EFICIENCIA Y REGULACIÓN EN EL GASTO SANITARIO EN LOS PAÍSES DE LA OCDE. Documentos Ocasionales N.º Pablo Hernández de Cos y Enrique Moral-Benito

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1 EFICIENCIA Y REGULACIÓN EN EL GASTO SANITARIO EN LOS PAÍSES DE LA OCDE 2011 Pablo Hernández de Cos y Enrque Moral-Bento Documentos Ocasonales N.º 1107

2 EFICIENCIA Y REGULACIÓN EN EL GASTO SANITARIO EN LOS PAÍSES DE LA OCDE

3 EFICIENCIA Y REGULACIÓN EN EL GASTO SANITARIO EN LOS PAÍSES DE LA OCDE Pablo Hernández de Cos y Enrque Moral-Bento (*) BANCO DE ESPAÑA (*) Nos gustaría agradecer los comentaros de Beatrz González López-Valcárcel, Gullem López Casasnovas, Eloísa Ortega y Anna Tur Prats. Documentos Ocasonales. N.º

4 La sere de Documentos Ocasonales tene como objetvo la dfusón de trabajos realzados en el Banco de España, en el ámbto de sus competences, que se consderan de nterés general. Las opnones y análss que aparecen en la sere de Documentos Ocasonales son responsabldad de los autores y, por tanto, no necesaramente concden con los del Banco de España o los del Eurosstema. El Banco de España dfunde sus nformes más mportantes y la mayoría de sus publcacones a través de la red Internet en la dreccón Se permte la reproduccón para fnes docentes o sn ánmo de lucro, sempre que se cte la fuente. BANCO DE ESPAÑA, Madrd, 2011 ISSN: (edcón mpresa) ISSN: (edcón electrónca) Depósto legal: Undad de Publcacones, Banco de España

5 Resumen La contencón del gasto santaro es uno de los retos más mportante a los que se enfrentan las polítcas públcas de los países desarrollados. En este trabajo se muestra evdenca de que exsten dferencas sgnfcatvas en el nvel de efcenca del gasto santaro entre países, de forma que los ahorros potencales de coste para los consderados menos efcentes podrían ser elevados. Además, se encuentra una relacón sgnfcatva entre dstntas polítcas e nsttucones santaras en los países de la OCDE y los nveles de efcenca de los sstemas santaros. Los resultados son, sn embargo, sensbles a la metodología de estmacón de la efcenca utlzada. Palabras claves: Gasto santaro, efcenca. Códgos JEL: I12, I18, H51.

6 Abstract The contanment of health care expendture s one of the major challenges facng publc polcymakers n the developed countres. Ths paper provdes evdence of sgnfcant dfferences n the cross-country level of effcency of health care expendture, meanng that potental cost savngs for the countres consdered least effcent mght be very hgh. Further, a sgnfcant relatonshp s found between the varous health care polces and nsttutons n the OECD countres and the effcency levels of health care systems. The fndngs are, however, hghly senstve to the effcency-estmaton methodology used. Keywords: Heald care expendture, effcency. JEL Classfcaton: I12, I18, H51.

7 1 Introduccón A lo largo de las últmas décadas, el gasto santaro ha mostrado crecmentos muy sgnfcatvos en la mayoría de los países desarrollados, de forma que su peso sobre PIB aumentó desde un 6% en 1970 hasta cerca del 12% en Detrás de esta evolucón se encuentran factores muy dversos que ncluyen una demanda de servcos que aumenta con el desarrollo económco, así como factores de oferta, relaconados, por ejemplo, con el efecto del cambo tecnológco (FMI, 2010). En el futuro esta tendenca podría mantenerse, o ncluso hacerse más pronuncada, debdo, entre otros motvos, al fenómeno del envejecmento de la poblacón (véase Olvera et al., 2006). El control del gasto santaro o su fnancacón aparecen, por tanto, como aspectos prortaros del dseño de las polítcas públcas. Una prordad que ha aumentado en los últmos años dada la necesdad de garantzar el éxto de los procesos de consoldacón fscal en los que se encuentran nmersas la mayoría de las economías, tras el fuerte aumento de los défcts y deuda públcos durante la crss económca. Entre las dstntas opcones de polítca económca en este ámbto, aquellas destnadas a alcanzar mayores nveles de efcenca en la provsón de los servcos santaros son especalmente adecuadas, y menos controvertdas polítcamente, dado que, por defncón, contrburían a la contencón del gasto públco (utlzacón de menos recursos) pero mantenendo la msma produccón y caldad de los servcos. Las alternatvas exstentes para mejorar la efcenca en la provsón de servcos santaros son potencalmente muy dversas. Entre ellas, la lteratura exstente enfatza el papel que pueden jugar las nsttucones y polítcas santaras, que ncluyen aspectos tales como el grado de cobertura públca, la fnancacón, la naturaleza públca o prvada de la provsón de los servcos o la organzacón admnstratva y terrtoral del sstema. En este documento se analza empírcamente esta relacón entre las polítcas e nsttucones y la efcenca en el sector santaro. Para ello se hace uso de la base de datos descrta en Pars et al. (2010) y OCDE (2010), que resume en un conjunto de ndcadores la nformacón sobre las polítcas e nsttucones santaras en 29 países de la OCDE. El resto del documento se organza del sguente modo. En la seccón 2 se analzan los determnantes del crecmento del gasto santaro en los últmos años así como las estmacones dsponbles sobre su evolucón en el futuro. La seccón 3 presenta índces de efcenca santara para 29 países OCDE y analza los ahorros potencales que podrían generarse medante mejoras en la efcenca. Dado que la lteratura exstente muestra una elevada dspersón en relacón con las meddas de efcenca del gasto santaro, se presentan los resultados consderando dos índces de efcenca alternatvos. En la seccón 4 se dscute brevemente la lteratura exstente sobre la efectvdad de las dstntas polítcas en la mejora de la efcenca santara; se presentan los ndcadores complados por Pars et al. (2010) que resumen las característcas de los sstemas santaros naconales y se estma empírcamente el efecto de dchas polítcas sobre la efcenca de los sstemas santaros. La seccón 5 presenta algunas consderacones fnales. BANCO DE ESPAÑA 9 DOCUMENTO OCASIONAL N.º 1107

