Resultados y perspectivas futuras de la ecografía y biopsia percutánea axilar en la estadificación del cáncer de mama.

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1 Resultados y perspectivas futuras de la ecografía y biopsia percutánea axilar en la estadificación del cáncer de mama. Premio: Certificado de Mérito Poster no.: S-0611 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: M. Mellado Rodríguez, M. J. Pons Renedo, E. Goñi Gironés, A. Cordoba Iturriagagoitia, A. Sáez de Ocáriz García, A. Gargallo Vaamonde; Pamplona/ES Palabras clave: Biopsia, Ultrasonidos, Mama DOI: /seram2014/S-0611 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 21

2 Objetivos Introducción La presencia de adenopatías axilares metastásicas es un factor pronóstico importante en el cáncer de mama y de ella depende el tratamiento local y sistémico de la enfermedad. Actualmente la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) se considera el procedimiento de elección para la estadificación axilar del cáncer de mama, permitiendo seleccionar aquellas pacientes en las que la linfadenectomía axilar (LA) no proporciona beneficio adicional. Cuando el resultado de la BSGC es positivo se suele realizar linfadenectomía axilar. Sin embargo en los últimos años, el papel de la LA está siendo cuestionado en algunas pacientes con ganglio centinela positivo ya que podría no tener impacto en su supervivencia (1). Por este motivo la detección prequirúrgica de la afectación metastásica podría no ser tan importante como pensábamos hasta ahora, e incluso en algún caso perjudicial para la paciente. Hoy en día existen diferentes criterios en cuanto a la actitud terapéutica a seguir cuando el ganglio centinela está afectado. El dilema planteado tras la publicación de los resultados del ensayo ACOSOG (American College of Surgerons Oncology Group) z0011 (2), sobre si realizar o no linfadenectomía axilar en algunas pacientes con cáncer de mama invasivo y metástasis en ganglio centinela también nos hace plantearnos a los radiólogos de mama si deberíamos limitar el número de punciones axilares que realizamos y en qué casos. La ecografía axilar y la biopsia percutánea axilar con control ecográfico (BAG-A) son técnicas sencillas que permiten seleccionar las pacientes para la técnica de BSGC (3,4). Aquellas en las que se demuestra mediante punción la afectación metatásica del ganglio son sometidas directamente a LA. Actualmente en nuestro centro, en los casos con BSGC y resultado de micrometástasis no se realiza LA. Por el contrario, cuando la BAG-A confirma de forma preoperatoria la afectación axilar, se efectúa la LA. De este modo, si la afectación final únicamente es de micrometástasis, esas pacientes no se pueden beneficiar de la técnica de BSGC y son sometidas a una LA que podría ser innecesaria. Además, en un futuro próximo, la aceptación de las indicaciones propuestas en el consenso sobre la BSGC en cáncer de mama, revisión 2013 de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (5), que reducen las indicaciones de la LA, puede aumentar el número de pacientes en las que la BAG-A prequirúrgica podría ser contraproducente. Página 2 de 21

3 Objetivos Valorar la utilidad de la ecografía y biopsia percutánea axilar (BAG-A) en el manejo preoperatorio de la axila. Considerar si sería necesario redefinir nuestros criterios de estudio y de realización de BAG-A, debido a la controversia actual sobre el impacto de la LA en la supervivencia en pacientes con cáncer de mama. Material y método Estudio axilar prequirúrgico en 703 pacientes consecutivas con carcinoma invasivo de mama, diagnosticadas en nuestro centro entre mayo de 2008 y julio de En todas las pacientes se realizó ecografía axilar previa a la cirugía, valorando la morfología de los ganglios. Consideramos: a) Ecografía normal» Ganglios normales (fig 1-4) b) Ecografía patológica» Ganglios con cortical engrosada: engrosamiento cortical focal >2,5 mm y < de 5mm (fig 5-7). c) Ecografía patológica» Adenopatías sospechosas: engrosamiento cortical focal >5mm o ausencia de hilio graso (fig 8,9) En los casos con ecografía normal (a) se realizó BSGC. En aquellos con ecografía patológica (b y c) realizamos biopsia percutánea con control ecográfico mediante sistema trucut 14g. Si el resultado de la BAG-A era negativo, se realizó BSGC. En los casos de BAG-A positiva, la paciente fue sometida a LA. En 685 pacientes los hallazgos de la ecografía se compararon con el resultado de la BSGC y/o de la LA y con el tamaño del tumor primario (59 T1a, 163 T1b, 283 T1c, 159 T2 y 21 T3). Calculamos la Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Positivo y Valor Predictivo Negativo de la ecografía axilar. Así como el porcentaje de afectación axilar tras la BSGC y/o LA. Hallazgos ecográficos Página 3 de 21

