FORMULARIO. (Lista completa de medicamentos cubiertos) UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)

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1 FORMULARIO completo 01 (Lista completa de s cubiertos) UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Contenido es de s y etapas Lista completa de s por categoría de pago de s Índice alfabético de s cubiertos Importante: Este documento contiene información sobre los s que cubre este plan. Nota para los miembros actuales: Este formulario completo cambió con respecto al del año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún incluya los s que usted toma , Y0066_9818_000_Final_M19.10S

2 Acerca de esta lista completa de s Ésta es una lista completa de los s recetados que cubre el plan UnitedHealthcare Dual Complete para el año del plan 01. Se denomina el Formulario completo (lista de s) e incluye todos los s que cubre el plan. Para que su esté cubierto por el plan, debe estar incluido en la lista completa de s. En la mayoría de los casos, las recetas también se deben surtir en una de nuestras más de 65,000 farmacias de la red. Para averiguar si su está cubierto: 1. Vea si su figura en esta lista completa de s.. Visite el sitio de internet del plan en Puede usar herramientas por internet para buscar sus s. La información se actualiza con frecuencia.. Llame al Servicio al Cliente al , TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. El Servicio al Cliente puede buscar sus s e informarle si están cubiertos. Para obtener más información Revise detenidamente su Evidencia de Cobertura y cualquier otro documento del plan 01 que haya recibido. Esta documentación le brinda información más detallada sobre su cobertura de s en el plan. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al O visite Tiene preguntas? Si tiene preguntas, estamos aquí para ayudarle. Llame al Servicio al Cliente al , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana O visite Herramientas por internet Visite para Buscar sus s y ver cuánto podría ahorrar con s de menor costo Encontrar farmacias de la red Imprimir los formularios y documentos del plan

3 Lista completa de s 01 El plan UnitedHealthcare Dual Complete puede ayudarle a administrar los costos de sus s recetados. Una parte importante de esto es que le ofrece alternativas para que usted y su médico puedan elegir el mejor tratamiento para usted. Un formulario es una lista de los s cubiertos por un plan de s recetados Medicare Advantage en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, que representa las terapias con s recetados que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. El plan generalmente cubrirá los s del formulario siempre que sean necesarios por razones médicas, la receta se surta en una farmacia de la red del plan y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus s recetados, consulte su Evidencia de Cobertura. Con la ayuda de su médico, usted puede usar esta lista de s como herramienta para elegir los s que sean más adecuados para usted y encontrar s de menor costo, si es necesario. Uso de la lista de s Hay dos formas de encontrar sus s recetados en esta lista completa de s: 1. Lista alfabética (índice): Consulte la sección Índice alfabético de s cubiertos, que comienza en la página 59, para ver la lista de nombres de s en orden alfabético.. Problema de salud: Consulte la sección Medicamentos cubiertos por categoría, que comienza en la página 8, para buscar nombres de s en función de sus problemas de salud. Por ejemplo, si desea encontrar los s que se utilizan para tratar el colesterol alto, vaya a la categoría Medicamentos cardiovasculares y busque debajo del título Medicamentos para el control del colesterol. Es un genérico o de marca? En la lista, los s de marca aparecen en negrita (por ejemplo, Crestor) y los s genéricos están en texto normal (por ejemplo, Simvastatin). Más información sobre su Algunos s tienen requisitos o límites. Para obtener información sobre los s que tome, consulte la sección en la página. Este documento es una lista completa de s cubiertos. Si su no está incluido en esta lista de s, debe comunicarse con el Servicio al Cliente para preguntar si está cubierto, o vaya a para buscarlo en internet. Si le informan que el plan no cubre su, usted tiene dos opciones: 1. Puede solicitar al Servicio al Cliente una lista de s similares que estén cubiertos por el plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que esté cubierto por el plan.. Puede solicitar al plan que haga una excepción y cubra su. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte la sección Decisiones de cobertura en la página 5. 1

4 es de s y etapas de pago de s El monto que paga por un cubierto dependerá de: Su etapa de pago de s. El plan tiene diferentes etapas de cobertura de s. Cuando surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa en la que se encuentre. El nivel al que pertenece su. Cada cubierto se encuentra en uno de cinco niveles de s. Cada nivel tiene un copago o coaseguro diferente. El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles. Para obtener más información sobre las etapas de pago de s y los montos de copago o coaseguro de cada nivel, consulte la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) del plan. Si califica para la ayuda adicional Si califica para recibir ayuda adicional para pagar sus s recetados, es posible que sus copagos y coaseguros sean más bajos. Los miembros que califican para la ayuda adicional recibirán la Cláusula adicional de la Evidencia de Cobertura para quienes reciben ayuda adicional para pagar los s recetados (Cláusula adicional LIS). Léala para saber cuáles son sus costos. También puede comunicarse con el Servicio al Cliente. Copago o coaseguro del nivel de 1: Genéricos preferidos Copago más bajo : Genéricos no preferidos Copago bajo : De marca preferidos Copago medio Incluye Medicamentos genéricos de uso frecuente y de menor costo. La mayoría de los s genéricos. Muchos s de marca comunes, llamados s de marca preferidos, y algunos s genéricos de mayor costo. Consejos útiles Utilice s del 1 para que los costos directos de su bolsillo sean los más bajos. Utilice s del, en lugar del o para reducir los costos directos de su bolsillo. Muchos s del tienen opciones de menor costo en el 1 o. Pregúntele a su médico si podrían ser adecuados para usted. : De marca no preferidos Copago más alto 5: Especializados Coaseguro Medicamentos genéricos no preferidos y de marca no preferidos. Medicamentos exclusivos o de costo muy alto. Muchos s del tienen opciones de menor costo en los es 1, o. Pregúntele a su médico si puede cambiar por uno de estos s para reducir los costos directos de su bolsillo. Usted paga un porcentaje del costo total del, denominado coaseguro.

5 Medicamentos genéricos El plan cubre tanto los s de marca como los genéricos. La Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) exige que un genérico tenga el mismo ingrediente activo que el de marca. Si usa s genéricos, ya sean preferidos o no preferidos, tal vez pueda ahorrar dinero en sus copagos o coaseguro y mantenerse fuera de la etapa sin cobertura, si tiene una. Para pagar menos de su bolsillo, hable con su médico para ver si alguno de los s de marca que toma tiene versiones genéricas. Si bien la mayoría de los s genéricos están en el de la lista de s, algunos genéricos se pueden encontrar en el 1. Aunque los s genéricos normalmente cuestan menos que los s de marca, los genéricos de reciente aparición en el mercado pueden ser costosos y quizás se encuentren en el, o de la lista de s. Vacunas El plan cubre varias vacunas de la Parte D. Nuestra cobertura puede incluir el costo de la vacuna y de la administración de la inyección de la vacuna. Es posible que algunas vacunas, como las de la gripe y la pulmonía, estén cubiertas por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio). Para obtener la mejor cobertura, el plan recomienda vacunarse en las farmacias de la red, si el estado lo permite. El cargo de administración probablemente será menor en una farmacia de la red que en el consultorio de su médico. Si recibe vacunas en el consultorio de su médico, usted le pagará a su médico el costo total de la vacuna y del cargo de administración. Para obtener más información sobre las vacunas y sus costos, consulte su Evidencia de Cobertura. Para asegurarse de que una vacuna recomendada esté cubierta, llame al Servicio al Cliente al , TTY 711.