8 2 Determnantes del gasto santaro y estmacones de su evolucón en el largo plazo La lteratura económca subraya un conjunto de determnantes de la evolucón del gasto santaro. En prmer lugar, exsten algunos factores lgados a la demografía. En concreto, exste evdenca de que el gasto santaro aumenta con la edad (véase gráfco 1), de forma que una varacón en la estructura por edades de la poblacón generará tambén un cambo en el gasto santaro total. En partcular, un ncremento de la tasa de dependenca surgdo por un aumento de la esperanza de vda, provocará una presón sobre el gasto santaro, ncluso s se supone que el gasto por persona para las dstntas cohortes de edad se mantene constante. No obstante, la demografía puede tener tambén un mpacto sobre el gasto santaro per cápta. Por un lado, el ncremento de la esperanza de vda puede trasladarse a una mejora de la caldad de vda en las edades superores, que suponga un menor gasto per cápta para esas cohortes. Por otro lado, la evdenca empírca dsponble muestra que los mayores costes santaros a lo largo de la vda de un ndvduo se concentran en los últmos años de vda (Seshaman y Gray, 2004). Dado que un ncremento en la esperanza de vda mplca que las tasas de mortaldad para cada grupo de edad dsmnuyen, esto generaría una caída de los costes medos del grupo de edad correspondente (Zwefel et al., 1999). En cuanto a los factores no demográfcos, la lteratura enfatza que la tecnología y otros factores de oferta y de demanda habrían jugado tambén un papel muy sgnfcatvo a la hora de explcar los ncrementos del gasto santaro en el pasado (Getzen, 2000). En concreto, se argumenta que el progreso tecnológco aumenta la varedad y la caldad de los productos santaros y de los tratamentos, que resultan más costosos en ocasones. Además, ncluso en aquellos casos en que el progreso tecnológco genera reduccones de costes, la caída asocada de los precos relatvos puede provocar ncrementos del gasto dada la elevada elastcdad preco de la demanda santara 1. Con el objetvo precsamente de analzar los factores que se encuentran detrás del crecmento del gasto públco santaro en térmnos per cápta, se puede descomponer este en tres grupos de factores: los demográfcos, los dervados del aumento de la renta per cápta y, por últmo, un factor resdual que englobaría factores de oferta tales como la evolucón de los costes y los precos de los tratamentos (véase Olvera et al., 2006). Dcha descomposcón se puede expresar como: log GS Pob PIB log( fdem) log log( nodem) Pob En la que la varable fdem representa la contrbucón del factor demográfco. El segundo componente pretende recoger el mpacto de crecmento de la renta real per cápta. Por su parte, la varable nodem es un resduo que recogería los factores de oferta y otros factores no demográfcos. 1. Por ejemplo, Dormont y Huber (2005) encuentran que el descenso en los precos de certas crugías en Franca ha hecho que la frecuenca de las msmas aumente sgnfcatvamente. BANCO DE ESPAÑA 10 DOCUMENTO OCASIONAL N.º 1107

9 En el gráfco 2 se presenta el crecmento del gasto santaro per cápta en dstntos países de la OCDE entre 1980 y 2008 y la contrbucón de los factores anterores a dcho crecmento, bajo el supuesto de que tanto el factor demográfco como el relatvo a la renta per cápta tenen una elastcdad untara. En dcha descomposcón se utlza como proxy del factor demográfco la dferenca entre el gasto santaro per cápta con la estructura de edad de la poblacón de 1980 y el gasto santaro per cápta bajo la estructura de edad de En concreto, calculamos el gasto santaro per cápta como una meda ponderada del gasto per cápta para cada grupo de edad utlzando como pesos las proporcones de poblacón en cada grupo de edad en 1980 y en La dferenca entre ambos gastos per cápta srve como aproxmacón al cambo en el gasto santaro dervado del envejecmento de la poblacón. De acuerdo con esta nformacón, del crecmento anual del gasto en sandad per cápta en los países de la OCDE en el perodo, de alrededor del 6%, una parte sgnfcatva se debó al ncremento de la renta per cápta (con una aportacón del 52%) y de los factores resduales (44%), mentras que el factor demográfco tuvo una aportacón reducda 2. España muestra una descomposcón del crecmento del gasto santaro smlar a la meda de la OCDE 3. Estas descomposcones pueden ser tambén utlzadas para efectuar proyeccones de largo plazo del gasto santaro per cápta. Esto es especalmente relevante en un contexto como el actual en que, de acuerdo con las estmacones dsponbles, se prevé un progresvo envejecmento de la poblacón en los países desarrollados, que aumentará de forma sgnfcatva las tasas de dependenca, lo que, de acuerdo con los argumentos anterores, tendería a aumentar el gasto santaro. En sentdo contraro, una mejora de la caldad de vda en las edades superores o la reduccón de las tasas de mortaldad para cada grupo de edad que están asocadas al ncremento de la esperanza de vda podrían generar una caída de los costes santaros medos de los dstntos grupos de edad. Por últmo, las estmacones de largo plazo deben tener en cuenta el papel de los factores no demográfcos, que, como se ha señalado, parecen haber sdo más mportantes en el crecmento del gasto santaro observado en el pasado que los factores puramente demográfcos. Este tpo de estmacones en el largo plazo se efectúan, por ejemplo, en los nformes del Comté de Polítca Económca (CPE) de la Comsón Europea (véase CE, 2009) 4. De acuerdo con las últmas estmacones realzadas por esta nsttucón, el gasto en sandad en porcentaje del PIB aumentaría en la Unón Europea entre 0,7 y 2,4 puntos entre 2007 y 2060 (entre 1 y 2,6 puntos de PIB en España). En su escenaro central, el ncremento del gasto en porcentaje del PIB es de 1,5 puntos en la UE y 1,6 puntos en España (véase Tabla 1), bajo el supuesto de que se mantene el perfl de gasto santaro por grupos de edad estmado en el momento ncal de la proyeccón, se asume una elastcdad renta del gasto santaro gual a 1,1 en 2007 que converge lnealmente a 1 en 2060 y se ncorpora una mejora en el estatus de salud de la poblacón de forma que se reducen las tasas de enfermedad en la mtad del 2. Resultados muy smlares se obtenen calculando la msma descomposcón pero sobre la base de unas elastcdades de los factores demográfcos y de la renta per cápta estmadas a partr del conjunto de datos dsponbles para todos los países. En concreto, de acuerdo con estas estmacones el factor demográfco presenta una elastcdad de 1,8 respecto al gasto per cápta, mentras que la elastcdad de la renta per cápta es de 1,2. En este caso, las contrbucones de estos dos factores al crecmento del gasto santaro aumentan lgeramente pero se mantenen las conclusones anterores. Adconalmente, tambén se obtenen los msmos resultados utlzando el cambo en la esperanza de vda (en lugar del cambo en la estructura de edad de la poblacón) como proxy del factor demográfco. 3. Estos resultados son smlares a los de la lteratura preva (para un resumen de esta lteratura, véase, por ejemplo, Casado et al. 2009). 4. Para una revsón de otros trabajos, además de los aquí ctados, con partcular referenca a España véase Casado et al. (2009). BANCO DE ESPAÑA 11 DOCUMENTO OCASIONAL N.º 1107

