CASO CLINÍCO RIESGO VASCULAR

Transcripción

1 CASO CLINÍCO RIESGO VASCULAR Antonella Francesca Simonetti Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de Bellvitge. L Hospitalet de Llobregat. Barcelona

2 CASO CLINÍCO MOTIVO DE INGRESO Paciente de 58 años que ingresa por fiebre y dolor torácico derecho. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS No alergias medicamentosas Fumador activo desde los 13 años de 2 paquetes/día Criterios clínicos de bronquitis crónica HTA diagnosticada en 1992 sin tratamiento ni control (refiere cifras TAs >190, habitualmente) Hipercolesterolemia diagnosticada en la empresa sin control. Niega diabetes ANTECEDENTES FAMILIARES Hermano fallecido de forma súbita a los 55 años

3 CASO CLINÍCO ENFERMEDAD ACTUAL Refiere disnea fiebre y dolor torácico derecho de 48 h de evolución EXPLORACIÓN FISICA Constantes: febrícula:37.6ºc,ta:192/114 mmhg, FR:24 por min, FC:110 lpm, peso:41.8kg, altura:155cm, IMC:18.5, IC:75cm Cardiovascular: ritmo cardiaco regular, soplo plurifocal sistólico 2-3/6,soplo carotídeo derecho,pulsos pedios y tibiales posteriores indetectables. Respiratorio: crepitantes en base derecha Neurológico: normal

4 CASO CLINÍCO EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Analítica: leucocitos (90S,24L), glucosa 138mg/dl, función hepática normal,urea: 56 mg/dl, creat :1.06 mg/dl, colest: 161 mg/dl, chdl: 28 mg/dl, cldl: 120mg/dl, TG: 63 mg/dl, Homocisteina: 11.2 µmol/l Bioquímica básica de orina:normal ECG:ritmo sinusal,signos de hipertrofia ventricular izquierda. Ecocardiografia:hipertrofia ventricular izquierda

5 CASO CLINÍCO ECOGRAFIA DOPPLER DE TSA: severa ateromatosis generalizada,de los dos sistemas carotídeos,con estenosis filiforme en la salida de la arteria carótida interna derecha, falta de visualización de arteria carótida interna izquierda que sugiere pseudooclusión alta u oclusión total. Arteries vertebrals sin alteraciones significativas. ECOGRAFIA ABDOMINAL: severos cambios ateroscleróticos de la aorta abdominal con dilatación aneurismática infrarrenal de 4.25cm con importante reducción del diámetro luminal ÍNDICE TOBILLO-BRAZO: 0.4 (patológico)

6 CASO CLÍNICO Tratamiento al alta: Hidroclortiazida 50mg/dia, Losartan 100mg/dia, Amlodipino10mg/dia Seguimiento: crisis hipertensivas, con cifras superiores a 160/105 mm Hg Angio-Resonancia Nuclear Magnética: zona de estenosis crítica en la unión de los tercios medio y proximal de la arteria renal derecha y tan solo un discreto afilamiento de la arteria renal izquierda. Arteriografía de arterias renales: arteria renal derecha normal,arteria renal izquierda con estenosis proximal del 90%, sobre la que se realiza angioplastia y colocación de endoprótesis.

7 CASO CLÍNICO DIAGNOSTÍCOS: 1. PNEUMONIA 2. BRONQUITIS CRONICA 3. HIPERTENSION ARTERIAL 4. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA 5. ATEROMATOSIS CAROTIDEA 6. ARTERIOPATIA PERIFÉRICA 7. ANEURISMA AORTA ABDOMINAL 8. ATEROSCLEROSIS ARTERIA RENAL

8 Arterioesclerosis: proceso generalizado Dislipemia Tabaco HTA Edad Diabetes Fact. genéticos Inflamación Aterosclerosis Carótidas Coronarias Aorta Periférica

9 ATEROSCLEROSIS ARTERIA RENAL Prevalencia del 1-5% de los pacientes con HTA Incidencia: aumenta con la edad (>40% por encima de los 75a) Clara relación con aterosclerosis en otros territorios (40% de los pacientes con CI, aterosclerosis aórtica, EAP) Riesgo cardiovascular en pacientes con aterosclerosis arteria renal: Estenosis > 95%: supervivencia del 40% a los 4 años Entre los pacientes con insuficiencia renal, el RV y la mortalidad son superiores en aquellos con aterosclerosis del arteria renal

