La Urografía intravenosa, una técnica útil y aún viva.

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1 La Urografía intravenosa, una técnica útil y aún viva. Poster no.: S-0896 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: R. Fornell Pérez, Á. Lozano Rodríguez, C. López Gutiérrez, D Batista Martin, O. Ivanytska ; Las Palmas de Gran Canaria/ES, 2 Las palmas/es Palabras clave: Abdomen, Riñón, Vía urinaria, vegija, Radiografía convencional, TC, Agente de contraste-intravenoso, Urografía intravenosa DOI: /seram2012/S-0896 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 52

2 Objetivo docente Revisar los posibles hallazgos en urografía intravenosa, con especial enfasis en las patologías detectables con dicha ténica sin necesidad de pruebas complementarias para lograr un diagnóstico definitivo. Revisión del tema La urografía intravenosa (U.I.V.) es una de las técnicas clásicas de radiología convencional consistente en el análisis del sistema excretor mediante la concentración y eliminación de un contraste yodado introducido en el sistema circulatorio. En los últimos años, dicha técnica se ha visto desplazada por las nuevas tecnologías que permiten una valoración más "global" de las posibles patologías de un paciente. Ello viene dado tanto por radiólogos, que prefieren la interpretación más detallada y objetiva de TC y RM, como por los especialistas de otras áreas, debido a su visión más anatómica y en sintonía con la medicina defensiva que en parte se escuda en el diagnóstico por la imagen. Sin embargo, la U.I.V. presenta ciertas ventajas indiscutibles tanto desde el punto de vista diagnóstico (por su valoración dinámica del sistema excretor) como administrativo (dado su bajo coste, simplicidad y escasos requerimiento técnico). Es importante por tanto no olvidar esta prueba existente dentro del arsenal del radiólogo, principalmente en la educación de los nuevos especialistas. Realizamos una revisión de alteraciones detectables en la urografía intravenosa basándonos en casos observados en nuestro hospital, focalizada principalmente a patologías en las que se puede alcanzar un diagnóstico directo mediante esta técnica sin necesidad de pruebas complementarias. Anomalías congénitas Agenesia e hipoplasia renal La agenesia es la ausencia de formación del riñón, por lo que se detectaran pacientes monorrenos (la agenesia bilateral es incompatible con la vida). En la urografía se observará ausencia de realce en la fase nefrográfica en la teórica localización del riñón y, obviamente, ausencia de excreción. Página 2 de 52

3 La hipoplasia corresponde a alteraciones en la diferenciación durante el desarrollo embrionario del riñón, variable en función de la gravedad. Si manifestaría como focos de deformidad y ausencia de realce en fase nefrográfica, aunque sería necesario el diagnóstico diferencial con áreas de infarto renal. Anomalías de Posición y Forma Ectopia renal Posición del riñón fuera de la localización habitual, normalmente más bajo o incluso en región pélvica. También pueden observarse riñones intratorácicos. Fusión Presentan múltiples variantes (en disco, en L) siendo la más conocida el riñón en herradura con fusión de los polos inferiores por delante de la aorta de la cual reciben la vascularización Fig. 1 on page 9 Fig. 2 on page 9 Fig. 3 on page 10. Habitualmente presentan cálices supernumerarios con mal drenaje debido a su posición lo cual puede conducir a complicaciones por mal drenaje. Malrotación Anomalías de la posición debida a rotación incompleta sobre su eje del riñón durante el desarrollo embrionario. Las pelvis renales ser entrarán en sentido anterior, en diferente ángulo dependiendo del grado de defecto de la rotación, por lo que se observará asimetría en la disposición de los cálices en fase pielográfica Fig. 4 on page 11 Fig. 5 on page 12. Las proyecciones oblicuas pueden ser de utilidad para su valoración. Loburaciones y jorobas Restos del desarrollo embrionario que plantean diagnóstico diferencial con pirámides supernumerarias y tumores renales. Riñón en Esponja (enfermedad de Cacchi-Ricci) Página 3 de 52

