FONDO DE AJUSTE DE RIESGO EN EL SISTEMA ISAPRE

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1 FONDO DE AJUSTE DE RIESGO EN EL SISTEMA ISAPRE Autores: Camlo Cd Pedraza 1 ; Alberto Muñoz Vergara 2, Marlene Sánchez Vergara 3, Roberto Tegtmeer Scherer 4 Resumen En este trabajo se presenta el método actuaral de ajuste de resgo que se aplca al Fondo de Compensacón Soldaro entre Isapres en Chle, se determnan los costos esperados, el valor de la prma comuntara, y se calculan las prmas ajustadas por resgo para cada uno de estos grupos de resgo. Sobre la base de lo anteror se calculan las compensacones netas entre las Isapres. El estudo concluye que, a pesar del avance que sgnfca haber ntroducdo el ajuste de resgos, el efecto del Fondo es todavía demasado lmtado y se requeren cambos urgentes en la fórmula para evtar sesgos ndeseados y fortalecer los ncentvos contra la seleccón de resgos Palabras claves: Ajuste de resgo, seleccón de resgos, Isapres, prma comuntara, prmas ajustadas por resgo 1.- Objetvo El trabajo smula el Fondo de Compensacón Soldaro entre Isapres cuya fnaldad es soldarzar los resgos en salud entre las 2,6 mllones de personas benefcaras de dchas nsttucones, con relacón a las prestacones contendas en las Garantías Explíctas en Salud (GES). El Fondo pretende compensar entre sí a las Isapres, por la dferenca entre la suma de las prmas comuntaras y la suma de las prmas ajustadas por resgo, defndas en funcón del sexo y la edad, de los respectvos benefcaros. 1 Economsta, M.A, canddato a PhD. E-mal ccd@superdesalud.cl. 2 Economsta, M.A, 3 Ingenero Comercal, MBA, 4 Médco Salubrsta, MSc (c ) Los autores trabajan en el Departamento de Estudos y Desarrollo de la Superntendenca de Salud de Chle, 1

2 2.- Datos y Metodología A la fecha han entrado en vgenca dos procesos de compensacón de resgo. El prmero desde Julo de 2005 a Juno de 2006 para 25 problemas de salud y el segundo desde Julo de 2006 hasta Juno de 2007, ncorporando 15 nuevos problemas de salud, es decr, completando 40 de ellos. Posterormente, para el período Julo 2007 Juno de 2010, se ncorporarán un total de 56 problemas de salud. La metodología y resultados que se presentan en este trabajo se referen a la compensacón en torno a 40 problemas de salud. 2.1 Cálculo de la Prma Comuntara La cantdad total de personas que hceron uso de cada uno de los 25 problemas de salud garantzados, durante los 12 prmeros meses de vgenca de las GES, esto es, entre Julo 2005 y Juno de 2006, consttuyó la demanda efectva por atencones con GES, en los prmeros 25 problemas, en las Isapres partcpantes del Fondo. Adconalmente, se proyectó la demanda anual de los 15 nuevos problemas de salud garantzados, vgentes desde el segundo año, con la cantdad de personas que hceron uso efectvo de cada uno de ellos, durante los meses de Julo de 2006 y Dcembre de Sobre la base de la nformacón anteror, se estmaron los casos correspondentes a los problemas de salud prorzados, desagregados según la dstrbucón de prestacones o grupos de prestacones de cada uno de los 40 problemas de salud GES 5. Una vez determnado el número de casos anuales por prestacón o grupos de prestacones, asocados a cada uno de los 40 problemas de salud garantzados, fueron multplcados por el valor del arancel de referenca, neto de copagos 6, de cada prestacón o grupo de prestacones. El gasto total de los 40 problemas de salud GES, se obtene medante la suma de los productos anterores. Fnalmente, para determnar la Prma Comuntara, el Gasto Total fue dvddo por el total de la poblacón benefcara de las Isapres partcpantes del Fondo, al mes de Abrl del año Para determnar los casos, a este nvel de desagregacón, se utlzaron las dstrbucones porcentuales determnadas en las estmacones del estudo elaborado para el Mnstero de Salud por la Facultad de Economía y Negocos de la Unversdad de Chle (2007) Verfcacón del Costo Esperado por Benefcaro del Conjunto Prorzado de Problemas de Salud con Garantías Explíctas. Informe ntegrado de Enero El preco de cada una de las prestacones o grupo de prestacones de los 40 problemas de salud garantzados está fjado por Decreto. Para ello el Mnstero de salud efectúa estudos peródcos de costos públcos y prvados de dchos problemas, esto tambén está fjado por Ley. 2

