REPERCUSION ORGANICA SISTEMA VASCULAR

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1 PROBLEMAS FRECUENTES EN APS HIPERTENSION ARTERIAL Dr. Oscar Román Alemany Profesor de Medicina Universidad de Chile Cardiólogo Hospital San Borja -Arriarán REPERCUSION ORGANICA SISTEMA VASCULAR Vasoconstricción arterial. Hipertrofia, hiperplasia de la pared. Desarrollo de ateromatosis. Elongación de las arterias y dilatación regional con formación de Aneurismas. Necrosis fibrinoide en emergencia hipertensiva. Trombosis y oclusión arterial.

2 DIAGNOSTICO ORIENTACION A HTA SECUNDARIA Edad menor de 30 años. Astenia y debilidad muscular sin causa clara. Hipokalemia inferior a 3 meq/l, aún con uso de diuréticos. Relación Renina /aldosterona sobre 50 (formas genéticas). Infección urinaria a repetición. Ausencia de pulsos en algunas arterias (Takayashu). Soplos dorsales o abdominales. Hipertensión que se hace severa o refractaria a la terapia. Sindromes endocrinos (Cushing, hipotiroidismo). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HTA PRIMARIA CON SECUNDARIA Screening de laboratorio en APS: Sedimento urinario Proteinuria 24 hrs. Potasio plasmático (>3.0 meq/l ) Creatininemia, N. ureico Glicemia Uricemia Posible: ARP (renina) Relación Aldosterona/ renina plasmática

3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HTA PRIMARIA CON NEFROPATÍA Anamnesis: Edad <35 años o cualquier otra. Antecedentes de HTA. durante embarazo; Poliuria y nicturia Edema pulmonar agudo sin cardiomegalia Ex. Físico: dolor lumbar y aumento tamaño renal en uropatías con daño parenquimatoso Laboratorio: Sedimento urinario con proteinuria, hematuria microscópica, cilindros, función renal alterada en los casos avanzados. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HTA PRIMARIA CON RENOVASCULAR Anamnesis: Aparición de HTA bruscamente en personas sobre 60 años (ateroma) o reconocida en personas jóvenes (>mujeres) Ex. Físico: Soplo abdominal (<30%) Falta de pulso en arterias periféricas (ATE o Takayasu) Laboratorio: Eco-Doppler Color de arterias renales. Test de Captopril : estimula la liberación de renina por hipoperfusión renal ARP>150 %. Renograma isotópico (basal y c/ captopril)

4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HTA PRIMARIA CON HIPERALDOSTERONISMO Anamnesis: Pérdida de fuerzas, calambres, parálisis. Ex. Físico: Reflejo hipokalémico, ex neurológico (-). Laboratorio: Hipokalemia < 3,5 meq/l, en ausencia de diuréticos. Aldosterona elevada. Relación Aldost/renina > 30 (probable) y > 50, casi seguro. Con fluhidrocortisona 3 días, aldosterona plasmática > 5 ng/dl, producción autónoma Búsqueda de hiperplasia o tumor suprarenal DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HTA PRIMARIA CON FEOCROMOCITOMA Anamnesis : Historia de hiperactividad simpática y PA lábil, con crisis hipertensivas, en especial en anestesia o uso de beta-bloqueadores. Paroxismos de cefalea, rubor y sudoración Ex. Físico: PA sube con la palpación abdominal fuerte Laboratorio: Medición de adrenalina y noradrenalina en el plasma y orina, y catabolitos de las catecolaminas (metanefrina). Efecto de clonidina :las CA basales elevadas se normalizan en HTA y no en F. Tomografia axial computarizada: tumor

