Manual para la detección oportuna de cáncer cervicouterino

Transcripción

1 Manual para la detección oportuna de cáncer cervicouterino

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3 Manual para la detección oportuna de Cáncer Cervicouterino 3

4 L D D Dr Subdirectora D Jefe del Dep Dra Jefa de Servicios de P Enferm 4

5 Directorio Lic. Jesús Villalobos López Director General del ISSSTE Dr. Gabriel R. Manuell Lee Director Médico Dra. Margarita Blanco Cornejo Subdirectora de Prevención y Protección a la Salud Dra. Blanca De la Rosa Montaño Jefa de Servicios de Programas de Prevención y Atención Médica de Enfermedades Crónicas y Degenerativas Dr. Héctor A. Téllez Medina Jefe del Departamento de Enfermedades Crónicas 5

6 Dr Dra Dr. F Dra. M 6

7 AUTORES Dr. Oscar Trejo Solórzano Dr. José Luis López Velázquez Dra. Esperanza Tamariz Herrera Dr. Fernando E. de la Torre Rendón Dr. Héctor Téllez Medina Dra. Mildred Yazmín Chávez Cárdenas 7

8 Introducción Epidemiología Importancia del Virus del P Factores de riesgo del cánc Prevención del Cáncer Cer Programa de detección op Citología Cervical (Prueba Técnica de la toma Cepillo endocervical Espátula de Ayre Brocha Cervical Hallazgos en el Papanicola Periodicidad de la Citologí Detección del Virus del Pa Qué es la prueba del ADN Procedimiento para la Tom del VPH por PCR Laboratorios que cuentan de las muestras Lineamientos Generales Resultados Referencias 8

9 ÍNDICE Introducción 10 Epidemiología 11 Importancia del Virus del Papiloma Humano 12 Factores de riesgo del cáncer cervicouterino 13 Prevención del Cáncer Cervicouterino 13 Programa de detección oportuna del cáncer Cervicouterino (DOC) 13 Citología Cervical (Prueba de Papanicolaou PAP) 14 Técnica de la toma 14 Cepillo endocervical 17 Espátula de Ayre 17 Brocha Cervical 17 Hallazgos en el Papanicolaou 19 Periodicidad de la Citología Cervical 20 Detección del Virus del Papiloma Humano 21 Qué es la prueba del ADN para el Virus del Papiloma Humano? 21 Procedimiento para la Toma de la Muestra para la Detección del VPH por PCR 22 Laboratorios que cuentan con el Equipo para el Procesamiento de las muestras 23 Lineamientos Generales 24 Resultados 24 Referencias 25 9

10 Introducción Epidemiología A parir del año 2006, ocupa mujer después del cáncer de En México se reportan 10 m El Cáncer Cervicouterino continúa siendo un problema de Salud Pública Mundial; se trata de una enfermedad con historia natural de larga evolución y posibilidad de detección oportuna a través de la prueba de Papanicolaou. Recientemente se ha observado que la prueba de Papanicolaou en combinación con la prueba para la detección del Virus Papiloma Humano (VPH) de alto Riesgo, que es una método de Biología Molecular de alta tecnología, se logrará aumentar la sensibilidad para identificar a las mujeres de alto riesgo para evolucionar al cáncer cervicouterino (5,6,8,10,14,15.17). El factor de riesgo de mayor impacto para el cáncer cervicouterino es la infección por el VPH (1-3,12) con los genotipos de Alto Riesgo (3,4,5,12,13). La tasa de incidencia nacion derechohabientes mayores d Incidencia de Cáncer Cervico Aunque en México, existe un programa nacional de Detección Oportuna del Cáncer (DOC) desde el año de 1974 mediante la prueba de Papanicolaou (Pap), el carcinoma cervicouterino no ha sido abatido y sigue siendo una de las principales causas de muerte por neoplasia en las mujeres mexicanas (13). El cáncer cervicouterino obedece a una transformación neoplásica progresiva de las células epiteliales que cubren la superficie del cérvix (la parte inferior del útero que se comunica a la vagina). Las células epiteliales normales gradualmente se convierten en células preneoplásicas y, eventualmente, pueden llegar a transformarse en células malignas de carcínoma cervicouterino (1,2). En las etapas iniciales del cáncer cervicouterino no se presentan síntomas por lo que a menudo las mujeres con cáncer cervicouterino son descubiertas en etapas avanzadas. Por este motivo esta enfermedad resulta con alto costo económico para las instituciones médicas e impacto social con desintegración familiar y niños huérfanos. *Tasa por cada 100 mil mujeres derechohabi Fuentes: SINAVE, SALUD. Cada año fallecen cerca de 2 Se traducen en tasas de mort mayores de 25 años. Mortalidad por Cáncer Ce Del 2000 al 2008 la tasa d puede inferir que esto es deb papanicolaou aunque no se tiene un comportamiento as comportamiento claro. 10

