Hipertensión Arterial y Antiagregación. Noviembre Rafael Durá Belinchón Médico de Atención Primaria. Centro de Salud de Godella.

Transcripción

1 1 Hipertensión Arterial y Antiagregación. Noviembre 2011 Rafael Durá Belinchón Médico de Atención Primaria. Centro de Salud de Godella.

2 2 Resumen HTA y Antiagregación SIEMPRE con PRESION ARTERIAL CONTROLADA < 140/90 mmhg

3 3 Resumen HTA y Antiagregación SIEMPRE con PRESION ARTERIAL CONTROLADA < 140/90 mmhg Que es lo que tenemos y sus problemas? Y que es lo que tendremos y sus evidencias?

4 4 HTA y Antiagregación. Hoja de Ruta. Principios activos. Antiagregantes Clásicos. Novedades. Problemas. Nuevos antiagregantes. Estudios y Evidencias. HTA y Prevención Secundaria. Estudios. Novedades y evidencias. HTA y Prevención Primaria. Estudios. Novedades.

5 5 Vías de activación e inhibición plaquetar Angiolillo DJ et al, Eur Heart J 2010;31:17

6 6 Antiagregantes Clásicos.

7 7 Antiagregantes Clásicos. Inhibidor de la COX. Acido acetil-salicilico. Trifusal. Inhibidores de la Fosfodiesterasa. Cilostazol. Produce vasodilatación y aumento flujo sanguíneo cutáneo aumentando cicatrización ulceras. Aumenta HDL y disminuye triglicéridos. Estudio CICLON-T. En enfermedad arterial periférica. Nivel de evidencia IA. Inhibidores de la tromboxanosintetasa. Dipiridamol. Inhibidor del ADP receptor P2/Y12. Grupo Tienopirinas. Ticlopidina. Clopidogrel.

8 8 Cilostazol y Enfermedad Arterial Periférica 54% 30% vs 34% Dawson DL y col. Am J Med 2000;109:523 Distancia recorrida por pacientes en tratamiento con cilostazol vs. Placebo. Estudio en 81 pacientes con EAP Máxima distancia recorrida por pacientes con cilostazol (54%)vs. pacientes con pentoxifilina (30%) vs. Placebo (34%).

9 9 Cilostazol e ICTUS Se incluyeron 3477 participantes asiáticos. En comparación con la aspirina, el cilostazol se asoció con un riesgo significativamente menor de eventos vasculares (6,77% versus 9,39%, cociente de riesgos [RR] 0,72; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,57 a 0,91) y un riesgo menor de accidente cerebrovascular hemorrágico (0,53% versus 2,01%, CR 0,26; IC del 95%: 0,13 a 0,55). El cilostazol se asoció de forma significativa con efectos adversos leves (8,22% versus 4,95%, CR 1,66; IC del 95%: 1,51 a 1,83).

10 10 Cilostazol y PCI. Estudio CILON T. Suh JW, Lee SP, Park KW, et al., Multicenter randomized trial evaluating the efficacy of cilostrazol on ischemic vascular complications after drug-eluting stent implantation for coronary heart disease, JACC, 2011;57: Pacientes con stents liberadores de fármacos aleatorizados para recibir terapia antiplaquetaria dual (DAT) (aspirina y clopidogrel) o triple terapia antiagregante plaquetario (TAT) (aspirina, clopidogrel y cilostazol) para 6 meses. La adición de cilostazol en rama TAT no mostró superioridad en la reducción de la combinación de resultados cardiovasculares adversos.

11 11 Efectos adversos Cilostazol. Estudio CILON - T Debido a sus propiedades farmacológicas (cronotrópico positivo), debe evitarse en el caso de la insuficiencia cardíaca. Los efectos secundarios más frecuentes son dolor de cabeza, diarrea, mareos y palpitaciones. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. The European Society of Cardiology 2011.

12 12 Efectos adversos Cilostazol. Estudio CILON - T Debido a sus propiedades farmacológicas (cronotrópico positivo), debe evitarse en el caso de la insuficiencia cardíaca. Los efectos secundarios más frecuentes son dolor de cabeza, diarrea, mareos y palpitaciones. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. The European Society of Cardiology 2011.