6 Algunos s del plan tienen requisitos o límites para asegurar un uso seguro, eficaz y a un costo razonable. Si su tiene requisitos o límites, habrá códigos en la columna de la lista de s que comienza en la página 8. Los códigos y sus significados se muestran a continuación. Para obtener más información, visite Usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción al requisito y/o al límite que tiene su. Para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte la sección Decisiones de cobertura en la página siguiente o su Evidencia de Cobertura. Si no obtiene la aprobación previa del plan para un que tiene un requisito o límite, es posible que deba pagar el costo total del. B/D LA PA ST Parte B o Parte D de Medicare Según su uso, el puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de Medicare (s recetados). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se utilizará este para que el plan se asegure de que el esté correctamente cubierto por Medicare. Acceso limitado Si la FDA establece que el solamente puede ser suministrado en ciertas instalaciones o por ciertos médicos, el se considera de acceso limitado. Este tipo de s puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o educación del paciente que no se puede realizar en una farmacia de la red. Autorización previa El plan le exige a usted o a su médico que obtenga autorización previa para ciertos s. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el se esté usando correctamente para un problema de salud cubierto por Medicare. Si no obtiene aprobación, es posible que el plan no cubra el. Terapia escalonada Hay s eficaces de menor costo que tratan el mismo problema de salud que este. Quizás le pidan probar primero con uno o más de estos otros s, antes de que el plan cubra su. Si usted ya probó otros s o su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este. Para obtener más información sobre los requisitos, llame al Servicio al Cliente al , TTY 711.

7 Decisiones de cobertura A veces, es posible que deba solicitar la cobertura de un que normalmente el plan no proporciona. En este caso, el plan considerará su solicitud y responderá con una decisión de cobertura (determinación de cobertura). Algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted puede solicitar son: Pedir que el plan le devuelva el costo de un que usted compró en una farmacia fuera de la red. Pedir una excepción a las reglas de cobertura del plan. Cómo solicitar una excepción Puede solicitar al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitar al plan. Puede pedir al plan que cubra su aunque no esté en el formulario (excepción al formulario). Puede pedir al plan que anule las restricciones de cobertura o los límites de su (excepción de utilización). Por ejemplo, para algunos s, el plan limita la cantidad que cubrirá. Puede pedir al plan que brinde un mayor nivel de cobertura para su (excepción de nivel). Si el está en el nivel de s no preferidos, puede pedir al plan que, en cambio, lo cubra al monto de costo compartido que se aplica a los s del nivel de s preferidos. Esto reduciría el monto que debe pagar por el. Tenga en cuenta que si accedemos a su solicitud de cubrir un que no está en el formulario del plan, no puede solicitarnos que proporcionemos un mayor nivel de cobertura para el. Las excepciones de nivel no están disponibles para s del nivel de s especializados. Por lo general, el plan sólo aprobará su solicitud de excepción si los s alternativos incluidos en el formulario del plan, el del nivel más bajo o las restricciones adicionales de utilización no serían tan eficaces para tratar su condición y/o le provocarían efectos médicos adversos. Cómo solicitar una decisión de cobertura Usted (o su representante autorizado) y su médico pueden solicitar una decisión inicial de cobertura llamando al Servicio al Cliente al , TTY 711. Cuando solicite una excepción al formulario, nivel o restricción de utilización, su médico o profesional que receta debe presentar una declaración que respalde su solicitud. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información. Recibir una decisión de cobertura Por lo general, el plan tomará una decisión de cobertura en un plazo de 7 horas después de recibir el informe del médico que receta. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creen que su salud lo requiere. Si el plan aprueba una decisión rápida, usted recibirá una decisión dentro de las horas posteriores a que el plan reciba la declaración que respalda su solicitud de parte del médico o del profesional que receta. 5

8 Cambios en la lista de s El plan reconoce que la estabilidad de la lista de s es muy importante para usted. Por esa razón, el plan trata de hacer la menor cantidad de cambios posible en la lista de s durante el año del plan. De vez en cuando, es posible que sea necesario hacer cambios en la lista de s por seguridad o por otras razones. La lista de s puede cambiar durante el año si el plan: Agrega un nuevo. Elimina un. Cambia los requisitos o límites de un. Pasa un a un nivel de menor costo. Pasa un a un nivel de mayor costo. Si la FDA declara que un no es seguro o el fabricante retira el del mercado, el plan eliminará automáticamente el de la lista e informará a los miembros afectados. Si un pasa a un nivel de mayor costo o sufre alguna otra modificación, el plan informará a los miembros afectados al menos 60 días antes del cambio o cuando el miembro solicite un resurtido del, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de 60 días del. Por lo general, si está tomando un que figura en la lista de s 01 que estaba cubierto a principios del año, el plan no eliminará el de la lista ni lo pasará a un nivel más alto durante el año de cobertura 01, excepto cuando salga al mercado un equivalente genérico de menor costo (por ejemplo, el de marca pasa a un nivel más alto y el de menor precio ocupa el nivel más bajo), o cuando se publica nueva información sobre la seguridad o eficacia de un. Otros tipos de cambios, como la eliminación de un del formulario, no afectarán a los miembros que estén tomando el en ese momento. Durante el resto del año de cobertura, seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo estén tomando. Es importante que, durante el resto del año de cobertura, tenga acceso continuo a la lista de s que estaban disponibles cuando eligió el plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o que su seguridad sea motivo de preocupación. Si se producen cambios en la lista de s, como actualizaciones periódicas o necesarias, los miembros podrán enterarse a través de la información del informe de Explicación de Beneficios, los boletines de noticias para miembros u otra correspondencia para miembros. Si se producen cambios en la lista de s fuera de las actualizaciones periódicas o necesarias, posiblemente los miembros recibirán una correspondencia especial. El sitio de internet del plan también tiene información actualizada. 6