3 2.2 Cálculo de las Prmas Ajustadas por Resgo La poblacón promedo mensual desagregada en 36 grupos de edad y sexo 7, de los meses de Julo a Dcembre de 2006, srvó para determnar los casos por cada grupo de resgo. Se calcularon los costos esperados para cada uno de los grupos de resgo, los que se estmaron sumando todos los costos de los 40 problemas de salud de las GES para cada uno de los 36 grupos de resgo en cuestón. Posterormente, dchos costos se dvderon por la cantdad de benefcaros, de cada uno de los 36 grupos de resgo. Al multplcar la Prma Comuntara por los factores de resgo de cada grupo de sexo y edad, se obtuveron las prmas ajustadas por resgo. 2.3 Determnacón de las Compensacones Las compensacones entre las Isapres dependen de dos conceptos: La Capacdad Fnancera (CF) y la Necesdad Fnancera (NF) de cada Isapre, respecto de las GES. La dferenca entre estas dos varables defnrá las compensacones, de tal modo que: CF = PC b (1) Es la Capacdad Fnancera de la sapre, es decr, la Prma Comuntara (PC) multplcada por los benefcaros de dcha sapre (b ), y NF = n ( bj PARj ) j= 1 (2) Defne las Necesdad Fnancera de la sapre, es decr, la suma de las prmas ajustadas por resgo (PAR j ) multplcadas por la cantdad de benefcaros de cada grupo de resgo (b j ) al momento de la compensacón. S CF > NF, la Isapre deberá pagar una compensacón a una o más Isapres; S CF < NF, la Isapre recbrá una compensacón desde otra o más Isapres; y, 7 Estos grupos de edad y sexo fueron defndos prevamente por la Superntendenca de Salud, tenendo en cuenta las ndcacones de la Ley al respecto. 3

4 S CF = NF, la Isapre no aportará n recbrá recursos desde el Fondo. De esta forma, la compensacón neta de cada Isapre será: CN = CF NF (3) A condcón que: n = 1 CN = 0 (4) Es decr, que el Fondo se vacíe. 3.- Resultados Al aplcar la fórmula de cálculo de la Prma Comuntara, se obtene una Prma Comuntara de $8.837 anual, equvalente a una Prma Comuntara mensual de $736. Al dvdr los costos estmados por la poblacón benefcara de Abrl de 2006 de cada uno de los 36 grupos de resgo, se obtene el costo esperado percápta anual para cada uno de ellos. La Tabla sguente, muestra los factores de resgo obtendos al normalzar al promedo los costos esperados para cada grupo de resgo, es decr, al dvdr los costos percápta por grupo de resgo, por la prma comuntara que equvale al promedo. 4

5 Tabla 1 Tabla de Factores de Resgo para GES 40 (Promedo=1) Tramos de Tabla de factores 40 GES Edad Masculno Femenno , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , y más 6, ,64935 Fuente: Elaboracón con datos Departamento de Estudos y Desarrollo, Superntendenca de Salud. Las Prmas Ajustadas por Resgo, en las Isapres partcpantes del Fondo se han calculado al multplcar la prma comuntara mensualzada por los respectvos factores de cada grupo de resgo. Se muestran las Prmas Ajustadas por Resgo anualzadas, en las Isapres partcpantes del Fondo. Estas se han calculado al multplcar la prma comuntara anual por los respectvos factores de cada grupo de resgo. 5

6 Tabla 2 Prmas Ajustadas por Resgo Anualzadas para los benefcaros de Abrl de 2006 Tramos de Edad Masculno Femenno y más Fuente: Elaboracón con datos del Departamento de Estudos y Desarrollo, Superntendenca de Salud Luego del ajuste de resgos, las compensacones netas, es decr, los recursos que serían efectvamente traspasados entre las Isapres, suman cas $513 mllones al año. Esto equvale al 2,3% de los recursos que vrtualmente reúne el Fondo. De las 10 Isapres que partcpan en el ajuste de resgo, las Isapres que deben hacer aportes son: Normédca, ING, MasVda, Sfera y Banmédca y las Isapres que recbrán aportes son: Colmena, Vda Tres, Consalud, Fusat y Ferrosalud. 6

