LEUCEMIA AGUDA DE LINAJE MIXTO EN LACTANTE

Transcripción

1 LEUCEMIA AGUDA DE LINAJE MIXTO EN LACTANTE Vigo, Marzo de 2010 Judith Vázquez Álvarez MIR 3 HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA

2 CASO CLÍNICO Lactante varón de 6 meses de edad con cuadro catarral de 2 meses de evolución tratado con mucolíticos, broncodilatadores y Amoxicilina/Clavulánico, sustituido por cuadro diarreico por Trimetoprim/Sulfametoxazol. En el momento de ingreso presenta diarrea con mucosidad sanguinolenta. Sin antecedentes patológicos de interés EF: Afebril. Palidez mucocutanea. Quejoso. Pupilas isocóricas y normoreactivas. No signos meníngeos. S.Linfático: Microadenopatias laterocervicales y axilares. Cavidad oral: Normal. AC:Taquicardia rítmica. AP: MVC. ABD: Blando y depresible. Hepatomegalia esplenomegalia dura de 4 cm. MMII: No edemas. de 3cm y

3 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: Hemoglobina 59 g/l, hematocrito 15.1 % L/L, volumen corpuscular medio 88 fl, leucocitos 471.8x10 9 /L (neutrófilos totales 19.27x10 9 /L, linfocitos totales 422.7x10 9 /L, monocitos 29.56x10 9 /L), plaquetas 28x10 9 /L Coagulación: TP - Ratio 1.37, TTPA - Ratio 0.85, Fibrinógeno por Método CLAUSS 86mg/dL Bioquímica: Glucosa 59mg/dL, Ac.úrico 10.4mg/dL, Triglicéridos 870mg/dL, Hierro 249 ug/dl, IST 86%, LDH 1968 UI/L Serologías virales para VHB, VHC, VIH, VVZ y VHS 1-2: negativas VEB, CMV y Sarampión IgG positiva e IgM negativa Serologías paratoxoplasma gondii y Treponema pallidum negativas

4 MORFOLOGIA EN SANGRE PERIFÉRICA Serie eritroide: Anisocitosis. Punteado basófilo. Algún eritroblasto. Fórmula leucocitaria: 3% granulocitos inmaduros, 4%monocitos, 93% infiltración masiva células blásticas. El 53% de las cuales corresponde a una población de células de tamaño grande, núcleo irregular, cromatina laxa con uno o dos nucleolos y escaso citoplasma con fina granulación sin vacuolización. El 47% de células son más pequeñas, con alta relación N/C, núcleo más regular y cromatina heterogénea sin nucleolos evidentes. Citoquímica: Tinción MPO negativa.

5 Sangre periférica. Doble población blástica (May-Grünwald-Giemsa 40x)

6 Sangre periférica. Monoblastos con nucleolos. Linfoblastos. (May-Grünwald-Giemsa 100x)

7 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA: LEUCEMIA AGUDA PROBABLEMENTE DE ESTIRPE LINFOIDE PLAN: Ingreso para estudio y tratamiento. Se inicia hiperhidratación, diuresis forzada, rasburicasa y corticoides DB. Se administran fibrinógeno y se transfunden plaquetas y hematíes.

8 MIELOGRAMA Celularidad aumentada Infiltración masiva por células de aspecto blástico 76%. Un 59% de estas células pequeñas con aumento de la relación N/C y con un nucleolo un 24% de tamaño mayor con núcleo irregular, cromatina laxa y nucleolos y citoplasma más abundante Citoquímica: Mieloperoxidasa: Negativa Esterasa: Débilmente positiva sensible al fluoruro