9 Proceso de suministro de transición Miembros nuevos o que continúan con la cobertura Como miembro nuevo o que continúa en el plan, es posible que esté tomando s que no están en el formulario. O quizás esté tomando un que está en el formulario pero sus posibilidades de obtenerlo son limitadas. Por ejemplo, tal vez necesite una autorización previa antes de que le surtan la receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiarlo por un adecuado que el plan cubra, o solicitar una excepción al formulario para que el plan cubra el que toma. Mientras usted habla con su médico para decidir cuál es la opción correcta para usted, es posible que el plan cubra su en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Para cada uno de los s que no estén en el formulario, o si sus posibilidades de obtener sus s son limitadas, el plan cubrirá un suministro temporal de 1 días (a menos que usted tenga una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 1 días, el plan no pagará estos s, aunque usted haya sido miembro del plan durante menos de 90 días. Residentes de instalaciones de cuidado a largo plazo Si es residente de una instalación de cuidado a largo plazo, el plan le permitirá que resurta sus s recetados hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 91 y hasta 98 días del conforme con el incremento del suministro (a menos que su receta sea por menos días). El plan también cubrirá uno o más resurtidos durante los primeros 90 días de su membresía. Si necesita un que no está en la lista de s o si sus posibilidades de obtener los s son limitadas pero ya pasaron los primeros 90 días de su membresía en el plan, el plan cubrirá un suministro de emergencia de 1 días del (a menos que su receta sea por menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario. Otras transiciones Es posible que tenga una transición no planeada, como un alta del hospital o un cambio en su nivel de cuidado, después de los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si esto sucede y su médico le receta un que no está en la lista de s, o si le resulta difícil obtener sus s, deberá usar el proceso de excepción del plan. Usted puede pedir un suministro de emergencia por única vez de hasta 1 días, que le dará tiempo de hablar con su médico acerca de otras opciones de tratamiento o intentar obtener una excepción al formulario. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de s recetados de UnitedHealthcare Dual Complete, consulte su Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan. Si tiene preguntas, llame al Servicio al Cliente al , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana O visite Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al O visite 7

10 Medicamentos cubiertos por categoría El formulario (lista de s) completo proporciona a continuación información de cobertura sobre todos los s cubiertos por el plan. Está actualizado al 1 de noviembre de 01. La primera columna del cuadro detalla el nombre del. Los s de marca están en negrita (por ejemplo, Crestor) y los s genéricos están en texto normal (por ejemplo, Simvastatin). La información de la columna le informa si el plan tiene algún requisito especial para la cobertura de su. Si tiene dificultad para encontrar su en la lista, vuelva a la sección Índice alfabético de s cubiertos que comienza en la página 59. Si su recetado no está en este formulario completo, visite o llame al Servicio al Cliente al , TTY 711, para obtener más ayuda. Analgésicos: s para tratar el dolor, la inflamación y las condiciones musculares y articulares Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: analgésicos y antiinflamatorios Arthrotec Celebrex Diclofenac Potassium Diclofenac Sodium DR Diclofenac Sodium ER Diclofenac Sodium/ Misoprostol Diflunisal Etodolac Etodolac ER Fenoprofen Calcium Flurbiprofen Ibuprofen (suspensión, 00mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta) Ketoprofen Ketoprofen ER Ketorolac Tromethamine (15mg/ml inyección, PA 0mg/ml inyección) Meclofenamate Sodium Mefenamic Acid Meloxicam (tableta) 1 Meloxicam (suspensión) Nabumetone Naproxen Naproxen DR Letra en negrita = Medicamento de marca LA = Medicamento de acceso limitado ST = Terapia escalonada B/D = Parte B o Parte D de Medicare PA = Autorización previa 8

11 Naproxen Sodium (75mg tableta, 550mg tableta) Oxaprozin Oxycodone/Ibuprofen Piroxicam Sulindac Tolmetin Sodium Analgésicos opiáceos, acción prolongada: calmantes opiáceos Astramorph Avinza Conzip Duramorph Exalgo (1mg tableta de liberación prolongada horas, 16mg tableta de liberación prolongada horas, 8mg tableta de liberación prolongada horas) Fentanyl (parche) Kadian (00mg cápsula de liberación prolongada 5 horas) Levorphanol Tartrate Methadone HCl (concentrado, solución oral, 5mg tableta, 10mg tableta) Methadone HCl (inyección) Methadose (tableta) Morphine Sulfate (solución oral, tableta) Morphine Sulfate ER Nucynta ER Opana ER (resistente a partirse) Oxymorphone HCl ER Tramadol HCl ER (tableta de liberación prolongada horas) Analgésicos opiáceos, acción corta: calmantes opiáceos Abstral (100mcg tableta sublingual) Abstral (00mcg tableta sublingual, 00mcg tableta sublingual, 00mcg tableta sublingual, 5 600mcg tableta sublingual, 800mcg tableta sublingual) Acetaminophen/Caffeine/ Dihydrocodeine Bitartrate Acetaminophen/Codeine Actiq 5 PA Butalbital/Aspirin/ Caffeine/Codeine Butorphanol Tartrate Co-Gesic Codeine Sulfate (tableta) Dilaudid (inyección) 9

12 Endocet Endodan Fentanyl Citrate Oral Transmucosal 5 PA Fentora 5 PA Hydrocodone/ Acetaminophen (solución oral, 00mg; 10mg tableta, 00mg; 5mg tableta, 00mg; 7.5mg tableta, 5mg; 10mg tableta, 5mg; 5mg tableta, 5mg; 7.5mg tableta, 500mg; 10mg tableta, 500mg;.5mg tableta, 500mg; 5mg tableta, 500mg; 7.5mg tableta, 650mg; 10mg tableta, 650mg; 7.5mg tableta, 660mg; 10mg tableta, 750mg; 10mg tableta, 750mg; 7.5mg tableta) Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg; 00mg tableta) Hydromorphone HCl (500mg/50ml inyección, tableta de liberación inmediata) Lazanda PA Nalbuphine HCl Onsolis 5 PA Oxycodone HCl (solución oral, 10mg tableta, 0mg tableta) Oxycodone HCl (cápsula, concentrado, 15mg tableta, 0mg tableta, 5mg tableta) Oxycodone/ Acetaminophen Oxycodone/Aspirin Oxymorphone HCl Roxicet (500mg; 5mg tableta) Roxicet (solución oral) Stagesic Subsys (100mcg líquido, 100mcg líquido, 00mcg líquido, 00mcg 5 PA líquido, 800mcg líquido) Synalgos-DC Tramadol HCl Tramadol HCl/ Acetaminophen Vicodin Vicodin ES Vicodin HP Zamicet Letra en negrita = Medicamento de marca LA = Medicamento de acceso limitado ST = Terapia escalonada B/D = Parte B o Parte D de Medicare PA = Autorización previa 10

13 Anestésicos: s para adormecer Anestésicos locales Lidocaine (ungüento) Lidocaine % Viscous Solution Lidocaine HCl (solución externa) Lidocaine HCl (0.5% inyección, 1% inyección) B/D Lidocaine HCl (gel) Lidocaine/Prilocaine (crema) Lidoderm Antibacterianos: s para tratar las infecciones bacterianas Aminoglucósidos: antibióticos Amikacin Sulfate (1gm/ml inyección, 50mg/ml inyección) Gentak (ungüento) Gentamicin Sulfate (crema, inyección, 0.1% ungüento, solución oftálmica) Gentamicin Sulfate/NaCl (1.6mg/ml; 0.9% inyección, 1mg/ml; 0.9% inyección) Gentamicin Sulfate/ NaCl (0.9mg/ml; 0.9% inyección, 1.mg/ml; 0.9% inyección) Isotonic Gentamicin (0.8mg/ml; 0.9% inyección, 1.mg/ml; 0.9% inyección) Kanamycin Sulfate Neomycin Sulfate (tableta) Neomycin/Polymyxin B Sulfates Paromomycin Sulfate Streptomycin Sulfate TOBI 5 B/D TOBI Podhaler 5 Tobramycin Sulfate (solución oftálmica) Tobramycin Sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/ml inyección) Tobramycin Sulfate/ NaCl Tobrex (ungüento) Tobrex (solución oftálmica) Antibacterianos, otros: antibióticos Altabax BACiiM Bacitracin Bacitracin/Polymyxin B Bactroban (crema) Chloramphenicol Sodium Succinate Cleocin (75mg cápsula) Cleocin in D5W Cleocin Pediatric Granules Cleocin Phosphate (900mg/6ml inyección) Clindamycin HCl Clindamycin Palmitate HCl Clindamycin Phosphate (crema) 11