4 Ectasia y dilatación de los tubos colectores de las pirámides renales, con una imagen característica en U.I.V. de estriación lineal (en pincel) adyacente a los cálices que corresponden a quistes y dilataciones de los túbulos colectores de Bellini próximos al fornix calicilar Fig. 6 on page 13 Fig. 7 on page 14. Pueden existir microlitiasis múltiples de calcio (apatita) debidas a hipercalciuria asociada al estasis, que suelen desprenderse al cáliz produciendo cólicos renales de repetición. Estenosis de la unión pieloureteral Es una malformación relativamente frecuente que puede mantenerse asintomática u oligosintomática y aparecer en cualquier edad. Tiene una predominancia leve en hombres y en riñón izquierdo (5-20% bilateral). Puede ser de causa intrínseca, extrínseca o funcional. La obstrucción a nivel pieloureteral condiciona una hiperpresión y dificultad de vaciamiento piélico que se traduce en mayor o menor dilatación de cálices y pelvis con atrofia del parénquima renal variable y escasa repleción del uréter (signo del globo y la cuerda) Fig. 8 on page 15 Fig. 9 on page 15 Fig. 10 on page 17. La U.I.V. es el examen de elección, que en muchos casos debe ser complementado con ureteropielografía retrógrada para conocer en detalle el uréter en toda su extensión, pues puede asociarse a patología del uréter y unión ureterovesical. Malformaciones Ureterales Duplicidad ureteral incompleta o en Y Presente en el 0,4% de autopsias. Existe un solo riñón del que parten dos uréteres; el superior drena el cáliz superior sin que haya una pelvis propiamente dicha, y el inferior drena la pelvis a la cual confluyen los cálices medios e inferiores Fig. 11 on page 17 Fig. 12 on page 18. El uréter terminal es normal por lo general, pero puede tener las mismas anomalías que cualquier uréter. Puede observarse a veces duplicidad o bifidez únicamente a nivel de la pelvis renal, con uréter único Fig. 13 on page 19 Fig. 14 on page 20. Duplicidad ureteral completa Página 4 de 52

5 En el 0,2% de las autopsias. Similar a la incompleta pero con desembocaduras ureterales independientes en vejiga Fig. 15 on page 21 Fig. 16 on page 23. Un 50% presenta reflujo asociado del sistema inferior y un 13% ureterocele. El uréter que drena el sistema superior suele desembocar en el trígono en posición más caudal. Uréter Ectópico El uréter puede desembocar de forma ectópica en un 7% de los casos en cuello vesical, uretra posterior, vesícula seminal y conducto deferente en el hombre y en uretra, vagina, cuello uterino y útero en la mujer. Ureterocele Es una dilatación quística sacular del segmento intramural del uréter terminal secundaria a obstrucción congénita del meato ureteral, que queda obstruido por defecto en la reabsorción de membranas. Es más frecuente en mujeres, siendo un 10% bilaterales y con una asociación a duplicidad ureteral de hasta el 80%. En formas infantiles puede dar lugar a megauréter secundario e hidronefrosis; en formas adultas puede cursar sin dilatación del uréter. Puede producir un defecto de repleción vesical por dilatación intraparietal. Es característico en U.I.V. el "signo de la cabeza de cobra" con un halo radiolúcido periférico al trayecto intramural del uréter Fig. 17 on page 25 Fig. 18 on page 25. En caso de existir irregularidades o pérdida de definición de los bordes del halo puede indicar la presencia de pseudoureterocele, secundario a edema por una litiasis reciente/impactada o bien a un tumor en el orificio ureteral. Megauréter Dilatación parcial o total del uréter debida a mal funcionamiento de su segmento terminal: existe un defecto en el desarrollo de las fibras musculares de orientación longitudinal del uréter terminal, por lo que hay una zona que no se relaja e impide el flujo normal de la orina a la vejiga. Se observa ureterectasia por encima de la zona afecta con elongación, acodaduras y dolicomegauréter Fig. 19 on page 26 Fig. 20 on page 28. Puede ser bilateral (25-30%). Página 5 de 52