4 La ecografía axilar es la técnica de elección para la valoración pre-quirúgica de la axila, permitiendo seleccionar aquellas pacientes que son candidatas a la BSGC. En los casos en que la ecografía muestra alteraciones morfológicas en los ganglios es posible realizar punción con guía ecográfica para confirmar el diagnóstico. Según su morfología en la ecografía (Bedi et al), los ganglios axilares se clasifican en (6): Tipo 1: Cortical ausente o no visible (fig 1). Tipo 2: Cortical uniforme con un grosor menor de 3mm (fig 2). Tipo 3: Cortical uniforme con un grosor mayor de 3mm (fig 3). Tipo 4: Lobulación cortical generalizada (fig 4). Tipo 5: Engrosamiento cortical focal (fig 5-8). Tipo 6: Ausencia de hilio (fig 9). Los tipos 1,2,3 y 4 son considerados negativos o benignos. El tipo 5 sugiere probable afectación metastásica y el tipo 6 es altamente sugestivo de metástasis axilar. En nuestra serie hemos considerado el engrosamiento cortical focal mayor de 5-6 mm como altamente sospechoso de metástasis, aunque existiese hilio graso visible. En el último año de la serie estamos considerando para realizar BAG-A el grosor cortical focal >de 3-3,5mm (en lugar de 2,5mm) en un intento de disminuir la detección de micrometástasis que podrían condicionar LA innecesarias. Biopsia percutánea de axila. Procedimiento Se realiza en la mayoría de los casos el mismo día de la biopsia percutánea de la mama, entregando previamente a la paciente el consentimiento informado para la realización de ambas pruebas. En todos los casos hemos empleado una pistola trucut 14g (Bard Monopty 14g, Tempe, AZ, USA) (fig 10). Para el procedimiento la paciente está en decúbito supino con el brazo elevado y colocamos una almohada bajo el costado (fig 11). La vía de acceso al ganglio suele ser desde inferolateral a superomedial, evitando así los vasos axilares y la musculatura. Se inyecta anestésico local en el sitio de punción y en la profundidad. En la actualidad ya no realizamos incisión en la piel para la entrada de la aguja. El avance de la aguja de biopsia es controlado en tiempo real mediante ecografía y se puede emplear el doppler para intentar evitar vasos en el trayecto de la punción. Obtenemos generalmente uno (o dos) cilindros del ganglio de mayor sospecha a nivel del engrosamiento cortical (fig 12). Un primer examen visual del cilindro obtenido nos indicará si la muestra es representativa (el espécimen se hunde en la solución de formol) (fig 13) o sólo contiene tejido adiposo (el espécimen queda flotando). Una vez finalizado el procedimiento se comprime el sitio de punción intentando minimizar el sangrado. Página 4 de 21

5 Medicina Nuclear Técnica de marcaje del ganglio centinela: inyección del radiotrazador intra/peritumoral previo a la intervención (entre 3 y 24 horas). Se administran 111MBq (3mCi) de sulfuro de renio coloidal (Nanocis ). En los casos de lesión no palpable el radiocoloide se inyecta en el Servicio de Radiología con guía ecográfica o mamográfica. Si la lesión es palpable la inyección se realiza en el Servicio de Medina Nuclear. En la linfogammagrafía prequirúrgica se obtienen imágenes precoces y tardías utilizando una gammacámara de campo amplio (SkyLight ADAC, Philips). Las imágenes postinyección son necesarias para confirmar la migración y evidenciar drenajes extraaxilares (en el caso de que el radiotrazador no migre se realiza una nueva inyección del mismo, el día de la intervención). Para la detección del ganglio centinela se utilizó una sonda (Neo2000, Neoprobe Corporation), hasta que a partir de octubre de 2009 se dispuso de una gammacámara portátil (Sentinella S102, GEM Imaging) (fig. 14,15). Estudio anatomopatológico del ganglio centinela (fig 12) El estudio anatomopatológico del ganglio centinela se realizó hasta octubre de 2009 o bien intraoperatorio (mediante impronta citológica y cortes por congelación) y diferido (mediante hematoxilina-eosina e IHQ con anticuerpos anticitoqueratina (clona AE1/AE3), o bien únicamente estudio diferido (Fig 16). A partir de octubre de 2009 se realiza estudio intraoperatorio con técnica molecular mediante amplificación de ácido nucleico de un solo paso (one step nucleic acid amplification (OSNA) (fig 17). La técnica molecular (OSNA) es un procedimiento cualitativo y cuantitativo muy específico que se basa en el análisis por amplificación del ARNm de la citoqueratina 19 (CK). En los tumores que no expresan esta citoqueratina 19 no debe realizarse técnica molecular, por lo que el estudio del ganglio centinela se realiza de forma convencional. El nivel de expresión del ARNm -CK19 está relacionado con el volumen de la metástasis en el ganglio: Células tumorales aisladas (pn0 [mol+ ] por técnica molecular) o (pn0 (i+) por inmunohistoquímica o tinción HE), según el sistema TNM de estadificación: tamaño menor de 0,2 mm que equivale a un número de copias de ARNm CK 19 de copias. Micrometástasis (pn1mic, sistema TNM de estadificación): tamaño 0,2-2 mm que equivale a un número de copias de ARNm CK19 de copias (fig 18). Macrometástasis (pn1, sistema TNM de estadificación): tamaño mayor de 2 mm que equivale a un número de copias de ARNm CK19 de más de 5000 copias. Página 5 de 21