14 Clindamycin Phosphate (150mg/ml inyección) Clindamycin Phosphate in D5W Colistimethate Sodium Coly-Mycin M ST Cortisporin (crema, ungüento) Cubicin 5 B/D Flagyl ER Lincocin Mafenide Acetate Methenamine Hippurate MetroGel (1% gel) Metronidazole (cápsula, crema, 0.75% gel, loción, tableta) Metronidazole (1% Gel) Metronidazole in NaCl 0.79% Metronidazole Vaginal Mupirocin (ungüento) Mupirocin (crema) Neomycin/Bacitracin/ Polymyxin Neomycin/Polymyxin/ Gramicidin Nitrofurantoin PA Nitrofurantoin Macrocrystalline (50mg cápsula) PA Nitrofurantoin Monohydrate PA Polymyxin B Sulfate Primsol Silver Sulfadiazine SSD Sulfamylon Synercid 5 Trimethoprim Trimethoprim Sulfate/ Polymyxin B Sulfate Tygacil Vancocin HCl 5 PA Vancomycin HCl (1000mg inyección, 10gm inyección, B/D 500mg inyección) Vancomycin HCl (cápsula) 5 PA Vandazole Vibativ (50mg inyección) Xifaxan (00mg tableta) Xifaxan (550mg tableta) 5 Zyvox 5 PA Beta-lactámicos, cefalosporinas: antibióticos Cedax (cápsula) Cefaclor (cápsula) Cefaclor ER Cefadroxil Letra en negrita = Medicamento de marca LA = Medicamento de acceso limitado ST = Terapia escalonada B/D = Parte B o Parte D de Medicare PA = Autorización previa 1

15 Cefazolin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 1gm; 5% inyección, 500mg inyección) Cefdinir Cefepime (1gm inyección, gm inyección) Cefotaxime Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, gm inyección) Cefoxitin Sodium Cefoxitin Sodium/ Dextrose Cefpodoxime Proxetil Cefprozil Ceftazidime (1gm inyección, gm inyección, 6gm inyección) Ceftazidime/Dextrose Ceftin (15mg/5ml suspensión reconstituida) Ceftriaxone Sodium Cefuroxime Axetil (tableta) Cefuroxime Sodium (1.5gm inyección, 7.5gm inyección, 750mg inyección) Cephalexin (50mg cápsula, 500mg cápsula, suspensión reconstituida, tableta) Claforan (1gm inyección, gm inyección) Fortaz (1gm/50ml; 5% inyección, gm inyección, gm/50ml; 5% inyección, 6gm inyección) Spectracef (00mg tableta) Suprax Zinacef Zinacef in Iso-Osmotic Dextrose Zinacef in Iso-Osmotic Diluent Beta-lactámicos, otros: antibióticos Azactam in Iso-Osmotic Dextrose Aztreonam (1gm inyección) Cayston 5 PA Cefotetan Doribax (500mg inyección) Imipenem/Cilastatin Invanz Meropenem (500mg inyección) Primaxin Beta-lactámicos, penicilinas: antibióticos Amoxicillin Amoxicillin/Potassium Clavulanate Amoxicillin/Potassium Clavulanate ER Ampicillin Ampicillin Sodium (10gm inyección, 15mg inyección, 1gm inyección) Ampicillin/Sulbactam (10gm; 5gm inyección, gm; 1gm inyección) Bactocill in Dextrose (1gm/50ml inyección) Bactocill in Dextrose (gm/50ml inyección) 5 1

16 Bicillin C-R Bicillin L-A Dicloxacillin Sodium Nafcillin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección) Nallpen/Dextrose Oxacillin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección) Penicillin G Potassium (5mu inyección) Penicillin G Potassium in Iso-Osmotic Dextrose (inyección) Penicillin G Procaine Penicillin G Sodium Penicillin V Potassium Pfizerpen-G (0mu inyección) Piperacillin Sodium/ Tazobactam Sodium (gm; 0.75gm inyección, gm; 0.5gm inyección) Timentin (0.1gm; gm inyección) Unasyn (gm; 1gm inyección) Zosyn (gm; 0.75gm inyección, 5%; gm/50ml; 0.5gm/50ml inyección, 5%; gm/50ml; 0.75gm/50ml inyección) Macrólidos: antibióticos Akne-Mycin Azasite Azithromycin (500mg inyección, suspensión reconstituida, tableta) Clarithromycin Clarithromycin ER Dificid 5 PA E.E.S. 00 E.E.S. Granules Ery Pad % Ery-Tab EryPed Erythrocin Lactobionate (500mg inyección) Erythrocin Stearate Erythromycin (solución externa, gel, ungüento) Erythromycin Base Erythromycin Ethylsuccinate Ketek PA PCE Zmax Quinolonas: antibióticos Avelox (tableta) Avelox (inyección) Avelox ABC Pack Besivance Letra en negrita = Medicamento de marca LA = Medicamento de acceso limitado ST = Terapia escalonada B/D = Parte B o Parte D de Medicare PA = Autorización previa 1

17 Ciloxan (ungüento) Cipro (suspensión reconstituida) Cipro HC Cipro IV (00mg/100ml; 5% inyección) Ciprodex Ciprofloxacin (00mg/0ml inyección) Ciprofloxacin ER Ciprofloxacin HCl Ciprofloxacin I.V. in D5W (00mg/100ml; 5% inyección) Factive Levaquin (tableta) Levofloxacin Levofloxacin in D5W (5%; 500mg/100ml inyección) Moxeza Noroxin Ofloxacin Vigamox Zymaxid Sulfonamidas: antibióticos Sulfacetamide Sodium (ungüento, solución oftálmica) Sulfadiazine Sulfamethoxazole/ Trimethoprim Sulfamethoxazole/ Trimethoprim DS Tetraciclinas: antibióticos Demeclocycline HCl Doxycycline (75mg cápsula) Doxycycline (suspensión reconstituida) Doxycycline Hyclate (cápsula, inyección, tableta) Doxycycline Hyclate DR (100mg tableta de liberación retardada, 75mg tableta de liberación retardada) Doxycycline Hyclate DR (150mg tableta de liberación retardada) Doxycycline Monohydrate (150mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta) Minocycline HCl (cápsula) Minocycline HCl (tableta) Minocycline HCl ER Tetracycline HCl Vibramycin (suspensión reconstituida, jarabe) Antiepiléticos: s para tratar convulsiones Antiepiléticos, otros: s para controlar convulsiones Levetiracetam (500mg/5ml inyección, solución oral, tableta) Levetiracetam ER Phenobarbital (tónico, tableta) Potiga Modificadores del canal de calcio: s para controlar convulsiones Celontin Ethosuximide Lyrica Zonisamide 15