11 Epidemiología A parir del año 2006, ocupa la segunda causa de muerte por tumores malignos en la mujer después del cáncer de mama. En México se reportan 10 mil casos nuevos y cerca de 4,500 defunciones al año. alud Pública Mundial; se trata n y posibilidad de detección mente se ha observado que para la detección del Virus todo de Biología Molecular a identificar a las mujeres de 6,8,10,14,15.17). El factor o es la infección por el VPH ). La tasa de incidencia nacional en el ISSSTE, es de 6.52 por cada 100 mil mujeres derechohabientes mayores de 25 años. Incidencia de Cáncer Cervicouterino Incidencia de Cáncer Cervicouterino ección Oportuna del Cáncer icolaou (Pap), el carcinoma e las principales causas de. El cáncer cervicouterino las células epiteliales que ue se comunica a la vagina). en en células preneoplásicas ulas malignas de carcínoma presentan síntomas por lo son descubiertas en etapas lto costo económico para las familiar y niños huérfanos. *Tasa por cada 100 mil mujeres derechohabientes mayores de 25 años Fuentes: SINAVE, SALUD. Cada año fallecen cerca de 260 mujeres por esta causa y se registran 250 casos. Se traducen en tasas de mortalidad de 8.8 por cada cien mil mujeres derechohabientes mayores de 25 años. Mortalidad por Cáncer Cervicouterino Del 2000 al 2008 la tasa de mortalidad presenta una tendencia descendente, se puede inferir que esto es debido a las acciones de detección oportuna por medio del papanicolaou aunque no se ha presentado con la velocidad deseada. La incidencia tiene un comportamiento ascendente y la mortalidad hospitalaria no ha mostrado un comportamiento claro. 11

12 *Tasa por cada 100 mil mujeres derechohabientes mayores de 25 años Fuentes: SINAIS, Cubos de mortalidad Tasa de mortalidad e incidencia de Cáncer Cervicouterino En el año 2002 dejó de ser el cáncer más frecuente en la mujer para el Instituto. En nuestro país ha sido difícil establecer y mantener un programa de tamizaje efectivo, tal como los programas de los países desarrollados, que sí han logrado disminuir sus tasas de mortalidad por este cáncer, mediante la prueba de Papanicolaou. Importancia del Virus del Papiloma Humano Mortalidad por Cáncer Cervicouterino El Virus del Papiloma Humano pertenece a la familia Papoviridae, formado por moléculas ADN circular de 8,000 pares de bases de longitud y envueltas por una cubierta proteica compuesta por dos moléculas (L1 y L2). El virus del Papiloma Humano es el agente infeccioso involucrado en la génesis de lesiones precursoras (1-3) y del cáncer cervicouterino invasor (13). Los genotipos 16 y 18 son considerados los de más alto riesgo para producir la evolución hacia el cáncer cervicouterino, vagina, vulva y ano en la mujer, así como de pene y ano en el hombre (13). Los serotipos 6 y 11 son responsables de cerca del 90% de las verrugas anogenitales, y de la Papilomatosis Respiratoria Recurrente. Los más de 100 genotipos d 41, 48, 60, 63 y 65) se aísla como en algunos tumores ep VPH son mucosotrópos (6, 1 y se encuentran en lesiones a Factores de riesgo del Cán Ser portadora de infecc El riesgo se incrementa Inicio de vida sexual ac Múltiples parejas sexua parejas sexuales. Ser portadora del virus Tabaquismo. Nunca haberse practic Prevención del Cáncer Cer La Vacuna tetravalente cont años de edad. Esquema cero, de prevenir el Cáncer Cervico Además para la prevención d recurrente, las verrugas ge orofaríngeo. El mecanismo de acción de l que trasudan al moco cervica del epitelio cervical. De esta que conducen al cáncer de persistente, con la transform una de estas etapas son cara del tracto genital inferior. Programa de detección op Debe realizarse Papanic Prueba de detección d años. 12