13 13 Clopidogrel. Problemas

14 14 Resultados estudio COGENT Unico ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Suspendido prematuramente por quiebra del espónsor pacientes con indicación de doble antiagregación 12 meses (SCA o stent). Clopidogrel (75 mg/d) + omeprazol (20 mg/d) vs clopidogrel solo. Endpoints primarios: Gastrointestinal: sangrado GI, úlcera gastroduodenal, dolor persistente de origen GI. Cardiovascular: muerte cardiovascular, IAM, revascularición o ACV isquémico Bhatt D et al. N Engl J Med 2010; 363:

15 15 Antiagregantes y Riesgos de Hemorragia Digestiva. ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines: A Focused Update of the ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use Según recomendaciones de expertos, el empleo de IBP podría aportar algún beneficio en los pacientes que presenten alguno de los siguientes tres factores de riesgo: Antecedentes de hemorragia digestiva, infección por H. pylori. Doble antiagregación: tratamiento simultáneo con AAS y clopidogrel. Tratamiento concomitante con un anticoagulante. O bien en pacientes que presenten más de una de las siguientes condiciones: Edad superior a los 60 años. Tratamiento concomitante con glucocorticoides o AINES. Síntomas de dispepsia o ERGE.

16 16 Antiagregantes y Riesgos de Hemorragia Digestiva IBP (de preferencia no omeprazol) se recomienda en pacientes con un historia de hemorragia gastrointestinal o úlcera péptica, y pacientes con múltiples factores de riesgo (H. pylori, edad 65 años, el uso concomitante de anticoagulantes o esteroides). I A The European Society of Cardiology 2011

17 17 Resistencia al clopidogrel 5-40% tratados con dosis convencionales de clopidogrel no presentan una adecuada respuesta antiplaquetaria. Estos pacientes no respondedores no están adecuadamente protegidos de eventos cardiovasculares mayores ( riesgo eventos trombóticos). Cattaneo M. Thrombosis Research 2011;127:S6163

18 18 Mecanismos involucrados en la variabilidad de la respuesta a clopidogrel Angiolillo DJ et al. Inhibición del receptor de P2Y12. Rev Esp Cardiol. 2010;63(1):60-76

19 19 Cómo solucionar el problema?. Determinar polimorfismos genéticos Test de función plaquetaria Cómo de mide?. Cómo se define?. Qué hacer si aparece?

20 20 Cómo solucionar el problema?. Aumentar dosis de clopidogrel GRAVITAS Nuevos antiagregantes

21 21 Antiagregantes Nuevos.

22 22 Nuevos Antiagregantes. Intravenoso Intravenoso y oral Atopaxar PAR-1 Trombina LANCELOT ACS New Antiplatelet Drugs in Perspective Diego Penela, Maríbel Diaz-Ricart and Magda Heras T O U C H B R I E F I N G S

23 23 Prasugrel. Estudio Triton -Timi 38. El ensayo clínico TRITON-TIMI 38 comparó prasugrel + aspirina versus clopidogrel + aspirina en pacientes con síndromes coronarios agudos que iban a ser sometidos a revascularización percutánea. El Objetivo primario fue el compuesto de muerte de causa cardiovascular + infarto (IAM) no fatal + accidente cerebrovascular (ACV). El principal objetivo de seguridad fue el sangrado grave El prasugrel es un fármaco con estructura tienopiridina, prodroga(requiere activación metabólica microsomal), activo por vía oral, comparte un mecanismo de acción antiplaquetaria: la inhibición del receptor de membrana al ADP, denominado P2Y12. RRR: 19% P<0.001 Wiviott et al. N Engl J Med 2007; 357:

24 24 Estudio Triton -Timi 38. Prasugrel HR 0.70 P<0.001 NNT = 21 Beneficio del prasugrel fue particularmente llamativo en los pacientes diabéticos pacientes con SCA de moderado-alto riesgo, con ICP programado Incremento del sangrado mayor, incluido el sangrado fatal (el 0,4 frente al 0,1%; p < 0,002). Sobre todo en tres grupos: los ancianos(> 75 años),. los pacientes con bajo peso (<60 kg). previamente un ictus o un accidente isquémico transitorio (AIT). Wiviott et al. N Engl J Med 2007; 357:

