable para siguientes vigencias contractuales. Material de osteosíntesis Órtesis Cobertura ilimitada Se cubrirán Órtesis tales como: Corsés, Fajas, Cuellos Ortopédicos, Férulas de Milgrand, Arnés de Pavlick y Férula Antivalgo y Antivaro, con previa autorización. la reposición por pérdida o daño de la Órtesis. Hasta $ por usuario, que se otorgan para los 12 meses de la presente vigencia contractual. No acumulable para siguientes vigencias contractuales. Cirugía bariátrica (para obesidad mórbida) Se dará cobertura, previa autorización de COLMEDICA MEDICINA PREPAGADA, a la Cirugía Bariátrica para casos de Obesidad Mórbida grado III con un IMC igual o mayor a 40. Se cubre por usuario, una sola vez, por todo el tiempo que EL CONTRATO esté vigente. Atención en el exterior programada Sangre plasma y sus derivados Ilimitada. su consecución. Gastos funerarios Silla de ruedas convencional Se cubrirá en calidad de préstamo hasta por 6 meses por evento, no acumulables. Esta cobertura opera para patologías no permanentes. El acceso a este servicio requiere solicitud del médico tratante adscrito a la red de COLMÉDICA MEDICINA PREPAGADA y autorización previa de esta compañía. Por alquiles mes $ 14,700

5 Plantillas ortopédicas y zapatos o botas ortopédicas Se cubrirán dos (2) pares de plantillas ortopédicas y dos (2) pares de zapatos o botas ortopédicas, por usuario por año de vigencia del CONTRATO, no acumulables para vigencias siguientes. Se excluye el cubrimiento de tenis ortopédicos. El acceso a este servicio requiere solicitud del médico tratante adscrito a la red de COLMÉDICA MEDICINA PREPAGADA y autorización previa de esta compañía Por calzado o plantilla $ 14,700 Medias antembólicas ASPECTOS GENERALES Requisitos de asegurabilidad Continuidad Continuidad para expatriados Se cubrirá un (1) par de medias antiembólicas para uso ambulatorio, hasta un tope de 13,6% de un SMMLV por usuario por año de vigencia del CONTRATO, no acumulable para vigencias siguientes. El acceso a este servicio requiere solicitud del médico tratante adscrito a la red de COLMÉDICA MEDICINA PREPAGADA y autorización previa de esta compañía. Por par de medias : $ 14,700 Declaración de asegurabilidad. Afiliación vigente en EPS. Examen médico de acuerdo a evaluación. Se otorga, para usuarios con la certificación correspondiente y que hayan sido reportados en el formato de análisis medico. Los que no hayan quedado registrados en dicho formato serán evaluados de acuerdo al protocolo de asegurabilidad. Se aceptarán sin exclusiones de ningún tipo aquellos asegurados que en calidad de Expatriados, viniesen a Colombia a laborar para el tomador, y que hubiesen tenido antigüedad en otros Planes Adicionales de Salud en su país de origen. Esta condición contempla además la concesión de antigüedad para fines de levantar periodos de carencia y cubrir padecimientos preexistentes a su salida del país de procedencia y cubiertos por el Plan Adicional de Salud contratado con anterioridad en el mismo país. Esta condición especial se levanta para enfermedades catastróficas como: Cáncer, Leucemia, Infarto del Miocardio, Insuficiencia Renal Crónica, Enfermedades Cerebrovasculares, Diabetes, Sida y Lupus. Edades de ingreso y permanencia Exámenes Médicos para ingreso Son elegibles como USUARIOS todas aquellas personas que tenga interés en vincular al desarrollo del contrato en calidad de USUARIOS con edad de ingreso menor a 65 años y sin límite de edad de permanencia. Paquete Evaluativo a cargo del usuario: Para usuarios mayores de 60 años, Hipertensos o en los casos en que Colmédica lo requiera. Alcance de la complementariedad EPS Aliansalud ( Bogotá) Únicamente En virtud de esta integralidad se suministrarán los medicamentos contemplados en el P.O.S. (Acuerdo 029 de 2011 o legislación vigente) formulados por médicos adscritos e instituciones de la red de prepago, cancelando el valor correspondiente de la cuota moderadora que genere el servicio. Cobertura de preexistencias para los usuarios afiliados tanto a Aliansalud EPS como al Prepago en red preferencial establecida por Colmédica bajo las condiciones de acomodación POS. Con cobertura de acuerdo al modelo cruce vigente. Este es un modelo dinámico que puede variar con el tiempo, por lo cual los cambios serán informados oportunamente. Períodos de carencia > A partir del 5to mes: Hospitalización quirúrgica, o no quirúrgica, UCI, laboratorio clínico de 3er nivel, procedimientos especiales de diagnósticos, riñón artificial, y diálisis para insuficiencia renal aguda reversible. > A partir del 10mo mes: parto normal o quirúrgico, cobertura al recién nacido por hospitalización no quirúrgica interrumpida. > A partir del mes 13 : Tratamiento de cáncer, quimioterapia, radioterapia, cobalto terapia, hormonoterapia, medicamento para tratamiento del cáncer. > Diálisis peritoneal por insuficiencia renal aguda Irreversible, Ilimitada a partir del 1er día del 4 año de vigencia del usuario en el contrato. Convertibilidad al retiro, Debe cumplir con los requisitos definidos por Colmédica.