13 os terino Mortalidad por Cáncer Cervicouterino mujer para el Instituto. grama de tamizaje efectivo, sí han logrado disminuir sus e Papanicolaou. Papoviridae, formado por ngitud y envueltas por una ). volucrado en la génesis de nvasor (13). Los genotipos oducir la evolución hacia el sí como de pene y ano en el rca del 90% de las verrugas te. Los más de 100 genotipos de VPH expresan un tropismo diverso, algunos (1, 4, 5, 8, 41, 48, 60, 63 y 65) se aíslan frecuentemente en verrugas cutáneas y plantares, así como en algunos tumores epiteliales en pacientes inmunosuprimidos. Otro grupo de VPH son mucosotrópos (6, 11, 13, 44, 55, 16, 31, 33, 35, 52, 58, 67, 18, 39, 45) y se encuentran en lesiones anogenitales. Factores de riesgo del Cáncer Cervicouterino Ser portadora de infección persistente por VPH de Alto Riesgo. El riesgo se incrementa en mujeres mayores de 35 años. Inicio de vida sexual activa a una edad temprana. Múltiples parejas sexuales, o contacto sexual con alguien que ha tenido múltiples parejas sexuales. Ser portadora del virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Tabaquismo. Nunca haberse practicado la prueba de Papanicolaou. Prevención del Cáncer Cervicouterino La Vacuna tetravalente contra los VPH 6, 11, 16 y 18, se aplica en niñas de 9 a 12 años de edad. Esquema cero, seis y sesenta meses; ya que ha documentado la utilidad de prevenir el Cáncer Cervicouterino. Además para la prevención de otras enfermedades, como la papilomatosis respiratoria recurrente, las verrugas genitales y una pequeña fracción prevenible de cáncer orofaríngeo. El mecanismo de acción de la vacuna es por medio de la producción de anticuerpos que trasudan al moco cervical y bloquean la fijación de los virus a la membrana basal del epitelio cervical. De esta manera, impiden el primer paso de la cadena de eventos que conducen al cáncer de la región anogenital secundarios a la fase de infección persistente, con la transformación neoplásica y la progresión de la enfermedad, cada una de estas etapas son características de la evolución de los carcinomas invasores del tracto genital inferior. Programa de detección oportuna del cáncer Cervicouterino (DOC) Debe realizarse Papanicolaou en mujeres de 25 a 64 años de edad. Prueba de detección del Virus del Papiloma Humano por PCR, de los 35 a 64 años. 13