6 Patologías adquiridas Masa renal Un efecto masa por un proceso renal se observará generalmente como deformidad, desplazamiento o elongación calicilar en las fases excretoras de la U.I.V. Fig. 21 on page 28 Fig. 22 on page 29 En ocasiones es posible visualizar deformidades asociadas de la cortical o zonas de alteración del realce en fase nefrográfica. La causa más habitual son los quistes renales; sin embargo son necesarias pruebas complementarias ante este hallazgo para excluir procesos neoformativos. Necrosis papilar Habitualmente asociada a lesión isquémica de la porción medular renal, frecuentemente causada por consumo de AINEs, anemia de células falciformes, infecciones (TBC) y diabetes. En la urografía IV o retrógrada puede presentarse de diferentes formas: calcificaciones asociadas a la papila desvitalizada formando una imagen de defecto de replección en anillo Fig. 23 on page 30, excavación central o de los fórnices calicilares laterales con relleno por el contraste Fig. 24 on page 31. Divertículo calicilar y vesical Dilataciones diverticulares de la vía urinaria y en contacto con ésta, por lo que podrá observarse en U.I.V. relleno progresivo de dichas estructuras por el contraste con posterior eliminación. Suelen depender de la pared vesical (en relación con vejiga de lucha o neurógena, habitualmente) Fig. 25 on page 32 Fig. 26 on page 33 y menos frecuentemente de las paredes calicilares (como consecuencia de la obliteración de un fórnix renal) Fig. 27 on page 34 Fig. 28 on page 35 Fig. 29 on page 36. En estos últimos es posible observar litiasis o lechada cálcica depositada en ocasiones. Hidronefrosis Dilatación de la vía urinaria causada por aumento de la presión de retorno al obstruirse el flujo por una causa obstructiva mecánica o funcional, de origen intrínseco o extrínseco Fig. 30 on page 37. En U.I.V. las placas en prono pueden ayudar adescartar las hidronefrosis no obstructivas. Página 6 de 52

7 Su importancia viene determinada por los cambios fisiopatológicos que origina en el parénquima con la consiguiente pérdida de función renal; un límite de días representa, para algunos autores, el tiempo máximo con capacidad de recuperación funcional posterior antes de evolucionar a atrofia renal. La dilatación es variable depende del tiempo de evolución. Con grados moderados o severos se puede apreciar un nefrograma distorsionado por el sistema pielocalicial dilatado. La hidronefrosis se clasifica en 4 grados en función de los hallazgos visualizados en la U.I.V. Fig. 31 on page 39 : Grado I - Pelvis renal ligeramente dilatada sin ectasia calicial. Grado II - Moderada dilatación pélvica y calicial (cálices con morfología distal concava o aplanada). Grado III - Gran dilatación pélvica y calicial (cálices con inversión de su superficie distal que se muestra convexa) y parénquima renal normal. Grado IV - Pelvis renal muy grande con cálices muy dilatados y adelgazamiento del parénquima renal. La obstrucción aguda muestra un nefrograma persistente con retraso en la eliminación del contraste determinado por el grado de obstrucción, el índice de orina que pase por los túbulos y el tamaño/tipo de pelvis, a veces de horas Fig. 32 on page 39. La obstrucción crónica es una de las causas más frecuentes de anulación funcional completa ("riñón mudo"), aunque suele persistir una mínima capacidad de concentración observando en ocasiones leve excreción de contraste a las h. Litiasis Cálculos formados en el interior de la vía urinaria, habitualmente en relación con aumento de la presencia en orina de ciertas sales o bien circunstacias que favorezcan el estasis de la orina. La mayoría está compuesto de calcio; el resto se compone de varias sustancias, como ácido úrico, cistina y estruvita. Los de calcio y estruvita son radiopacos, por tanto visibles en radiología simple Fig. 33 on page 40 Fig. 34 on page 41 ; los demás pueden aprediarse como defectos de replección de contraste en las fases excretoras de la U.I.V. Son la causa más frecuente de obstrución de la vía urinaria y de solicitud de U.I.V. para su valoración Fig. 30 on page 37. Procesos neoformativos pieloureterales y vesicales Página 7 de 52