7 Tabla 3 Estmacón de Traspasos Anuales entre Isapres ($ 2006) Monto Transferenca % de Partcpacón Monto Percápta Veces el promedo percápta Isapres Receptoras Colmena % 398 1,98 Vda Tres % 817 4,07 Consalud % 239 1,19 El Tenente Fusat % ,75 Ferrosalud % 901 4,49 Total Transferenca % 201 1,00 Isapres Aportadoras Banmédca % ,65 Normédca % ,47 ING % ,14 Mas Vda % ,25 Sfera % ,23 Total Transferenca % ,00 Fuente: Elaboracón con datos de la Superntendenca de Salud En térmnos absolutos, la Isapre más favorecda es Colmena, con el mayor monto de recepcón, esta es una Isapre grande (15% del mercado) cuyos cotzantes tenen ngresos medos altos; y la Isapre MásVda, la más perjudcada, con el mayor aporte, la cual es una Isapre medana (4% del mercado) que mantene cotzantes de ngresos altos, en promedo los más altos del mercado. No obstante lo anteror, s el mpacto se mde captadamente (el cotzante mas sus cargas), en relacón a la cantdad de benefcaros, la Isapre más favorecda es la sapre Fusat, ya que recbe cas 12 veces el promedo, esta es una Isapre pequeña (1,7% del mercado) que se asoca a las empresas mneras del cobre, 40% de sus cotzantes son trabajadores de dchas empresas, y cuentan con ngresos bajos respecto de la meda del mercado. La Isapre más perjudcada, meddo en estos térmnos, resulta ser la Isapre Sfera, nsttucón pequeña (1,1% del mercado) con cotzantes de ngresos muy bajos respecto del resto de contzantes de Isapres. 7

8 Tabla 4 Característcas de las Isapres, (Dcembre 2006) Renta Imponble Promedo ($ 2006) Numero Cargas promedo Ingreso percápta ($ 2006) Ingreso pc (veces el promedo) Partcpacón Isapre de mercado Ferrosalud 0,88% , ,72 Consalud 22,96% , ,86 Banmédca 25,01% , ,91 ING Salud 21,00% , ,93 Nomédca 2,01% , ,87 Sfera 1,07% , ,39 Más Vda 4,23% ,45 Colmena 15,30% , ,13 Vda Tres 5,61% , ,11 Fusat 1,68% , ,59 Promedo , ,00 Fuente: Elaboracón con datos de la Superntendenca de Salud En general, el mayor resgo relatvo que exhben las Isapres receptoras se debe a la presenca de una mayor proporcón de nños menores de 2 años y una mayor proporcón de adultos mayores y más aún cuando son hombres, en sus respectvas carteras de benefcaros, respecto de la poblacón promedo del Sstema. Lo anteror se apreca fáclmente en el gráfco sguente. Gráfco 1 Factores de resgo para 40 problemas de salud GES Hombres Mujeres Tramos de Edad Fuente: Elaboracón con datos de la Superntendenca de Salud 8