5 CRITERIOS DE DERIVACION ATENCION PRIMARIA A SECUNDARIA 1. Hipertensión tratada optimamente y que aparece refractaria. Descartar causas: - Del médico: dosis insuficientes o temerosas - Del paciente: efectos adversos, falta de cumplimiento (costo, olvido de dosis) - Del Sistema: carencia de fármacos adecuados 2. Presencia de complicaciones C-V: angina, infarto, AVE, TIA, Insuf. Cardíaca, Insuf. Renal. 3. Urgencia Hipertensiva (a emergencia?). LA HIPERTENSION Y EL AUGE ALGORITMO DE DECISION Medición de PA < 140/90 > 149/90 < 160/100 > 160/ días Ingreso programa F-Riesgo Confirmación diagnóstica / > 180/110 Ausente Presente Emergencia Egreso Ingreso PCV Médico en 5 días Médico en 24 hrs Tratamiento Daño órganos blanco no farmacológico o Diabetes Trat. Farmacológico Médico 5 días 5 días

6 TRATAMIENTO Reducir la mortalidad. Reducir las complicaciones. Prevenir el avance de la enfermedad. Mantener la calidad de vida. TIPOS DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Control de los factores de riesgo: dieta saludable, hábitos (alcohol, drogas), tabaquismo, sedentarismo Control de enfermedades con riesgo asociado: diabetes, dislipidemia y gota. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

7 PAUTAS GENERALES DE TRATAMIENTO Terapia no farmacológica inicial en HTA leve Terapia farmacológica en caso de Diabetes aún con PA normal. Iniciar con monoterapia electiva según FR. Agregar fármacos de otra familia. Registro ideal de PA en la mañana, por efecto through sin la toma de fármaco ese día. Combinar fármacos que tengan acción sinérgica. Mantener terapia no farmacológica asociada (más de 3 FR no controlados aumenta la mortalidad, aunque PA esté normalizada) La diabetes asociada debe ser controlada agresivamente. La dieta sin sal es esencial para un tratamiento exitoso, aún con diuréticos (efecto sodio sensible) MODIFICACION ESTILOS DE VIDA Y FARMACOS Pr. Arterial Modif. Estilos vida Sin complicac. ni diabetes Normal estimular - - Con complic. y Diabetes Pre-HTA Sí No farmacos Sí farmacos Etapa 1 Etapa 2 Sí Si Fármacos asociados Fármacos s/complic-

8 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Debe ser individualizado Adecuado según riesgo Considerar los factores de riesgo (diabetes,etc) Iniciarlo, de acuerdo a los FR, con una de las 4 familias de fármacos efectivos y en uso al presente. Meta PA = < 130/85 mmhg. TERAPIA ELECTIVA INICIAL Jóven Hiperadrenérgico: B-Bloqueadores Diabéticos : IECA, Sartan. Pacientes coronarios : B-Bloqueadores Pacientes con ICC : IECA Adultos mayores : HCT, Antag. Ca++ Insuf. Renal : Furosemida, Metildopa.

9 TERAPIA FARMACOLOGICA ALGORITMO 1a línea Diur. B-Bloq. Antg Ca++ IECA HCT Atenolol Nifed. Enalapril Aum. dosis ARA II -- Agregar Ena HCT Ena Nif. Agregar Nif Ena HCT HCT-BB Agregar Aten. Nif Aten Aten-HCT 5 fárm. Doxasozina MDopa DIURETICOS TIAZIDICOS Hidroclorotiazida: Tab. 50 mg. Dosis inicial :12,5 mg, subir a 25 mg.x 1 vez- Efectos adversos: hipokalemia (calambres musculares), hiperuricemia (gota), hiperglicemia (precaución y/o contraindicación en diabéticos.

10 BETABLOQUEADORES Atenolol : tabletas 50 mg, 1 o 2 veces/día Contraindicación: Asma Bronquial, EPOC Claudicación Diabetes I-D. Enfermed. Nódulo. Efectos adversos: Fatigabilidad, cefalea, Raynaud, bradicardia, disminución CFT. ANTAGONISTAS DEL CA++ Nifedipino (SR) liberación lenta; tabl. 20 mg, por 2 veces al día. Contraindicación: migraña. Efectos Adversos: Edema tobillos por vasodilatación, rubicundez y edema facial, taquicardia, sensación de frío por reducción brusca de PA.