18 Intensificadores del ácido gamma-aminobutírico (GABA): s para controlar convulsiones Clonazepam Clonazepam ODT Clorazepate Dipotassium PA Diazepam (gel) Divalproex Sodium Divalproex Sodium DR Divalproex Sodium ER Gabapentin Gabitril Onfi (tableta) PA Onfi (suspensión) 5 PA Primidone Sabril 5 PA Stavzor Tiagabine HCl Valproate Sodium (100mg/ml inyección) Valproic Acid Reductores del glutamato: s para controlar convulsiones Felbamate (tableta) Felbamate (suspensión) 5 Felbatol (tableta) Felbatol (suspensión) 5 Lamictal ODT (tableta dispersable) Lamictal Starter Kit Lamotrigine (tableta) Lamotrigine (tableta masticable) Topiramate Agentes del canal de sodio: s para controlar convulsiones Banzel Carbamazepine Carbamazepine ER Dilantin Dilantin Infatabs Epitol Equetro Fosphenytoin Sodium (100mg pe/ml inyección) Oxcarbazepine (tableta) Oxcarbazepine (suspensión) Peganone Phenytek Phenytoin (suspensión) Phenytoin (tableta masticable) Phenytoin Sodium (inyección) Phenytoin Sodium Extended (cápsula) Tegretol Tegretol-XR Trileptal (suspensión) Vimpat (inyección) PA Vimpat (solución oral, tableta) Letra en negrita = Medicamento de marca LA = Medicamento de acceso limitado ST = Terapia escalonada B/D = Parte B o Parte D de Medicare PA = Autorización previa 16

19 Antidemenciales: s para tratar la enfermedad de Alzheimer y la demencia Inhibidores de la colinesterasa: s para la enfermedad de Alzheimer y la demencia Aricept (mg tableta) Donepezil HCl (10mg tableta, 5mg tableta, tableta dispersable) Donepezil HCl (mg tableta) Exelon (solución oral) Exelon (parche horas) ST Galantamine Hydrobromide Rivastigmine Tartrate Antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA): s para la enfermedad de Alzheimer y la demencia Namenda (solución, tableta) Namenda Titration Pak (tableta) Antidepresivos: s para tratar la depresión Antidepresivos, otros: antidepresivos Budeprion SR Bupropion HCl Bupropion HCl SR Bupropion HCl XL Forfivo XL Maprotiline HCl Mirtazapine Mirtazapine ODT (0mg tableta dispersable, 5mg tableta dispersable) Nefazodone HCl Trazodone HCl Inhibidores de la monoaminooxidasa: antidepresivos Emsam ST Marplan Nardil Phenelzine Sulfate Tranylcypromine Sulfate Zelapar Inhibidores para la reabsorción de la serotonina/noradrenalina: antidepresivos Citalopram Hydrobromide (tableta) 1 Citalopram Hydrobromide (solución oral) Cymbalta Escitalopram Oxalate Fluoxetine DR Fluoxetine HCl Fluvoxamine Maleate (tableta) Paroxetine HCl Paroxetine HCl ER Paxil (suspensión) Pexeva Pristiq PA Sertraline HCl (tableta) 1 Sertraline HCl (concentrado) Venlafaxine HCl 17

20 Venlafaxine HCl ER (cápsula de liberación prolongada horas) Venlafaxine HCl ER (tableta de liberación prolongada horas) Viibryd Tricíclicos: antidepresivos Amitriptyline HCl PA Amoxapine (100mg tableta, 5mg tableta, 50mg tableta) Amoxapine (150mg tableta) Clomipramine HCl PA Desipramine HCl Doxepin HCl Imipramine HCl PA Imipramine Pamoate PA Nortriptyline HCl (cápsula) Nortriptyline HCl (solución oral) Pamelor 5 ST Perphenazine/ Amitriptyline Protriptyline HCl Surmontil (5mg cápsula, 50mg cápsula) Trimipramine Maleate Antídotos, disuasivos y toxicológicos: s para sobredosis o disuasivos Ansiolíticos/disuasivos del alcohol: antídotos/disuasivos/protectores Acamprosate Calcium DR Antabuse Campral Disulfiram Naltrexone HCl Vivitrol 5 Antagonistas de opiáceos: antídotos/ disuasivos/protectores Buprenorphine HCl Buprenorphine HCl/ Naloxone HCl Naloxone HCl (1mg/ml inyección) Suboxone Agentes para dejar de fumar: disuasivos Buproban Chantix Chantix Starting Month Pak Nicotrol Inhaler Nicotrol NS Letra en negrita = Medicamento de marca LA = Medicamento de acceso limitado ST = Terapia escalonada B/D = Parte B o Parte D de Medicare PA = Autorización previa 18

21 Antieméticos: s para tratar las náuseas y los vómitos Antieméticos, otros: s para las náuseas y los vómitos Meclizine HCl (tableta) Transderm-Scop Adyuvantes para terapia emetogénica: s para las náuseas y los vómitos Aloxi Anzemet (50mg tableta) B/D Anzemet (100mg tableta) 5 B/D Cesamet 5 B/D, PA Dronabinol (.5mg cápsula, 5mg cápsula) B/D, PA Dronabinol (10mg cápsula) 5 B/D, PA Emend (cápsula) B/D, PA Granisetron HCl (0.1mg/ml inyección, 1mg/ml inyección) Granisetron HCl (tableta) B/D Granisol B/D Ondansetron HCl (tableta) B/D Ondansetron HCl (mg/ml inyección) Ondansetron HCl (solución oral) B/D Ondansetron ODT B/D Sancuso 5 Zofran (inyección) 5 ST Zofran (solución oral, tableta) 5 B/D Zofran ODT 5 B/D Antimicóticos: s para tratar las infecciones fúngicas Antimicóticos: s para infecciones fúngicas Abelcet 5 B/D AmBisome 5 B/D Amphotec (50mg inyección) B/D Amphotericin B B/D Ancobon 5 Cancidas 5 Ciclopirox Ciclopirox Nail Lacquer Ciclopirox Olamine Clotrimazole Clotrimazole/ Betamethasone Dipropionate Econazole Nitrate Eraxis (100mg inyección) 5 Ertaczo Exelderm Fluconazole Fluconazole in Dextrose (56mg/ml; 00mg/00ml inyección) Flucytosine 5 Grifulvin V Gris-PEG Griseofulvin Microsize Griseofulvin Ultramicrosize Gynazole-1 Itraconazole PA Ketoconazole (crema, champú, tableta) 19