10 rtmo al que lo hacen las tasas de mortaldad, lo que resulta equvalente a desplazar la curva de gasto santaro per cápta por tramos de edad del gráfco 1 a la derecha 5. Por su parte, las proyeccones de gasto santaro de la OCDE (véase Olvera et al, 2006) presentan, en general, aumentos del gasto en esta partda superores a los del nforme del CPE. En concreto, se estma un ncremento del gasto santaro de entre 2,0 y 3,9 puntos de PIB entre 2005 y 2050 en la meda de la OCDE (2,3 y 4,1 puntos de PIB en España), dependendo del escenaro consderado 6. En relacón con los factores demográfcos, en estas smulacones se dstngue entre el gasto medo per cápta por grupo de edad de los ndvduos supervventes y el gasto per cápta asocado a la muerte por grupo de edad para los ndvduos que fallecen, que en ambos casos se mantenen constantes en el horzonte de proyeccón. En todo caso, los factores demográfcos generan un efecto reducdo del gasto en sandad sobre PIB, de alrededor del 0,6% en meda (0,9% en España). En cuanto a los factores no demográfcos, la OCDE plantea dos escenaros: el escenaro de presón sobre los costes (escenaro pesmsta), en el que se supone que el gasto crece un 1% al año por encma de lo que lo hace la renta, lo que resulta equvalente a lo observado en las dos últmas décadas y generaría un ncremento adconal del gasto santaro de alrededor de tres puntos de PIB, en promedo. Y el escenaro de contencón de costes (escenaro optmsta), en el que se supone la adopcón de meddas para elmnar este gasto extra a lo largo del período de proyeccones, lo que lmtaría el ncremento adconal del gasto a alrededor de la mtad. Fnalmente, en FMI (2010) se estma en alrededor de 3 puntos de PIB el ncremento medo del gasto santaro proyectado hasta 2050, con un aumento de 5 puntos en Estados Undos y 2 puntos en Europa (1,6 puntos en España). En este caso, las proyeccones se basan en el supuesto de que se mantene el perfl de gasto santaro por grupos de edad estmado en el momento ncal de la proyeccón y se ncorpora una mejora en el estatus de salud de la poblacón de forma que se reducen las tasas de enfermedad en la mtad del rtmo al que lo hacen las tasas de mortaldad, como en el caso de las proyeccones de la Comsón Europea. Además, se ncorpora para cada país el efecto estmado en el pasado de lo que se denomna exceso de crecmento de los costes, que se defne como el exceso de crecmento del gasto santaro per cápta sobre el crecmento del PIB per cápta una vez se controla por el efecto demográfco. Como resultado, alrededor de un terco del ncremento del gasto santaro estmado se debería al envejecmento de la poblacón y el resto a los factores no demográfcos dervados del crecmento de la renta, los avances tecnológcos y las polítcas y regulacones santaras. La Tabla 1 presenta un resumen de las proyeccones realzadas por los dstntos organsmos. En conjunto, se puede afrmar que todos los trabajos antcpan un ncremento sgnfcatvo del gasto santaro en el futuro. Además, peso a que los ncrementos futuros del gasto santaro debdos al envejecmento de la poblacón serán mportantes e nevtables, el mpacto de los factores de oferta y no demográfcos podría ser ncluso más elevado. 5. Además, las estmacones se basan en las proyeccones demográfcas de Eurostat elaboradas en 2008 (Europop 2008: Probablstc Populaton Projectons for the 27 EU Member States Based on Eurostat Assumptons), así como en unos supuestos macroeconómcos de evolucón de la tasa de partcpacón, desempleo y productvdad comunes a todos los países (véase EC, 2009). 6. En este caso las proyeccones de poblacón se basaron en las fuentes naconales (nsttutos naconales de estadístca, esencalmente), mentras que los supuestos de evolucón de las tasas de partcpacón se tomaron de trabajos prevos de la OCDE que báscamente recogían el mpacto de los efectos cohorte (Burnaux et al., 2003). Fnalmente, el crecmento de la productvdad del trabajo se asume que converge lnealmente desde su tasa ncal observada entre 1995 y 2003 a un 1,75% por año en 2030 en todos los países, que se mantene constante con posterordad (véase Olvera et al., 2006). BANCO DE ESPAÑA 12 DOCUMENTO OCASIONAL N.º 1107