10 ATEROSCLEROSIS ARTERIA RENAL ISQUEMIA RENAL ATEROSCLEROSIS GENERALIZADA ACTIVIDAD NEUROENDOCRINA HTA INSUFICIENCIA RENAL HVI ACELERACIÓN ATEROSCLEROSIS TROMBOSIS I. CARDIACA C. ISQUEMICA ICTUS I. RENAL PROGRESIVA

11 ANEURISMA AORTA ABDOMINAL Definición: diámetro anteroposterior de la aorta 3cm Etiología: -Factores hereditarios (hasta un 18% entre hermanos varones) -Etiología aterosclerótica (FRCV) Tratamiento: Pacientes con AAAs corregir y tratar los FRCV Historia familiar de aneurisma:recomendaciones y tto FRCV

12 GRUPOS DE RIESGO DE AAA: Prevalencia(%) Varones >50 años 3-4 HTA 8-10 Enf. coronaria 8-12 EAP 7-12 Ictus 9-11 Aneurismas en otra localización Familiar de primer grado 20-25

13 ATEROMATOSIS CAROTIDEA Porqué estudiar enfermos asintomaticos? algunos pacientes asintomáticos pueden haber sufrido un accidente isquémico pauci- sintomatico: hasta un 10% de enfermos mayores de 65 años con FRV presentan lesiones isquémicas silentes en estudios de neuroimagen

14 ECOGRAFIA CAROTIDEA Método incruento, económico y fiable en la determinación de aterosclerosis carotídea. Buen marcador de la carga aterosclerótica y del RCV a medio plazo Detecta aterosclerosis en todas sus fases: engrosamiento intimal, fases avanzadas, composición de la placa (material lipídico, calcio, fibrosis) Aumento del espesor íntima-media Presencia de una placa Greenland et al.circulation.2000;10:e16-22

15 ESTUDIO SMART: PREVALENCIA DE ESTENOSIS CAROTÍDEA >70% EN FUNCIÓN DE LA PRESENCIA DE OTRA COMORBILIDAD % población EAP Aneurisma aórtico Enfermedad coronaria Diabetes HTA Dislipemia Kurvers et al. J Vasc Surg 2003; 37:

16 INDICACIONES DE LA ECOGRAFIA CAROTÍDEA Diagnóstico de aterosclerosis carotídea en pacientes con clinica neurológica, ictal aterotrombótica de orígen carotideo Cuantificación del grosor íntima media (GIM), visualizar la presencia de placas, establecer el pronóstico y establecer el RCV

17 MEDICIÓN DEL GIM Se asocia con los diferentes factores de riesgo clásico Se correlaciona bien a lesiones coronarias por angiografía Los estudios epidemiológicos prospectivos han demostrado una mejora en la predicción de eventos cardiovasculares respecto a FRCV clásicos El valor del GIM refleja muy bien el RCV global pero debe ajustarse por edad y cifras de TA El aumento de GIM se asocia de forma independiente con el riesgo de padecer un evento coronario o cerebrovascular Junyent M et al.med Clin(Barc).2005;125 Chambless et al.the Atherosclerosis Risk in Communities Study Am J Epidemiol.2002;155 Bots ML et al The Rotterdam Study.Circulation.1997;96 O Leary et al cardiovascular Health Study Collaborative research Group.N Engl J Med 1999;340

18 QUE DICEN LAS GUÍAS? NCEP-ATPIII: puede ser utilizada para identificar personas con un riesgo mayor del atribuido a los FRCV AHA: en personas asintomáticas <45 años puede mejorar la información de los FRCV European Stroke Conference: la falta de estandarización la hace no recomendable en la mayoría de pacientes. International Panel on management of Familial Hypercholesterolemia: el GIM ayuda a estratificar el riesgo coronario en estos pacientes donde la predicción del riesgo con los FRCV es poco útil. La falta de consenso en su utilización se explica por la escasa disponibilidad y la falta de estandarización de la técnica.

19 CONCLUSIONES Sería aconsejable disponer de la técnica en los centros donde existan unidades de riesgo CV. Medir el GIM tiene valor, especialmente en aquellos sujetos con riesgo intermedio mayores de 45 años o con un FRCV extremo. La presencia de GIM 0,9mm o placas apoyaría una actitud más enérgica.

20 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Prevalencia: 16% de la población europea y americana 55 años 27 millones de personas afectadas Manifestaciones clínicas: 75% asintomáticos sintomáticos: Claudicación intermitente Isquemia crítica de la extremidades Pronóstico: 70-80% permanecen estables 20-30% empeoran clínicamente 10% requieren amputación

21 DIAGNÓSTICO DE LA EAP Historia clínica: sólo el 37% de los internistas realizan una historia dirigida de la EAP. Manifestaciones clínicas: claudicación intermitente, síndrome de Leriche, isquemia crítica. Exploración física: sólo el 60% de los internistas exploran los pulsos pedios; 8% realizan el ITB. Frialdad, piel seca, cambios tróficos, úlceras, gangrena. Pulsos pedios (ausencia congénita 4-32%), pulsos tibiales posteriores, poplíteos y femorales.