22 Ketoconazole (espuma) Lamisil (paquete) Mentax Miconazole Mycamine 5 Naftin (1% crema, gel) Natacyn Noxafil 5 Nyamyc Nystatin (crema, ungüento, unidades/gm polvo, suspensión, tableta) Nystatin/Triamcinolone Nystop ONMEL 5 PA Oxistat Pedi-Dri Sporanox (solución oral) PA Sporanox (cápsula) 5 PA Terbinafine HCl (tableta) Terconazole Vfend (suspensión reconstituida) 5 Vfend (tableta) 5 ST Vfend IV Voriconazole (inyección) Voriconazole (tableta) 5 Zazole (crema) Antigotosos: s para tratar la gota Antigotosos: s para la gota Allopurinol (tableta) Allopurinol Sodium (inyección) Colcrys Probenecid Probenecid/Colchicine Uloric ST Antimigrañosos: s para tratar la migraña Alcaloides de ergotamina: s para la migraña Dihydroergotamine Mesylate (inyección) Migergot Agonistas de los receptores de serotonina (5-HT) 1b/1d: s para la migraña Maxalt Maxalt-MLT Naratriptan HCl Rizatriptan Benzoate Rizatriptan Benzoate ODT Sumatriptan Succinate (tableta) Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml inyección) Sumavel DosePro Letra en negrita = Medicamento de marca LA = Medicamento de acceso limitado ST = Terapia escalonada B/D = Parte B o Parte D de Medicare PA = Autorización previa 0

23 Antimiasténicos: s para tratar la miastenia grave Parasimpaticomiméticos: s para la miastenia grave Guanidine HCl Mestinon (jarabe) Mestinon Timespan Mytelase Pyridostigmine Bromide Regonol Antimicobacterianos: s para tratar infecciones Antimicobacterianos, otros: antiinfecciosos varios Dapsone Mycobutin Antituberculosos: s para la tuberculosis Capastat Sulfate Ethambutol HCl Isoniazid Paser Priftin Pyrazinamide Rifampin (cápsula) Rifampin (inyección) Rifater Seromycin Sirturo 5 Trecator Antineoplásicos: s para tratar el cáncer Alquilantes: s para quimioterapia Alkeran (inyección) BiCNU Busulfex 5 CeeNU Cyclophosphamide (tableta) B/D Dacarbazine (00mg inyección) Hexalen 5 PA Ifosfamide (1gm inyección) Leukeran Matulane 5 Melphalan HCl Mustargen 5 Thiotepa Treanda (100mg inyección) 5 PA Zanosar 5 Antiangiogénicos: s para quimioterapia Caprelsa 5 PA Revlimid (10mg cápsula, 15mg cápsula, 5mg 5 PA, LA cápsula, 5mg cápsula) Revlimid (.5mg cápsula) 5 PA Thalomid 5 PA Antiestrógenos/modificadores: s para quimioterapia Emcyt PA Fareston Faslodex 5 Soltamox Tamoxifen Citrate 1

24 Antimetabólicos: s para quimioterapia Cladribine 5 B/D Clolar 5 Cytarabine (500mg inyección) B/D Cytarabine Aqueous (0mg/ml inyección) B/D Cytarabine Aqueous (100mg/ml inyección) B/D Droxia Elitek (1.5mg inyección) 5 Fluorouracil (.5gm/50ml inyección) B/D Folotyn (0mg/ml inyección) 5 PA Gemcitabine HCl (1gm inyección) 5 Gemzar (1gm inyección) 5 Hydroxyurea Mercaptopurine Nipent 5 ST Pentostatin 5 Tabloid PA Antineoplásicos, otros: s para quimioterapia Abraxane 5 PA Adriamycin (mg/ml inyección) B/D Alimta (500mg inyección) 5 PA Amifostine 5 Arranon 5 Bleomycin Sulfate (0 unidades inyección) B/D Camptosar (100mg/5ml inyección) ST Carboplatin (150mg/15ml inyección) Cerubidine Cisplatin (100mg/100ml inyección) Cometriq 5 PA Cosmegen Dacogen 5 Daunorubicin HCl (5mg/ml inyección) Decitabine 5 Dexrazoxane (500mg inyección) 5 PA Docefrez 5 Docetaxel (80mg/ml inyección, 5 80mg/8ml inyección) Doxil 5 Doxorubicin HCl (mg/ml inyección) B/D Ellence (00mg/100ml inyección) 5 ST Eloxatin (100mg/0ml inyección) 5 Elspar Epirubicin HCl (50mg/5ml inyección) Erivedge 5 PA Letra en negrita = Medicamento de marca LA = Medicamento de acceso limitado ST = Terapia escalonada B/D = Parte B o Parte D de Medicare PA = Autorización previa

25 Fludarabine Phosphate (50mg inyección) 5 Fusilev 5 Gilotrif 5 PA Halaven 5 PA Iclusig 5 PA Idamycin PFS (0mg/0ml inyección) 5 ST Idarubicin HCl (10mg/10ml inyección) 5 Irinotecan (100mg/5ml inyección) Istodax 5 PA Ixempra Kit (5mg inyección) 5 Jakafi 5 PA Jevtana 5 PA Leucovorin Calcium (100mg inyección, 50mg inyección, tableta) Mekinist 5 PA Menest Mesna Mesnex (tableta) Mitomycin (0mg inyección) Mitoxantrone HCl PA Ontak 5 PA Oxaliplatin (100mg/0ml inyección) 5 Paclitaxel (00mg/50ml inyección) Picato Pomalyst 5 PA Proleukin 5 PA Sylatron 5 PA Synribo 5 PA Tafinlar 5 PA Taxotere (80mg/ml inyección) 5 Trisenox PA Velcade 5 PA Vidaza 5 PA Vinblastine Sulfate (10mg inyección) B/D Vincasar PFS B/D Vincristine Sulfate B/D Vinorelbine Tartrate (50mg/5ml inyección) Zaltrap (100mg/ml inyección) 5 PA Zinecard (50mg inyección) 5 PA Zolinza 5 PA Zytiga 5 PA Inhibidores de la aromatasa,.ª generación: s para quimioterapia Anastrozole Aromasin Exemestane Letrozole Inhibidores de enzimas: s para quimioterapia Etopophos 5 Etoposide (500mg/5ml inyección) Hycamtin (inyección) 5 Toposar (1gm/50ml inyección) Topotecan HCl (mg inyección) 5 Inhibidores de la diana molecular: s para quimioterapia Afinitor 5 PA Afinitor Disperz 5 PA Bosulif 5 PA Gleevec 5 PA