11 3 Efcenca de los sstemas santaros y ahorros potencales en el gasto Dada la evolucón pasada y, de acuerdo con lo señalado en la seccón anteror, la prevsble evolucón futura del gasto santaro, resulta relevante analzar qué factores podrían permtr quebrar la tendenca a su crecmento. Una prmera aproxmacón a esta cuestón puede efectuarse a partr de la comparacón del grado de efcenca en la produccón de servcos santaros entre países, que lustre el margen para reducr los costes sn que estos afecten al output santaro. La medcón de la efcenca productva parte de relaconar la produccón con los nputs necesaros para consegurla. Esta medcón no está, sn embargo, exenta de dfcultades. En el caso partcular de la efcenca santara surge, en prmer lugar, la dfcultad de defnr el output, s ben la lteratura parece haber consensuado la esperanza de vda 7 como varable más adecuada para aproxmar el output en la funcón de produccón santara 8. Por otra parte, con carácter general, exsten dos enfoques alternatvos para la medcón de la efcenca: el análss envolvente de datos (DEA por sus sglas en nglés) y el enfoque de frontera estocástca (SFA por sus sglas en nglés). El análss DEA es determnsta y no paramétrco, es decr, al ser no paramétrco no requere asumr forma funconal alguna para la frontera de produccón; sn embargo, al ser determnsta, toda desvacón entre la produccón observada y la frontera se calfca como nefcenca sn posbldad de aleatoredad. En contraposcón, el enfoque de frontera estocástca (SFA) es paramétrco y estocástco. Es decr, utlzando el SFA es necesaro asumr una forma funconal concreta para la frontera de produccón pero al msmo tempo podemos nclur una fuente de aleatoredad en la produccón. La lteratura exstente que compara ambos enfoques es muy extensa y poco concluyente respecto a la alternatva preferda, véase por ejemplo Gong y Sckles (1992), Bjurek et al. (1990), Hjalmarsson et al. (1996). Además, los resultados dervados de una u otra metodología son sgnfcatvamente dstntos, como se puede comprobar s se comparan los resultados de Organzacón Mundal de la Salud (OMS, 2000) y Hollngsworth y Wldman (2003), en que se estman índces DEA de efcenca santara para 191 países, frente a Greene (2004), en que se estman índces SFA. En el msmo sentdo, Chrkos y Sear (2000) y Hollngsworth y Wldman (2003) confrman que los rankngs de efcenca que arrojan ambos enfoques aplcados a unos msmos datos suelen dferr consderablemente. Dados estos antecedentes, en este trabajo se opta por presentar los resultados de acuerdo a ambas alternatvas. En concreto, en la seccón 3.1 se presentan los índces de efcenca santara obtendos por la OCDE (2010) medante técncas no paramétrcas (DEA). En la seccón 3.2 estmamos y dscutmos los índces de efcenca consderando fronteras estocástcas (SFA) y, fnalmente, presentamos los ahorros potencales de gasto dervados de mejoras potencales de efcenca en la seccón 3.3 de acuerdo con ambas metodologías. 7. En general se utlza la esperanza de vda ajustada por años lbres de dscapacdad (DALE por sus sglas en nglés). Véase OMS (2000). 8. Además, las meddas de efcenca utlzadas en la lteratura se pueden referr a dstntos nveles del sstema santaro. En general, se dstnguen entre aquellos trabajos que mden las ganancas en el estado de salud para cada tpo de enfermedad de las dervadas por dstntos subsectores del sstema santaro (hosptales, farmacas, etc) o al conjunto del sstema santaro (véase Häkknen y Joumard, 2007, para una dscusón de las ventajas e nconvenentes de estas tres aproxmacones). BANCO DE ESPAÑA 13 DOCUMENTO OCASIONAL N.º 1107

12 3.1 Medcón de la efcenca medante técncas no paramétrcas (DEA). El análss DEA relacona la produccón (medda por la esperanza de vda) con los nputs (el gasto santaro y las característcas soco-económcas de la poblacón, esencalmente). Más concretamente, el análss DEA llevado a cabo por la OCDE (2010) se basa en defnr una frontera efcente en la produccón de la esperanza de vda (una medda del output del sstema santaro) utlzando unas sere de recursos como son el gasto santaro per cápta, el nvel de renta per cápta y el nvel educatvo de la poblacón y las característcas del estlo de vda de cada país 9 (es decr, los nputs que tene el sstema santaro naconal para producr la esperanza de vda). Dada la frontera de produccón estmada medante técncas no paramétrcas 10, un país será efcente s se stúa en la msma, es decr, s no puede producr más output sn utlzar más nputs 11. Por lo tanto, el país efcente tendrá un índce de efcenca untaro y el resto de países tendrán nveles de efcenca sempre nferores a la undad y calculados en funcón de su dstanca respecto a la frontera de produccón en la que se stúa el país más efcente (Farrell, 1957). El gráfco 3 muestra en su parte superor los índces DEA de efcenca estmados por la OCDE (2010) para 29 países en el año De acuerdo con estas estmacones, Australa es el país más efcente de la muestra y obtene, por tanto, un índce de efcenca untaro. En el caso español, se observan nveles de efcenca relatva en la produccón santara elevados, aunque exste un certo margen de mejora cuando se compara con los más efcentes. En concreto, la frontera efcente se stúa un 1,5% por encma de la de España, lo que puede nterpretarse como que s España utlzara de forma óptma sus recursos en el proceso de produccón santara, podría obtener una mayor esperanza de vda dados los recursos que actualmente consume. 3.2 Medcón de la efcenca medante fronteras estocástcas (SFA). El análss envolvente de datos se basa en la estmacón no paramétrca de la frontera de produccón medante métodos de programacón lneal. Dado un nvel de nputs, toda desvacón entre la produccón observada y la frontera se consdera nefcente. A contnuacón se presentan los resultados a partr de un enfoque de frontera estocástca. En esta metodología se estma la frontera de produccón asumendo una forma funconal concreta y dstnguendo dos componentes en el térmno de error del modelo, uno que no varía en el tempo debdo a la nefcenca (sempre cero o postvo) y otro debdo a la aleatoredad. El térmno de nefcenca recoge característcas no observables que sstemátcamente hacen que la produccón este por debajo de la potencal (por ser postvo y entrar con sgno negatvo en el modelo) salvo en la undad efcente para la que toma el valor cero. Concretamente, planteamos la sguente funcón de produccón: Y t X v ' t t u 9. Se ncluyen por ejemplo el consumo de alcohol y tabaco per cápta, el nvel de contamnacón del are, y el consumo de frutas y verduras per cápta en kg/año. 10. Concretamente se utlzan técncas de programacón lneal para maxmzar la rato output / nputs sn asumr una forma funconal concreta para la funcón de produccón (véase Coell et al., 2005 para más detalles). 11. El país efcente será aquel que tene una mayor esperanza de vda dados unos nputs. Esto puede suceder porque para un msmo nvel de gasto tenen una mayor esperanza de vda, o porque para una msma esperanza de vda tenen un menor nvel de gasto u otros nputs. BANCO DE ESPAÑA 14 DOCUMENTO OCASIONAL N.º 1107