11 INHIBIDORES DE LA ECA Enalapril Tabl. 10 o 20 mg.cada 12 hrs. Contraindicación: Embarazo Insuficiencia vasculo-renal. EPOC (relativa por tos) Efectos adversos; Tos (20%), cede al suspenderlo. Reemplazo por bloqueadores AT1. (Sartanes). RESULTADOS: CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Si (%) No (%) No Requiere Sin Sal Sin CHOH Peso

12 RESULTADOS CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS COL-T Ejercicio Cigarro Diabetes Si (%) No (%) No Requiere MEDIDAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO Simplificar tratamiento: monoterapia, monodosis. Perfeccionar el seguimiento (fechas de control fijadas, fácil acceso). Educar en relación a la enfermedad al paciente y a la familia. Enseñar factores de riesgo, su control y en especial, medidas dietéticas (dieta Dash u otras).

13 EJERCICIO CLINICO MOV. Hombre, 56 años, gásfiter, casado, sin hijos, que en una toma casual de PA 160/100 mmhg. Consulta APS: en dos registros: x= 156/96, asintomático. FR: Fuma 15 cig/dia, no bebe, Peso 76 Kg, mide 160 cmdiabetes(-), Sedentario, Colesterol total: 216 mg/dl Ex. Físico: Negativo. Lab: Tg:408 mg/dl, resto normal Trat: dieta sin sal, hipocalórica, ejercicio adecuado HCT 25 mg. Al mes PA: 150/94 ; se agrega Enalapril 20 mg PA: 140/90 éxito? Atorvastatina 10 mg, Aspirina 100 mg. Seguimiento: cumple terapia farmacológica: PA 136/88 mmhg,hace ejercicio controlado. Colesterol 180 mg/dl TG 300 mg/del. Se agrega estaprol: TG: 240mg/dl TEST DE APRENDIZAJE HIPERTENSION PRIMARIA 1. Si en el screening el K es inferior a 3.0 meq/l, cual sería su enfoque diagnóstico? -- hiperaldosteronismo primario -- hipertensión primaria tratada con diuréticos -- hipertensión renovascular -- aldosteronismo secundario -- ninguno de los anteriores

14 TEST DE APRENDIZAJE HIPERTENSION PRIMARIA 2. Las siguientes asociaciones de fármacos antihipertensivos son adecuadas fisiopatológicamente para tratar la HTA primaria, salvo una. Indíquela. -- Enalapril + Hidroclorotiazida -- Losartán + Nifedipino -- Atenolol + Losartan -- Enalapril + Captopril -- Nifedipino + Enalapril TEST DE APRENDIZAJE HIPERTENSION ARTERAL! Pregunta 4.! A que cifras es preciso bajar la PA en paciente diabético para prevenir el riesgo C-V?! -120/80 mmhg! - 140/90! - 135/85! - 145/95! - Ninguna de las anteriores.

15 TEST DE APRENDIZAJE HIPERTENSION ARTERIAL! Pregunta 5.! La dieta sin sal efectiva y tolerable debe contener:! < 10 gr. de NaCl.! < 6 gr de sal.! < 0,5 gr de sal! < 1 gr de sal grs de K Cl.! - Ninguna de las anteriores. TEST DE APRENDIZAJE HIPERTENSION PRIMARIA 3. En un paciente de 44 años, hombre, trabajador agrícola, con PA basal promedio de 150/100 mmhg, en dos registros separados por 15 días, no tratado previamente, diabético, sin compromiso renal ni cardíaco, cual sería su primera elección farmacológica? -- Hidroclorotiazida -- Atenolol -- Nifedipino -- Enalapril -- Losartan