26 Inlyta 5 PA Nexavar 5 PA Sprycel 5 PA Stivarga 5 PA Sutent 5 PA Tarceva 5 PA Tasigna 5 PA Tykerb 5 PA Votrient 5 PA Xalkori 5 PA Zelboraf 5 PA Anticuerpos monoclonales: s para quimioterapia Arzerra (100mg/5ml inyección) 5 PA Avastin (100mg/ml inyección) 5 PA Campath 5 PA Erbitux (100mg/50ml inyección) 5 PA Herceptin 5 PA Kadcyla (100mg inyección) 5 PA Perjeta 5 PA Rituxan 5 PA Vectibix (100mg/5ml inyección) 5 PA Yervoy (50mg/10ml inyección) 5 PA Retinoides: s para quimioterapia Panretin 5 PA Targretin 5 PA Tretinoin (cápsula) 5 Antiparasitarios: s para tratar las parasitosis Antihelmínticos: s para parasitosis Albenza Biltricide Stromectol Antiprotozoarios: s para infecciones protozoarias Alinia Atovaquone/Proguanil HCl (50mg; 100mg tableta) Chloroquine Phosphate Daraprim Hydroxychloroquine Sulfate Malarone Mefloquine HCl Mepron 5 Nebupent B/D Pentam 00 Primaquine Phosphate Qualaquin PA Quinine Sulfate PA Tinidazole Letra en negrita = Medicamento de marca LA = Medicamento de acceso limitado ST = Terapia escalonada B/D = Parte B o Parte D de Medicare PA = Autorización previa

27 Pediculicidas/escabicidas: s para sarna y piojos Eurax Lindane Malathion Permethrin (crema) Ulesfia Antiparkinsonianos: s para tratar la enfermedad de Parkinson Anticolinérgicos: s para la enfermedad de Parkinson Benztropine Mesylate PA Cogentin Trihexyphenidyl HCl PA Antiparkinsonianos: s para la enfermedad de Parkinson Comtan Entacapone Tasmar 5 Agonistas dopaminérgicos: s para la enfermedad de Parkinson Apokyn 5 Bromocriptine Mesylate Pramipexole Dihydrochloride (tableta de liberación inmediata) Ropinirole HCl (tableta de liberación inmediata) Precursores de la dopamina/inhibidores de la decarboxilasa de L-aminoácidos: s para la enfermedad de Parkinson Carbidopa/Levodopa Carbidopa/Levodopa ER Carbidopa/ Levodopa ODT Lodosyn Parcopa Stalevo Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B): s para la enfermedad de Parkinson Azilect Selegiline HCl Antipsicóticos: s para tratar los trastornos del estado de ánimo Medicamentos para los trastornos del estado de ánimo: 1.ª generación/típicos Chlorpromazine HCl (inyección, tableta) Compro Fluphenazine Decanoate Fluphenazine HCl (concentrado, tónico) Fluphenazine HCl (inyección, tableta) Haloperidol Haloperidol Decanoate (inyección) Haloperidol Lactate (inyección) Loxapine Succinate Orap Perphenazine Prochlorperazine Prochlorperazine Edisylate (inyección) Prochlorperazine Maleate Thioridazine HCl Thiothixene Trifluoperazine HCl 5

28 Medicamentos para los trastornos del estado de ánimo:.ª generación/atípicos Abilify Abilify Discmelt Abilify Maintena (00mg inyección) 5 Fanapt ST Fanapt Titration Pack ST Geodon (inyección) Invega Invega Sustenna (9mg/0.5ml inyección, 78mg/0.5ml inyección) Invega Sustenna (117mg/0.75ml inyección, 156mg/ml inyección, 5 mg/1.5ml inyección) Latuda (10mg tableta, 0mg tableta, 0mg tableta, 80mg tableta) Olanzapine Olanzapine ODT Quetiapine Fumarate Risperdal Consta (1.5mg inyección, 5mg inyección) Risperdal Consta (7.5mg inyección, 5 50mg inyección) Risperidone (tableta) Risperidone (solución oral) Risperidone ODT Saphris Seroquel XR Ziprasidone HCl (cápsula) Zyprexa (inyección) Medicamentos para los trastornos del estado de ánimo: resistentes al tratamiento Clozapine Fazaclo Antiespasmódicos: s para tratar los espasmos Antiespasmódicos: s para espasmos musculares Baclofen Dantrolene Sodium (cápsula) Gablofen (10000mcg/0ml inyección, B/D, PA 50mcg/ml inyección) Gablofen (0000mcg/0ml 5 B/D, PA inyección) Lioresal Intrathecal (0.05mg/ml inyección, B/D, PA 10mg/0ml inyección) Lioresal Intrathecal (10mg/5ml inyección) 5 B/D, PA Tizanidine HCl (tableta) Letra en negrita = Medicamento de marca LA = Medicamento de acceso limitado ST = Terapia escalonada B/D = Parte B o Parte D de Medicare PA = Autorización previa 6

29 Antivirales: s para tratar las infecciones virales Anticitomegalovirus (CMV): s antivirales varios Cidofovir 5 Cytovene B/D Foscarnet Sodium B/D Ganciclovir B/D Valcyte 5 Vistide 5 Zirgan Antirretrovirales, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa: s para el VIH Atripla 5 Complera 5 Edurant 5 Intelence (5mg tableta) Intelence (100mg tableta, 00mg tableta) 5 Nevirapine (tableta) Rescriptor Stribild 5 Sustiva Viramune (tableta) Viramune (suspensión) Viramune XR Antirretrovirales, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa: s para el VIH Abacavir Combivir 5 Didanosine Emtriva Epivir (solución oral) Epivir (tableta) Epivir HBV Epzicom 5 Lamivudine Lamivudine/Zidovudine 5 Retrovir IV Infusion Stavudine Trizivir 5 Truvada 5 Videx Pediatric (gm solución oral) Viread 5 Zerit (solución oral) Ziagen Zidovudine Antirretrovirales, otros: s para el VIH Fuzeon 5 Isentress (5mg tableta masticable) Isentress (tableta, 100mg tableta 5 masticable) Selzentry 5 Tivicay 5 Antirretrovirales, inhibidores de la proteinasa: s para el VIH Aptivus 5 Crixivan Invirase (cápsula) Invirase (tableta) 5 Kaletra (100mg; 5mg tableta) Kaletra (solución oral, 00mg; 50mg tableta) 5 Lexiva (suspensión) Lexiva (tableta) 5 Norvir 7

30 Prezista (150mg tableta, 75mg tableta) Prezista (suspensión, 00mg tableta, 600mg 5 tableta, 800mg tableta) Reyataz (100mg cápsula) Reyataz (150mg cápsula, 00mg cápsula, 5 00mg cápsula) Viracept 5 Antigripales: s para la gripe Amantadine HCl Relenza Diskhaler Rimantadine HCl Tamiflu Antihepatitis: s para la hepatitis Baraclude (solución oral) Baraclude (tableta) 5 Copegus 5 PA Hepsera 5 Incivek 5 PA Infergen (15mcg/0.5ml inyección) 5 PA Intron-A (10mu/0.ml inyección, mu/0.ml inyección, PA unidades/ml inyección) Intron-A (5mu/0.ml inyección) 5 PA Intron-A W/Diluent (10mu inyección) 5 PA Peg-Intron (50mcg/0.5ml inyección) 5 PA Peg-Intron Redipen 5 PA Pegasys 5 PA Pegasys ProClick (15mcg/0.5ml inyección) 5 PA Rebetol (solución oral) PA Rebetol (cápsula) 5 PA Ribapak (tableta) 5 PA Ribasphere (cápsula, 00mg tableta) PA Ribasphere (00mg tableta, 600mg tableta) 5 PA Ribavirin PA Tyzeka 5 Victrelis 5 PA Virazole 5 Antiherpéticos: s para herpes Acyclovir (cápsula, suspensión, tableta) Acyclovir (ungüento) Acyclovir Sodium (500mg inyección) B/D Denavir Famciclovir Trifluridine Valacyclovir HCl Zovirax (crema, ungüento) Letra en negrita = Medicamento de marca LA = Medicamento de acceso limitado ST = Terapia escalonada B/D = Parte B o Parte D de Medicare PA = Autorización previa 8