25 25 Ticagrelor. Estudio PLATO. Fármaco oral que bloquea de forma directa y reversible el receptor plaquetario del ADP - P2Y12 que tiene un inicio más rápido y más marcada inhibición plaquetar que el clopidogrel. Se metaboliza por CYP 3A4. Se incluyeron pacientes con SCA (con y sin elevación del ST), que se aleatorizaron a ticagrelor oral (dosis de carga de 180mg; dosis de mantenimiento de 90mg cada 12 horas) o clopidogrel (dosis de carga de 300mg; dosis de mantenimiento de 75 mg/día) durante un año. A todos los pacientes se les administró además aspirina a dosis bajas. El objetivo primario (muerte CV/infarto/ictus)

26 26 Ticagrelor. Estudio PLATO. El hallazgo más significativo del estudio es la reducción de la mortalidad total con ticagrelor la mortalidad total disminuyó un 18% (p = 0,04) HR = 0,84 (IC del 95%, 0,77-0,92), p = 0,0003 NNT = 54 RRR: 16% Por cada pacientes ingresados por SCA, el empleo de ticagrelor en lugar de clopidogrel durante 1 año lleva a que se produzcan 14 muertes menos, 11 IAM menos y 8 trombosis del stent menos, sin un incremento en el sangrado mayor. Wallentin L, Baker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:

27 27 Cangrelor. Estudios Champion El cangrelor es una antiplaquetario intravenoso que bloquea de forma directa y reversible el receptor plaquetario del ADP P2Y12. Su acción es rápida, predecible, potente y reversible. Su vida media es de 3 a 6 minutos y la función plaquetaria se normaliza a los minutos tras suspender la administración del fármaco. En el estudio CHAMPION-PCI se enrolaron 8877 pacientes con SCA sometidos a ICP, que fueron asignados al azar a terapia con cangrelor en infusión iv iniciada 30 minutos antes de la ICP y continuada hasta 120 minutos después de la ICP (momento en que se administraba clopidogrel 600 mg) vs terapia con clopidogrel 600 mg administrados 30 minutos antes de la ICP. El end point primario de eficacia fue la tasa combinada de muerte, infarto y revascularización por isquemia a las 48 horas. En el estudio CHAMPION-PLATFORM se enrolaron 5362 pacientes con SCA sometidos a ICP que no habían sido tratados con clopidogrel antes de la ICP y se asignaron al azar a terapia con cangrelor o con placebo en el momento de la ICP seguida por terapia con clopidogrel 600 mg al finalizar la ICP. El end point primario fue la tasa combinada de muerte, infarto o revascularización por isquemia a las 48 horas.

28 28 Cangrelor. Estudios Champion. Ambos estudios pararon la inclusión de pacientes prematuramente (el 99% de los pacientes en CHAMPIONPCI y el 84% en el PLATFORM), porque en un análisis intermedio no se demostró la hipótesis propuesta. En marcha el estudio BRIDGE, actualmente en fase de reclutamiento, cuyo objetivo es precisamente demostrar la ventaja del cangrelor como terapia antiplaquetaria «puente» entre la suspensión de una tienopiridina y la práctica de CHAMPION-PCI: R.Harrington, G.Stone, D.Bhatt, et al. - Platelet la Inhibition with Cangrelor in Patients cirugía. Undergoing PCI - NEJM 2009; 361: CHAMPION-PLATFORM: D.Bhatt, R.Harrington, et al. Intravenous Platelet Blockade with Cangrelor during PCI - NEJM 2009; 361:

29 29 Elinogrel. Estudio Innovate PCI. Elinogrel es un inhibidor reversible, potente y competitivo de la P2Y, de acción directa (no profármaco), disponible en formulaciones intravenosa y oral. Eliminación por vía renal y hepática al 50%. Vida media entre 12 y 14 horas. No se conocen interacciones CYP principales o interacciones con los inhibidores de la bomba de protones. El estudio INNOVATE-PCI es un fase 2, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de clopidogrel para evaluar la seguridad, tolerabilidad y eficacia preliminar de este nuevo agente antiplaquetario en pacientes sometidos a ICP no urgente.

30 30 Elinogrel. Estudio Innovate PCI. No hubo un aumento en la hemorragia TIMI mayor o menor. Tampoco hubo diferencias significativas en las variables de eficacia clínica o biológica a través de los brazos de tratamiento. Apoyan la investigación adicional de este nuevo compuesto en pacientes con cardiopatía isquémica. Rao, S. V. INNOVATE-PCI: a phase II safety and efficacy study of PRT (elinogrel), a novel intravenous and oral P2Y12 inhibitor, in non-urgent PCI [abstract 2036]. Presented at the 2010 ESC Congress.