14 Entrenamiento permanente, educación y sensibilización para prestadores de servicios de salud, encaminado a fomentar la utilización del programa y su mejora contínua, con el fin de incrementar la cobertura; es necesario que el personal de salud esté formado en todos los campos de la atención, iniciando por el trato amable y respetuoso. Deberá ser conocedor de los valores generales de la moralidad de la sociedad que están a su cargo. Establecer mecanismos de capacitación y acreditación del personal encargado de la toma del espécimen para la prueba, así como de la interpretación diagnóstica del mismo, aunado a un sistema de control de calidad de estos procedimientos. Citología Cervical (Prueba de Papanicolaou PAP) El estudio de Papanicolaou convencional, es un método sencillo, rápido y económico que permite tomar células del cérvix uterino para estudio microscópico. Está indicado en mujeres de 25 a 64 años de edad. El médico o enfermera debe anotar en la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer la fecha de la toma del Papanicolaou. Cómo debe acudir la paciente para la toma de citología? Debe presentarse la mujer alrededor del 12 día del ciclo menstrual y evitar los días de menstruación, sangrados, procesos infecciosos, escurrimientos excesivos u óvulos vaginales. Se le recomienda abstinencia sexual 24 horas antes del estudio. Si se tratara de un cuello atrófico, es recomendable mejorar el trofismo del epitelio durante 8 días antes de la toma con terapia hormonal local, la cual no tiene efecto sistémico, y se realiza la toma dos días después de terminar la aplicación tópica. La respuesta local es fugaz pero muy efectiva para mejorar la calidad del frotis citológico. Técnica de la toma El procedimiento se realiza en un área limpia, amplia, fresca y cómoda en donde se explique e informe a la derechohabiente acerca del procedimiento, que este es sencillo y que puede ocasionar algunas molestias, especialmente al introducir el espejo, por lo que hay que explicar cada paso; dura sólo unos minutos que no tiene riesgos; así mismo, habrá que realizar el interrogatorio, registrar la información en la Hoja de Solicitud y Reporte de Citología Cervical. Las palabras y el tono que ut o a sus observaciones, form que ellas consideran para re mayor o menor dificultad e manera oportuna. La confianza es un ingredient Una confianza basada no en esperanza, confianza digna d propias decisiones. Para una correcta toma de l de exploración y se coloca posteriormente el médico o el procedimiento mencionad Tome el espejo y se lo mues darle confianza además de ce Es necesario observar los geni las ingles y la vulva buscando manchas discrómicas, lesione Materiales necesarios: Guantes estériles Espejo vaginal Portaobjetos Cepillo cervical Espátula de Ayre Brocha cervical Cepillo endocervical (C Fijador citospray La elección del instrumento celular. Definitivamente debe elimin diferentes zonas del cérvix n 14

15 zación para prestadores de lización del programa y su ertura; es necesario que el os de la atención, iniciando dor de los valores generales. ión del personal encargado como de la interpretación ontrol de calidad de estos encillo, rápido y económico microscópico. Está indicado nal de Salud de la Mujer la del ciclo menstrual y evitar infecciosos, escurrimientos del estudio. ble mejorar el trofismo del pia hormonal local, la cual días después de terminar la uy efectiva para mejorar la esca y cómoda en donde se imiento, que este es sencillo al introducir el espejo, por os que no tiene riesgos; así información en la Hoja de Las palabras y el tono que utiliza el personal de salud para referirse al procedimiento o a sus observaciones, forman parte de las experiencias vividas de las mujeres que ellas consideran para regresar o no al mismo lugar y aún para considerar con mayor o menor dificultad el volver a realizar la toma cervicovaginal (DOC) de manera oportuna. La confianza es un ingrediente esencial en las interacciones entre médicos y pacientes. Una confianza basada no en la autoridad y en seguir órdenes del médico, sino en esperanza, confianza digna de fe, de que el médico ayudará al paciente a tomar sus propias decisiones. Para una correcta toma de la muestra es necesario que la mujer se suba a la mesa de exploración y se coloca en posición ginecológica con ayuda de la enfermera, posteriormente el médico o enfermera se coloca los guantes de látex para iniciar con el procedimiento mencionado. Tome el espejo y se lo muestra a la usuaria antes de introducirlo, con la finalidad de darle confianza además de cerciorarse que está limpio y esterilizado. Es necesario observar los genitales externos evaluando el aspecto de la piel de los muslo, las ingles y la vulva buscando intencionadamente zonas eritematosas, huellas de rascado, manchas discrómicas, lesiones exófiticas, tumores o evidencia de prolapso uterino. Materiales necesarios: Guantes estériles Espejo vaginal Portaobjetos Cepillo cervical Espátula de Ayre Brocha cervical Cepillo endocervical (Cytobrush ) Fijador citospray La elección del instrumento es muy importante para obtener suficiente material celular. Definitivamente debe eliminarse el hisopo o el abatelenguas, ya que no rastrean las diferentes zonas del cérvix ni obtienen suficiente material. 15