8 Se presentan como defectos de replección de contraste en el interior de la luz, en general de bordes bien delimitados lisos o lobulados, no móviles ante los cambios de posición del paciente (prono/supino) Fig. 35 on page 43 Fig. 36 on page 43 Fig. 37 on page 44. Las proyecciones oblicuas pueden ser de utilidad en estos casos. Pueden aparecer como masas únicas o múltiples, especialmente en el caso del carcinoma de células transicionales Fig. 38 on page 45, por lo que ante la presencia de una masa es necesaria la correcta visualización de la totalidad del sistema excretor. Un posible falso positivo son los coágulos que pueden presentarse asociados a patología neoformativa o hematuria superior (con morfología alargada "en espagueti" como moldes ureterales) Fig. 39 on page 46. A veces presentan bordes peor definidos y movilidad, pero ésto no siempre es fiable. Fístulas Comunicaciones patológicas que se desarrollan entre dos estructuras secundariamente a cambios inflamatorios adyacentes de origen variable. Para su valoración serán especialmente útiles la U.I.V. y la urografía retrógrada, en las de las vías superiores, y la cistografía o uretrografía en las inferiores. Dentro del sistema excretor existen múltiples fístulas posibles, siendo las más frecuentes la fístulas vesico-rectales (habitualmente originadas por diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal o procesos neoformativos) Fig. 40 on page 47 y las vesicovaginales (asociadas a procesos ginecológicos u obstétricos) Fig. 41 on page 48. Impronta y vejiga de lucha No es infrecuente observar improntas sobre la pared vesical de estructuras adyacentes, principalmente la asociada a la hipertrofia prostática que aparece característicamente en su cara inferior por prominencia del lóbulo medio Fig. 42 on page 48. Ésta última suele asociar dificultad en la eliminación de la orina que produce a largo plazo una vejiga de esfuerzo o de lucha, visible en U.I.V. como engrosamiento global mural (un halo radiolúcido adyacente al contraste vesical) e irregularidades del borde interno de la pared que resultan de herniaciones de la mucosa, característicamente igual de anchas que de altas Fig. 43 on page 48. Página 8 de 52

9 Cistocele Prolapso vesical a través del muro anterior de la vagina, asociado a debilidad de la pared muscular de causas postquirúrgicas o postmenopáusica. En U.I.V. se puede observar desplazamiento inferior de la vejiga (inferior a la línea suprapúbica en una placa con buena técnica) y menos frecuentemente deformidad de la cara inferior vesical, a veces con afilamiento Fig. 44 on page 49 Fig. 45 on page 50. Images for this section: Fig. 1: Riñón en herradura Página 9 de 52

10 Fig. 2: Riñón en herradura, fase excretora. Página 10 de 52

11 Fig. 3: Corte axial de TC abdominal. Puede observarse la zona de fusión de los polos inferiores renales anterior a la aorta. Página 11 de 52

12 Fig. 4: Malrrotación renal bilateral: las pelvis renales se situan anteriores, ocultando parcialmente los cálices. Página 12 de 52

13 Fig. 5: Malrrotación renal derecha. Página 13 de 52

14 Fig. 6: Estriación adyacente a los cálices renales (aspecto en brocha) en relación con ectasia tubular por riñón en esponja. Página 14 de 52

15 Fig. 7: Estriación adyacente a los cálices renales (aspecto en brocha) en relación con ectasia tubular por riñón en esponja. Fig. 8: Estenosis de la unión pieloureteral con importante hidronefrosis asociada. Página 15 de 52

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17 Fig. 9: Estenosis de la unión pieloureteral. Se observa una pequeña dilatación postestenótica. Fig. 10: Estenosis de la unión pieloureteral bilateral. Página 17 de 52

18 Fig. 11: Doble sistema incompleto derecho Página 18 de 52

19 Fig. 12: Doble sistema incompleto derecho. Ectasia grado I asociada. Página 19 de 52

20 Fig. 13: Bifidez pélvica. Página 20 de 52

21 Fig. 14: Duplicidad pélvica con hidronefrosis grado II asociada, causada por un cálculo impactado en la unión pieloureteral (no visible en esta imagen). Página 21 de 52

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23 Fig. 15: Doble sistema completo izquierdo. Página 23 de 52

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25 Fig. 16: Doble sistema completo bilateral Fig. 17: Signo de la cabeza de cobra (flechas) en relación con ureterocele bilateral. Página 25 de 52

26 Fig. 18: Ureterocele izquierdo con signo de la cabeza de cobra (flecha). Página 26 de 52

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28 Fig. 19: Megauréter (flecha). Fig. 20: Megautéteres (detalle del caso de la fig.19 en una proyección tardía). Página 28 de 52