31 31 Vorapaxar SCH Inhibidores de la proteasa-1 Nueva clase (antagonista de los receptores de trombina) inhibidor potente de la trombina y de la agregación, sin afectar los parámetros de coagulación como el tiempo de protrombina que inhibe de manera competitiva el PAR-1 La administración oral de acción prolongada No requiere activación metabólica. El inicio rápido (media de inhibición de las plaquetas en 60 min) Vorapaxar sufre metabolismo oxidativo en el hígado por el CYP3A4 y 90% se excreta en la bilis como metabolito inactivo. El estudio de fase II Thrombin Receptor Antagonist-Percutaneous Coronary Intervention (TRA-PCI). Reclutados 1030 pacientes. Evaluó la seguridad y la eficacia del SCH combinado con la terapia antiagregante estándar por vía oral y un agente antitrombínico, en un período de 60 días No hubo diferencias en el criterio principal de valoración de sangrado grave y sangrado leve, ni al comparar distintas dosis de SCH La incidencia de muerte, eventos cardiovasculares graves o accidente cerebrovascular no fue significativamente diferente al comparar los grupos SCH y placebo. La dosis de 40 mg fue la más eficaz

32 32 Vorapaxar SCH Inhibidores de la proteasa-1 Comité Ético cierra el estudio por haberse producido el número necesario de eventos Aumento de hemorragia intracraneal en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular. El estudio seguirá funcionando sólo en pacientes que habían sufrido un ataque cardíaco previo o enfermedad arterial periférica (alrededor del 75% de los participantes). Becker RC, Moliterno DJ, Jennings LK, et al., Safety and tolerability of SCH in patients undergoing non-urgent percutaneous coronary intervention: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase II study,

33 33 Vorapaxar SCH Inhibidores de la proteasa-1 Trial to Assess the Effects of SCH in Preventing Heart Attack and Stroke in Patients With Acute Coronary Syndrome (TRA CER) (Study P04736AM2) This study has been terminated. ( The trial was terminated at the request of the Data and Safety Monitoring Board. ) Trial to Assess the Effects of SCH in Preventing Heart Attack and Stroke in Patients With Atherosclerosis (TRA 2 P TIMI 50) (Study P04737AM2)en pacientes Aumento de- hemorragia intracraneal Comité Ético This study is ongoing, butcon not recruiting participants. antecedentes de accidente cerebrovascular. cierra el estudio El estudio seguirá funcionando sólo en pacientes que por haberse habían sufrido un ataque cardíaco previo o producido el número necesario enfermedad arterial periférica (alrededor del 75% de los participantes). de eventos Becker RC, Moliterno DJ, Jennings LK, et al., Safety and tolerability of SCH in patients undergoing non-urgent percutaneous coronary intervention: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase II study,

34 34 Atopaxar. Estudio Lancelot ACS. El E-5555 es un antagonista de PAR-1 nuevo y potente, con efectos antiagregantes demostrados, que no aumentó el riesgo de sangrado en los estudios preclínicos Actualmente, 2 estudios clínicos de fase II (Lessons From Antagonizing the Cellular Effects of Thrombin [LANCELOT] 201 y 202) evalúan la seguridad y la tolerabilidad de una dosis diaria de E-5555 de 50, 100 o 200 mg.

35 35 Atopaxar. Estudio Lancelot ACS. Evaluando la eficacia clínica, la actividad biológica, la tolerabilidad y la seguridad, mediante el análisis de tres dosis diferentes (oral 50, 100 y 200 mg /día tras dosis de carga). Ni mayor sangrado ni isquemia. Nuevos estudios. The Safety and Tolerability of Atopaxar (E5555) in the Treatment of Patients with Acute Coronary Syndromes: The LANCELOT-ACS Trial Presented at the 2010 ESC Congress

36 36 Antiagregación. En prevención Secundaria.

37 37 Aspirina en prevención secundaria: una base sólida Metaanalisis de 195 estudios: > pacientes con enfermedad cardiovascular previa AAS previene aproximadamente 36 eventos vasculares por cada 1000 pacientes con infarto previo o ACVA tratados durante 27 meses Most patients received low-dose acetylsalicylic acid (DB-AAS). 1. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 1994;308: Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71 86.