9 Médula ósea. Predominio de monoblastos con algún linfoblasto. (May-Grünwald-Giemsa 40x).

10 Médula ósea. Blastos negativos. (Mieloperoxidasa 40x).

11 Citometría de flujo en médula ósea: POBLACIÓN 1: 51% blastos de línea linfoide B CD19 +, CD10 -, ccd79 + Ausencia de CD20, CD22. MPO - Marcador mieloide CD15 + POBLACIÓN 2: 46% blastos de línea mieloide MPO +/-, CD13 +/-, CD33 +, CD15 ++, DR -, CD64 +,CD14 - Ambas poblaciones negativas para TDT, CD34 y CD117

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13 CARIOTIPO EN SANGRE PERIFÉRICA: Clon1: 46, XY, t(4;11)(q21;q23) [7]. Todas las metafases analizadas presentan la translocación t(4;11).

14 FISH EN SANGRE PERIFÉRICA: El estudio de FISH con sondas específicas para los genes MLL, ETV6, TCF3 y para la t(9;22), muestra la presencia de un 90% de células con translocación del gen MLL

15 CARIOTIPO EN MÉDULA ÓSEA: Clon1: 46, XY, t(4;11)(q21;q23) [8]. Clon 2: 46 XY, [3]. En las metafases analizadas se ha encontrado un clon celular que presentan la translocación t(4;11)(q21;q23).

16 FISH EN MÉDULA ÓSEA: El estudio de FISH con la sonda para el reordenamiento del gen MLL, muestra la presencia de un 80% de células con translocación del citado gen

17 BIOLOGIA MOLECULAR: Sangre periférica y Médula ósea: Detección mediante RT-PCR de la translocación t(4;11). (mrna de fusión formado entre los genes MLL y AF4). Reordenamiento monoclonal de IgH, Reordenamiento policlonal de TCR. DIAGNÓSTICO: Leucemia aguda de fenotipo mixto con t(4;11)(q21;q23); AF4-MLL (WHO 2008)

18 LEUCEMIA AGUDA DE LINAJE AMBIGUO (WHO 2008) Béné MC, Haematologica 2oo9

19 LA DE FENOTÍPO MIXTO CON t(v;11q23); reordenamiento MLL Definición LA con criterios de LA de linaje mixto Diferenciar de LLA con t en MLL expresan ags mieloides asociados Epidemiologia Rara Clínica Niños Similar a otras LA Hiperleucocitosis Morfología Población de blastos dimórfica: Monoblastos y linfoblastos En ocasiones Blastos indiferenciados Inmunofenotípo Población linfoblástica CD19+,CD10-, frec CD15+ CD22 y CD79a + débil Población mieloblástica bien diferenciada, normalmente monoblástica Genética Reordenamiento de MLL pareja más común: AF4 en cr 4 q21 t(9;11) y t(11;19) menos frec Detección por CGC, FISH y menos frec PCR No otras alteraciones genéticas adicionales Pronóstico Malo No claro el tratamiento adecuado

20 EN LA LITERATURA... 1 Wuchter C et al. Detection of acute leukemia cells with mixed lineage leukemia (MLL) gene rearrangements by flow cytometry using monoclonal antibody 7.1. Leukemia 2000; 14: Weir EG et al. Acute bilineal leukemia: a rare disease with poor outcome. Leukemia 2007; 21: Derwich K et al. Infant acute bilineal leukemia. Leukemia Res 2009; 33: Rubnitz JE et al. Acute mixed lineage leukemia in children: the experience of St Jude Children s Research Hospital. Blood 2009; 113: Imataki O et al. Lineage switch from precursor B cell acute lymphoblastic leukemia to acute monocytic leukemia at relapse. Int J Clin Oncol 2010 (published online). 6 Béné MC. Biphenotypic, bilineal, ambiguous or mixed lineage: strange leukemias! Haematol 2009; 94(7) Slany RK. The molecular biology of mixed lineage leukemia. Haematol 2009; 94 (7):