13 donde Yt representa la esperanza de vda como output del sstema santaro en el país en el año t. Este output se produce a partr de unos nputs recogdos en el vector X t y que ncluyen factores soco-económcos como el nvel de educacón, la renta per cápta y la contamnacón, característcas de estlos de vda como el consumo de fruta y alcohol y, por últmo, el gasto en sandad de cada país 12. Esto es, para facltar la comparacón, los nputs consderados en nuestra estmacón son los msmos que los utlzados por OCDE (2010) en la estmacón del índce DEA presentado en la seccón anteror. 13 Fnalmente, vt representa fuentes de varacón aleatora en el modelo y u 0 es una varable aleatora no negatva que representa la nefcenca específca de cada país. 14 Para proceder a su estmacón, el modelo se puede reescrbr como: Y t X v ' t t donde ahora u. Schmdt y Sckles (1984) proponen estmar esta ecuacón utlzando un estmador de efectos fjos debdo a la posble correlacón entre la nefcenca y los nputs. En este marco, el país con el mayor efecto fjo estmado es consderado como el país más efcente que defne por tanto la frontera de produccón ( ~ max( ˆ ) ). Para calcular las nefcencas de cada país respecto al de referenca garantzando a su vez que sean todas postvas, estmamos: u ~ ~ ˆ De este modo podemos defnr el índce estocástco de efcenca como sgue 15 : TE E( Y ~ t u, X t ) E( Y u~ 0, X t t ) Utlzando un panel de 29 países de la OECD con observacones anuales entre 1997 y 2009 (véase el Apéndce para más detalles sobre los datos) estmamos el índce de efcenca santara SFA que se presenta en la parte nferor del gráfco 3. Como cabía esperar, el rankng de efcenca santara por países es dferente según usemos el enfoque SFA o el enfoque DEA. Concretamente, la correlacón entre ambos índces es de 0,4 y sgnfcatva al 5%. Según el índce SFA, el país más efcente en la produccón santara es Japón (que ocupaba el cuarto lugar según el índce DEA) mentras que España ocupa la séptma poscón (según el índce DEA estaba en la poscón decmosegunda). 12. En el Apéndce de datos puede encontrarse más nformacón sobre las varables consderadas. 13. De hecho, OCDE (2010) realza tambén regresones de panel muy smlares a la consderada en este documento pero no calcula índces SFA de efcenca propamente dchos sno que utlza los resduos estmados como proxes de la efcenca. 14. Nótese que se ncluyen tambén varables dummy para cada año reducendo la posble correlacón entre los térmnos de error de cada país, requsto ndspensable para la consstenca de las estmacones. 15. El lector nteresado en más detalles puede consultar Coell et al. (2005) que es una excelente referenca sobre los dstntos métodos para la estmacón de índces de efcenca con especal énfass en el enfoque de frontera estocástca (SFA) y el análss envolvente de datos (DEA). BANCO DE ESPAÑA 15 DOCUMENTO OCASIONAL N.º 1107

14 3.3 Ahorros potencales en el gasto santaro medante mejoras de efcenca Dadas las dferencas observadas entre países en los nveles de efcenca santara, se puede argumentar que s un país utlzase los recursos santaros del modo más efcente posble, podría producr el msmo output santaro (esto es, la msma esperanza de vda) con menor cantdad de recursos, en concreto, con un menor gasto santaro. Con el objetvo de cuantfcar este ahorro potencal en térmnos monetaros, a contnuacón consderamos la sguente ecuacón que relacona la esperanza de vda con el gasto y la efcenca santara: EV EF GS X U ' 1 2 donde EV es la esperanza de vda del país en el año 2007, GS el gasto santaro per cápta y EF es el nvel de efcenca X es un vector con otras santara de dcho país, característcas socoeconómcas que pueden afectar a la esperanza de vda de un país y habtualmente utlzadas en la lteratura, como la renta per cápta, el nvel de educacón y el consumo de tabaco y alcohol). La ecuacón descrta se estma utlzando datos para 29 países de la OCDE. Los coefcentes estmados para el nvel de efcenca y el gasto santaro per cápta son ambos postvos y sgnfcatvos (t-ratos de 5,89 y 4,51 respectvamente). Es decr, tanto un mayor nvel de efcenca como un mayor nvel de gasto santaro ncrementarían la esperanza de vda, como cabía esperar. Sn embargo, la elastcdad estmada para el nvel de efcenca es 0,71 frente a la elastcdad de 0,06 estmada para el gasto santaro per cápta. Esto mplca que un aumento de 1% en la efcenca santara se trasladaría en una mejora en la esperanza de vda del 0,71% frente a una mejora de 0,06% que resultaría de aumentar el gasto santaro en un 1% 16. Con posterordad, se lleva a cabo el sguente ejercco contrafactual: dados los parámetros estmados que relaconan la esperanza de vda con la efcenca y el gasto santaro ( ˆ * 1 y 2 ˆ ) se calcula el gasto santaro per cápta ( GS ) que sería compatble con que el país -ésmo mantuvera su esperanza de vda constante ( EV ) pero stuando el nvel MAX de efcenca en el máxmo ( EF ), sendo este últmo el correspondente al más efcente. Es decr: GS * GS ˆ 1 ˆ 2 EF EF MAX Una vez calculado el gasto santaro necesaro para mantener constante la esperanza de vda pero asumendo el nvel de efcenca máxmo de la muestra, podemos * obtener el ahorro potencal en el gasto santaro del país ( AP ) como porcentaje del PIB s se alcanza el máxmo nvel de efcenca de la sguente forma: 16. Por ejemplo, la esperanza de vda en España en el año 2007 era de 81,1 años; de forma que s la efcenca del sstema santaro español mejorara un 1%, mantenendo el gasto santaro constante, la esperanza de vda podría alcanzar los 81,7 años. BANCO DE ESPAÑA 16 DOCUMENTO OCASIONAL N.º 1107

15 donde AP * GS GS PIBpc PIBpc es el PIB per cápta para el país. * La parte superor del gráfco 4 muestra los ahorros potencales para los países de la muestra obtendos a partr de esta metodología consderando el índce DEA de efcenca. Por defncón, Australa, el país más efcente según el índce DEA, no tendría nngún ahorro potencal por estar ya stuado en la frontera. El margen de ahorro estmado en el gasto santaro para el promedo de países de la OCDE es del 2,6% del PIB y del 1,6% en el caso español, lo que dadas las proyeccones de gasto santaro haca futuro descrtas en la seccón anteror, puede consderarse un ahorro potencal sgnfcatvo. En el panel nferor del gráfco 4 se presentan los ahorros potencales estmados utlzando el índce SFA de efcenca. En este caso, el ahorro potencal promedo para los países OCDE es del 2,5% del PIB y del 1,2% en España. Por lo tanto, se observa que la magntud de las ganancas potencales estmadas en térmnos de reduccón del gasto santaro (por mejoras de efcenca) es mportante y, además, es smlar según ambas metodologías. BANCO DE ESPAÑA 17 DOCUMENTO OCASIONAL N.º 1107