16 Con ayuda de la mano izquierda con los dedos índice y pulgar se separan los labios mayores para dar inicio a la exploración de la vulva, posteriormente a la aplicación del espejo vaginal, se explora la vagina, cérvix y endocérvix. Debe quitarse el exceso de moco, sólo en caso de ser abundante o presentar exudado o presencia de sangre, que podría impedir el diagnóstico citológico adecuado. Con la paciente en posición ginecológica, se le pide que respire profundamente para colocar el espejo vaginal, a fin de no lastimarla. El espejo se introduce siempre con las valvas cerradas en posición vertical, hasta el tercio medio de la vagina. Para poder girar el espejo en posición horizontal, sin causarle alguna molestia a la paciente se le pide que realice un esfuerzo. Al terminar este procedimiento se presiona suavemente la palanca que abre la valva superior con el dedo pulgar de la mano que sostiene el espejo buscando la localización del cérvix, al tenerlo visiblemente localizado se abren totalmente las valvas y se fijan con el tornillo para evitar que el espejo se deslice y se salga. Es importante que el espejo se introduzca sin lubricantes, jaleas, geles u otros elementos, ya que impiden la interpretación citológica. Cuando se tiene identificado el cuello se hace una búsqueda intencionada de lesiones nodulares o vegetantes o ulceras, laceraciones, desgarros, presencia de sangrado, flujo vaginal, quistes glandulares, tejido atrófico, sequedad de la mucosa. La selección del dispositivo depende de la edad de la paciente, ya que el cérvix cambia sus características anatómicas en relación con el paso de los años. El instrumento puede ser la brocha cervical o el cepillo cervical y la espátula de Ayre combinados. En las mujeres jóvenes en edad fértil y hasta antes de la menopausia es posible tener éxito para obtener células del cérvix utilizando únicamente la brocha cervical. En México existen tres inst cepillo cervical, la espátula de se presiona suavemente la pa mano que sostiene el espejo b localizado se abren totalmen espejo se deslice y se salga. Cepillo endocervical Es recto y cilíndrico, deben endocervical y girarse, no m este pequeño giro se logra o se gira más puede provocar Es eficiente cuando la zona pequeño como el de una nulí que está situada hacia el ca atrofia. Espátula de Ayre Su forma recuerda al extrem ángulo que tiene embonen e material de la Zona de Transf 180 grados a la derecha y en Este instrumento es útil cuan orificio cervical y las curvatu el cérvix, en la mayor parte instrumento. Debe tenerse la y que el instrumento realmen Brocha Cervical La Brocha Cervical consta de dos aguas con las cerdas má cervical, y las más cortas en introducen las cerdas más lar veces. Al girar van barriendo tod material se deposita en la lam 16

17 pulgar se separan los labios riormente a la aplicación del ndante o presentar exudado citológico adecuado. la paciente en posición lógica, se le pide que respire damente para colocar ejo vaginal, a fin de no rla. El espejo se introduce e con las valvas cerradas en n vertical, hasta el tercio de la vagina. Para poder girar jo en posición horizontal, sarle alguna molestia a la te se le pide que realice un o. inar este procedimiento se ior con el dedo pulgar de la rvix, al tenerlo visiblemente el tornillo para evitar que el ntes, jaleas, geles u otros da intencionada de lesiones ros, presencia de sangrado, d de la mucosa. nte, ya que el cérvix cambia e los años. El instrumento ula de Ayre combinados. enopausia es posible tener te la brocha cervical. En México existen tres instrumentos que son los más comúnmente utilizados: el cepillo cervical, la espátula de Ayre y la brocha cervical. Al terminar este procedimiento se presiona suavemente la palanca que abre la valva superior con el dedo pulgar de la mano que sostiene el espejo buscando la localización del cérvix, al tenerlo visiblemente localizado se abren totalmente las valvas y se fijan con el tornillo para evitar que el espejo se deslice y se salga. Cepillo endocervical Es recto y cilíndrico, deben introducirse al menos tres cuartas partes en el canal endocervical y girarse, no más de 45 grados ya que tiene cerdas en los 360, con este pequeño giro se logra obtener material adecuado de toda la circunferencia, si se gira más puede provocar sangrado y diluir la muestra llegando a ser inadecuada. Es eficiente cuando la zona de transformación está alrededor de un orificio redondo pequeño como el de una nulípara, o bien en donde no se ve la zona de transformación que está situada hacia el canal endocervical, como sería el caso de un cérvix con atrofia. Espátula de Ayre Su forma recuerda al extremo superior del fémur, de modo que la prominencia y el ángulo que tiene embonen en el orificio endocervical y el exocérvix para así obtener material de la Zona de Transformación. La manipulación del instrumento es girándolo 180 grados a la derecha y enseguida 180 grados a la izquierda, para evitar sangrado. Este instrumento es útil cuando la Zona de Transformación está situada alrededor del orificio cervical y las curvaturas del instrumento y del cérvix coinciden. Desde luego el cérvix, en la mayor parte de las pacientes, tiene cierta elasticidad y se acopla al instrumento. Debe tenerse la precaución de que el tamaño del orificio sea adecuado y que el instrumento realmente penetre a través de él. Brocha Cervical La Brocha Cervical consta de cerdas flexibles de hule y tiene la forma de un techo de dos aguas con las cerdas más largas en el centro, que son las que entran al orificio cervical, y las más cortas en la periferia, que se quedan en el exterior. Para la toma se introducen las cerdas más largas en el orificio cervical, y girándolo entre tres y cuatro veces. Al girar van barriendo todo el sitio de contacto que generalmente es amplio; el material se deposita en la laminilla en forma longitudinal, se tiene en la parte central 17