38 38 Antiagregación. Prevención Secundaria Indicaciones de la antiagregación Patología cardiaca. Cardiopatía isquémica crónica o estable. Todos los pacientes que han sufrido un IM deben recibir de forma rutinaria e indefinidamente AAS a dosis entre 75 y 150 mg/día. (Clase I, nivel de evidencia A). El clopidogrel a dosis de 75 mg/día es una alternativa efectiva y segura en aquellos pacientes que no toleran o está contraindicado el AAS. (Clase I, nivel de evidencia A) SCACEST. Doble terapia en las primeras 24 horas después del SCA y deben continuar l a misma al menos durante cuatro semanas y continuar con el tratamiento estándar a menos que exista otra indicación para la terapia dual. (Clase I, nivel de evidencia A) Prevención secundaria de cardiopatía isquémica en Atención Primaria. GRUPO DE TRABAJO DE PATOLOGIA CARDIOVASCULAR DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. 2010

39 39 Antiagregación. Prevención Secundaria Indicaciones de la antiagregación. Cont. Patología cardiaca. SCASEST. Recibir 75 mg/ día de clopidogrel durante 12 meses y AAS a dosis bajas ( mg/día) y continuar con el tratamiento estándar a menos que exista otra indicación para la terapia dual. (Clase I, nivel de evidencia A) Patología intervencionista PCI. AAS de manera indefinida a dosis de mg./día combinado con clopidogrel a dosis de 75 mg./día durante 1 mes (e idealmente 1 año) si se implanta un stent metálico y al menos 12 meses si se implanta un stent recubierto (en pacientes que no presentan un riesgo elevado de hemorragia). (Clase I, nivel de evidencia A) Prevención secundaria de cardiopatía isquémica en Atención Primaria. GRUPO DE TRABAJO DE PATOLOGIA CARDIOVASCULAR DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. 2010

40 40 Antiagregación. Prevención Secundaria Indicaciones de la antiagregación Patología cerebro-vascular. AVC agudo y prevención secundaria. Se recomienda para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y otros eventos cardiovasculares. La aspirina (50 mg / día a 325 mg / día) en monoterapia (clase I, nivel de evidencia A) Para los pacientes alérgicos a la aspirina, el clopidogrel es razonable (Clase II a, nivel de evidencia C). La adición de clopidogrel a la aspirina aumenta el riesgo de hemorragia y no se recomienda para la prevención secundaria de rutina (Clase III, Nivel de evidencia A). Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke published online October 21, 2010

41 41 Antiagregación. Prevención Secundaria Indicaciones de la antiagregación Enfermedad arterial periférica. Cilostazol (100 mg por vía oral dos veces al día) está indicado como una terapia efectiva para mejorar los síntomas y aumentar la distancia al caminar (Nivel de evidencia: A). Estudio CAPRIE. Aspirina vs. Clopidogrel, en el subgrupo de pacientes con enfermedad vascular periférica (n=6452) con una reducción del riesgo del 23.8% (3.71% frente a 4.86% año, p=0.0028). Antithrombotic Trialists Collaboration (ATC). Aspirina vs. Placebo en pacientes con EAP (n=9214) la reducción absoluta del riesgo fue de un 23%, similar a la de otros grupos (5.8% frente a 7.1%; p<0.004).

42 42 Compensa el tratamiento antiagregante en Prevención Secundaria? 18 reinfartos 5 ictus 14 muertes 3 hemorragias graves En un metanálisis de 12 estudios y más de pacientes con antecedentes de infarto, el tratamiento antiagregante redujo en un 22% la tasa global de eventos cardiovasculares (ATC). En términos absolutos, por cada pacientes tratados durante un tiempo medio de 27 meses evitaremos

43 43 Nuevas recomendaciones vs. Evidencias en prevención secundaria.