16 4 El papel de polítcas e nsttucones en la mejora de la efcenca de los sstemas santaros A la vsta de los ahorros potencales que parecen deducrse de una mejora de la efcenca de los sstemas santaros, la sguente cuestón relevante consste en analzar cómo lograr esas mejoras. En partcular, a contnuacón se analza el papel que pueden desempeñar las nsttucones y polítcas santaras. Con este objetvo, en la seccón 4.1 se descrben brevemente algunos de los aspectos nsttuconales que la lteratura ha enfatzado como determnantes de la efcenca santara. Con posterordad, en la seccón 4.2 se efectúa una estmacón de este mpacto a partr de una base de datos recente que recoge nformacón sobre las polítcas e nsttucones santaras en 29 países de la OCDE (Pars et al., 2010). La seccón 4.3 ncluye un análss de robustez de estas estmacones a través de la metodología de promedado bayesano de modelos. 4.1 Insttucones y efcenca del sstema santaro Las dferencas en los sstemas santaros de los países desarrollados son muy amplas y abarcan aspectos tan relevantes como el grado de cobertura, la fnancacón, la naturaleza públca o prvada de la provsón de los servcos o la organzacón admnstratva y terrtoral del sstema. Algunos de estos aspectos han sdo dentfcados en la lteratura económca como determnantes potencales de la efcenca. De hecho, muchas de las reformas aplcadas en los últmos años en los sstemas santaros con el objetvo de reducr la presón sobre el gasto han consstdo en modfcar algunos de estos aspectos (FMI, 2010). Desde el punto de vsta de la demanda de los servcos santaros, las reformas han tenddo a ncrementar la partcpacón de los pacentes en la cobertura de los costes santaros, con el objetvo fundamental de evtar un consumo excesvo de determnados servcos. La evdenca dsponble en la lteratura sobre los efectos del copago en la sandad es abundante 17. En concreto, desde un punto de vsta teórco, el copago, entenddo como un sstema de copartcpacón del usuaro en el coste del servco, puede permtr raconalzar la demanda de los servcos santaros. Sn embargo, tambén puede reducr servcos santaros necesaros, en partcular entre los pacentes con rentas más reducdas. Por su parte, la mayoría de los estudos empírcos muestran que el consumo dsmnuye cuando aumenta la copartcpacón del usuaro en el coste del servco santaro. En concreto, la Corporacón Rand llevó a cabo en Estados Undos un estudo aleatoro sobre las consecuencas del msmo. En 1975, famlas de dstntas regones de Estados Undos fueron asgnadas de forma aleatora a 5 planes de seguro médco con dstntos nveles de copago. En años posterores (hasta 1982) se sguó el estado de salud y el uso del sstema santaro de todas esas famlas con el objetvo de analzar las dferencas resultantes como consecuenca del dstnto grado de copago 18. Las prncpales conclusones del estudo fueron: () un mayor nvel de copago reduce sgnfcatvamente el gasto santaro; () esta reduccón es smlar para todos los servcos santaros (consulta de especalstas, medcamentos ); () no se observan efectos negatvos sobre la salud del cudadano medo; (v) para las personas más pobres o con peor estado de salud ncal sí se observan efectos negatvos (véase Newhouse et al para más detalles). 17. Véase Pug Junoy (2001) para una revsón de esta lteratura. 18. El hecho de que la asgnacón de las famlas a dstntos planes de seguro médco con dstntos nveles de copago se hcera de forma totalmente aleatora garantza que las dferencas en el uso del sstema santaro y el estado de salud se puedan atrbur al copago. BANCO DE ESPAÑA 18 DOCUMENTO OCASIONAL N.º 1107

17 En el caso español, el copago solo está presente actualmente en la prescrpcón de medcamentos 19. En este sentdo, Tur-Prats et al. (2011) atrbuyen un ncremento del 40% en el consumo farmacéutco a la exencón de copago de los jublados justo en el momento de su jublacón (cuando se pasa de un 40% a un 0% en el nvel de copago). Asmsmo, estman elastcdades-preco del consumo farmacéutco de aproxmadamente -0,2, en línea con las elastcdades estmadas para Estados Undos en el expermento de la Corporacón Rand 20. Algunos países han optado tambén por ntroducr controles de precos tanto de los nputs como de los output santaros, que ncluyen desde controles salarales de los profesonales santaros, hasta precos de referenca de los productos farmacéutcos o controles de precos de tratamentos específcos. En el caso de los mecansmos de los precos facturados por los médcos y hosptales, desde un punto de vsta teórco se argumenta que una mayor regulacón de estos puede generar un efecto susttucón, es decr, s los precos fjados son muy bajos, el tratamento de los pacentes se hace menos lucratvo de forma que se reducría el número de consultas. Sn embargo, tambén podría generarse un efecto renta, es decr, los médcos podrían tender a atender más pacentes para compensar la pérdda de renta generada por los precos reducdos. Grytten et al. (2008) encuentran que la magntud de este efecto renta es pequeña, de forma que una mayor regulacón podría reducr el número de consultas nnecesaras. Por otra parte, exsten tambén dstntos mecansmos de fjacón de los salaros, con efectos potencales dferentes sobre la efcenca. En concreto, los sstemas que fjan una cuantía por consulta o servco pueden generar ncentvos para que los proveedores se ajusten a la demanda, aunque, de nuevo, tambén tenen el resgo de que se genere una demanda nducda por los oferentes (Shafrn, 2010). En cuanto a la regulacón de los precos de los medcamentos, la lteratura muestra que no es sempre efectva en la reduccón del gasto, sobre todo en el medo y largo plazo (Moreno-Torres et al., 2010; Sood et al., 2009) 21. En general, se argumenta que la regulacón medante precos de referenca para los medcamentos puede ser más efectva s se dan una sere de condcones. En concreto, es necesaro que el exceso de gasto farmacéutco se deba a los precos elevados y a no a un exceso de prescrpcones, que haya dferencas 19. Concretamente, los trabajadores del Sstema Naconal de Salud (SNS) pagan un 40% del preco de los medcamentos, mentras que los jublados están exentos totalmente. Dentro del grupo de trabajadores, el copago es sólo del 10% para los medcamentos que tratan enfermedades cróncas. 20. Por otro lado, en España los funconaros públcos están cubertos por MUFACE (mutualdades de funconaros públcos) y no por el SNS que cubre al resto de trabajadores. El copago de medcamentos para los funconaros de MUFACE es del 30% mentras que para los trabajadores del SNS es del 40%. En el caso de los jublados del SNS, como se ha señalado, estos están exentos de copago mentras que los jublados de MUFACE contnúan pagando el 30%. Sobre la base de la nformacón dsponble, Pug-Junoy (2007) muestra que los trabajadores de MUFACE gastan un 45% más por persona y año que los del SNS, y sn embargo, los jublados de MUFACE gastan un 49% menos que los jublados del SNS, lo que sería ndcatvo de la capacdad del copago para reducr la factura santara. 21. En concreto, Moreno-Torres et al. (2010) analzan los efectos de 16 polítcas regulatoras en Cataluña entre 1995 y 2006 clasfcadas en cnco grupos: () las destnadas a reducr los márgenes de los dstrbudores y los mnorstas de medcamentos; () las basadas en lstas de medcamentos excludos de recbr fnancacón públca; () aquellas en las que la admnstracón públca mpone unlateralmente una reduccón en el preco máxmo de venta de los fabrcantes de medcamentos; (v) las basadas en precos de referenca, es decr, cuando exsten varos medcamentos con las msmas característcas y fnaldad y se fja un preco de referenca en base al medcamento más barato del grupo, que será el mporte máxmo que el sstema públco de salud pueda reembolsar para cualquer medcamento del grupo; (v) las regulacones cuya fnaldad es ncentvar económcamente a los médcos a recetar medcamentos genércos. Dados estos cnco tpos de polítcas, los resultados del trabajo ndcan que, por un lado, 12 de las 16 regulacones no fueron efectvas en la reduccón del gasto farmacéutco; y, por otro lado, de las 4 regulacones que fueron efectvas en el corto plazo nnguna tuvo efectos sgnfcatvos en el medo/largo plazo. El msmo resultado se obtene en Sood et al. (2009) utlzando unos datos y una metodología dferentes. BANCO DE ESPAÑA 19 DOCUMENTO OCASIONAL N.º 1107