18 Es deseable que la muestra contenga celulas endocervicales de transformación (células de metaplasia escamosa). No es recomendable usar la brocha cervical si el cuello es atrófi En las mujeres peri y posmenopáusicas se puede indicar l estrógenos locales durante 8 días antes de la toma del Pap obtener material de mejor calidad. Si la paciente ya no pued tomarse la muestra en ese momento utilizando la combinac Ayre-cepillo endocervical. Para tomar la muestra con la espátula de Ayre se gira con los dedos índice, medio y pulgar girando la espátula con el material endocervical, en la intermedia una hacia pequeña ambos extremos presión el material y giro de de la 360 a El contenido de cada una de l Zona de transformación y en la periferia el la exocérvix. derecha en el mismo sentido de las en sentido longitudinal en m manecillas de reloj ó 180 grados a la material, debe dejarse la part La zona de transformación es donde se desarrolla el cáncer epidermoide del cuello derecha y 180 grados a la izquierda, uterino. Se define como el sitio de unión entre el epitelio endocervical y el exocervical, El extendido citológico de se retira la espátula. A continuación histológicamente la unión entre el epitelio cilíndrico y el epitelio plano estratificado extendido hematológico, in no queratinizado, en casi todas las mujeres, se pero principalmente toma la muestra durante la vida endocervical sexual evitar conglomerados espiral activa existe entre estos dos una tercer zona introduciendo de epitelio que tiene el cepillo células de cervical tipo en metaplásico, que representan la transformación el orificio de las células endocervical cilíndricas distribuidas y se realiza un Las células sobrepuestas y am en una sola capa, en células del epitelio exocervical, giro de que 180 son grados. más chicas y distribuidas producen resulatados Falsos en varias capas, lo que las hace más resistentes que las endocervicales. En este sitio es donde la transformación neoplásica existe El con contenido mayor frecuencia. de cada una de las muestras El frotis se obtenido, debe debe extende ser fi de 25 cm. y con una sola apl en la laminilla en sentido longitudinal en monocapa, uniform La ventaja de la brocha cervical respecto a los demás instrumentos para la toma de ya que pueden dificultar el amontonamiento del material, debe dejarse citología, es que ésta permite obtener material celular endocervical y de la zona de Papanicolaou la parte o esmerilada botar el mate transformación suficiente, evitando así un número importante de resultados falsos negativos. El extendido citológico debe hacerse 25 suave y longitudinalmente a manera Es deseable que la muestra contenga celulas de extendido endocervicales hematológico, y/o de la zona de intentando hacer una capa delgada, rápi- transformación (células de metaplasia escamosa). damente; para evitar conglomerados No es recomendable usar la brocha cervical espirales si el cuello es del atrófico material, o cupulizado. muy frecuentes 25 (caracoles). En las mujeres peri y posmenopáusicas se puede indicar la aplicación de estrógenos locales durante 8 días antes de la toma del Papanicolaou para obtener material de Las células sobrepuestas y amontonadas de Ayre-cepillo no se endocervical. pueden diagnosticar al mejor calidad. Si la paciente ya no puede regresar debe tomarse la muestra en ese momento utilizando la combinación espátula microscópico y producen resulatados La fijación inmediata es nec Para Falsos tomar Negativos. la muestra con la brocha cervical error de diagnóstico como se gira con los dedos índice, medio y pulgar El inadecuado frotis obtenido, para diagnóstico deb girando la espátula con una pequeña presión y mediatamente con el giro de 360 a la derecha en el mismo sentido una Hallazgos distancia en el Papanicola de 25 de las manecillas de reloj ó 180 grados a la sola La Inflamación aplicación. Inespecífica Se de derecha y 180 grados a la izquierda. ceso dispositivo de laca intrauterino sobre (DIU las pueden dificultar el Datos citológicos de infecc croscópico al interfer sp., cambios de la flora bac de Papanicolaou o bo se dan demasiadas a 18 11

