Lenalidomida en Sindromes Mielodisplásicos

Transcripción

1 1 Lenalidomida HEMATOLOGÍA en Sindromes Mielodisplásicos 2013 Lenalidomida en Sindromes Mielodisplásicos Recomendaciones para su uso Coordinador: Dr. Esteban Lifschitz Autores: Dr. Alejandro Flores, Dra. Araceli Mandrile, Dr. Ventura Simonovich

2 1 1. Criterios de Elegibilidad a. Anemia con dependencia transfusional 1 secundaria a Síndrome Mielodisplásico de Grado Bajo o Intermedio-I (Sistema Internacional de Puntuación Pronostica IPSS 2) con deleción de 5q (con o sin otras anomalías citogenéticas adicionales). b. Anemia con dependencia transfusional secundaria a Síndrome Mielodisplásico de Grado Bajo o Intermedio-I (Sistema Internacional de Puntuación Pronostica IPSS) sin deleción de 5q y que no han respondido a otros tratamientos 3 (tratamiento de 2 línea). 2. Criterios de Exclusión a. Síndromes Mielodisplásicos de Grado Intermedio-II o Alto b. Embarazo c. Que no cumplan los criterios de Farmacovogilancia Intensiva 4 d. Mutación de TP53 (inmunohistoquímica) (contraindicación relativa) Precaución: Pacientes con Neutropenia (neutrófilos < 500/mm 3 ) y/o Plaquetopenia (Plaquetas < 25000/mm) que no hayan respondido a Factores de Crecimiento. 3. Requisitos médicos que se deben presentar para aplicar al reintegro a. Confirmación diagnóstica (aspirado y biopsia de MO) b. Estudio genético que confirme deleción en cromosoma 5q (citogenético o FISH) c. Inmunohistoquímica que excluya mutación de TP53 d. Categorización mediante IPSS (detallar cada componente del score) e. Datos relacionados con Farmacovigilancia Intensiva 4. Profesionales habilitados para prescribir a. Médicos Hematólogos 5. Prestadores habilitados a. El tratamiento puede realizarse en forma ambulatoria 6. Análisis del medicamento a. Análogo de la Talidomida b. Inmunomodulador, actividad sobre el clon MDS, restaura la eritropoyesis e inhibe la angiogénesis c. Dosis i. 10 mg/día durante 21 días 5 ii. Repetir cada 28 días iii. Vía oral d. Oferentes (ordenados por precio, de menor a mayor) Se presentan los precios de 10 mg x 21 comprimidos i. Lunadin (Laboratorio Tuteur): $ ii. Ledamin (Laboratorio Aspen): $ iii. Ladevina (Laboratorio LKM): $ iv. Revlimid (Laboratorio Raffo): $ Más de 2 unidades en 2 meses 2 Ver Anexo 1 3 Eritropoyetina con o sin Factores estimulantes de colonias 4 Ver Anexo 2 5 Ver Anexo 3: Ajuste de dosis en Insuficiencia renal

3 2 7. Duración del tratamiento a. La duración óptima del tratamiento no ha sido definida b. Se recomienda mantener al menos por 4 meses, excepto toxicidad inaceptable c. Suspender en caso de Progresión, Toxicidad o Pérdida de Respuesta d. En caso de suspensión por citopenias 6 una vez superadas las mismas reiniciar a mitad de dosis 8. Seguimiento del paciente a. Hemograma semanal (primeras 8 semanas); luego cada 2 a 4 semanas b. Clearance de creatinina antes del inicio del tratamiento. En 65 años, repetir cada 4 semanas c. Hepatograma semanal (primeras 8 semanas); luego cada 4 semanas d. Valorar la respuesta al tratamiento luego de 2 a 4 ciclos, o en caso de progresión de enfermedad o evolución citogenética. La valoración de la respuesta se debe realizar con aspirado de médula ósea, citogenético de medula ósea y biopsia de medula ósea. 9. Bibliografía a. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. Disponible en b. Raza A. et al. Phase 2 study of lenalidomide in transfusion-dependent, low-risk, and intermédiate-1 risk síndromes with karyotypes other tan deletion 5q. Blood 2008; 111: c. Giagounidis A. et al. Practical recommendations on the use of lenalidomide in the management of myelodysplastic síndromes. Ann Hematol 2008; 87: d. Fenaux P et al. A randomized phase 3 study of lenalidomide versus placebo in RBC transfusion-dependent patients with Low/Intermediate-1- risk myelodysplastic síndromes with del5q. Blood 2011; 118: e. Hussein MA. Lenalidomide: patient management etrategies. Semin Hematol. 2005; 42: S22-S25. f. Jadersten M et al. TP53 Mutations in Low-Risk Myelodisplastic Syndromes with del (5q) predict disease progression. JCO 2011; 29: g. Jadersten M et al. Clonal heterogeneity in 5q- syndrome: p53 expressing progenitors prevail during lenalidomide treatment and expand at disease progression. Haematologica 2009; 94: Conflictos de intereses: Los autores refieren no presentar conflictos de intereses en relación a esta guía. 6 Neutropenia (neutrofilos<1000/mm 3 ) o Plaquetopenia (plaquetas < 25000/ mm 3 ).