18 sustantvas entres los precos de dstntos medcamentos equvalentes y que el mercado de genércos esté sufcentemente desarrollado (López-Casasnovas y Pug-Junoy, 2000). Por otro lado, algunas reformas se han drgdo a ncorporar mecansmos de mercado en el sector santaro como, por ejemplo, la creacón de mercados nternos, la separacón de la compra de los servcos de la provsón que faclte la competenca entre los proveedores, la ntroduccón de la posbldad de eleccón a los pacentes de los proveedores o aseguradores y la transmsón de más nformacón a los usuaros sobre la caldad y los precos de los servcos. En general, la lteratura (véase, por ejemplo Enns, 2006, para el caso de los servcos hosptalaros) señala que un mayor nvel de desarrollo de la cobertura prvada puede generar presones compettvas que generan a su vez reduccones de costes y mejoras de caldad así como ncentvos a nnovar. Sn embargo, tambén se enfatza que el mpacto de la competenca puede depender en gran medda de cómo se ntroduzca, a qué servcos se aplque y, en general, cuál sea la regulacón del conjunto del sstema santaro (OCDE, 2006), de forma que su ntroduccón en condcones no adecuadas podría generar un presón solo muy reducda sobre el gasto públco e ncluso resultar en un ncremento del gasto santaro total (López-Casasnovas, 2006). Fnalmente, otras reformas se han drgdo a modfcar dstntos aspectos organzatvos o de coordnacón del sstema santaro ntroducendo una mayor descentralzacón, fjando límtes a los presupuestos del sector, al personal o al equpo santaro, modfcando los mecansmos de defncón de los objetvos del sstema y la evaluacón de su cumplmento, o el control de acceso a los médcos. Por ejemplo, en relacón con los dstntos esquemas de control de objetvos, algunos países optan por establecer organsmos dedcados exclusvamente a esta tarea (por ejemplo el Natonal Insttute for Health and Clncal Excellence [NICE] en el Reno Undo), mentras que otros países, como Greca, smplemente fjan unas drectrces genércas sobre las prordades en la atencón santara. Sabk et al. (2008) encuentran que los organsmos autónomos para el control de objetvos como el NICE han sdo extosos en la contencón del gasto santaro. Respecto al control de acceso a especalstas médcos, se argumenta que los médcos de atencón prmara pueden jugar un papel crucal no solo para hacer un adecuado segumento de los pacentes sno tambén para controlar de forma efcente la revsón de estos por los médcos especalstas, reducendo los costes de búsqueda de los pacentes y controlando la demanda de los servcos santaros más especalzados (Dranove y Satterthwate, 2000). Brekke et al. (2007) encuentran, sn embargo, que cuando los precos están regulados, el control de acceso a especalstas puede reducr la efcenca y el benestar socal porque genera una especalzacón excesva en la atencón santara, de forma que el médco de atencón prmara se converte en un recepconsta que smplemente drge al pacente al especalsta correspondente sn aportar nngún valor a la cadena de atencón santara. Esta hpótess es de alguna manera confrmada empírcamente en Velasco et al. (2010) y Barros (1998), quenes encuentran que un mayor control de acceso a especalstas no reduce los costes santaros. 4.2 Estmacón del mpacto de las nsttucones sobre la efcenca en los países de la OCDE La comparacón de las polítcas e nsttucones santaras entre países es una tarea muy compleja, dadas las especfcdades de los sstemas naconales. Recentemente, la OCDE ha puesto a dsposcón de los analstas una base de datos que recoge nformacón sobre las polítcas e nsttucones santaras en 29 países. Esta base de datos ha sdo elaborada a partr de una encuesta en la que las autordades santaras de cada país responden a BANCO DE ESPAÑA 20 DOCUMENTO OCASIONAL N.º 1107