19 manecillas de reloj ó 180 grados a la le que la muestra contenga celulas endocervicales y/o de derecha la zona y 180 grados a la izquierda, mación (células de metaplasia escamosa). se retira la espátula. A continuación se toma la muestra endocervical mendable usar la brocha cervical si el cuello es atrófico o cupulizado. jeres peri y posmenopáusicas se puede indicar la aplicación introduciendo de el cepillo cervical en locales durante 8 días antes de la toma del Papanicolaou el orificio para endocervical y se realiza un aterial de mejor calidad. Si la paciente ya no puede regresar giro debe 180 grados. muestra en ese momento utilizando la combinación espátula de o endocervical. El contenido de cada una de las muestras se debe ext en la laminilla en sentido longitudinal en monocapa, un amontonamiento del material, debe dejarse la parte esme r la muestra con la espátula gira con los dedos índice, lgar girando la espátula con ña extremos presión el material y giro de de la 360 a El contenido de cada una de las muestras El se extendido debe extender de citológico inmediato en la debe laminilla hacerse en el mismo sentido de las en sentido longitudinal en monocapa, suave uniforme y evitando longitudinalmente el amontonamiento a del manera de reloj ó 180 grados a la material, debe dejarse la parte esmerilada libre. de extendido hematológico, intentando suave hacer y longitudinalmente una capa a manera delgada, rápi- ncer epidermoide del cuello 180 grados a la izquierda, ndocervical y el exocervical, El extendido citológico debe hacerse espátula. A continuación epitelio plano estratificado extendido hematológico, intentando damente; hacer una capa para delgada, evitar rápidamente; conglomerados para la ente muestra durante la vida endocervical sexual evitar conglomerados espirales del material, espirales muy frecuentes del material, (caracoles). muy frecuentes o do que tiene el cepillo células de cervical tipo en lulas ndocervical cilíndricas distribuidas y se realiza un (caracoles). Las células sobrepuestas y amontonadas no se pueden diagnosticar al microscópico y on grados. más chicas y distribuidas producen resulatados Falsos Negativos. ndocervicales. En este sitio Las células sobrepuestas y amontonadas no se pueden diagnosticar al do frecuencia. de cada una de las muestras El frotis se obtenido, debe debe extender ser fijado de inmediatamente inmediato con el Cytospray, a una distancia de 25 cm. y con una sola aplicación. Se debe evitar el exceso de laca sobre las células nilla en sentido longitudinal en monocapa, uniforme y evitando strumentos para la toma de ya que pueden dificultar el diagnóstico microscópico el al interferir y producen con la tinción resulatados de iento del material, debe dejarse ndocervical y de la zona de Papanicolaou la parte o esmerilada botar el material libre. si se Falsos dan demasiadas Negativos. aplicaciones. rtante de resultados falsos o citológico debe hacerse 25 ngitudinalmente a manera vicales ido hematológico, y/o de la zona de intenr una capa delgada, rápipara evitar conglomerados el atrófico material, o cupulizado. muy frecuentes 25 ). la aplicación de estrógenos u para obtener material de s sobrepuestas y amontose illo endocervical. pueden diagnosticar al tomarse la muestra en ese ico y producen resulatados La fijación inmediata es necesaria para evitar alteraciones citológicas que producen uestra ativos. con la brocha cervical error de diagnóstico como son, Falsos Negativos o Falsos Positivos o material dedos índice, medio y pulgar El inadecuado frotis obtenido, para diagnóstico. debe ser fijado inmediatamente con el Cytospray, a ula con una pequeña presión y derecha en el mismo sentido una Hallazgos distancia en el Papanicolaou de 25 cm. y con una s de reloj ó 180 grados a la sola La Inflamación aplicación. Inespecífica Se debe puede evitar tener el varias ex-causaceso dispositivo de laca intrauterino sobre (DIU), las células ectropión, ya erosión que etc. como infecciones, pólipos, rados a la izquierda. pueden dificultar el diagnóstico microscópico al interferir con la tinción Datos citológicos de infecciones vaginales como son: Trichomonas v., Candida sp., cambios de la flora bacteriana compatibles con Vaginosis Bacteriana, colonias de Papanicolaou o botar el material si se dan demasiadas aplicaciones El frotis obtenido mediatamente co una distancia de sola aplicación. S ceso de laca sob pueden dificultar croscópico al int de Papanicolaou se dan demasiad 11