4 3 Anexo 1: Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica (variables consideradas y Grupos de Riesgo) Variable % Blastos medulares < Cariotipo Bueno Intermedio Pobre Citopenias 0/1 2/3 Grupos de Riesgo Grupo de Riesgo Score Bajo 0 Intermedio I Intermedio II Alto 2.5

5 4 Anexo 2: Farmacovigilancia intensiva (Plan de Minimización de Riesgos) MEDICOS PRESCRIPTORES Lenalidomida puede ser prescripta sólo por médicos habilitados que comprendan el posible riesgo de teratogenicidad si se utiliza durante el embarazo. Las mujeres en edad reproductiva deben usar métodos anticonceptivos efectivos por lo menos 4 semanas antes de comenzar la terapia con lenalidomida, durante la terapia, durante las interrupciones de la dosis y por 4 semanas luego de la suspensión de la terapia con lenalidomida. Se indican anticonceptivos confiables incluso si ha habido antecedentes de infertilidad, salvo que la misma se deba a histerectomía o porque la paciente ha estado posmenopaúsica de forma natural por lo menos por 24 meses consecutivos. Las mujeres en edad reproductiva deben ser derivadas a un especialista en métodos anticonceptivos si es necesario. Las mujeres sexualmente maduras que no se han sometido a histerectomía, no se les ha realizado ooforectomía bilateral o que no han estado posmenopaúsicas de forma natural por lo menos por 2 años consecutivos (es decir, que han tenido menstruaciones alguna vez en los 2 años consecutivos anteriores) se consideran mujeres en edad reproductiva. Se deben utilizar dos métodos anticonceptivos en forma simultánea, a menos que el método elegido sea la abstinencia continua del contacto sexual. Las mujeres en edad reproductiva deben tener pruebas de embarazo negativas (sensibilidad de por lo menos 50mlU/ml). La prueba debe realizarse 72 hs antes de prescribir lenalidomida. El médico no debe prescribir lenalidomida a una mujer en edad reproductiva hasta que haya verificado las pruebas de embarazo negativas. Pacientes masculinos: Se desconoce si lenalidomida está presente en el semen de pacientes que reciben el fármaco. Por lo tanto, los hombres que reciben lenalidomida deben usar siempre condón de látex durante cualquier contacto sexual con mujeres en edad reproductiva, incluso si se han sometido a vasectomía exitosa. Una vez que ha comenzado el tratamiento y durante las interrupciones de dosis, deben realizarse pruebas de embarazo para las mujeres en edad reproductiva; estas deben repetirse cada 4 semanas en mujeres con ciclos menstruales regulares. Si los ciclos menstruales son irregulares la prueba de embarazo debe realizarse cada 2 semanas. Debe llevarse a cabo una prueba de embarazo y brindarse asesoramiento si una paciente no tiene su menstruación o si hay alguna anormalidad en la prueba de embarazo o en su sangrado menstrual. Debe suspenderse el tratamiento con lenalidomida durante esta evaluación. Los resultados de la prueba de embarazo deben ser verificados por el médico y si corresponde por el farmacéutico antes de realizar cualquier prescripción. Si se produce un embarazo durante el tratamiento, lenalidomida debe suspenderse de inmediato. Toda sospecha de exposición del feto a lenalidomida debe ser informada a la Autoridad Sanitaria. La paciente debe ser derivada a un obstetra ginecólogo experto en toxicidad reproductiva. PACIENTES FEMENINAS Lenalidomida puede utilizarse en mujeres en edad reproductiva cuando la paciente reúne todas las condiciones siguientes (es decir, no puede quedar embarazada mientras se encuentra bajo tratamiento con lenalidomida): Es capaz de cumplir con las medidas anticonceptivas obligatorias, pruebas de embarazo, registro de pacientes y encuesta para pacientes, tal como se describe en el Programa de Minimización de Riesgos. Ha recibido y comprende las advertencias tanto verbales como escritas de los posibles riesgos de tomar lenalidomida durante el embarazo y de exponer el feto al fármaco. Ha recibido las advertencias tanto verbales como escritas del riesgo de posible falla del método anticonceptivo y de la necesidad de utilizar dos métodos anticonceptivos confiables simultáneamente (un método muy efectivo: ligadura de trompas, DIU, anticoncepción hormonal píldoras, inyecciones, parches-) o la vasectomía de la pareja y un método adicional efectivo (condón de látex, diafragma, capuchón cervical), salvo que el método elegido se la abstención continua del contacto heterosexual. Las mujeres sexualmente maduras que no se han sometido a histerectomía o que no han estado posmenopaúsicas por al menos dos años consecutivos (es decir, que han tenido menstruaciones alguna vez en los dos años consecutivos anteriores), o no se les ha realizado ooforectomía bilateral, son consideradas mujeres en edad reproductiva. Reconoce, por escrito, su comprensión de estas advertencias y de la necesidad de utilizar dos métodos anticonceptivos confiables por 4 semanas antes de empezar el tratamiento, durante las interrupciones de dosis y por 4 semanas luego de la suspensión de la terapia. Ha tenido una prueba de embarazo negativa dentro de las 72 hs previas a la prescripción de la terapia. Si la paciente tiene entre 12 y 18 años, su padre o tutor legal debe haber leído el material educativo y acordado asegurar el cumplimiento de lo expuesto arriba.