29 Fig. 21: Desplazamiento y deformidad calicial por efecto masa (estrella). Se comprobó en pruebas complementarias la existencia de un gran quiste simple renal. Página 29 de 52

30 Fig. 22: Desplazamiento y deformidad calicial por efecto masa (estrella). Se comprobó en pruebas complementarias la existencia de un gran quiste simple renal. Página 30 de 52

31 Fig. 23: Necrosis papilar con signo del anillo (flechas) por presencia de calcificaciones papilares desprendidas. Página 31 de 52

32 Fig. 24: Necrosis papilar: excavación central de las papilas rellenas de contraste (flechas). Página 32 de 52

33 Fig. 25: Divertículo vesical dependiente de cara superior izquierda de vejiga. Página 33 de 52

34 Fig. 26: Múltiples divertículos vesicales milimétricos. Página 34 de 52

35 Fig. 27: Divertículo calicial dependiente de cálices centrales de riñón derecho relleno de contraste. Página 35 de 52

36 Fig. 28: Replección progresiva en diferentes fases de un divertículo calicial. En la placa simple pueden observarse litiasis agrupadas en su localización. Página 36 de 52

37 Fig. 29: Corte axial de TC abdominal del caso de la fig. 28: puede apreciarse la comunicación del divertículo con el cáliz adyacente así como múltiples litiasis depositadas en la zona declive. Página 37 de 52

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39 Fig. 30: Hidronefrosis grado III con litiasis obstructiva en tercio proximal del uréter (flecha). Fig. 31: Gradación de la hidronefrosis en U.I.V. Página 39 de 52

40 Fig. 32: Anulación funcional del riñón izquierdo con nefrograma presente y retraso en la eliminación. Se comprobó con ecografía la presencia de una gran hidronefrosis subyacente. Página 40 de 52

41 Fig. 33: Litiasis en tercio distal de uréter derecho (flecha). Página 41 de 52

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43 Fig. 34: Fase excretora del caso de la fig. 33; se observa obstrucción de la eliminación por la litiasis con hidronefrosis moderada. Fig. 35: Defecto de replección vesical en relación con proceso neoformativo (flecha). Página 43 de 52

44 Fig. 36: Defecto de replección vesical adyacente a la unión ureterovesical derecha en relación con neoplasia. Notense las muescas de la pared del uréter distal (flecha) que sugieren infiltración del mismo. Página 44 de 52

45 Fig. 37: Neoplasia multifocal vesical, proyección anteroposterior y oblicua. Página 45 de 52

46 Fig. 38: Múltiples defectos de replección en pelvis y uréter izquierdos en relación con carcinoma de células transicionales multifocal. Página 46 de 52

47 Fig. 39: Proceso neoformativo vesical (estrella). Existen defectos de replección en la zona inferior de bordes mal definidos que se comprobaron móviles durante la exploración, en relación con coágulos. Página 47 de 52

48 Fig. 40: Cistografía. Fístula vesicorrectal con relleno progresivo de la ampolla rectal por el paso de contraste (estrella). Fig. 41: Fístula vesicovaginal con paso del contraste a vagina (flecha) durante una cistografía. Fig. 42: Impronta prostática (estrella) con engrosamiento de pared por vejiga de esfuerzo o de lucha (flechas). Página 48 de 52

49 Fig. 43: Vejiga de lucha: engrosamiento de pared con herniaciones de la mucosa (flechas). Página 49 de 52

50 Fig. 44: Cistocele: nótese el afilamiento caudal y el descenso de la vejiga. Página 50 de 52

51 Fig. 45: Cistocele. Página 51 de 52

52 Conclusiones Cada día es más tentador caer en la monotonía de la tendencia a usar TC y RM ante cualquier hallazgo o sospecha fuera de lo normal, dado que son técnicas en boga, con alta definición y "fácil" interpretación. Sin embargo, no debemos desechar con tanta alegría técnicas clásicas de efectividad demostrada. La urografía intravenosa, una técnica barata y de baja radiación, sigue teniendo gran utilidad como prueba dinámica y para detección de múltiples patologías si se conoce como interpretar debidamente sus hallazgos. En esta época en la que se imponen las medidas de ahorro, no debemos olvidar los clásicos de nuestro arsenal radiológico. Página 52 de 52