44 44 Recomendaciones para antiagregantes plaquetarios orales Recomendaciones Clase Nivel La aspirina se debe dar a todos los pacientes sin contraindicaciones a una dosis de carga inicial de mg, y en un dosis de mantenimiento de mg al día a largo plazo. I A Un inhibidor P2Y12 se debe agregar a la aspirina y mantenerlo al menos 12 meses si no hay contraindicaciones como exceso de riesgo de sangrado. I A IBP (de preferencia no omeprazol) se recomienda en pacientes con un historia de hemorragia gastrointestinal o úlcera péptica, y pacientes con múltiples factores de riesgo (H. pylori, edad 65 años, el uso concomitante de anticoagulantes o esteroides). I A I C I B I B I A Retirada de inhibidores P2Y12 después de 12 meses del evento a menos que esté clínicamente indicado. Ticagrelor (180 mg dosis de carga, 90 mg dos veces al día) se recomienda en Ticagrelor (180 mg dosis de carga, dos veces al día) se recomienda en pacientes de moderado-alto riesgo 90 de mg eventos isquémicos, independientemente del pacientes de moderado-alto riesgo de eventos isquémicos, independientemente del tratamiento inicial e incluyendo los pre-tratados con clopidogrel (que debe tratamiento inicial e incluyendo los pre-tratados con clopidogrel (que debe interrumpirse). interrumpirse). Prasugrel (60 mg de carga, dosis de 10 mg al día) se recomienda para pacientes no P2Y12 Prasugrel (60 mg dosis de carga, dosis de 10 mg al día) se recomienda para los no inhibidores (especialmente los diabéticos) en los que se sabe la anatomía tratados previamente inhibidores P2Y12 (especialmente diabéticos) en loscoronaria que se sabe y queque se se ha realizado PCI a menos que exista un alto riesgo de sangrado potencialmente mortal u otras contraindicaciones. Prasugrel es enalas Directrices de tratarán mediante una intervención coronaria percutánea (ICP), menos que exista Revascularización un alto riesgo una recomendación IIa como la indicación de clopidogrel en general incluyendo pacientes previamente tratados y / o la anatomía coronaria desconocida. La IIa de un sangrado mortal u otras contraindicaciones. Prasugrel es una recomendación recomendación de clase I se refiere aquí al subgrupo definido específicamente incluyendo pacientes previamente tratados y / o la anatomía coronaria desconocida. La recomendación de clase I se refiere aquí al subgrupo definido específicamente Clopidogrel (300 mg dosis de carga, 75 mg de dosis al día) se recomienda para pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel. The European Society of Cardiology 2011

45 45 Recomendaciones para antiagregantes plaquetarios orales Recomendaciones Clase Nivel La aspirina se debe dar a todos los pacientes sin contraindicaciones a una dosis de carga inicial de mg, y en un dosis de mantenimiento de mg al día a largo plazo. I A Un inhibidor P2Y12 se debe agregar a la aspirina y mantenerlo al menos 12 meses si no hay contraindicaciones como exceso de riesgo de sangrado. I A IBP (de preferencia no omeprazol) se recomienda en pacientes con un historia de hemorragia gastrointestinal o úlcera péptica, y pacientes con múltiples factores de riesgo (H. pylori, edad 65 años, el uso concomitante de anticoagulantes o esteroides). I A I C I B I B I A Retirada de inhibidores P2Y12 después de 12 meses del evento a menos que esté clínicamente indicado. Ticagrelor (180 mg dosis de carga, 90 mg dos veces al día) se recomienda en Ticagrelor (180 mg dosis de carga, dos veces al día) se recomienda en pacientes de moderado-alto riesgo 90 de mg eventos isquémicos, independientemente del pacientes de moderado-alto riesgo de eventos isquémicos, independientemente del tratamiento inicial e incluyendo los pre-tratados con clopidogrel (que debe tratamiento inicial e incluyendo los pre-tratados con clopidogrel (que debe interrumpirse). interrumpirse). Prasugrel (60 mg de carga, dosis de 10 mg al día) se recomienda para pacientes no P2Y12 Prasugrel (60 mg dosis de carga, dosis de 10 mg al día) se recomienda para los no inhibidores (especialmente los diabéticos) en los que se sabe la anatomía tratados previamente inhibidores P2Y12 (especialmente diabéticos) en loscoronaria que se sabe se ha realizado PCIuna a menos que exista un altopercutánea riesgo de sangrado y queque se tratarán mediante intervención coronaria (ICP), a menos potencialmente mortal u otras Prasugrel es en las Directrices de que exista un alto riesgo de uncontraindicaciones. sangrado mortal u otras contraindicaciones. Prasugrel Revascularización una recomendación IIa como previamente la indicación de clopidogrel enanatomía general es una recomendación IIa incluyendo pacientes tratados y / o la incluyendodesconocida. pacientes previamente tratadosde y /clase o la anatomía desconocida. La coronaria La recomendación I se refierecoronaria aquí al subgrupo definido recomendación de clase I se refiere aquí al subgrupo definido específicamente específicamente Clopidogrel (300 mg dosis de carga, 75 mg de dosis al día) se recomienda para pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel. The European Society of Cardiology 2011

46 46 Antiagregación. En prevención primaria.