22 Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608 INDICE TOBILLO-BRAZO Pronóstico para el paciente Identifica de forma precoz la presencia de arteriopatía periférica y permite realizar recomendaciones para evitar su progresión Mejora la estratificación del riesgo Sirve de guía para la antiagregación Control enérgico de FRCV Permite recomendar la búsqueda de enfermedad arterial en otro territorio

23 INDICE TOBILLO-BRAZO ITB alta sensibilidad 90% y especificidad 98% para estenosis >50% en arterias de miembros inferiores. Como se calcula: TA Tobillo/TA brazo Interpretación: >1,30: no comprensible 0,91-1,30: normal 0,71-0,90: obstrución ligera 0,41-0,70: obstrución moderada <0,40: obstrución grave

24 Estudio CAPRIE: ITB: Predictor de eventos isquémicos Resgo Relativo a ITB = Relación Inversa entre ITB y Riesgo de Eventos CV y Muerte a 5 años ITB Dormandy JA. Cerebrovasc Dis. 1999;9(Suppl 1): % de de Incremento en el Riesgo Relativo por cada 0,1 de descenso del valor del ITB (P = 0.039)

25 EAP: TRATAMIENTO Ejercicio físico Reducción del riesgo cardiovascular aterotrombótico Dejar de fumar Tratamiento de la HTA Fármacos hipolipemiantes Control de la diabetes Fármacos antiagregantes Aspirina Clopidogrel Tratamiento sintómatico Eficacia demostrada: Cilostazol (1A). Sin eficacia demostrada:pentoxifilina (2B), Prostaglandinas

26 Importancia diagnóstico EAP Aprox. 25% de pacientes con EAP presentan síntomas Aprox. 20% de > 65 años presenta la enfermedad EAP es un fuerte marcador de existencia de enfermedad arteriosclerótica en otros territorios vasculares Pacientes con EAP tienen un riesgo 3,1 veces superior para mortalidad por cualquier causa y 6,6 veces superior de fallecer a consecuencia de cardiopatía coronaria

27 Importancia diagnóstico EAP La EAP facilmente es pasada por lo alto tanto por los pacientes como por médicos; hay que evaluar si los pacientes que presentan sintomas o FR asociados sufren EAP Hay tratamiento disponibles para proteger a los pacientes con EAP de futuros IM o ictus

28 MEDIDAS EN EL PACIENTE CON EAP ASINTOMÁTICA Valoración de la aterosclerosis en otros territorios Modificación de los factores de riesgo Tratamiento antiagregante

29 OBJETIVOS DE LÍPIDOS, PRESIÓN ARTERIAL Y GLUCEMIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Lípidos Colesterol-LDL Triglicéridos Colesterol-HDL Presión arterial Control glucémico Hemoglobina glicosilada Glucemia en ayunas Glucemia postprandial <100 mg/dl <150 mg/dl >40 mg/dl * <130/80 mm Hg Objetivo <7% <126 mg/dl <180 mg/dl *En mujeres se recomienda un objetivo mayor en 10 mg/dl.

30 TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Recomendaciones: AAS ( mg/d) en paciente con manifestación clínica de enfermedad coronaria o cerebrovascular o EAP (Grado IA) y en paciente sin estas manifestaciones clínicas (Grado IC+). Clopidogrel efectivo (Grado IC+), AAS tendria que ser usada en lugar de clopidogrel (Grado 2A). Clagett et al. Chest 2004; 126 (suppl): 609S.

31 LA ATEROSCLEROSIS SUBCLINICA Calcificaciones coronarias Alteraciones de la pared de las arterias carótidas (Hipertrofia ventricular Izquierda) Inflamación Disfunción endotelial

32 EXPLORACIÓN DE LA ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA ITB ECOGRAFIA CAROTIDEA TAC (detección de calcio coronario) RMN alta resolución (permite conocer la estructura de las placas de ateroma)

33 SHAPE(screening for heart Prevention and Education) Screening no invasivo en: - todos los hombres asintomáticos entre años - Mujeres de años, excepto si con muy bajo riesgo Objectivo: detectar y tratar la aterosclerosis subclínica es decir al PACIENTE VULNERABLE. - variedad de las técnicas es amplia y el coste diferente

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35 Muchas gracias por la atención