6 5 PACIENTES MASCULINOS Lenalidomida puede utilizarse en hombres sexualmente activos cuando el paciente reúne todas las condiciones siguientes: Es capaz de cumplir con todas las medidas anticonceptivas obligatorias apropiadas para hombres, registro de pacientes y encuesta para pacientes tal como se describe en el Programa de Minimización de riesgos. Ha recibido y comprende las advertencias tanto verbales como escritas de los posibles riesgos de tomar lenalidomida y exponer al feto al fármaco. Ha recibido las advertencias tanto verbales como escritas del riesgo de posible falla del método anticonceptivo y de que se desconoce si lenalidomida está presente en el semen. Se le ha indicado que siempre debe usar condón de látex durante cualquier contacto sexual con mujeres en edad reproductiva, incluso si se ha sometido a vasectomía exitosa. Las mujeres sexualmente maduras que no se han sometido a una histerectomía o que no han estado posmenopaúsicas por lo menos dos años consecutivos o no se les ha realizado una ooforectomía bilateral son consideradas mujeres en edad reproductiva. Reconoce por escrito su comprensión de estas advertencias y de la necesidad de utilizar condón de látex durante cualquier contacto sexual con mujeres en edad reproductiva incluso si se ha sometido a vasectomía exitosa. Si el paciente tiene entre 12 y 18 años, su padre o tutor legal debe haber leído el material educativo y acordado asegurar el cumplimiento de lo expuesto arriba

7 6 Anexo 3: Ajuste de dosis en pacientes con Insuficiencia renal Clearance de Creatinina Dosis ml/min 5 mg/día < 30 ml/min sin requerimiento de diálisis 5 mg cada 48 hs Paciente en diálisis 5 mg trisemanal. Administrar luego de finalizada la diálisis