9 4.- Conclusón y Comentaros fnales Este documento presenta la estmacón del Fondo en el Sstema Isapre, con la nformacón dsponble y la metodología establecda por la normatva. El modelo ncorpora los costos esperados de 40 de los problemas de salud con GES, tanto a nvel ambulatoro como hosptalaro. El Fondo es una herramenta de regulacón en el sector prvado de seguros para prevenr la seleccón de resgos, problema muy mportante en el sector Isapre de Chle, que en ausenca de regulacón se ha consoldado y afectado el sstema de salud en su conjunto. La Introduccón del ajuste de resgos en el sector prvado representa un avance, con el modelo actual, se ataca fundamentalmente la dscrmnacón haca las personas de la tercera edad y nños hasta un año de vda, cuyos costos esperados, son sgnfcatvamente superores al promedo. De las Isapres partcpantes del Fondo, 5 son aportantes y 5 son receptoras de recursos. No obstante, esto representa al 66% y el 44% de los benefcaros, respectvamente. El mpacto del Fondo es bajo y la redstrbucón es moderada, por cuanto equvale sólo a $201 al año por benefcaro, lo que representa el 2,3% de la prma promedo del GES y el 0,07% de los ngresos operaconales de las sapres abertas. Que funconen los ncentvos y que provoquen los efectos deseados, depende de manera mportante, de los montos que estén en juego. El efecto del Fondo está acotado a la cantdad y el costo esperado de los problemas que se ncorporen. Pero los montos de compensacón están altamente subvalorados toda vez que por Ley se debe trabajar con los aranceles publcados y no con los costos reales. Por otra parte, al realzar sólo un ajuste demográfco (sexo y edad), en algunos casos, se generan transferencas haca Isapres cuyos cotzantes tenen ngresos relatvamente altos, asunto ndeseable para la soldardad del sstema, cuestón que puede ser corregda al ncorporar varables socoeconómcas al ajuste. Por últmo, la capacdad de predccón del modelo puede ser mejorada ostensblemente s se pasa de un modelo demográfco actuaral a uno de regresón que ncorpore, además, el estado de salud de los benefcaros y costos reales de las ntervencones. 9

10 5.- Anexo Tabla 5 Problemas de Salud con GES y Gasto Anual ($2006) N Problemas de Salud Gasto anual 1 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL (1) CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS OPERABLES EN MENORES DE 15 AÑOS (2) CÁNCER CERVICOUTERINO (3) ALIVIO DEL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS (4) INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO (5) DIABETES MELLITUS TIPO 1 (6) DIABETES MELLITUS TIPO 2 (7) CÁNCER DE MAMA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS (8) DISRAFIAS ESPINALES (9) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ESCOLIOSIS EN MENORES DE 25 AÑOS (10) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CATARATAS (11) ENDOPRÓTESIS TOTAL DE CADERA EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS CON ARTROSIS DE CADERA CON LIMITACIÓN FUNCIONAL SEVERA (12) FISURA LABIOPALATINA (13) CÁNCER EN MENORES DE 15 AÑOS (14) ESQUIZOFRENIA (15) CÁNCER DE TESTÍCULO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS (16) LINFOMAS EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS (17) SÍNDROME DE LA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA VIH/SIDA (18) INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA (IRA) BAJA DE MANEJO AMBULATORIO EN MENORES DE 5 AÑOS (19) NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE MANEJO AMBULATORIO EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS (20) HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS (21) EPILEPSIA NO REFRACTARIA EN PERSONAS DESDE 1 AÑO Y MENORES DE 15 AÑOS (22) SALUD ORAL INTEGRAL PARA NIÑOS DE 6 AÑOS (23) PREMATUREZ (24) TRASTORNOS DE GENERACIÓN DEL IMPULSO Y CONDUCCIÓN EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS, QUE REQUIEREN MARCAPASO (25) COLECISTECTOMÍA PREVENTIVA DEL CÁNCER DE VESÍCULA EN PERSONAS DE 35 A 49 AÑOS SINTOMÁTICOS (26) CÁNCER GÁSTRICO (27) CÁNCER DE PRÓSTATA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS (28) VICIOS DE REFRACCIÓN EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS (29) ESTRABISMO EN MENORES DE 9 AÑOS (30) RETINOPATÍA DIABÉTICA 1 (31) DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATÓGENO NO TRAUMÁTICO (32) HEMOFILIA (33) DEPRESIÓN EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS (34) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRÓSTATA EN PERSONAS SINTOMÁTICAS (35) ÓRTESIS (O AYUDAS TÉCNICAS) PARA PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS (36) ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS (37) ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA DE TRATAMIENTO AMBULATORIO (38) ASMA BRONQUIAL MODERADA Y SEVERA EN MENORES DE 15 AÑOS (39) SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIÉN NACIDO (40) Gasto Total Estmado Fuente: Departamento de Estudos y Desarrollo, Superntendenca de Salud 10

11 Tabla 6 Poblacón de Isapres Abertas por 36 grupos de sexo y edad (Abrl de 2006) Tramos de Edad Masculno Femenno Total y más Total Fuente: Departamento de Estudos y Desarrollo, Superntendenca de Salud 11