20 bacterianas compatibles con Actinomyces sp., alteraciones celulares compatibles con infección por el virus Herpes son identificables a través del frotis de Papanicolaou. Las células epiteliales normales pasan por varias fases antes de convertirse en cáncer. La clasificación atípica significa que se han visto cambios anormales en sus células. Muchas veces es difícil determinar el verdadero significado de estos cambios y se denominan Atipia de células escamosas (ASC-US o ASC-H) o glandulares (AG) de significado indeterminable de acuerdo a la nomenclatura del Sistema Bethesda. En muchos de estos casos, los exámenes subsecuentes no demuestran anormalidad alguna. Por otro lado, algunas mujeres con estas alteraciones tienen cambios de importancia que deberán tratarse. Displasia significa que se han identificado en la muestra células que provienen de una lesión precancerosa. Estas son células que ya no son normales pero que todavía no son cancerosas. La displasia leve se denomina lesión escamosa intraepitelial de bajo grado. Si la anormalidad es de grado moderado o severo, esta se denomina lesión escamosa intraepitelial de alto grado (nomenclatura del Sistema Bethesda), dependiendo del grado de anormalidad de las células. En un número de casos sumamente reducido, la displasia puede eventualmente convertirse en cáncer si no es tratada. Periodicidad de la Citología Cervical Según la Norma Oficial Mexicana la prueba de citología cervical (Papanicolaou) se realizará cada tres años en aquellas mujeres con dos citologías previas anuales consecutivas, con resultado NEGATIVO. Las mujeres con diagnóstico citológico POSITIVO para signos microscópicos de Displasias o Cáncer Cervicouterino serán objeto de seguimiento y tratamiento en una clínica de Displasias o Centro Oncológico en caso de tratarse de cáncer cervicouterino, cuando sean dadas de alta, reiniciarán la periodicidad anual del estudio de Papanicolaou. Las mujeres con resultados positivos a procesos inflamatorios inespecíficos deberán continuar con exámenes anuales hasta que se acumulen dos resultados citológicos consecutivos NEGATIVOS. Detección del Virus del Pa Actualmente el virus del Pap los carcinomas del cuello ute Existen dos técnicas distinta Captura de híbridos 2 p Reacción en cadena de En el Instituto se implementó la reacción en cadena de la país, por ser la región con m incluyeron algunas, por local Qué es la prueba del ADN Las pruebas de ácidos nucle invasivo para determinar la aumentando a un 95% y p cáncer de cervicouterino al riesgo y reducir tratamientos Son pruebas moleculares que (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 3 tecnología se lleva a cabo co brocha especial. Su principal tener o desarrollar cambios los 36 meses posteriores a la cinco equipos en la primera f El desarrollo de la prueba de La toma de la muestra citología cervical (Pap teniendo como benefic durante 21 días y mant El proceso de preparac por el personal de labor PCR del ADN objetivo el VPH (16, 18, 31, 3 globina (control celular 20