47 47 Antiagregación. Prevención Primaria Antiagregantes. Acido Acetil Salicílico. Prácticamente en Exclusiva. Muy pocos estudios con otros antiagregantes. Estudios. En población general y población diabética.

48 48 Tasas de eventos anuales en prevención primaria ATTC, Lancet 2009; 373:

49 49 Prevención primaria con Acido acetil-salicílico. Resumen 12% ECV severos (p=0,0001) 18% EC Mayores (p=0,00002) No redujo la mortalidad 23% IM no mortales 14% ictus isquémicos (p=0,05) (p<0,0001) No redujo la mortalidad Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373:

50 50 Prevención primaria con AAS en diabéticos. Resumen Sin reducción significativa en la mortalidad total, en el riesgo de eventos cardiovasculares, de accidente vascular cerebral y de muerte por causas cardiovasculares. Reducción significativa del riesgo relativo de infarto de miocardio en los hombres del 10% General y 43%.Estudios PPP, ETDRS y PHS. De Berardis G, Sacco M, Strippoli GFM, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339:b4531.

51 51 Aspirina en prevención primaria La aspirina reduce : Mortalidad total (RR 0.94, IC 95%, 0,88 a 1,00), Infarto de miocardio (RR 0.83, IC 95%, 0.69 a 1.00), El accidente cerebrovascular isquémico (RR 0.86, IC 95%, ). La combinación de infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascular (RR 0.88, IC 95%, 0.83 a 0.94). No redujo: La mortalidad cardiovascular (RR 0.96, IC 95%, 0,84 a 1,09). La aspirina aumenta el riesgo de: Accidente cerebrovascular hemorrágico (RR 1,36, IC 95%, 1,011,82). Hemorragia grave (RR 1,66, IC 95%, 1,41-1,95). Hemorragia gastrointestinal (RR 1,37, IC 95%, 1,15-1,62).

52 52 Aspirina en prevención primaria Meta-análisis nueve ensayos controlados aleatorios de aspirina participantes. La aspirina reduce : Mortalidad total (RR 0.94, IC 95%, 0,88 a 1,00), Infarto de miocardio (RR 0.83, IC 95%, 0.69 a 1.00), El accidente cerebrovascular isquémico (RR 0.86, IC 95%, ). La combinación de infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascular (RR 0.88, IC 95%, 0.83 a 0.94). No redujo: La mortalidad cardiovascular (RR 0.96, IC 95%, 0,84 a 1,09). La aspirina aumenta el riesgo de: Accidente cerebrovascular hemorrágico (RR 1,36, IC 95%, 1,011,82). Hemorragia grave (RR 1,66, IC 95%, 1,41-1,95). Hemorragia gastrointestinal (RR 1,37, IC 95%, 1,15-1,62).

53 53 Nuevas investigaciones en curso Diabéticos. Ensayo ASCEND (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes) pacientes. Final Diciembre Ensayo Clínico ACCEPT-D (Aspirin and simvastatin Combination for CV Events Prevention Trial in Diabetes) pacientes. Personas Mayores. JPPP:Japanese Primary Prevention Project with Aspirin in elderly patients with one or more risk factors of vascular events pacientes años. Marzo de 2005 Final Diciembre 2011 Estudio ASPREE. Americano y Australiano. Mayores de 70 años. 18.ooo pacientes. Pacientes con riesgo moderado. The ARRIVE Study. 12ooo pacientes. (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events) Enfermedad Renal Crónica. Estudio AASER. Nefrólogos españoles. 7oo pacientes

54 54 Prevención Primaria. Recomendaciones de las guías actuales en población general y población diabética.