19 269 preguntas sobre su sstema de salud 22. Pars et al. (2010) resumen esta nformacón en 20 ndcadores de polítca santara que toman valores entre 0 (mínmo) y 6 (máxmo). Estos ndcadores recogen nformacón sobre la nfluenca que tenen el mercado y las regulacones sobre los usuaros, las aseguradoras y los proveedores de asstenca santara. Asmsmo, resumen las característcas de la cobertura santara básca, la gestón del presupuesto santaro y el proceso de toma de decsones en la provsón de asstenca santara. En concreto, en OCDE (2010) se presenta una síntess de estos 20 ndcadores en 4 grandes grupos de cuestones: (1) grado de dependenca del sstema santaro de los mecansmos de mercado; (2) ntensdad de la regulacón en la provsón de atencón santara; (3) grado de restrccón presupuestara en el sstema de salud y (4) grado de descentralzacón en la toma de decsones. En la Tabla 2 se muestra una breve descrpcón de cada uno de los 20 ndcadores así como el valor que toman para España junto al mínmo y el máxmo valor observado en los países de la OCDE. De acuerdo con esta nformacón, se puede afrmar que a grandes rasgos las característcas del sstema santaro español son smlares a las del resto de países desarrollados (véase gráfco 5). Sn embargo, cabe destacar algunos rasgos dferencadores del sstema español: () España tene un grado de descentralzacón consderablemente mayor que el resto de países de la OCDE, como resultado de que en España la responsabldad del gasto santaro se encuentra en manos de las CCAA; () la capacdad de eleccón de médco por parte de los usuaros españoles es reducda en comparacón con otros países de la OCDE; () el grado de provsón santara prvada 23 es tambén reducdo en comparacón con la meda de la OCDE; (v) en España exste un elevado grado de control en el acceso a los médcos especalstas, dada la necesdad de consultar a un médco de atencón prmara que es el que debe decdr s dervar al pacente a un médco especalsta; (v) la regulacón del personal y materal santaro es elevada y los sstemas de ncentvos son relatvamente menores en España 24. Con el objetvo de analzar el mpacto sobre la efcenca del sstema santaro de las polítcas e nsttucones que aproxman los ndcadores anterores, a contnuacón se estma la sguente relacón entre los nveles de efcenca santara por país (descrtos en la seccón anteror) y las característcas del sstema santaro defndas por los 20 ndcadores tambén en cada país: EF 20 h 1 0 IN h h V donde EF representa el nvel de efcenca (ya sea DEA ó SFA, véase seccón 3) estmado para el país, INh es el ndcador de la polítca h en el país, y h recoge el mpacto de la polítca h sobre el nvel de efcenca. El Panel A de la Tabla 3 recoge los resultados de la estmacón utlzando como medda de efcenca la dervada de la metodología DEA. Se encuentra un efecto estadístcamente sgnfcatvo para 5 ndcadores, que son la regulacón de precos, el control de acceso a los especalstas, el control de objetvos, el copago y el desarrollo de la cobertura 22. Una nformacón más detallada sobre la defncón de los ndcadores y su construccón puede encontrarse en Pars et al. (2010) y OCDE (2010). 23. Meddo como el porcentaje de hosptales y médcos fuera del sstema de salud públco. 24. Por ejemplo, en España predomna un sstema de pago basado en salaros fjos a los médcos, que resultan menos sensble a la demanda frente a un sstema de pago en funcón del número de pacentes atenddos. BANCO DE ESPAÑA 21 DOCUMENTO OCASIONAL N.º 1107

20 prvada 25. Todas ellas afectan de forma postva a la efcenca, con la excepcón del control de acceso a los especalstas, que muestra un coefcente negatvo. A contnuacón repetmos la estmacón pero utlzando el índce SFA en lugar del índce DEA como proxy de la efcenca (véase el Panel B de la Tabla 3). En este caso, las polítcas que resultan sgnfcatvas son el grado de unversaldad (+), el control de acceso a especalstas (-), el grado de delegacón a las aseguradoras (-), y la regulacón de precos (+) 26. De estas cuatro polítcas, sólo el control de acceso a especalstas y la regulacón de precos aparecían tambén como determnantes sgnfcatvos para mejorar la efcenca santara de acuerdo con el enfoque DEA, mentras que el grado de delegacón a las aseguradoras y el grado de unversaldad no resultaban sgnfcatvas bajo el índce DEA, lo que muestra, de nuevo, la sensbldad de los resultados a la medda de efcenca utlzada 27. En cuanto a la magntud de los coefcentes estmados, debe tenerse en cuenta que los resultados dependen tambén del índce de efcenca utlzado y que estos no son estrctamente comparables entre sí, dado que la varable dependente no es la msma. Dadas las elastcdades estmadas de cada ndcador de regulacón (véase últma columna de la Tabla 3) y tenendo tambén en cuenta la poscón relatva de España respecto a los países de la OCDE en cada uno de los ndcadores (véase columnas 2 y 3 de la Tabla 3), se puede estmar la gananca potencal que supondría, en térmnos de efcenca, que España stuara su polítca santara en el nvel máxmo de la OCDE. Así, según la estmacón con el índce DEA, habría margen para mejorar la efcenca s aumentara el bajo nvel de partda del ndcador de copago 28, dada la elevada elastcdad estmada con esta metodología Análss de robustez de los resultados El análss llevado a cabo en la seccón anteror se basa en regresones en las que se estman 21 parámetros (la constante más las elastcdades de cada uno de los 20 ndcadores de polítca) a partr de tan solo 29 observacones (una por cada país en la muestra), lo que puede dar lugar a resultados poco robustos. De hecho, en stuacones en las que el número de observacones es de magntud smlar al número de varables, la lteratura econométrca ha demostrado que resulta habtual selecconar varables completamente ndependentes de la varable de nterés como altamente sgnfcatvas (Freedman, 1983). 25. En FMI (2011), se efectúa un ejercco smlar y se encuentra que un elevado grado de descentralzacón, un control del goberno central sobre los límtes presupuestaros, la posbldad de que los pacentes eljan su seguro en la cobertura básca y la posbldad de que los aseguradores comptan, así como el grado de provsón prvada afectan de forma sgnfcatva a la efcenca. 26. Entre paréntess el sgno con el que cada polítca afecta al nvel de efcenca SFA. 27. El grado de delegacón a las aseguradoras se refere a la mplcacón de las aseguradoras en la toma de decsones referentes al sstema santaro. Por ejemplo, en Corea, que alcanza el nvel máxmo en este ndcador, las aseguradoras decden las formas de pago a médcos y hosptales, fnancan y mantenen las nfraestructuras santaras y decden las contrbucones socales al sstema de salud. Por otro lado, el grado de unversaldad se refere a la proporcón de la poblacón que está cuberta por algún seguro médco. Todos los países de nuestra muestra a excepcón de Turquía tenen valores entre 5 y 6 en este ndcador. 28. Nótese que el ndcador de copago está basado en el porcentaje de gasto santaro medante pago drecto sobre el total de gasto santaro en cada país (véase Tabla 2). 29. El Fondo Monetaro Internaconal (véase FMI, 2010) tambén dentfca la expansón de la cobertura prvada y el reparto de costes entre proveedor y usuaro (copago) como polítcas efcaces en la contencón del gasto santaro. Para ello, el FMI utlza una medda de efcenca dferente a la utlzada en el presente documento. Más concretamente el FMI utlza el exceso de crecmento de coste, es decr, el ncremento en el gasto santaro per cápta que no está explcado por el aumento del PIB per cápta y la evolucón demográfca. Por otro lado, las conclusones del FMI se basan en la magntud de las elastcdades y no en su sgnfcatvdad estadístca. BANCO DE ESPAÑA 22 DOCUMENTO OCASIONAL N.º 1107