6 Images for this section: Fig. 1: Tipo 1: Ganglio axilar normal. La cortical del ganglio apenas es visible (flechas). Fig. 2: Tipo 2: Cortical uniforme con un grosor menor de 3mm. Página 6 de 21

7 Fig. 3: Tipo 3: Engrosamiento cortical homogéneo > 3mm. Antecedentes personales de enfermedad reumatoide. La morfología de los ganglios era similar en ambas axilas. El resultado de la BSGC fue negativo. Página 7 de 21

8 Fig. 4: Tipo 4: lobulación cortical generalizada. Página 8 de 21

9 Fig. 5: Mínimo engrosamiento cortical focal > 2,5 mm. Se realizó BAG-A que confirmó afectación metastásica (micrometástasis). Exploración realizada en Página 9 de 21

10 Fig. 6: Tipo 5: Engrosamiento cortical focal > 3mm. La BAG-A confirmó afectación metastásica. Fig. 7: Tipo 5: Engrosamiento cortical focal > 3mm. La BAG-A confirmó afectación metastásica. Página 10 de 21

11 Fig. 8: Adenopatía sospechosa: Engrosamiento cortical focal mayor de 5 mm. La BAGA confirmó la afectación metastásica. Página 11 de 21

12 Fig. 9: Tipo 6: Ausencia de hilio graso Página 12 de 21

13 Fig. 10: Preparación de la mesa de biopsia: gasas estériles, antiséptico, guantes, anestesico local, pistola de biopsia trucut calibre 14g, funda estéril para protección de la sonda ecográfica. Fig. 11: Paciente tumbada en decúbito supino, con una almohada bajo su costado. Acceso inferolateral. Página 13 de 21

14 Fig. 12: Biopsia percutánea con control ecográfico. Izda: ganglio axilar con engrosamiento cortical >5mm. Dcha: se puede ver el trayecto de la aguja en tiempo real Fig. 13: Espécimen en formol. Página 14 de 21

15 Fig. 14: Izda: imagen linfogammagráfica en proyección anterior en la que se ha realizado una máscara en el sitio de inyección. Dcha: imagen adquirida en quirófano con gammacámara portátil intraoperatoria previamente a la incisión axilar (las flechas señalan la localización de los 2 ganglios centinelas axilares y la punta de flecha el sitio de inyección) Fig. 15: (A) Imagen linfogammagráfica en proyección lateral. (B) Localización de los GCs previa a la incisión quirúrgica. (C) Imagen gammagráfica de la localización realizada con la gammacámara portátil. (D) Biopsia del GC (E) Adquisición de imágenes del GC ex vivo. (F) Lecho axilar post-exéresis de los GCs. Página 15 de 21

16 Fig. 16: Estudio anatomo patológico de ganglio centinela: 4 cortes con H-E y 10 cortes con IHQ para queratina Página 16 de 21

17 Fig. 17: Equipo para técnica OSNA Fig. 18: Izda: imagen panorámica de una micrometástasis de 1mm de diámetro máximo de localización paracortical (H-E, x100). Dcha: la misma micrometástasis teñida con queratina cóctel AE1/AE3 para confirmar su naturaleza epitelial (IHQ, x100). Página 17 de 21