21 LEUCEMIA AGUDA DE LINAJE AMBIGUO (WHO 2008) Leucemias que no muestran clara evidencia de diferenciación hacia un determinado linaje <4% de todas las LA LA INDIFERENCIADAS: Sin antígenos específicos de linaje LA DE LINAJE MIXTO: Antígenos de más de un linaje con un grado que no permite asignarlas a un determinado linaje (Histológicamente confusión) BILINEAL: Diferentes poblaciones de blastos, cada una de diferente linaje BIFENOTÍPICA: Una población con múltiples antígenos de diferentes linajes DIAGNÓSTICO: Inmunofenotípo en bifenotípica y bilineal Inmunohistoquímica y citoquímica en bilineal

22 IDENTIFICACIÓN DEL COMPONENTE MIELOIDE: A 2 o más poblaciones leucémicas: Una tiene que cumplir los criterios IF de LAM (no 20% de la celularidad total). B 1 población leucémica: Cumple criterios de LLA B o T además expresa MPO. (Ag mieloides CD13, CD33 y CD117, no suficientemente específicos). C 1 población leucémica: Cumple criterios de LLA B o T además expresa diferenciación monoblástica. (Esterasa inespecífica +difusa o expresión de más de 1 de los marcadores: CD11c, CD14, CD36, CD64 o lisozima).

23 EN LA LITERATURA casos de LA Bilineal (10 T/My y 9 B/My) Citogenética de 16casos: B/My t(9;22), t11q23 y del (9) T/My alteraciones frecuentes pero no recurrentes 6 RC tras inducción 10 inducciones fallidas 2 Remisiones tras SCT No hay criterio específico del % de blastos de cada subtipo para el diagnóstico de una LA Bilineal (casos infradx) Se sugiere que LABil y LABif puede ser un contínuo Mal pronóstico Tratamiento contra linea mieloide o trasplante sin evidencia científica

24 ( MLL 35 pc's LA Mixta en 2 décadas ( 2 casos de LA Bilineal - Reordenamiento No hay criterios cuantitativos concretos bien definidos para el dx de LA Bilineal Ratios de supervivencia global inferior que LLA No está bien definido el tratamiento de elección (LMA o LLA) 1º trat para LMA y si no funciona tto para LLA Mal pronóstico Los 2 casos se trataron con QT para LMA 1 MUERTE POR TOXICIDAD 2 No respuesta - QT para LLA con EMR+ - SCT MUERTE POR TOXICIDAD

25 RN 10 meses con LABil B/My Reordenamiento gen MLL t(4;11)(q21;q23) en 2 pob Inducción QT LLA: Sin respuesta Reinducción QT LMA: RC con EMR- SCT: RECAÍDA LLA prob (tras 16m) Cel progenitora multipotente con capacidad de diferenciación a línea mieloide y linfoide No criterios uniformes en cuanto a tratamiento ( SCT Mal pronóstico (a pesar de tto agresivos como QT ablativa o

26 Comentario del capítulo de LA de Linaje ambiguo de la WHO 2oo8. Ya no se diferencian LA bilineal de bifenotípica. Subdivisión según la alteración genética. Criterios más extrictos que los empleados en la clasificación EGIL (más marcadores ( T mieloides, linfoides B y

27 ( II 1º La rotura de la doble cadena de DNA - Etoposido (- topoisomerasa - Estadíos tempranos de DNA apoptótico - Células con alteración de ATM como señal de DNA dañado 2º Unión de diferentes parejas de fusión al extremo amino-terminal de la histona metiltrasnferasa de MLL 3º Translocaciones cromosómicas que afectan al gen MLL en cr 11q23 Químeras resultantes son reguladores transcripcionales que controlan los objetivos q llevaba a cabo MLL Acetilan histonas o recopilan histona metiltransferasa DOT1L: Enzima que cataliza la metilación de la histona H3 en la lisina 79 Esta metilación es un sello distintivo de q la cromatina se ha activado por proteínas de fusión MLL En el artículo se definen las diferentes partes de MLL, con las proteínas que lo forman y su acción