55 Perfiles de pacientes en que las guías clínicas recomiendan 100 mg de aspirina en prevención primaria por su alto riesgo CV y evidencias clínicas 55

56 56 Prevención Primaria. Perfil del paciente para antiagregar. Decálogo.

57 57 Conclusiones. Recomendaciones de antiagregación en prevención primaria. I No se recomienda antiagregar en prevención primaria a la población en general. II Individuos asintomáticos, cuando el riesgo de ECV a 10 años está muy aumentado (SCORE 5% o Framinghan 20%) Alto y muy alto riesgo En VARON a expensas de complicaciones cardiovasculares (IAM. Cardiopatía isquémica) En MUJER a expensas de complicaciones cerebrales ICTUS, AIT. En mujeres mayores de 60 años ambos

58 58 Conclusiones. Recomendaciones de antiagregación en prevención primaria. III Si a todos los hipertensos con función renal reducida (FG<60 ml/min ó creatinina > 1,3 mg/dl) y/o alto riesgo IV Mayor beneficio en pacientes con PA controlada. Los pacientes con >145 mmhg, el beneficio del tratamiento disminuyó, aumentando a su vez el riesgo de ictus hemorrágico. Estudio HOT Reducción del riesgo con aspirina TFG basal Eventos CV (p=0,03) Mortalidad (p=0,04) HR de sangrado grave (p=0,27) 536 < 45 66% 49% % 11% 1, > 60 9% 0% 1,53 Pacient es (n) Jardine M, Ninomiya T, Cass R, Turnbull F, Gallagher M, Zoungas S, et al. World Congress of Nephrology Poster Late Breaking Clinical Trial Session. Saturday, May 23, Abstract 766. Instituto George para la Salud Internacional, Sydney, Australia, y Universidad de Milán e Instituto Italiano Auxologico, Milán, Italia.

59 59 Conclusiones. Recomendaciones de antiagregación en prevención primaria. V Diabéticos 1 y 2 con el riesgo de evento CV a 10 años > 10% (Framingham) que son la mayoría de los > 50 o > 60 años con otro factor de riesgo importante (historia familiar de ECV, HTA, fumador, dislipidemia, o albuminuria). VI No hay muchas evidencia del beneficio de la Aspirina en pacientes jóvenes < 45 años o > de 79 años A los pacientes diabéticos en las tablas SCORE hay que multiplicar el valor resultante de la tabla SCORE x3 en y x5 en respecto a no diabéticos American Diabetes Association. (C) American Heart Association. (B) American College of Cardiology Foundation. (B) Considerar en pacientes jóvenes con uno o más factores de riesgo o pacientes de edad avanzada sin factores de riesgo, con un riesgo cardiovascular entre el 5 y el 10% a los 10 años (C para ACCF/AHA y E para ADA

60 60 Conclusiones. Recomendaciones de antiagregación en prevención primaria. VII La dosis recomendada es Acido acetil salicílico a dosis bajas ( mg) es el único fármaco evaluado y por tanto el de elección. American College of Chest Physicians (2008) European Society of Cardiology (2007) USPSFT (2009) European Society of Hypertension (2009) Guía de práctica clínica sobre prevención primaria y secundaria del ictus (2009) del SNS Un reciente meta-análisis de 31 ensayos (n= ) mostró que la incidencia de complicaciones No asociar con AINES, ni hemorrágicas era tres veces pacientes con historia de superior en ulcus, por riesgo de los pacientes tratados con hemorragia digestiva. dosis de mg o >200 mg en comparación con aquellos con menos de 100 mg diarios. Serebruany VL, Steinbuhl BR, Berger PB, et al. Analysis of risk of bleeding complications after different doses of aspirin in VIII patients enrolled in 31 randomised controlled trials. Am J Cardiol. 2005;95: BMJ 2009;339:b456º

61 61 Conclusiones. Recomendaciones de antiagregación en prevención primaria. IX La indicación de antiagregación en las poblaciones descritas es coste-efectiva. X Prioritario el abordaje de otras medidas, como cambios en el estilo de vida, el tratamiento de la dislipemia, diabetes, hipertensión, etc. Lamotte, et al. Revista Española de Cardiología 2006;59(8):

62 62 Resumen HTA y Antiagregación SIEMPRE con PRESION ARTERIAL CONTROLADA < 140/90 mmhg Ticagrelor 90 mg/12 horas Prasugrel 10 mg/día