18 Resultados Ecografía axilar prequirúrgica La ecografía axilar prequirúrgica fue considerada normal en el 66,27% de las pacientes (454/685), realizando posteriormente BSGC. En el 75% de ellas (344 pacientes), el ganglio centinela fue negativo (Verdaderos Negativos) y por tanto no se realizó LA. La ecografía axilar fue considerada patológica (engrosamiento cortical focal > 2,5-3 mm o pérdida de hilio graso) en el 33,7% de las pacientes (231/685), completando el estudio prequirúrgico mediante BAG-A en la mayor parte de los casos (213/231). En el 69,2% de ellas (160 pacientes) el resultado fue de metástasis axilar (Verdaderos Positivos). La Tabla 1 (fig 19) muestra la relación entre los hallazgos de la ecografía preoperatoria y afectación ganglionar definitiva (estudio del ganglio final por BSGC/LA) La Sensibilidad de la ecografía axilar prequirúrgica ha sido en nuestra serie del 59,3% La especificidad del 82,9%. El Valor Predictivo Positivo de la técnica ha sido del 69,3% El Valor Predictivo Negativo del 76,7%. Ecografía normal Ecografía patológica Total AP: axila negativa AP: axila positiva Total Hallazgos ecográficos y resultado afectación ganglionar (BSGC/LA) Según el tipo tumoral del tumor primario en la mama, Carcinoma Ductal Infiltrante (CDI) o Carcinoma Lobulillar Infiltrante (CLI), la relación entre los hallazgos de la ecografía axilar prequirúrgica y el resultado anatomopatológico definitivo de la afectacion axilar (BSGC/LA) se presenta en los diagramas de la fig 20 (CDI) y fig 21 (CLI). CDI: 620 casos, 607 de ellos con correlación ecografía/estudio anatomopatológico de los ganglios (BSGC/LA). Página 18 de 21

19 CLI: 83 casos, 78 de ellos con correlación ecografía/estudio anatomopatológico de los ganglios (BSGC/LA) Biopsia Percutánea de Axila con contro ecográfico (BAG-A) Realizamos BAG-A en 213 pacientes, El 57,27% fueron positivas (122/213). En adenopatías sospechosas (engrosamiento cortical > 5mm o ausencia de hilio graso), la BAG-A confirmó afectación metastásica en el 98,14% de los casos. En ganglios con engrosamiento cortical (>2,5mm y <5mm), la BAG-A fue positiva únicamente en el 43,39% de los casos. Images for this section: Fig. 19: Tabla 1: Relación entre los hallazgos de la ecografía preoperatoria y afectación ganglionar definitiva (estudio del ganglio final por BSGC/LA) Página 19 de 21

20 Fig. 20: Relación entre los hallazgos de la ecografía axilar prequirúrgica y el resultado anatomopatológico definitivo de la afectacion axilar(bsgc/la) en Carcinoma Ductal Infiltrante. Fig. 21: Relación entre los hallazgos de la ecografía axilar prequirúrgica y el resultado anatomopatológico definitivo de la afectacion axilar(bsgc/la)en Carcinoma Lobulillar Infiltrante. Página 20 de 21

21 Conclusiones La ecografía axilar es útil en la valoración prequirúrgica, sin embargo la ausencia de hallazgos de sospecha no excluye la existencia de metástasis axilares. La BAG-A es una técnica sencilla y permite confirmar la afectación axilar, fundamentalmente en adenopatías sospechosas (engrosamiento cortical focal > de 5mm o ausencia de hilio graso). Sin embargo, en la actualidad, pensamos que algunas pacientes con BAGA positiva podrían no estar beneficiándose de la técnica de BSGC (por ejemplo aquellas pacientes con afectación mínima en la LA). Convendría plantearnos, si aplicando criterios más restrictivos en la realización de BAG-A podríamos evitar linfadenectomías axilares innecesarias. Bibliografía Lee B, Lim AK, Krell J, Satchithananda K, Coombes RC, Lewis JS, et al. The efficacy of axillary ultrasound in the detection of nodal metastasis in breast cancer. AJR 2013; 200: Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, Beitsch PD, Whitworth PW, Blumencranz PW, et al. Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis. A Randomized Clinical Trial. JAMA 2011; 305: Abe H, Schmidt RA, Sennett CA, Shimauchi A, Newstead GM. US-guided core needle biopsy of axillary lymph nodes in patients with breast cancer: Why and how to do it. Radiographics 2007; 27:91-9. Ecanow JS, Abe H, Newtead GM, Ecanow DB, Jeske JM. Axillary staging of breast cancer: what the radiologist shoud know. Radiographics 2013;33: Bernet L, Piñero A, Vidal-Sicart S, Peg V, Giménez J, Algara M, et al. Consenso sobre la biopsia selectiva del ganglio centinela en el cáncer de mama. Revisión 2013 de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria. Rev Senol Patol Mamar. 2014;27: Bedi DG, Krishnamurthy R, Krishnamurty S, Ediken BS, Le-Petross H, Fornage BD, et al. Cortical Morphologic Features of Axillary Lymph Nodes as a Predictor of Metastasis in Breast Cancer: In Vitro Sonographic Study. AJR 2008; 191: Página 21 de 21