31 Ansiolíticos: s para tratar la ansiedad Ansiolíticos, otros: s para la ansiedad Alprazolam (tableta de liberación inmediata) Buspirone HCl Chlordiazepoxide HCl PA Chlordiazepoxide/ Amitriptyline Diazepam (solución oral, tableta) PA Diazepam Intensol (solución oral) Lorazepam (tableta) Lorazepam Intensol (solución oral) Bipolares: s para tratar los trastornos del estado de ánimo Bipolares: s para los trastornos del estado de ánimo Olanzapine/Fluoxetine Symbyax Estabilizadores del estado de ánimo: s para los trastornos del estado de ánimo Lithium Carbonate Lithium Carbonate ER Lithium Citrate Lithobid Reguladores de la glucemia: s para regular la glucosa en sangre Antidiabéticos: s para la diabetes Acarbose Actoplus Met (15-500mg tableta, mg tableta) Actos Avandamet PA Avandaryl PA Avandia PA Byetta Duetact Glimepiride Glipizide (tableta de liberación inmediata) 1 Glipizide ER Glipizide/Metformin HCl Glyset Janumet Janumet XR Januvia Jentadueto Kombiglyze XR Metformin HCl 1 Metformin HCl ER 500mg, 750mg tableta de liberación prolongada horas (Generic Glucophage XR) Nateglinide Onglyza Pioglitazone HCl 9

32 Pioglitazone HCl/ Glimepiride Pioglitazone HCl/ Metformin HCl PrandiMet Prandin Repaglinide Riomet SymlinPen 10 PA SymlinPen 60 PA Tolazamide Tolbutamide Tradjenta Victoza Glucemia: s para la diabetes Clinimix.5%/ Dextrose 0% B/D Clinimix 5%/ Dextrose 15% B/D Clinimix 5%/ Dextrose 0% B/D Clinimix E.75%/ Dextrose 10% B/D Clinimix E.75%/ Dextrose 5% B/D Clinimix E.5%/ Dextrose 5% B/D Clinimix E.5%/ Dextrose 5% B/D Clinimix E 5%/ Dextrose 15% B/D Clinimix E 5%/ Dextrose 5% B/D Dextrose 10% Flex Container Dextrose 10%/NaCl 0.% Dextrose 10%/ NaCl 0.5% Dextrose.5%/ NaCl 0.5% Dextrose 5% Dextrose 5%/NaCl 0.% Dextrose 5%/ NaCl 0.5% Dextrose 5%/NaCl 0.% Dextrose 5%/NaCl 0.5% Dextrose 5%/NaCl 0.9% Glucagen HypoKit Glucagon Emergency Kit Ionosol-B/Dextrose 5% Ionosol-MB/ Dextrose 5% KCl 0.075%/D5W/ NaCl 0.5% KCl 0.15%/D5W/LR KCl 0.15%/D5W/ NaCl 0.% Letra en negrita = Medicamento de marca LA = Medicamento de acceso limitado ST = Terapia escalonada B/D = Parte B o Parte D de Medicare PA = Autorización previa 0

33 KCl 0.15%/D5W/ NaCl 0.5% KCl 0.15%/D5W/ NaCl 0.9% KCl 0.%/D5W/ NaCl 0.5% KCl 0.%/D5W/ NaCl 0.9% Normosol-R in D5W Potassium Chloride 0.15%/D5W/NaCl 0.% Potassium Chloride 0.15%/D5W/NaCl 0.5% Viaflex Potassium Chloride 0.%/D5W/NaCl 0.5% Proglycem Insulina: s para la diabetes Apidra Apidra SoloStar Humalog (ampolleta) Humalog KwikPen Humulin (ampolleta) Humulin Pen Lantus Lantus SoloStar Levemir Levemir FlexPen Novolin (ampolleta) Novolog (ampolleta) Novolog FlexPen Hemoderivados, modificadores/ expansores de volumen de sangre: s para tratar trastornos sanguíneos Anticoagulantes Argatroban (100mg/ml inyección, 15mg/15ml; 5 0.9% inyección) Arixtra (.5mg/0.5ml inyección) Arixtra (10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.ml inyección, 5 7.5mg/0.6ml inyección) Coumadin (tableta) Coumadin (inyección) Eliquis PA Enoxaparin Sodium (00mg/ml inyección, 0mg/0.ml inyección, 0mg/0.ml inyección, 60mg/0.6ml inyección, 80mg/0.8ml inyección) Enoxaparin Sodium (100mg/ml inyección, 10mg/0.8ml inyección, 5 150mg/ml inyección) Fondaparinux Sodium (.5mg/0.5ml inyección) Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.ml inyección, 7.5mg/0.6ml inyección) 5 1

34 Fragmin (5000 unidades/ml inyección, 500 unidades/0.ml inyección, 5000 unidades/0.ml inyección) Fragmin (10000 unidades/ml inyección, 1500 unidades/0.5ml inyección, unidades/0.6ml 5 inyección, unidades/0.7ml inyección, 7500 unidades/0.ml inyección) Heparin Sodium (10000 unidades/ml inyección, 1000 unidades/ml inyección, 0000 unidades/ml inyección, 5000 unidades/ml inyección) Heparin Sodium/D5W (5%; 0 unidades/ml inyección) Heparin Sodium/NaCl (100 unidades/ml; 0.5% inyección, 50 unidades/ml; 0.5% inyección) Heparin Sodium/ NaCl 0.9% Premix Jantoven Lovenox (00mg/ml inyección) Pradaxa PA Warfarin Sodium Xarelto PA Modificadores hematopoyéticos: s para la formación de la sangre Agrylin Anagrelide HCl Aranesp Albumin Free (100mcg/0.5ml inyección, 100mcg/ml inyección, 5mcg/0.ml inyección, 5mcg/ml inyección, 0mcg/0.ml B/D, PA inyección, 0mcg/ml inyección, 60mcg/0.ml inyección, 60mcg/ml inyección) Aranesp Albumin Free (150mcg/0.ml inyección, 00mcg/0.ml inyección, 00mcg/ml inyección, 00mcg/0.6ml 5 B/D, PA inyección, 00mcg/ml inyección, 500mcg/ml inyección) Epogen B/D, PA Leukine 5 PA Mozobil 5 PA Neulasta 5 PA Letra en negrita = Medicamento de marca LA = Medicamento de acceso limitado ST = Terapia escalonada B/D = Parte B o Parte D de Medicare PA = Autorización previa